2016-02-02 Tidig upptäckt av symtomgivande cancer SBU-rapport Mikael lilja dl. Östersund VAD VI GÖR OCH HUR Bakgrund - nationell cancerstrategi Dubblering av antalet cancersjuka förutspås till 2030 Ojämlik tillgång och kvalitet i cancervården Bristande kontinuitet och långa väntetider Svensk cancerforskning tappar mark VAD VI GÖR OCH HUR Fem nationella mål Minska risken för insjuknande i cancer Förbättra kvaliteten i omhändertagandet av patienter med cancer Förlänga överlevnadstiden och förbättra livskvaliteten efter en cancerdiagnos Minska regionala skillnader i överlevnadstid efter en cancerdiagnos Minska skillnader mellan befolkningsgrupper i insjuknande och överlevnadstid VAD VI GÖR OCH HUR 1 2016-02-02 3 miljoner telefonsamtal/månad VAD VI GÖR OCH HUR 1,2 miljoner läkarbesök/månad VAD VI GÖR OCH HUR Vid 40% av läkarbesöken tänker patienten cancer VAD VI GÖR OCH HUR 2 2016-02-02 Vid 10% av läkarbesöken tänker läkarna cancer VAD VI GÖR OCH HUR 3% av de 10 tänkta procenten är cancer i primärvården VAD VI GÖR OCH HUR Eller 3 promille av alla besök… Eller ungefär 6 besök om året hos en heltidsarbetande läkare på vårdcentral VAD VI GÖR OCH HUR 3 2016-02-02 Det gäller att se zebrorna bland hästarna VAD VI GÖR OCH HUR Men också att tala om För människor när de inte har någon zebra hemma VAD VI GÖR OCH HUR 2011 fick 57.726 personer i Sverige en cancerdiagnos 46.286 fick det för första gången VAD VI GÖR OCH HUR 4 2016-02-02 Var tredje person kommer att få en cancerdiagnos under sin livstid. Cancersjukdomar är den näst vanligaste dödsorsaken VAD VI GÖR OCH HUR Norra regionen Lägre cancerinsjuknande än övriga landet trots gammal befolkning Mindre ökning i antalet cancer än övriga landet MEN… VAD VI GÖR OCH HUR Norra regionen Sämre ett och femårsöverlevnad i cancer än övriga landet VAD VI GÖR OCH HUR 5 2016-02-02 Sämre ett- och femårsöverlevnad i cancer Skillnaderna är större mellan olika socioekonomiska grupper än mellan olika regioner. Norra regionen är socioekonomiskt svagare MEN VARFÖR SÄMRE ÖVERLEVNAD? VAD VI GÖR OCH HUR Sämre ett- och femårsöverlevnad i cancer Inte nödvändigtvis sämre cancervård Söker patienterna sent? Missar primärvården cancerpatienterna? Tar utredningar längre tid? Har folk andra sjukdomar som gör det svårare att överleva cancer? VAD VI GÖR OCH HUR Missar primärvården cancerpatienterna? VAD VI GÖR OCH HUR 6 2016-02-02 Distriktsläkarens roll i upptäckt och diagnostik av cancer Alla cancfall i Medelpad 1985 Cancerfall diagnosticerade i primärvården, 63% 93 % adekvat handlagda, 7 % missade Per Olsson, Läkartidningen 1991 VAD VI GÖR OCH HUR Koloncancer och HDG-adenom i Jämtland 2005-2009 495 patienter varav 323 sökt primärvården först ger 0,8 cancrar/HDG/år/DL – ST/UL/AT ej med 813 318 läkarkonsultationer och 321 249 telefonkontakter bokförda som jämförelse VAD VI GÖR OCH HUR Alla patienter som kommer till vårdcentralen VAD VI GÖR OCH HUR 7 2016-02-02 Andelen med symtom som kan vara tjocktarmscancer VAD VI GÖR OCH HUR Andel som utreds vidare VAD VI GÖR OCH HUR Andel som har cancer VAD VI GÖR OCH HUR 8 2016-02-02 Hur många fler behöver utredas? VAD VI GÖR OCH HUR Hur många missar vi ändå? VAD VI GÖR OCH HUR Hur lätt är det – inte? Ett exempel från Norge 10 dagar 283 vårdcentraler 51 000 patientbesök > 6 300 (12,4 %) hade alarmsymtom för cancer. Under 8 efterföljande månader 263 nya cancerfall (0,5%) 59 patienter återfall av en tidigare cancer. Ingebrigktsen et al 2013 VAD VI GÖR OCH HUR 9 2016-02-02 Hur lätt är det – inte? Ett exempel från Norge 10 dagar 283 vårdcentraler 51 000 patientbesök > 6 300 (12,4 %) hade alarmsymtom för cancer. Under 8 efterföljande månader 263 nya cancerfall (0,5%) > hälften utan alarmsymptom! 