■■ klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CIIP Canceröverlevnaden på väg uppåt i Danmark efter 3-punktsplan Snabb utredning vid misstänkt cancersjukdom är en grund Mef Nilbert, professor, avdelningen för onkologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet; chef, Regionalt cancercentrum Syd, Region Skåne; professor, överläkare, Klinisk forskningscenter, Hvidovre hospital, Köpenhamns universitet [email protected] basis av patienternas symtom rekvirerade tog längre tid att genomföra för gruppen med alarmsymtom än för patienter med diffusa symtom. Således fick patienter med alarmsymtom ytterligare förlängd utredningstid, med såväl patientens fördröjning som doktorns (Figur 1). Konklusionerna av dessa observationer var att servicen till allmänläkarna var suboptimal och att patienter med tydliga symtom på cancer hade oacceptabelt långa väntetider. Patienter med cancer är prioriterade i både den svenska och den danska hälsooch sjukvården, men angreppssätten Optimal service för det enkla för förbättrad cancerdiagnostik skiljer Diagnostiska undersökningar beställda sig åt mellan länderna. I Danmark utreds patienter med misstänkt cancerav allmänläkare i syfte att fastställa elsjukdom inom några dagar. I Sverige ler utesluta en diagnos ska vara enkelt kan motsvarande utredning och snabbt tillgängliga. Även ta veckor till månader att ge- »Det finns data om det prediktiva värdet av nomföra. Sådan var situatio- som talar för att en undersökning beställd nen i Danmark för några år från primärvården är lägre sedan. Vad är det man gjort snabbare dia­ än från specialistvården, annorlunda, och vad kan vi gnostik kan motiverar inte detta långa lära av detta? fånga patienten väntetider för de patienter Sverige införde 2009 en i det tidsfönster som har en malign diagnos. strategi för cancervården Röntgenavdelningen på som har lett till inrättande av där dagar och Vejle sjukhus i Danmark är sex regionala cancercentrum. veckor kan spela en av föregångarna inom området och har uppmärksamDanmark är inne på sin tredje en avgörande nationella cancerplan, »kreft- roll för chansen mats och prisats för nytänplan«. kande och minskade väntetider. Undersökningar som beDe svenska regionala can- till bot …« cercentrumen arbetar inom ställs av allmänläkare och tio områden, varav tidig dia­g nostik och som inte kräver förberedelse genomförs vårdprocesser är två. Den danska i Vejle redan samma eller nästa dag. För 3-punktsplanen kan sammanfattas i undersökningar som kräver förberedelse är väntetiden några få dagar. Utredoptimal service för det enkla, snabbspår ningstiderna minskade från 2–3 månamed utredningspaket för det uppenbara der till 7–10 dagar. Antalet undersökoch diagnostiska centrum för det svåra. ningar ökade med 5–10 procent, vilket kan spegla en tidigare såväl under- som Symtomen påverkar utredningstiden överdiagno­stik. Nytillkomna alarmsymtom är tydligt Hur stort problemet med väntetider kopplade till ökad risk för cancer [1]. från primärvården är i dag i Sverige är Symtom vid första kontakt med sjukvården kartlades i en dansk studie med till stor del okänt, eftersom strukturerad monitorering av väntetider och uppdrygt 2 000 patienter med cancer. Av följning av prioriteringar saknas. dessa patienter hade 50 procent alarmsymtom, 24 procent allmänsymtom och Snabbspår för det uppenbara 26 procent diffusa, okarakteristiska I Danmark fick en studie av tumörprosymtom [2]. Patienter med alarmsymtom sökte generellt sett vård senare, gression under väntetiden till strålbehandling för huvud–hals-cancer stor medan grupperna med diffusa och okarakteristiska symtom sökte vård tidigabetydelse för synen på cancer som akut re. sjukdom [3]. Långa väntetider för patienter med alarmsymtom ledde till inDe bild- och funktionsdiagnostiska rättande av »kreftpakker« (cancerpaundersökningar som allmänläkarna på Utredningstider vid olika symtom Dagar 200 150 100 50 0 Alarmsymtom, 50 procent Sekundär ledtid Primär ledtid Allmänsymtom, 24 procent Diffusa/ okarakteristiska symtom, 26 procent Doktorns fördröjning Patientens fördröjning Figur 1. Symtom hos >2 000 cancerpatienter i relation till patientens och doktorns fördröjning samt