Avvikelserapport För informationsöverföring och samordnad vårdplanering Ärendenr SVPL-Klara:………………………… Instruktioner: se sid 2 Datum för avvikelsen ………………………………. Patient/vårdtagare TILL: Patient/vårdtagare / FRÅN: Enhetens namn Enhetens namn Sjukhus/avdelning ……………………………….. Primärvård/Vårdcentral …………………………… Hemsjukvård ……………………………………... Särskilt boende (SOL, LSS) ……………………… Ordinärt boende …………………………………. Sjukhus/avdelning ……………………………….. Primärvård/Vårdcentral …………………………… Hemsjukvård ……………………………………... Särskilt boende (SOL, LSS) ……………………… Ordinärt boende …………………………………. Typ av avvikelse orsakad av Kommun/SDF Saknas/ofullständigt Omvårdnadsmeddelande avseende: boendeform orsak till sjukhusbesök ansvarig ssk/läkare läkemedelslista hjälpmedel ADL-funktion …………… Arbetsterapi Sjukgymnastik sjuksköterska Nuvarande insats i HSV Primärvård (PV) Saknas/ ofullständig Rehabepikris Omvårdnadsepikris Bristande kommunikation Bristande kommunikation Svar saknas inom 24 timmar om patientansvarig läkare (PAL) Oklar uppgift om PAL SU Saknas/ ofullständig Inskrivningsmeddelande Rehabepikris arbetsterapi Sjukgymnastikrapport Omvårdnadsepikris Aktuell läkemedelslista Vårdplanering ej genomförd Läkemedel ej medskickade/otillräckligt Medicinsk epikris saknas efter 1 vecka Erforderliga hjälpmedel ej förskrivna/utlämnade Bristande kommunikation Beskriv avvikelsen ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Vidtagna åtgärder t. ex. kontakt tagen med berörd enhet samt förbättringsförslag …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Uppgiftslämnare …………………………………………… Datum …………………………………. Befattning ………………………………….……………….. Telefon ………………………………….. Linjechefs underskrift ………………………………………………………………………………………………….. 2009-10-19 Instruktion Varför avvikelserapporter? Blanketten avvikelserapport för informationsöverföring och samordnad vårdplanering avser att: Tydliggöra bristerna vid informationsöverföring och samordnad vårdplanering för att skapa bättre gemensamma rutiner för patientens/vårdtagarens bästa. SOSFS 2005:12, SOSFS 1996:32 Dessa avvikelser gäller endast brister i informationsöverföring när patienter byter vårdform. De ersätter inte de rutiner för lokal avvikelsehantering som berör felbehandlingar olyckor, incidenter, tillbud m.m. i verksamheten som ingår som en del i vårdgivarens kvalitetssystem. Avvikelsehantering När du åtgärdat/kommunicerat avvikelsen skriver du en avvikelserapport som lämnas till din närmaste chef för underskrift. Chefen skickar rapporten till berörd enhet där avvikelsen har hänt. Kopior av Avvikelserapporten skickas enligt lokal fastställd rutin för sammanställning: Skrivs av: Kommun/ SDF Kopia sänds till: Medicinskt ansvarig MAS/MAR SDF/kommunerna: Till medicinskt ansvariga sjuksköterskor/rehabpersoner, MAS/MAR Primärvård Chefläkare PV Primärvården: Till chefläkaren Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ansvarig per Område, SU Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Till de personer inom varje Område som finns angivna Riktlinjer för utskrivningsklara patienter. Informationsöverföring flik 13. (Se SU:s hemsida) 2009-10-19