Internationella trender
Bakterier i sår- fara eller tillgång?
29 augusti 2011
Christina Lindholm
Leg. Sjuksköterska,
Professor i klinisk
omvårdnad
Karolinska
Universitetssjukhuset/ Röda
Korsets Högskola
”Vissa mängd bakterier behövs för
att såret skall läka”
Mikrobiologi Akuta vs
svårläkta sår
Acute
Chronic
James Wound Repair and Regeneration Vol 16, 2008
Vita blodkroppar
•
•
•
•
•
Polymorfonukleära blodkroppar först (PMN)
Dödar bakterier, städar upp död vävnad i såret
Lymfocyter ersätter PMN:s roll??
Monocyter (makrofager) Fagocytos, lockar fibroblaster
till sårområdet, viktig roll i kollagenbildningen, bildar
PDGF och TGF beta
Cytokiner grupp proteiner
• Mängd biologiska funktioner
• Verkar via särskilda receptorer, celler eller proteiner
• Samlingsnamn för tillväxtfaktorer, interleukiner, tumor necrosis fact
och interferoner. Huvudkälla: makrofager, fibroblaster, endotelcelle
• Stimuleras vid skada av mikroorganismer, hypoxi och
vävnadsnedbrytningsprodukter
+++
före
+++
efter n=
P-value
(177)
132
109
.003**
(69)
31
29
.867
Enteroc. Faecalis (57)
26
22
.117
Streptoc. Gr B
(22)
17
9
.020*
Streptoc. Gr G
(18)
14
11
.999
Pseudomonas aer. (37)
24
20
.097
Enterobact. Cloac. (23)
17
13
.132
E. Coli
20
16
.109
Klebsiella (pn+ox) (14)
9
6
.257
Proteus (Mir+ Vulg)(52)
42
28
.000***
Difteroids
(17)
13
10
.157
Other
(25)
15
14
.527
Växt n=
Staph. aureus
KNS
(29)
Kvantitativ flora %+++ N= 410 sår
Lindholm et al 21006
•
•
•
•
•
Staphylococcus aureus
Proteus mirabilis
KNS 31/69
Enterococc. Faecalis
Pseudomonas aeruginosa
75% +++
81% +++
45%+++
46%+++
65%+++
Praktiska konsekvenser
60-årig kvinna ca.mam.
56-årig kvinna, diabetes typ 1
1960-talet
• Död vävnad skall rensas
bort från sår
• Fast greenmetoden
1970-2000-talen
• ”Såren skall lämnas ifred att läka”
• ”De bakterier som växer i sår är harmlösa och
följer såret till läkning (Hansson, Eriksson)”
• ”Experimentella studier på kaninöron visade att
klorhexidin i sår var celltoxiskt (Leaper)”
”Planktonic” bakterier (traditionell sårodling)
2000-talet
•
•
•
•
Kunskap om biofilm i sår
Mekanisk upprensning
Antibiotikaresistens blir ett globalt hot
Stora studier visar att patienter med svårläkta sår
ofta står på antibiotika- ofta i stora och upprepade
kurer
• Moderna antiseptika i sår kan förhindra
infektion/lindra symtom vid sårinfektion
Biobörda och MMP:s
• Bakterier---inflammatorisk process- såret ”rensas
upp”- försök att förhindra infektion
• Kraftig biobörda i sår fördröjer sårläkningen och
kan leda till infektion- viktig anledning till smärta
• 60% av svårläkta sår har biofilm
• ”Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt
programmerad och mycket svår att störa, men den
har sina fiender” Majno 2004
Biofilm
• Vardagsfenomen
• Slemliknande
beläggningar i
golvbrunnar, toaletter
etc.
• Beläggning på tänder
• Svårt att få bortmekanisk rengöring,
kemikalier A Hjerpe
Biofilm
• Viktig roll vid gingivit,
karies och parodontit
• Miljön är varm och fuktig
och biofilm kan nybildas
på 10-12 timmar
Biofilm
• Är troligen involverad i åtskilliga kroniska
infektioner, exempelvis
• Näs-kavitet infektioner
• Infektioner i mellanörat på barn
• Infektioner vid implantat av proteser
• Urinvägsinfektioner
• I munhålan
• NU: i svårläkta sår
Biofilmsbildning i sår
Mikrokolonier- Biofilm
Serrata et al 2001, Wolcott et al 2008, Shultz 2008
Quorum sensing
Signalsystem mellan bakterier
Varför vill bakterierna ”bo” i en
biofilm?
•
•
•
•
•
•
Mindre näring behövs ”Kollektiv matlagning”
Mindre energi behövs ”Kollektiv energiförsörjning”
Möjliggör effektiv signalering (quorum sensing)
Kan utbyta genetisk information inom populationen
Skyddas mot omgivningen
Kräver anpassning till ”Kollektiv uppförandekod”
Kan man se biofilm?