59 patienter återfall av en tidigare cancer. Ingebrigktsen et al 2013 VAD VI GÖR OCH HUR Cancerbiologi och psykologi Tidig diagnos ger bättre överlevnad – ofta men inte alltid Alla cancrar uppträder ej likadant – åldersskillnad, individskillnad, biologiskillnad Psykologisk effekt – är mycket snabbt alltid mycket bra? VAD VI GÖR OCH HUR Psykologisk effekt av snabb cancerdiagnos: Onestop vs twostop clinic Knöl i bröstet – randomiserad studie Two stops andra besök efter i medel 6 dagar Resultat one stop gav – minskad oro (dag 6) om benignt fynd – mer stress och depression (8vv) om cancer Harcourt 2010 VAD VI GÖR OCH HUR 10 2016-02-02 Alarmsymtom Blödning – hud, urin, hematom, avföring, vaginal, upphostning Sår - hud, slemhinnor Hudförändringar Knöl Kräkning – med/utan blödning Stenos - sväljbesvär Heshet, smärta, neurologi VAD VI GÖR OCH HUR Alarmsymtom 15 % av befolkningen över 40 år har upplevt – knöl i bröstet, – hosta mer än sex veckor, – blod i urin eller avföring sista 12 månaderna VAD VI GÖR OCH HUR Alarmsymtom 3 av 4 sökte läkare när de upplevde alarmsymtom Men… 50 % av de som sökte väntade en månad eller mer innan de sökte VAD VI GÖR OCH HUR 11 2016-02-02 Alarmsymptom Blod per rectum – 33 % någon gång i livet mest yngre – 18 % senaste året mest yngre Ändrade avföringsvanor – 19 % någon gång i livet Vid coloncancer – 27 % har alarmsymptom Sladdenet al 1999, Eslick et al 2009, Courtney et al 2012, Hamilton et al 2009 VAD VI GÖR OCH HUR Hur alarmerande är alarmsymtom? VAD VI GÖR OCH HUR Hur ofta orsakas alarmsymtom makroskopisk hematuri, av cancer bland patienter som söker i primärvården? Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care BMJ 2007;334:1040-48 VAD VI GÖR OCH HUR 12 2016-02-02 Hematuri VAD VI GÖR OCH HUR Effekter att betingelserna ålder och kön på sannolikheten VAD VI GÖR OCH HUR PPV > 5 % Rektalblödning Järnbristanemi med förändrade tarmvanor Hematuri Knölig prostata Hemoptys Palpabel knöl i bröstet Sväljningssvårigheter Blödning efter klimakteriet PPV kopplat till ålder, generellt > med åldern PPV högst (> 20 %) vid hemoptys hos män > 85 år Rew. Shapley et al 2010, Jones et al 2007 VAD VI GÖR OCH HUR 13 2016-02-02 PPV vid rektal blödning Män > 80 år ppv högst, 4,5 % 319 pat > 34 år med rektalblödning till GP PPV för rektalblödning 3,4 % Om även ändrade avföringsvanor PPV 9,4 % – men bara 119 patienter kvar PPV för varje enskilt symptom << 10 % vid förstoppning, diarré, rektalblödning, viktnedgång, buksmärtor och ömhet i buken Hamilton et al 2009, Ellis et al 2005, Sögaard Juul 2012 VAD VI GÖR OCH HUR Hitta cancer i primärvården Storbritannien – 13000 patienter med 18 olika cancrar 80 % remitterades efter 1-2 besök (median 0-15 dagar) – 5 % efter ≥ 5 besök (median 97 dar) ≥3 besök vid – – – – bröstcancer 7,4 % malignt melanom 10,1 % pancreas cancer 41,3 % myelom 50,6 % Lyratzopoulus 2012 VAD VI GÖR OCH HUR Allmänläkarens roll Danmark – kortare patient delay till kvinnlig doktor – längre system delay för kvinnlig doktor – inga mätta egenskaper hos dr påverkade doctors delay – välkända patienter hade ett längre system delay Hansen 2011, Lyratzopoulus2013 VAD VI GÖR OCH HUR 14 2016-02-02 Hur tolkar man testresultat? - ett par patientfall VAD VI GÖR OCH HUR Gamla viktiga begrepp Sensitivitet: Sjuka m +test Specificitet: Friska m test VAD VI GÖR OCH HUR Pre-test Post-test sjuk 13 % 2% Post-test icke sjuk 99% Colorektal cancer F-Hb pos neg Sens 67% Spec 91% ja nej 13 88 101 13/101 7 892 899 892/899 20 980 1000 VAD VI GÖR OCH HUR 15 2016-02-02 Pre-test Post-test sjuk 88% 50 % Post-test icke sjuk 73 % Colorektal cancer F-Hb pos neg Sens 67% Spec 91% ja nej 335 45 380 335/380 165 455 620 455/620 500 500 1000 VAD VI GÖR OCH HUR Pre-test 90 % Post-test sjuk 98,5 % Post-test icke sjuk 23 % Colorektal cancer F-Hb pos neg Sens 67% Spec 91% ja nej 9 612 603/612 297 91 388 91/388 900 100 1000 603 VAD VI GÖR OCH HUR Analysera provet innan du tar det! VAD VI GÖR OCH HUR 16 2016-02-02 SBU-rapporten Före – efterstudier > (3)-6 månaders