Varningsflaggor för cancer

Varningsflaggor för cancer
8 symtom som signalerar cancer hos minst 5 % av patienterna
Mef Nilbert, Daniel Samarai, Klara Kjellerstedt, Anna Friberg
Regionalt cancercentrum syd
Bakgrund
Majoriteten av patienter med cancer söker först vård i primärvården. Alarmsymtom är en
diagnostisk varningsflagga som signalerar att riktad utredning ska övervägas.
Nästan hälften av patienter som diagnostiseras med cancer söker på grund av ett alarmsymtom,
medan resterande del uppvisar allmänsymtom eller ospecifika symtom. Alarmsymtom på
cancer är viktiga att känna igen och korrekt utreda. Kunskapen om alarmsymtom brister hos
allmänheten. Alarmsymtom beräknas förekomma hos ca 12 % av befolkningen och återfinns hos
40 % av patienter med en cancerdiagnos. Cancer som debuterar med alarmsymtom har generellt
bättre prognos och närvaron av ett diagnostiskt tidsfönster som kan medföra gynnsam prognos
talar för att patienter med kvarstående alarmsymtom ska prioriteras för utredning för att säkra
en jämlik vård. Flera studier har visat låg kännedom om alarmsymtom på cancer i befolkningen.
Endast tre av fyra patienter med alarmsymtom söker vård och hälften av alla patienter med
alarmsymtom väntade en månad innan de sökte vård. Individer från grupper med lägre
socioekonomisk status, män och äldre personer har visat lägre kännedom om alarmsymtom
och därmed längre väntetider.
Symtom med ett positivt prediktivt värde >5 % för cancerdiagnostik har föreslagits definiera
alarmsymtom på cancer. Ett ”number needed to treat” kring 20 är förenligt med riktlinjer från
andra sjukdomsområden. Mot denna bakgrund identifieras 8 alarmsymtom på cancer:
Medianåldern hos patienter med alarmsymtom är 70 år. Generellt är det positiva prediktiva värdet
för ett alarmsymtom högre om det är nytillkommet och uppträder i högre ålder. Av patienter
med alarmsymtom söker 20-30 % flera gånger för alarmsymtom och upprepade konsultationer
kopplas till ökade cancerrisker – vid två eller fler konsultationer fördubblas andelen patienter
med en cancerdiagnos. Även kombinationer av symtom kan vara relevanta, men kunskapen om
detta är begränsad p.g.a. små undergrupper. Studier som definierar PPV kopplade till specifika
symtom riskerar såväl under- som överestimat, t.ex. beroende på datorgenererade eller manuella
koddefinitioner, varierande uppföljningstid i studierna och underregistrering när läkaren har svag
misstanke om cancer.
Referenser
1.
Nielsen TN, Hansen RP, Vedsted P. Symptom presentation in cancer patients in general practice. Ugesk Laeger 2010;172:2827.
2.
Scheel BI, Ingebrigtsen SG, Thorsen T, Holtedahl K. Cancer suspicion in general practice: the role of symptoms and patient
characteristis, and their association with subsequent cancer. Br J Gen Prac 2013;63:e627.
3.
Dregan A, Moller H, Charlton J, Gulliford MC. Are alarm symptoms predictive of cancer survival?: population-based cohort
study. Br J Gen Prac 2013;63:e807.
4.
Quaife SL, Forbes LJ, Ramirez AJ et al. Recognition of cancer warning signs and anticipated delay in help-seeking in
a population sample of adults in the UK. Br J Cancer 2014;110:12.
Anemi
Hemoptys
Blod per rektum
Knuta i bröstet
Dysfagi
Malignitetsmisstänkt prostatapalpation
6.
Svenden RP, Jarbol DE, Larsen PV et al. Associations between health care seeking and socioeconomic and demographic
determinants among people reporting alarm symptoms of cancer: a population-based cross-sectional study.
Fam Prac 2013;30:655.
Hematuri
Postmenopausal gynblödning
7.
Shapley M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366.
8.
Jones R, Wolfson Charlton J, Latinovic R, Gulliform MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses
in primary care: cohort study. BMJ 2007;334:1040.
5.
Robb K, Stubbings S, Ramirez A et al. Public awareness of cancer in Britain: a population-based survey of adults. Br J Cancer
2009;101:S18.
Anemi
Anemi, definierat som Hb <120 g/L för män och <110 g/L för kvinnor, är ett alarmsymtom
på kolorektalcancer. Prevalensen har uppskattats till 6 %. Anemi associeras generellt med mer
avancerade tumörer och kan uppträda i kombination med rektalblödning. Det positiva prediktiva
värdet för diagnos av en kolorektalcancer vid anemi är 7-8 % hos båda könen över 50 års ålder.
