SBU-rapport: Tidig upptäckt av symtomgivande cancer

2016-02-02
Tidig upptäckt av symtomgivande cancer
SBU-rapport
Mikael lilja dl. Östersund
VAD VI GÖR OCH HUR
Bakgrund - nationell cancerstrategi
 Dubblering av antalet cancersjuka förutspås till 2030
 Ojämlik tillgång och kvalitet i cancervården
 Bristande kontinuitet och långa väntetider
 Svensk cancerforskning tappar mark
VAD VI GÖR OCH HUR
Fem nationella mål
 Minska risken för insjuknande i cancer
 Förbättra kvaliteten i omhändertagandet av
patienter med cancer
 Förlänga överlevnadstiden och förbättra
livskvaliteten efter en cancerdiagnos
 Minska regionala skillnader i överlevnadstid
efter en
cancerdiagnos
 Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i
insjuknande och överlevnadstid
VAD VI GÖR OCH HUR
1
2016-02-02
3 miljoner telefonsamtal/månad
VAD VI GÖR OCH HUR
1,2 miljoner läkarbesök/månad
VAD VI GÖR OCH HUR
Vid 40% av läkarbesöken tänker
patienten cancer
VAD VI GÖR OCH HUR
2
2016-02-02
Vid 10% av läkarbesöken tänker
läkarna cancer
VAD VI GÖR OCH HUR
3% av de 10 tänkta procenten är
cancer i primärvården
VAD VI GÖR OCH HUR
Eller 3 promille av alla besök…
 Eller ungefär 6 besök om året hos en heltidsarbetande läkare
på vårdcentral
VAD VI GÖR OCH HUR
3
2016-02-02
Det gäller att se zebrorna
bland hästarna
VAD VI GÖR OCH HUR
Men också att tala om
 För människor när de inte har någon zebra hemma
VAD VI GÖR OCH HUR
2011 fick
 57.726 personer i Sverige en cancerdiagnos
 46.286 fick det för första gången
VAD VI GÖR OCH HUR
4
2016-02-02
 Var tredje person kommer att få en cancerdiagnos
under sin livstid.
 Cancersjukdomar är den näst vanligaste
dödsorsaken
VAD VI GÖR OCH HUR
Norra regionen
 Lägre cancerinsjuknande än övriga landet trots
gammal befolkning
 Mindre ökning i antalet cancer än övriga landet
 MEN…
VAD VI GÖR OCH HUR
Norra regionen
Sämre ett och femårsöverlevnad i cancer än övriga
landet
VAD VI GÖR OCH HUR
5
2016-02-02
Sämre ett- och femårsöverlevnad i cancer
 Skillnaderna är större mellan olika
socioekonomiska grupper än mellan olika regioner.
 Norra regionen är socioekonomiskt svagare
 MEN VARFÖR SÄMRE ÖVERLEVNAD?
VAD VI GÖR OCH HUR
Sämre ett- och femårsöverlevnad i cancer
 Inte nödvändigtvis sämre cancervård
 Söker patienterna sent?
 Missar primärvården cancerpatienterna?
 Tar utredningar längre tid?
 Har folk andra sjukdomar som gör det svårare att överleva
cancer?
VAD VI GÖR OCH HUR
Missar primärvården
cancerpatienterna?
VAD VI GÖR OCH HUR
6
2016-02-02
Distriktsläkarens roll i upptäckt
och diagnostik av cancer
Alla cancfall i
Medelpad 1985
Cancerfall
diagnosticerade
i primärvården, 63%
93 % adekvat handlagda,
7 % missade
Per Olsson,
Läkartidningen 1991
VAD VI GÖR OCH HUR
Koloncancer och HDG-adenom i
Jämtland 2005-2009
 495 patienter
 varav 323 sökt primärvården först
 ger 0,8 cancrar/HDG/år/DL
– ST/UL/AT ej med
 813 318 läkarkonsultationer och
321 249 telefonkontakter bokförda som jämförelse
VAD VI GÖR OCH HUR
Alla patienter som kommer
till vårdcentralen
VAD VI GÖR OCH HUR
7
2016-02-02
Andelen med symtom som
kan vara tjocktarmscancer
VAD VI GÖR OCH HUR
Andel som utreds vidare
VAD VI GÖR OCH HUR
Andel som har cancer
VAD VI GÖR OCH HUR
8
2016-02-02
Hur många fler behöver utredas?
