VÅRDPROGRAM
Ont i magen
2010
Expertgruppen mag - tarmsjukdomar
Vårdprogram för ”ONT I MAGEN”
Utgivare:
040105
Expertgruppen i mag-tarmsjukdomar, Läkemedelskommittén i Sörmland, Pontus Götell,
specialist i gastroenterologi Medicinska kliniken Nyköping Svante Sjöstedt, specialist
i kirurgi, Kirurgiska kliniken, Nyköping Dan Hegewald, specialist i gastroenterologi,
Medicinska kliniken, Katrineholm Hans Tanghöj, specialist i gastroenterologi, Medicinska
kliniken, Mälarsjukhuset
Revidering mars 2010
Expertgruppen i mag-tarmsjukdomar, Läkemedelskommittén i Sörmland Dan Hegewald,
specialist i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Katrineholm, Anne-Lie Nielsen specialist
i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Daniel Nordström, specialist i
gastroenterologi Medicinska kliniken Nyköping
Innehållsförteckning
Målsättningen med vårdprogrammet........................................................... 3
Strategi för att nå målet................................................................................. 3
Alarmsymtom övre GI............................................................................................................ 3
Alarmsymtom nedre GI......................................................................................................... 3
Remittering till specialist....................................................................................................... 3
Dyspepsi.......................................................................................................... 4
Livsstilsförändringar - viktig del av behandlingen!..................................... 4
Funktionell dyspepsi...................................................................................... 5
NSAID/ASA............................................................................................................................ 5
Refluxsymtom....................................................................................................................... 5
Diagnostik och behandling.................................................................................................... 5
GerdQ är ett verktyg.............................................................................................................. 5
Indikation för gastroskopi...................................................................................................... 6
Helicobakter infektion............................................................................................................ 6
Remissvaret från gastroskopiundersökningen...................................................................... 6
Differentialdiagnoser.............................................................................................................. 7
Tarmsymtom................................................................................................... 7
Alarmsymtom och fynd nedre GI.......................................................................................... 7
Följande symtom bör även leda till en tidig remittering för coloskopi................................... 8
Bilaga 1: Handläggningschema av övre GI-besvär..................................... 9
Bilaga 2: GerdQ............................................................................................. 10
Bilaga 3: Bedömningsmall för GerdQ-formulär......................................... 11
Bilaga 4: Exempel - Svar på gastroskopiremisser.................................... 12
1
2
Målsättningen med vårdprogrammet är:
• Att optimalt utnyttja befintliga resurser vid handläggning och utredning av patienter
med gastrointestinala symtom så att viktiga sjukdomstillstånd prioriteras - §rätt patient
till rätt undersökning i rätt tid.
• Att förkorta ”doctor´s delay” för patienter med gastrointestinala tumörer genom bättre
utnyttjande av tillgängliga endoskopiresurser
• Att med hjälp av GerdQ identifiera en stor patientgrupp med mycket låg risk för ulcussjukdom, en grupp som i normalfallet inte behöver gastroskoperas primärt.
• Att med hjälp av en strukturerad symtomanamnes identifiera patienter med
dominerande esofagussymtom eller dominerande tarmsymtom och sedan handlägga
dessa på ett optimalt sätt.
• Att ur de stora patientgrupperna med esofagus- och magtarmsymtom identifiera de
som behöver remiteras för endoskopi samt de obligatoriska remissuppgifter som krävs
för korrekt prioritering.
Strategi för att nå målet.
Det viktigaste är att i tidigt skede identifiera patienter med så kallade alarmsymtom.
Dessa patienter ska alltid primärt remitteras för snar endoskopi. För korrekt prioritering
av måste remissen alltid innehålla uppgift om larmsymtom och för koloskopi uppgift om
rectoskopifynd samt F-Hb. I annat fall kan inte adekvat prioritering göras.
Remissen skickas till varje sjukhus endoskopienhet.