Biofilm= virulens faktor
80% av mänskliga infektioner beror på biofilm (National Institutes of
Health)
• 500-1000 xx mer resistenta mot antibiotika än
”planktonic” bakterier Serralta et al 2001, Walters et al
2003
• Omöjliggör fagocytos
• Påskyndar åldrande av cellerna
• Saarialho, Kere 1998, Mast & Schultz 1996
Methicillin-resistenta bakterier
Konjugering
• 1. 2 bakterier får kontakt
• En ”molekylär-motor”
(”leverans-system”)binds
med ”sex” till en
antibiotikaresistent DNAsträng
• 2. Fastnar vid donatorbakteriens cellvägg
• 3. ”Molekylärmaskinen”
skjuter in genetisk
information (resistens) i
mottagar-bakterien.
Resistenta bakterier 79 sjukhusavd + 163
äldreboenden 2007
• MRSA
0/860
• VRE
0/860
• Multires. Gr- 0/860
•
Andersson/Lindholm/Fossum 2011
ESBL i kommunens
äldreboenden
Sårinfektion
• Alla sår innehåller mikroorganismer
• Majoriteten av alla sår är inte infekterade
• Den kaskad av interaktioner mellan den mikrobiella
kolonisationen och värden kan gradvis nå en
punkt där läkningen störs
• Diagnosen sårinfektion= klinisk bedömning
• ”Labprover sällan av värde om de inte
relateras till patienten och dennes symtom”
Schmidt 2000
patogener( ) X virulens ( )
infektion =
= obalans
immunförsvar ( )
Sårläkningen hindras
/Vowden/Cooper
• Pseudomonas aeruginosa
• Gramnegativa bakterier
cellvägg
• Staph. aureus, strept,
• Pseudomonas, anaerober
exotoxin A
endotoxin fr
enzymer
• Blandflora: stimulerar kronisk
inflammation
Infektion eller inflammation?
• Hög andel bakterier triggar förlängd
inflammation
• Inflammatoriska cytokiner- sårsmärta
• Proteasaktivitet (MMP:s)
• Tillväxtfaktoraktivitet
• Bara hälften av alla sårinfektioner visar
symtom
• Vid neuropati och ischemi: nedsatt
inflammatoriskt svar- svaga infektionstecken
Vad är en klinisk infektion?
• Klassiska tecken: Smärta, värmeökning,
svullnad,rodnad
(dolor, calor, tumor and rubor)
Resultat: Reliabilitet, CSSC
N=31, 2 observatörer (kappa) (Gardner)
•
•
•
•
•
Rodnad 0.68
värmeökning 0.53
missfärgning 0.61
obehaglig lukt 0.59
fickbildning 0.00
• smärta 1.00
• svullnad 0.93
• fördröjd sårläkning
0.87
• såret försämras 0.89
• skör gran.vävnad
0.80
• purulent exudat 0.78
• seröst exudat 0.74
Kan
sårinfektion/antibiotikabehandling
undvikas?
”Vid svårläkta sår kan antibiotika i vissa fall
undvikas genom noggrann rengöring,
debridering och användning av lokala
antiseptika”
1. Sårrengöring
• Är sårslickaren från
Peru (1700-tal)
högaktuell?
• 1. Mild mekanisk
debridering (biofilm)
• 2. Sköljning av såret med
saliv
• 3. Tillförsel av
tillväxtfaktorer från
saliven
Rengöring
• Benbad
• Kalibad
Surfactant (PHMB+betaine) Prontosan
Minst 20 minuter
Debridering
•
•
•
•
•
Kirurgisk
Mekanisk
Autolytisk
Enzymatisk
Biokirurgisk
Vad kan vi göra om vi misstänker
biofilmsbildning?
• 1. Rengör såret
(Prontosan)
• 2. Lindra smärta
Lokalbedöva (EMLA eller
Xylocain)
Mekanisk debridering
Är Debrisoft ett alternativ?
Autolytisk debridering
Biokirurgi (fluglarver)
Hydrokirurgi (Versajet)
Ultraljud
Efter rengöring och debridering:
Val av lokalt sårförband
Vid kraftig
kolonisation/infektion
Världens ledande experter eniga
• Best practicedokument presenterat vid världssårkonferensen (WUWHS) i Toronto i juni-08. ”Mer
liberal användning av moderna lokalantiseptiska
förband”
• International Wound Journal 2008
Jämförelse mellan vanliga antimikrobiella
behandlingar (Vowden Cooper 2006)
Gr+
Gr-
Svamp
Virus
Resist
Klorhex
+++
++
+
+
+
Honung
+++
+++
+++
+
0
Jod
+++
+++
+++
++
0
Fluglarv
+++
++
ND
ND
0
Silver
+++
+++
+
+
+
Sårförband, Skånestudien (Lindholm et al)
410 svårläkta sår (75%+++)
•
•
•
•
Antiseptika n= 36
Silver
8
Jod
20
Andra
8
• 98 olika förbandstyper
Silverförband
Har du tillgång till silverförband
efter SBU-rapporten?
Silverförband
ex. Mepilex Ag, Aquacel Ag, Acticoat..