VAD VI GÖR OCH HUR
Hur många missar vi ändå?
VAD VI GÖR OCH HUR
Hur lätt är det – inte?
Ett exempel från Norge
 10 dagar
 283 vårdcentraler
 51 000 patientbesök
 > 6 300 (12,4 %) hade alarmsymtom för cancer.
 Under 8 efterföljande månader 263 nya cancerfall
(0,5%)
 59 patienter återfall av en tidigare cancer.
Ingebrigktsen et al 2013
VAD VI GÖR OCH HUR
9
2016-02-02
Hur lätt är det – inte?
Ett exempel från Norge
 10 dagar
 283 vårdcentraler
 51 000 patientbesök
 > 6 300 (12,4 %) hade alarmsymtom för cancer.
 Under 8 efterföljande månader 263 nya cancerfall
(0,5%)
 > hälften utan alarmsymptom!
 59 patienter återfall av en tidigare cancer.
Ingebrigktsen et al 2013
VAD VI GÖR OCH HUR
Cancerbiologi och psykologi
 Tidig diagnos ger bättre överlevnad
– ofta men inte alltid
 Alla cancrar uppträder ej likadant
– åldersskillnad, individskillnad, biologiskillnad
 Psykologisk effekt
– är mycket snabbt alltid mycket bra?
VAD VI GÖR OCH HUR
Psykologisk effekt av snabb cancerdiagnos: Onestop vs twostop clinic
 Knöl i bröstet – randomiserad studie
 Two stops andra besök efter i medel 6 dagar
 Resultat one stop gav
– minskad oro (dag 6) om benignt fynd
– mer stress och depression (8vv) om cancer
Harcourt 2010
VAD VI GÖR OCH HUR
10
2016-02-02
Alarmsymtom
 Blödning – hud, urin, hematom, avföring, vaginal,






upphostning
Sår - hud, slemhinnor
Hudförändringar
Knöl
Kräkning – med/utan blödning
Stenos - sväljbesvär
Heshet, smärta, neurologi
VAD VI GÖR OCH HUR
Alarmsymtom
 15 % av befolkningen över 40 år har upplevt
– knöl i bröstet,
– hosta mer än sex veckor,
– blod i urin eller avföring
sista 12 månaderna
VAD VI GÖR OCH HUR
Alarmsymtom
 3 av 4 sökte läkare när de upplevde alarmsymtom
 Men…
 50 % av de som sökte väntade en månad eller mer innan de
sökte
VAD VI GÖR OCH HUR
11
2016-02-02
Alarmsymptom
 Blod per rectum
– 33 % någon gång i livet
 mest yngre
– 18 % senaste året
 mest yngre
 Ändrade avföringsvanor
– 19 % någon gång i livet
 Vid coloncancer
– 27 % har alarmsymptom
Sladdenet al 1999, Eslick et al 2009, Courtney et al 2012, Hamilton et al 2009
VAD VI GÖR OCH HUR
Hur alarmerande är
alarmsymtom?
VAD VI GÖR OCH HUR
Hur ofta orsakas
alarmsymtom
makroskopisk hematuri,
av cancer bland patienter som
söker i primärvården?
Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care
BMJ 2007;334:1040-48
VAD VI GÖR OCH HUR
12
2016-02-02
Hematuri
VAD VI GÖR OCH HUR
Effekter att betingelserna ålder
och kön på sannolikheten
VAD VI GÖR OCH HUR
PPV > 5 %








Rektalblödning
Järnbristanemi med förändrade tarmvanor
Hematuri
Knölig prostata
Hemoptys
Palpabel knöl i bröstet
Sväljningssvårigheter
Blödning efter klimakteriet
 PPV kopplat till ålder, generellt > med åldern
 PPV högst (> 20 %) vid hemoptys hos män > 85 år
Rew. Shapley et al 2010, Jones et al 2007
VAD VI GÖR OCH HUR
13
2016-02-02
PPV vid rektal blödning
 Män > 80 år ppv högst, 4,5 %
 319 pat > 34 år med rektalblödning till GP
 PPV för rektalblödning 3,4 %
 Om även ändrade avföringsvanor PPV 9,4 %
– men bara 119 patienter kvar
 PPV för varje enskilt symptom << 10 % vid förstoppning,
diarré, rektalblödning, viktnedgång, buksmärtor och ömhet i
buken
Hamilton et al 2009, Ellis et al 2005, Sögaard Juul 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
Hitta cancer i primärvården
 Storbritannien
– 13000 patienter med 18 olika cancrar
 80 % remitterades efter 1-2 besök (median 0-15
dagar)
– 5 % efter ≥ 5 besök (median 97 dar)
 ≥3 besök vid
–
–
–
–
bröstcancer 7,4 %
malignt melanom 10,1 %
pancreas cancer 41,3 %
myelom 50,6 %
Lyratzopoulus 2012
VAD VI GÖR OCH HUR
Allmänläkarens roll
 Danmark
– kortare patient delay till kvinnlig doktor
– längre system delay för kvinnlig doktor
– inga mätta egenskaper hos dr påverkade doctors
delay
– välkända patienter hade ett längre system delay
Hansen 2011, Lyratzopoulus2013
VAD VI GÖR OCH HUR
14
2016-02-02
Hur tolkar man testresultat?
- ett par patientfall
VAD VI GÖR OCH HUR
Gamla viktiga begrepp
Sensitivitet:
Sjuka m
+test
Specificitet:
Friska m test
VAD VI GÖR OCH HUR
Pre-test
Post-test sjuk 13 %
2%
Post-test icke sjuk 99%
Colorektal cancer
F-Hb
pos
neg
Sens 67%
Spec 91%
ja
nej
13
88
101
13/101
7
892
899
892/899
20
980
1000
VAD VI GÖR OCH HUR
15
2016-02-02
Pre-test
Post-test sjuk 88%
50 %
Post-test icke sjuk 73 %
Colorektal cancer
F-Hb
pos
neg
Sens 67%
Spec 91%
ja
nej
335
45
380
335/380
165
455
620
455/620
500
500
1000
VAD VI GÖR OCH HUR
Pre-test
90 %
Post-test sjuk 98,5 %
Post-test icke sjuk 23 %
Colorektal cancer
F-Hb
pos
neg
Sens 67%
Spec 91%
ja
nej
9
612
603/612
297
91
388
91/388
900
100
1000
603
VAD VI GÖR OCH HUR
Analysera provet innan du
tar det!
VAD VI GÖR OCH HUR
16
2016-02-02
SBU-rapporten
 Före – efterstudier
 > (3)-6 månaders uppföljning
 Genomgående låg kvalitet på studier
 Flera 10.000-tals abstrakt slutar
med ≈ 40 artiklar med (oftast) medelhög kvalitet
VAD VI GÖR OCH HUR
Delay - fördröjning
 Olika typer av fördröjning i vården
– Patient
– Doctor
– Organisation
VAD VI GÖR OCH HUR
Delay - fördröjning
 Olika typer av fördröjning i vården
– Patient
många månader
– Doctor
median/medel dagar. OBS outliers
– Organisation
veckor till en (två) månader
VAD VI GÖR OCH HUR
17
2016-02-02
Patientens fördröjning orsaker
 Okunskap
 Rädsla
–för cancer
–för att inte bli tagen på allvar
 Anhöriga har ofta sett – men …
Sladden et al 1999, Eslick et al 2009, Salander et al 1999
VAD VI GÖR OCH HUR
Vad kan man göra åt
patientens fördröjning?