Alarmsymtom övre GI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
odynophagi (smärta vid sväljning)
viktnedgång
hematemes (blodiga kräkningar)
anemi
tidig mättnadskänsla
dysfagi (sväljningssvårigheter, upphakningskänsla)
ihållande kräkningar
melena (svart avföring)
pos F-Hb
ålder vid första symtomdebut > 45 år
NSAID/ASA
Alarmsymtom nedre GI
•
•
•
•
Melena/F-Hb pos
Rektalblödning
Anemi med pos F-Hb
Blodiga diarréer
Följande symtom bör även leda till en tidig remittering till specialist
• Långvarig diarré (> 3 månader)
• Återkommande intervallsmärtor i kombination med en eller flera av ovanstående symtom
• Nytillkomst av ändrade avföringsvanor särskilt i kombination med ett eller flera av
ovanstående symtom
• Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom
När alarmsymtom uteslutits följs resterande delen av vårdprogrammet.
3
Dyspepsi
Symtom från övre mag-tarm kanalen är vanligt förekommande.
En stor symtomgrupp är funktionella besvär som saknar grund i patoanatomiska eller
fysiologiska fynd vid utredning. Vid funktionella besvär saknas även dokumenterad effekt
av medikamentell behandling. Placeboeffekten av olika medikamentella behandlingar är
däremot betydande med en effekt på upp emot 30 %.
Vanligaste enskilda symtomet – halsbränna och eller sura uppstötningar är relaterad till gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), med eller utan konstaterad esofagit. Ulcus är en mindre vanlig orsak till symtom från övre delen av magtarmkanalen –
cirka 10 %.
Alla patienter med övre GI-besvär bör hanteras strukturerat utifrån ett handläggningsschema (se bilaga 1) med hjälp av GerdQ (se bilaga 2 och 3). På så sätt kan patienter med
diagnosen GERD (≥8 poäng enl. GerdQ) urskiljas. I den andra gruppen, som utifrån GerdQ
har <8 poäng, återfinns patienter med ringa refluxbesvär som ofta klarar sig på egenvårdspreparat. Här återfinns också patienter som kräver fortsatt utredning. Inte sällan handlar
det om patienter med funktionell dyspepsi, där PPI som medicinering ger en tveksam,
oftast ingen effekt.
Livsstilsförändringar - viktig del av behandlingen!
Vid all anamnesupptagning är livsstilsfrågor viktiga och då särskild inom gastroenterologin. Information om patientens användande av tobak, alkohol, kaffe samt choklad är värdefulla för den totala bedömningen av tillståndet. Även vanor rörande motion och matvanor i
allmänhet bör belysas
Viktigt är att muntlig och skriftlig information om nödvändiga livsstilsförändringar ges. Vid
behov bör dietistkontakt och/eller hjälp med rökavvänjning erbjuds.
Råd:
• Undvik att dricka och äta 3 timmar före sänggående
• Undvik kaffe, tobak, alkohol, sura juicer, starkt kryddad mat och fet mat
• Undvik hårt åtsittande kläder
• Ät fiberrikt för att undvika förstoppningsbesvär
• Vi nattlig reflux kan huvudändan av sängen höjas med 15 cm (tex med böcker under
sängbenen)
• Vid övervikt kan symtomen minska efter viktnedgång
För hantering av GERD – se avsnittet Refluxsymtom
4
Funktionell dyspepsi
”Med dyspepsi menar vi två veckor eller mer av uttalade besvär av smärta/obehag i övre
delen av buken som förmodas komma från ventrikel eller duodenum. Med obehag avses
en lägre grad av smärtförnimmelse av något slag, illamående, uppkördhetskänsla, tidig
eller obehaglig mättnadskänsla.
NSAID/ASA
NSAID/ASA medicinering ska alltid aktivt efterfrågas. Medicinering med dessa preparat
medför stor risk för symtom från/skador i såväl övre som nedre GI-kanalen med bl.a. tysta
blödningar, anemisering, diarré, sårbildningar i hela tarmkanalen mm.
