Avvikelserapport - Samverkanstorget

Avvikelserapport
För informationsöverföring och samordnad vårdplanering
Ärendenr SVPL-Klara:…………………………
Instruktioner: se sid 2
Datum för avvikelsen ……………………………….
Patient/vårdtagare TILL:
Patient/vårdtagare / FRÅN:
Enhetens namn
Enhetens namn
Sjukhus/avdelning ………………………………..
Primärvård/Vårdcentral ……………………………
Hemsjukvård ……………………………………...
Särskilt boende (SOL, LSS) ………………………
Ordinärt boende ………………………………….
Sjukhus/avdelning ………………………………..
Primärvård/Vårdcentral ……………………………
Hemsjukvård ……………………………………...
Särskilt boende (SOL, LSS) ………………………
Ordinärt boende ………………………………….
Typ av avvikelse orsakad av
Kommun/SDF
Saknas/ofullständigt
 Omvårdnadsmeddelande
avseende:
 boendeform
 orsak till sjukhusbesök
 ansvarig ssk/läkare
 läkemedelslista
 hjälpmedel
 ADL-funktion ……………
 Arbetsterapi
 Sjukgymnastik
 sjuksköterska
 Nuvarande insats i HSV
Primärvård (PV)
Saknas/ ofullständig
 Rehabepikris
 Omvårdnadsepikris
 Bristande kommunikation
 Bristande kommunikation
 Svar saknas inom 24 timmar om
patientansvarig läkare (PAL)
 Oklar uppgift om PAL
SU
Saknas/ ofullständig
 Inskrivningsmeddelande
 Rehabepikris arbetsterapi
 Sjukgymnastikrapport
 Omvårdnadsepikris
 Aktuell läkemedelslista
 Vårdplanering ej genomförd
 Läkemedel ej medskickade/otillräckligt
 Medicinsk epikris saknas efter 1
vecka
 Erforderliga hjälpmedel ej förskrivna/utlämnade
 Bristande kommunikation
Beskriv avvikelsen
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Vidtagna åtgärder t. ex. kontakt tagen med berörd enhet samt förbättringsförslag
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Uppgiftslämnare ……………………………………………
Datum ………………………………….
Befattning ………………………………….………………..
Telefon …………………………………..
Linjechefs underskrift …………………………………………………………………………………………………..
2009-10-19
Instruktion
Varför avvikelserapporter?
Blanketten avvikelserapport för informationsöverföring och samordnad vårdplanering avser att:
Tydliggöra bristerna vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering för att skapa bättre
gemensamma rutiner för patientens/vårdtagarens bästa. SOSFS 2005:12, SOSFS 1996:32
Dessa avvikelser gäller endast brister i informationsöverföring när patienter byter vårdform.
De ersätter inte de rutiner för lokal avvikelsehantering som berör felbehandlingar olyckor, incidenter,
tillbud m.m. i verksamheten som ingår som en del i vårdgivarens kvalitetssystem.
Avvikelsehantering
När du åtgärdat/kommunicerat avvikelsen skriver du en avvikelserapport som lämnas till din närmaste
chef för underskrift. Chefen skickar rapporten till berörd enhet där avvikelsen har hänt.
Kopior av Avvikelserapporten skickas enligt lokal fastställd rutin för sammanställning:
Skrivs av:
Kommun/
SDF
Kopia sänds till:
Medicinskt
ansvarig MAS/MAR
SDF/kommunerna: Till medicinskt ansvariga sjuksköterskor/rehabpersoner, MAS/MAR
Primärvård
Chefläkare PV
Primärvården: Till chefläkaren
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Ansvarig per
Område, SU
Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Till de personer inom varje Område som finns angivna Riktlinjer för
utskrivningsklara patienter. Informationsöverföring flik 13. (Se SU:s hemsida)
2009-10-19