 Utbildning ger ökad kunskap
– kunskap i ett test är ej samma sak som ändrat
beteende
– kort hållbarhet på beteendeförändring
– behöver upprepas regelbundet
– skräddarsydd information ger bättre effekt
– ger ökad arbetsbörda
– ger ingen bestående effekt på
prognos/överlevnad
– ibland viss positiv effekt initialt
VAD VI GÖR OCH HUR
Samtidig utbildning av GP och
patienter
 Ökad diagnostisk aktivitet initialt
 Fler tidiga cancrar ibland initialt, ej alltid
 Ingen effekt på överlevnad
 Långtidseffekten dåligt studerad
VAD VI GÖR OCH HUR
18
2016-02-02
Doktorns fördröjning orsaker
 Ospecifika symtom
 Ospecifika eller inga fynd vid undersökning
 Fel arbetshypotes
 Givna utredningsrutiner följs ej
 Ingen aktiv uppföljning planeras
 Okunskap – ex hur stor andel koloncancer har
positiva f-Hb
 Drunknar i bruset
 Ovanligt med cancer
– Risk för feltolkning av samband

Bjerager et 2006, Mitchell et al 2008, Salander et al 1999
VAD VI GÖR OCH HUR
Organisationsfördröjning
 Brister i strukturen
 Överlämnanden
 Resursbrist
 Socioekonomi ex alkohol
 Komorbiditet
 Tumörtyp
 Haverier
Allgar et al 2005, Neal et al 2005, Hansen et al 2005, Brouha et al 2005, Teppo et al2009
VAD VI GÖR OCH HUR
Självundersökningar
 Bröst
 Hud
 Testiklar
VAD VI GÖR OCH HUR
19
2016-02-02
2 ww och kraeftpakkeførløp organisationsfördröjningar
 England Wales 2000
 Pat med vissa symptom som skulle kunna vara
cancer skall ses av specialist inom 2 veckor
 Danmark 2007 – diagnostiska centrum
 Tidsgränser för utredning
 Liknar 2ww
VAD VI GÖR OCH HUR
Diagnostiska centra för
ospecifika symtom
 Patienter med oklar anemi, viktnedgång, trötthet mer än tre
månader, onaturlig ökning i antal besök i primärvården
 Provpaket
 Lungröntgen och ultraljud buk inom 2-3 d
 Om diagnos fortfarande oklar remiss till diagnostiskt centrum
VAD VI GÖR OCH HUR
Diagnostiska centra för
ospecifika symtom
 8/100000 invånare/vecka
 15 % har en cancerdiagnos
 80 % har en annan sjukdom
 Minska utredningstiden till 30 dagar
VAD VI GÖR OCH HUR
20
2016-02-02
2 ww och kraeftpakkeførløp
 Ibland kortare tid(≈ 2 v) till diagnos
av”rätt”patienter
 Många/majoriteten diagnosticeras utanför 2ww
 Risk för fördröjning för andra patienter
 Risk för undanträngningseffekter
 Om alla symtom ska inkluderas räcker ej
resurserna.
 Inga exempel att 2ww givit bättre prognos
 Kraeftpakkeførløp sämre studerat
– något kortare tid till diagnos
– resurskrävande
– fångar inte alla patienter
VAD VI GÖR OCH HUR
Några bra
organisationsförändringar
 Logistik på specialistmottagning
– lungpakke vid misstänkt cancer
– rtg inom 1-3 dygn
– direkt till lungjour vid cancer
– rtg ordnar direkt tid för CT-pulm vb
– ”case manager” på mott för huvud-halscancer
 Särskild mottagning för sarkom
 Foto med hudremiss
– mycket förkortad väntetid
– mer vinns troligen om långa väntetider till specialist
– ingen vinst i mortalitet/prognos
VAD VI GÖR OCH HUR
Sammanfattning
 Skall det ändå göras så gör det (tämligen) på en gång
 Se över logistiken kring patientflödet
 Teledermatologi förbättrar remissen/minskar tiden
 2 ww och kraeftpakkeførløp kostar resurser
 Cancer är en sällandiagnos i primärvården
 Det blir fantastiskt ofta rätt i primärvården trots allt
VAD VI GÖR OCH HUR
21