Överväg om NSAID behandlingen är nödvändig? Kan man avstå från behandling avslutas
den. Om inte ska patienten remitteras för gastroskopi.
Kan behandlingen utsättas och patienten blir symtomfri krävs ingen vidare utredning
under förutsättning att alarmsymtom primärt uteslutits. Blir patienten inte symtomfri eller
återkommer symtomen snabbt remitteras patienten för skopi.
Refluxsymtom
Symtomen på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) ska alltid efterfrågas.
• Halsbränna/bröstbränna
• Sura uppstötningar
• Bröstsmärtor
• Regurgitation (uppstötning av maginnehåll)
• Smärtor i epigastriet i kombination med ett eller flera av ovanstående symtom
Diagnostik och behandling
För hantering av GERD patienter utgå ifrån handläggnisschemat (se bilaga 1) Använd
verktyget GerdQ som stöd (Bilaga 2; GerdQ-formuläret och Bilaga 3; bedömningsmallen)
OBS! Patienter med alarmsymtom remmiteras direkt för gastroskopi.
GERD är en symtomatisk sjukdom där diagnosen kan sättas utifrån en tydlig anamnes
och ett PPI-test. En initial gastroskopi är inte kliniskt nödvändig för diagnosen (se avsnittet: Indikation för gastroskopi vid GERD)
PPI (protonpumpshämmare) hämmar effektivt saltsyraproduktionen i ventrikeln. Är patientens aktuella besvär syrarelaterade bör besvären minska avsevärt vid effektiv hämning av
ventrikelns syraproduktion.
GerdQ är ett verktyg som tillsammans med ett PPI-test används på två
olika sätt:
1.För diagnostisering (se första rutan i bedömningsmallen, bilaga 3):
Frågorna 1-6 besvaras av patienten. Varje fråga ger olika poäng.
Vid GERD 8 poän≥g enligt GerdQ gör ett sk. PPI-test omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor.
Det är också viktigt att du informerar patienten om livsstilsråd (se konkreta råd, sid: 6)
5
2. Vid uppföljning av redan insatt behandling
följ upp livsstilsråden samt (se andra rutan i bedömningsmallen, bilaga 3):
GerdQ-frågorna 1-2 samt 5-6 ställs till patienten, visar det sig att patienten får poäng
inom det markerade området överväg gastroskopi innan alternativet optimerad behandling. I remissen ska det framgå att patient har hanterats enligt ovan.
Mår patienten bra? Fortsätt intermittent behandling med målet, minsta möjliga dos för att
uppnå symtomfrihet. Uppmana patient att medicinen ska följas upp efter 1 år igen.
Vid uppkomst av alarmsymtom ska patienten remitteras för gastroskopi.
Indikation för gastroskopi vid GERD
1)Vid alarmsymtom – övre GI:
• Odynophagi (smärta vid sväljning)
• Viktnedgång
• Hematemes (blodiga kräkningar)
• Anemi
• Dysfagi (sväljsvårigheter, upphakningskänsla)
• Melena (svart avföring)
• Första debut ålder > 45 år
• NSAID/ASA
• pos F-Hb
• Tidig mättnadskänsla
• Ihållande kräkningar
2) Efter utredning enligt handläggningsschema (se bilaga 1):
a) Diagnostik (GerdQ + PPI-test + livsstilsråd):
Diagnos GERD utifrån GerdQ (se bilaga 1 och 2, GERD ≥8) alt. riktad anamnes.
PPI-test: Patienten skall ha medicinerats med Omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor samt
blivit informerad om påverkande livsstilsfaktorer (se livsstilsråd sid 6)
b) Uppföljning av insatt behandling: Uppföljning med GerdQ som påvisat underbehandling (se bilaga 1 och 3).