primära och sekundära systemrelaterade ledtider. Källa: Pilegaard Hansen et al [5]. ket). Patienter med en välgrundad misstanke om cancer utreds enligt ett av 32 specialdesignade, diagnosspecifika utredningspaket, som karakteriseras av definierade och samordnade undersökningar. För patienten innebär detta en snabb och koordinerad utredning med besked om resultatet av samtliga undersökningar vid ett och samma tillfälle. Diagnostiska centrum för det svåra Patienter med okarakteristiska symtom på allvarlig sjukdom där allmänläkaren inte kan ställa en diagnos hänvisas till diagnostiska centrum. Dessa centrum ■■ sammanfattat I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. Den danska 3-punktsplanen innebär optimal service för det enkla, snabbspår för det uppenbara och diagnostiska centrum för det svåra. I klinisk praxis betyder det snabb och lättillgänglig diagnostisk service till allmänläkarna, definierade diagnostiska paketlösningar för olika cancerformer och etablering av diagnostiska centrum för patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom. Överlevnaden vid cancer vänder uppåt i Danmark. Det finns anledning att studera och överväga den danska 3-punktsplanen, eftersom tidig dia­gnostik kan fånga patienten i ett prognostiskt gynnsamt tidsfönster. 1 ■■ klinik & vetenskap kommentar etableras nu över hela Danmark; ett av de första etablerades i Silkeborg på Jylland [4]. Dessa centrum erbjuder samlad, multiprofessionell utredning som inte inriktas enbart på cancer. Vid traditionell, sekventiell utredning riskerar patienter med diffusa symtom långa utredningstider med tidsspill i övergången mellan olika specialavdelningar. Erfarenheten från de danska dia­ gnostiska centrumen, liksom från det dia­g nostiska centrum som inom Regionalt cancercentrum Syd har etablerats vid Centralsjukhuset i Kristianstad, är likartad. Av patienter med diffusa symtom på allvarlig sjukdom har 10–20 procent cancer. Ett stort antal diagnoser, däribland reumatologisk sjukdom, förekommer hos de övriga patienterna. Endast 20 procent av patienterna utreds utan att man påvisar en bakomliggande sjukdom, vilket indikerar att allmänläkarna med hög precision identifierar patienter lämpliga för diagnostiska centrum. En modell att lära av Incitamenten till de beskrivna föränd- 2 ringarna i den danska sjukvårdens cancerdiagnostik var sämre överlevnad för cancerpatienter i Danmark än i flera andra länder, däribland Sverige. De problem som identifierades, t ex långa väntetider till diagnostiska undersökningar för patienter med alarmsymtom, sekventiella undersökningar med långa utredningstider som följd och bristande koordination mellan olika specialister, finns också i den svenska hälso- och sjukvården. Erfarenheterna och en ökande canceröverlevnad i Danmark talar för en fungerande modell, som strukturerat angriper svagheterna. Synen på cancer som sjukdom skiljer sig delvis mellan Sverige och Danmark. I Sverige finns en tradition att betrakta de flesta tumörsjukdomar som långsamma processer mot bakgrund av tumörinitiering många år före diagnos. Detta synsätt leder till att väntetider på veckor, ibland månader, kan accepteras. I Danmark betraktas cancer som en akut sjukdom. Det finns data som talar för att snabbare diagnostik kan fånga patienten i det tidsfönster där dagar och veckor kan spela en avgörande roll för chansen till bot [3, 5]. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. ref erenser 1. Jones R, Latinovic R, Charlton J, et al. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040. 2. Nielsen NT, Hansen RP, Vedsted P. Symptom presentation in cancer patients in general practice. Ugeskr Laeger. 2010;172:2827-31. 3. Jensen AR, Nellemann HM, Overgaard J. Tumor progression in waiting time for radiotherapy in head and neck cancer. Radiother Oncol. 2007;84:5-10. 4. Fredberg U, Vedsted P. Organisation of diagnosing patients with unspecific cancer symptoms. Ugeskr Laeger. 2011;173:1718-21. 5. Tørring ML, Frydenberg M, Hansen RP, et al. Evidence of increasing mortality with longer diagnostic intervals for five common cancers: A cohort study in primary care. Eur J Cancer. Epub 27 feb 2013. doi: 10.1016/j.ejca.2013.01.025