Risken för cancer är högre hos män än hos kvinnor och ökar med åldern. Samtidiga symtom
i form av rektalblödning eller ändrad tarmfunktion ökar också risken för bakomliggande cancer.
Kopplingen till kolorektalcancer är särskilt stark vid påvisad järnbristanemi.
Åtgärd
Anemiutredning följer regionala riktlinjer, men med avseende på risken för bakomliggande
kolorektalcancer utförs rektalpalpation och om möjligt rektoskopi. 1/3 av tumörerna är belägna
i rektum och vid misstänkt fynd kan dessa enkla undersökningar inom primärvården ytterligare
förkorta utredningstiden. Patienten remitteras för vidare utredning, i första hand med koloskopi
och i andra hand med DT kolon.
Referenser
1.
Shapley M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366.
2.
Lawrenson R, Logie J, Marks C. Risk of colorectal cancer in general practice patients presenting with rectal bleeding, change
in bowel habit or anaemia. Eur J Cancer Care 2006;15:267.
3.
Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other
symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer 2010;102:48.
4.
Jellema P, van der Windt DA, Bruinvels DJ. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary
care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1269.
5.
Ford AC, Veldhuyzen van Zanten SJ, Rodgers CC. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review
and meta-analysis. Gut 2008;11:1545.
6.
Astin M, Griffin T, Neal RD. The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review.
Br J Gen Pract. 2011;61:e231.
Blod per rektum
Blod per rektum kan variera i mängd och färg, från ljusröd till mörkare rödbrun, där särskilt
den senare kan vara svår att upptäcka. Prevalensen av symtomet har beräknats till 6 %. Blod per
rektum är ett alarmsymtom på kolorektalcancer och bland patienter med kolorektalcancer har
16-44 % blod per rektum. Det positiva prediktiva värdet för kolorektalcancer är 2-15 %. Generellt
löper män större risk än kvinnor. Risken ökar med åldern, men tydligt ökad är risken hos män
över 45 år och kvinnor över 55 års ålder. Den högsta risken finns hos båda könen vid ålder 75 år.
Långvarig eller återkommande blödning per rektum och kombination med andra symtom som
viktnedgång, ändrad tarmfunktion eller anemi ger ökade risker och därmed ett högre prediktivt
värde för kolorektalcancer.
Åtgärd
Hos patient med blödning per rektum utförs rektalpalpation och om möjligt rektoskopi. 1/3 av
tumörerna är belägna i rektum och vid misstänkt fynd kan dessa enkla undersökningar inom
primärvården ytterligare förkorta utredningstiden. Patienten remitteras för vidare utredning, i
första hand med koloskopi och i andra hand med DT kolon. Vid behov remitteras patienten till
kirurgisk specialist, men vanligen sker detta automatiskt vid avvikande koloskopifynd.
Referenser
1.
Svendsen RP, Støvring H, Hansen BL et al. Scand J Prim Health Care 2010 Sep;28:132.
2.
Astin M, Griffin T, Neal RD. The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review.
Br J Gen Pract. 2011;61:e231.
3.
Jones R, Latinovic R, Charlton J. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General
Practice Research Database. BMJ. 2007;334:1040.
4.
Shapley M1, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366.
5.
Fijten GH, Starmans R, Muris JW. Predictive value of signs and symptoms for colorectal cancer in patients with rectal bleeding
in general practice. Fam Pract 1995;12:279.
6.
Lawrenson R, Logie J, Marks C. Risk of colorectal cancer in general practice patients presenting with rectal bleeding, change
in bowel habit or anaemia. Eur J Cancer Care 2006;15:267.
7.
Olde Bekkink M1, McCowan C, Falk GA. Diagnostic accuracy systematic review of rectal bleeding in combination with other
symptoms, signs and tests in relation to colorectal cancer. Br J Cancer 2010;102:48.
8.
Hamilton W, Lancashire R, Sharp D. The risk of colorectal cancer with symptoms at different ages and between the sexes:
a case-control study. BMC Med 2009;17:17.
Dysfagi
Dysfagi kan uppträda i alla åldrar och har många olika orsaker. Hos vuxna individer ska
dock sväljningssvårigheter alltid betraktas som ett alarmsymtom för cancer i matstrupen
(esofaguscancer) eller i övergången mellan matstrupe och magsäck (gastroesofageal cancer).
Dysfagi ska primärt utredas med gastroskopi. Dysfagi har ett positivt prediktivt värde för fynd
av esofaguscancer eller gastroesofageal cancer på 6-10 % hos män och 2-3 % hos kvinnor. Risken
ökar med åldern och medelåldern för esofaguscancer är 65-70 år. Mer än tre fjärdedelar av
patienter som diagnostiseras med esofaguscancer och cardiacancer debuterar med dysfagi som
ofta kopplas till en samtidig viktnedgång. Riskfaktorer för skivepitelcancer i esofagus är rökning
och hög alkoholkonsumtion. När det gäller adenocarcinom i esofagus eller gastroesofageala
övergången har övervikt och gastroesofageal reflux sjukdom visat sig ge en viss riskökning.