Helicobakter infektion
För eradikationsbehandling av helicobakter krävs gastroskopiverifierat ulcus med Hp
snabtest för ureas positivt. Eradikationsbehandling blir således endast aktuell i samband
med skopiundersökning och ska ej ges i primärvården.
Remissvaret från gastroskopiunderökningen skall innehålla:
(se exempel på remissvar, bilaga 4)
1.
2.
3.
4.
Endoskopifynd
Behandlingsförslag alt. insättning av medicin
Var fortsatt uppföljning ska ske, i slutenvård eller primärvård?
Förslag på underhållsbehandling
6
Differentialdiagnoser
• Funktionella besvär
- IBS
- Övriga motorikstörningar
• Malabsorption
- Laktosintolerans
- Coeliaki
- Pankreasinsufficiens
- Perniciosa
• Leversjukdom
• Gallvägssjukdom
• Kronisk pankreatit
• Inflammatorisk tarmsjukdom
Utredningen bör innehålla följande undersökningar/provtagningar inför beslut om fortsatt
handläggning:
• Gentest DNA Laktas
• Hb, B12, folat, Feritin
• Bilirubin, ALP, ALAT
• P-Pankreasamylas
• Transglutamasantikroppar
• U-ljud buk (lever-galla-pankreas)
Ger en utredningsomgång enligt ovan ingen klarhet i orsaken till symtomen eller ger insatt
behandling inte förväntad effekt bör patienten diskuteras/remitteras till specialist.
Tarmsymtom
Det är vanligt med besvär från nedre delen av mag-tarm kanalen. De är ofta periodvis
förekommande och många av symtomen är svåra att associera till specifika sjukdomar
om man frånser några enstaka alarmsymtom. Symtom förknippade med ”irritable bowel
syndrome” – IBS – är vanligast i befolkningen. Mellan 10 – 20 % uppvisar någon gång
dessa symtom. Andra relativt vanliga sjukdomar är celiaki med en prevalens på cirka
1/100 och inflammatorisk tarmsjukdom ca 1/100. Vanlig laktosintolerans är också en
vanlig åkomma där symtomen kan vara mera eller mindre uttalade och periodvis förväxlas
med såväl IBS, celiaki som andra orsaker till diarréer som t.ex. bakteriell överväxt, gallsaltsmalabsorption eller mikroskopisk kolit. Med en ökande ålder ökar risken för koloncancer eller förstadier till detta. Vid misstanke om dessa sjukdomar ska kolonutredning
ske snarast. Då dessa tillstånd är mindre vanligt förekommande jämfört med andra redan
nämnde sjukdomar finns en risk att de premaligna/maligna tillstånden ”drunknar” i bruset från icke maligna tillstånd. För att påskynda utredningen av de symtom/tillstånd som
behöver snabb utredning föreslår vi därför handläggning enligt nedan.
Alarmsymtom och fynd nedre GI
•
•
•
•
Melena/F-Hb pos
Rektalblödning
Anemi med pos F-Hb
Blodiga diarréer
7
Vid förekomst av alarmsymtom ska patienten remitteras till enhet för gastroenterologi och
endoskopi med tydlig precisering av
• symtomens art
• symtomens start
• varaktighet
• resultatet av utförda undersökningar (PR inklusive rectoskopi)
• ev. genomförda behandlingar
• om patienten står på blodförtunnande medicinering
Följande symtom bör även leda till en tidig remittering för coloskopi.
• Långvarig diarré (> 3 månader)
• Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom
• Nytillkomst av ändrade avföringsvanor särskilt i kombination med ett eller flera av
ovanstående symtom
• Återkommande intervallsmärter i kombination med en eller flera av ovanstående
symtom
Koloskopi är i dag en begränsad resurs varför CT kolon kan vara ett bra förstahandsalternativ där inflammatorisk tarmsjukdom inte misstänks.
Vid övriga symtom på sjukdomstillstånd i tunn- och tjocktarm bör utredning påbörjas av
behandlande läkare.