uppföljning Genomgående låg kvalitet på studier Flera 10.000-tals abstrakt slutar med ≈ 40 artiklar med (oftast) medelhög kvalitet VAD VI GÖR OCH HUR Delay - fördröjning Olika typer av fördröjning i vården – Patient – Doctor – Organisation VAD VI GÖR OCH HUR Delay - fördröjning Olika typer av fördröjning i vården – Patient många månader – Doctor median/medel dagar. OBS outliers – Organisation veckor till en (två) månader VAD VI GÖR OCH HUR 17 2016-02-02 Patientens fördröjning orsaker Okunskap Rädsla –för cancer –för att inte bli tagen på allvar Anhöriga har ofta sett – men … Sladden et al 1999, Eslick et al 2009, Salander et al 1999 VAD VI GÖR OCH HUR Vad kan man göra åt patientens fördröjning? Utbildning ger ökad kunskap – kunskap i ett test är ej samma sak som ändrat beteende – kort hållbarhet på beteendeförändring – behöver upprepas regelbundet – skräddarsydd information ger bättre effekt – ger ökad arbetsbörda – ger ingen bestående effekt på prognos/överlevnad – ibland viss positiv effekt initialt VAD VI GÖR OCH HUR Samtidig utbildning av GP och patienter Ökad diagnostisk aktivitet initialt Fler tidiga cancrar ibland initialt, ej alltid Ingen effekt på överlevnad Långtidseffekten dåligt studerad VAD VI GÖR OCH HUR 18 2016-02-02 Doktorns fördröjning orsaker Ospecifika symtom Ospecifika eller inga fynd vid undersökning Fel arbetshypotes Givna utredningsrutiner följs ej Ingen aktiv uppföljning planeras Okunskap – ex hur stor andel koloncancer har positiva f-Hb Drunknar i bruset Ovanligt med cancer – Risk för feltolkning av samband Bjerager et 2006, Mitchell et al 2008, Salander et al 1999 VAD VI GÖR OCH HUR Organisationsfördröjning Brister i strukturen Överlämnanden Resursbrist Socioekonomi ex alkohol Komorbiditet Tumörtyp Haverier Allgar et al 2005, Neal et al 2005, Hansen et al 2005, Brouha et al 2005, Teppo et al2009 VAD VI GÖR OCH HUR Självundersökningar Bröst Hud Testiklar VAD VI GÖR OCH HUR 19 2016-02-02 2 ww och kraeftpakkeførløp organisationsfördröjningar England Wales 2000 Pat med vissa symptom som skulle kunna vara cancer skall ses av specialist inom 2 veckor Danmark 2007 – diagnostiska centrum Tidsgränser för utredning Liknar 2ww VAD VI GÖR OCH HUR Diagnostiska centra för ospecifika symtom Patienter med oklar anemi, viktnedgång, trötthet mer än tre månader, onaturlig ökning i antal besök i primärvården Provpaket Lungröntgen och ultraljud buk inom 2-3 d Om diagnos fortfarande oklar remiss till diagnostiskt centrum VAD VI GÖR OCH HUR Diagnostiska centra för ospecifika symtom 8/100000 invånare/vecka 15 % har en cancerdiagnos 80 % har en annan sjukdom Minska utredningstiden till 30 dagar VAD VI GÖR OCH HUR 20 2016-02-02 2 ww och kraeftpakkeførløp Ibland kortare tid(≈ 2 v) till diagnos av”rätt”patienter Många/majoriteten diagnosticeras utanför 2ww Risk för fördröjning för andra patienter Risk för undanträngningseffekter Om alla symtom ska inkluderas räcker ej resurserna. Inga exempel att 2ww givit bättre prognos Kraeftpakkeførløp sämre studerat – något kortare tid till diagnos – resurskrävande – fångar inte alla patienter VAD VI GÖR OCH HUR Några bra organisationsförändringar Logistik på specialistmottagning – lungpakke vid misstänkt cancer – rtg inom 1-3 dygn – direkt till lungjour vid cancer – rtg ordnar direkt tid för CT-pulm vb – ”case manager” på mott för huvud-halscancer Särskild mottagning för sarkom Foto med hudremiss – mycket förkortad väntetid – mer vinns troligen om långa väntetider till specialist – ingen vinst i mortalitet/prognos VAD VI GÖR OCH HUR Sammanfattning Skall det ändå göras så gör det (tämligen) på en gång Se över logistiken kring patientflödet Teledermatologi förbättrar remissen/minskar tiden 2 ww och kraeftpakkeførløp kostar resurser Cancer är en sällandiagnos i primärvården Det blir fantastiskt ofta rätt i primärvården trots allt VAD VI GÖR OCH HUR 21