•
•
•
•
Bredspektrum-antibiotisk effekt
Effekt beror på silverkoncentration och –utsöndring
Förhindrar cellandning och - funktion (bakterier)
Silverförband behövs på klara indikationer och under
avgränsade tidsperioder
Silverförband
• Flammazine lång tradition
• Idag: Silverförband i olika
beredningsformer; polyuretanskum,
SafeTacförband, hydrofiber, alginat
Silver effektivt mot de flesta
sårpatogener
Gram-negativa bakterier
Gram-positiva bakterier
Antiobiotika-resistenta
bakterier
Svampinfektioner
P.aeruginosa, P stutzeri;
Enterobacter.cloacae, E
coli, K Pneumoniae
S.aureus, S epidermidis,
Enterococcus faecium.
Enterococcus faecalis
MRSA, VRE,
multiresistenta
Pseudomonas aeruginosa
Candida mfl
Jodförband (Iodosorb)
• Povidone iodine
• Hydrofila cadexomerstärkelsekorn
• Låga koncentrationer- långsam
release
• Bredspektrumaktivitet på
bakterier, mykobakterier,
svamp, protozoer och virus
• Effektiv mot 33 bakteriestammar
• Har effekt på biofilm
Honungsförband
• Antibakteriella egenskaper,
påverkar Ph, utsöndrar
väteperoxid, osmotisk effekt
• Antiinflammatorisk effekt
(höga nivåer av
antioxidanter)
• Autolytisk effekt
• Man minska hypertrofisk
ärrbildning
• Biofilm?
• Färsk honung innehåller 13
spp. laktobaciller
(Lactobacillus och Bifidus)
• Olofsson/Vasquez Current
Microbiology 2008 Oct;57 (4)
2008
PHMB (Polyhexanide)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
I kosmetika, linsvätska
Bryter biofilm (som surfactant med betaine)
Prontosan (0.1% och ex.Suprasorb PHMB (0,3%)
Icke cytotoxiskt, icke- irriterande, mycket låg risk för sensitisering.
Hög molekylär vikt- dålig biotillgänglighet.
Lika potent som silver och PVP-jod-. Inga bieffekter.
Bredspektrum effekt på många bakterier, såväl aeroba som
anaeroba, även MRSA, VRE
Prontosan: bör verka minst 20 minuter
Sårförband ex. Suprasorb X PHMB
Fallbeskrivning PHMB (Eva Robertsson)
Bakterie- och svampadsorberande
förband (Sorbact)
Svampinfektion/
bakterie/svampadsorberande förband
(Sorbact) Foto Eva Robertsson
Vad styr våra val?
•
•
•
•
Kunskap =
Evidens +
Erfarenhet +
Patientupplevelse
Kan vi som vårdpersonal minska
risken för smittspridning/infektion?
• Basala hygienrutiner
• Exempel från en studie (Lindholm/Duppils)
Deltagande personal länssjukvård
• Falun
477
• Mora
132
• Ludvika, Avesta, Borlänge 43
Falun
Mora
Övriga
Personalkategorier
•
•
•
•
Sjuksköterskor
Undersköterskor
Läkare
Övriga (BM, amb.
264
210
126
50
300
250
200
150
100
50
0
Ss k
Us k
Läk
Övr
Arbetsmoment
•
•
•
•
•
•
•
Övrig omv 305
Blodkontakt 128
Palpation 88
Iv infart 87
Urin/avf/kräkn 31
Sår 22
KAD/sond 18
Övrig omv
Blodkontakt
Palpation 88
Iv infart
Urin/avf/kräkn
Sår
KAD/sond
Övergripande resultat
• Byte av arbetsdräkt
70
60
procent
50
40
30
20
10
0
idag
igår
2 dgr sedan
> 2 dgr sedan
Ärmlängd på
arbetsdräkten (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
kort ärm
lång ärm
Sår/infektion/eksem på händerna
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nej
Ja
Längd på naglarna (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Korta
Långa
Antal personer med långt hår
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Långt uppsatt hår
Långt hängande hår
Klocka och smycken (%)
30
25
20
15
10
5
0
Klocka/armb
Ringar
Hängande
halskedj
Hängande
örhängen
Använder handskar vid
arbetsmomentet (%)
60
50
40
30
20
10
0
Ja
Nej
Handsprit FÖRE arbetsmomentet
(%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Ja
Nej
Handsprit EFTER momentet (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ja
Nej
Handsprit både före och efter samt
varken före eller efter (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
Före & Efter
Varken Före eller Efter
Sprit på underarmen (%)
60
50
40
30
20
10
0
Ja
Nej
Sammanfattning
Alla svårläkta sår är kontaminerade/koloniserade
75% är kraftigt (kritiskt) koloniserade ”biofilmsinfekterade”
Smärta är säkraste tecknet på infektion
• 60% av svårläkta sår har biofilm
• Om balansen mellan värd/koloniserande mikroorganismer
störs kan en sårinfektion uppstå
• Sårinfektioner kan förebyggas med hjälp av
• Sårrengöring
• Debridering
• Lokala antiseptiska sårförband
• Mer forskning: Antiseptika vs biofilm
• Basala hygienrutiner