• Viktnedgång
• Koliksmärtor
• Buller och körningar
• Flatulens
• Uppkördhetskänsla
• Illamående
8
Bilaga 1
Handläggningsschema av övre GI-besvär
PATIENT MED ÖVRE GI-BESVÄR
ICKE ALARMSYMTOM
ALARM-SYMTOM
Odynophagi
Viktnedgång
Hematemes
Anemi
Dysfagi
Melena
Första debut ålder > 45 år
NSAID/ASA
pos F-Hb
Tidig mättnadskänsla
Ihållande kräkningar
DIAGNOS MED GerdQ
alt. riktad anamnes
GERD
(enl. GerdQ ≥ 8 p)
DYSPEPSI, RINGA
REFLUXBESVÄR,
ANNAT?
(enl. GerdQ < 8 p)
PPI-test 4 veckor +
livsstilsförändringar
PROVA
EFFEKTIVARE
SYRAHÄMNING
REMISS FÖR
GASTROSKOPI
UPPFÖLJNING MED GerdQ
alt. aktiv uppföljning
EJ
BESVÄRSFRI
BESVÄRSFRI
PPI-test: C. Omeprazol 20 mg i 28 dagar
9
Ny anamnes/klinisk
bedömning
Egenvård?
Diff. diagnos
Ny anamnes/klinisk
bedömning
Egenvård?
Diff. diagnos
Bilaga 2
GerdQ - ett formulär för att hitta och utvärdera refluxsjukdom
Datum: _______________________________
Namn: _____________________________________________________________
Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna
(För varje fråga; kryssa i det alternativ som stämmer bäst)
Aldrig
1 dag
1.Hur ofta har du haft en brännande känsla
0
1
bakom bröstbenet (halsbränna)?
2-3 dagar
4-7 dagar
2
3
2.Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller
flytande) röra sig uppåt mot halsen eller
munnen (uppstötningar)?
0
1
2
3
3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre
delen av magen?
4.Hur ofta har du känt dig illamående?
3
2
1
0
3
2
1
0
0
1
5.Hur ofta har du haft svårt att sova gott på
grund av halsbränna och/eller uppstötningar?
6.Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin
0
1
mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver
vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex.
Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid,
Novalucol/Novaluzid, Link, Rennie, Samarin)?
Totalt antal poäng:
2
3
2
3
10
Bilaga 3
Bedömningsmall för GerdQ-formulär
11
Bilaga 4
Exempel – Svar på gastroskopiremisser
Remissvaret från gastroskopiunderökningen skall innehålla:
• Endoskopifynd
• Behandlingsförslag alt. insättning av medicin
• Fortsatt uppföljning i slutenvård eller primärvård?
• Förslag på underhållsbehandling
Exempel:
Svar 1: GERD utan skopifynd
Inget skopifynd.
Bör behandlas kontinuerligt med PPI i primärvård för att uppnå och bibehålla
symtomfrihet.
Svar 2: GERD med skopifynd
Skopifynd – (beskriv fynd) Ex: Esofagit A-D (enl. LA-skala), Hiatusbråck.
Insättning av PPI 4-8 veckor för utläkning.
I primärvård kontinuerlig underhållsbehandling med PPI
Svar 3: Ingen GERD
Inget skopifynd – u.a.
Möjligt funktionell orsak till besvären (se vårdprogram för vidare handläggning).
Syrahämmande behandling kan ha tveksam effekt.
Esofagit klassificeras enligt Los Angeles-skalan (”LA-skalan”):
• Grad A: En eller flera mucosaskador vardera inte längre än 5 mm.
• Grad B: Minst en mucosaskada längre än 5 mm, men inte sammanhängande mellan
två slemhinneveck.
• Grad C: Minst en skada sammanhängande mellan två slemhinneveck, dock inte runt
hela circumferensen.
• Grad D: Sammanhängande skada runt minst 75% av circumferensen.
12