Individer som p.g.a. reflux har utvecklat en intestinal metaplasi i distala esofagus, så kallad
Barretts esofagus, har en 20-faldigt ökad risk att drabbar av adenocarcinom i esofagus.
Åtgärd
Vid nytillkommen dysfagi beställ gastroskopi (undersökningen medger provtagning och
är överlägsen radiologisk diagnostik). När stark misstanke om esofaguscancer uppstår vid
gastroskopi skickas remiss till specialistklinik innan PAD-svar föreligger.
Referenser
1.
Nationellt vårdprogram för esofagus- och ventrikelcancer, www.cancercentrum.se.
2.
Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal
malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2006;131:390.
3.
Gallo A, Cha C. Updates on esophageal and gastric cancers. World J Gastroenterol 2006;12:3237.
4.
Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using
General Practice Research Database. BMJ. 2007 May 19;334:1040.
5.
Esfandyari T, Potter JW, Vaezi MF. Dysphagia: a cost analysis of the diagnostic approach. Am J Gastroenterol 2002;97:2733.
6.
Gibbs JF, Rajput A, Chadha KS et al.The changing profile of esophageal cancer presentation and it implication for diagnosis.
J Natl Med Assoc 2007;99:620.
7.
Bowrey DJ, Griffin SM, Wayman J et al.Use of alarm symptoms to select dyspeptics for endoscopy causes patients with curable
esophagogastric cancer to be overlooked. Surg Endosc 2006;20:1725.
8.
Voutilainen M, Mäntynen T, Mauranen K et al. Is it possible to reduce endoscopy workload uring age, alarm symptoms and
H. Pylori as predictors of peptic ulcer and oesophagogastric cancers? Dig Liver Dis 2005;37:526.
Gynekologisk blödning
Postmenopausal blödning är ett alarmsymtom på gynekologisk cancer med ett positivt
prediktivt värde >5 %. Symtomet beräknas drabba 3 % av kvinnor årligen. Hos 5-10 % av
dessa orsakas symtomet av endometriecancer. Majoriteten av kvinnor som diagnostiseras
med endometriecancer rapporterar postmenopausal blödning som enda symtom. Förhöjda
östrogennivåer, till exempel vid östrogenbehandling, övervikt eller leversjukdom, ökar risken
för endometriecancer. Andra riskfaktorer innefattar ärftlig predisposition, sköldkörtelsjukdom,
diabetes och tamoxifenbehandling. Postmenopausal blödning hos kvinnor med andra samtidiga
riskfaktorer ökar ytterligare risken för bakomliggande tumörsjukdom. Medelåldern för
endometriecancer är 60-65 år.
Åtgärd
Patient med postmenopausal blödning remitteras till gynekologisk specialist för undersökning
och endometriebiopsi.
Referenser
1.
Shapley M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366-77.
2.
Epstein E, Valentin L. Managing women with post-menopausal bleeding. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2004;18:125.
3.
ESHRE Capri Workshop Group. Endometrial bleeding. Hum Rep Update 2007;13:421.
4.
Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy, Gupta JK, Khan KS. Investigating postpenopausal bleeding for endometrial cancer:
cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006;502:10.
5.
Parker C, Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y. Rectal and postmenopausal bleeding: consultation and referral
of patients with and without severe mental health problems. Br J Gen Pract 2007;57:371.
6.
McGregor HF. Postmenopausal Bleeding: A Practical Approach. J Am Acad Nurse Pract. 2001;13:113-5.
7.
Schmidt T, Breidenbach M, Nawroth F et al.Hysteroscopy for asymptomatic women with sonographically thickened
endometrium. Maturitas 2009;62:176.
8.
Nationellt Vårdprogram för Endometriecancer, www.cancercentrum.se.
Hematuri
Makroskopisk hematuri är ett alarmsymtom på urologisk cancer, särskilt urinblåsecancer.
Symtomet uppkommer hos 1/1000 individer årligen. Det positiva prediktiva värdet för cancer
i urinvägarna är 2-8 % hos kvinnor och 5-22 % hos män. Risken ökar med åldern och medelåldern
vid diagnos av cancer i urinvägarna är ca 70 år. Makroskopisk hematuri har ett särskilt högt
prediktivt värde för urinblåsecancer som diagnosticeras hos upp till en tredjedel av män i ålder
>60 år med hematuri och bland patienter som diagnostiseras med urinblåsecancer rapporterar
75 % synligt blod i urinen som första symtom. Utredningen innefattar klinisk undersökning,
urincytologi och eventuellt urinodling, cystoskopi och CT-urografi för undersökning av de
övre urinvägarna.
Åtgärd
Vid makroskopisk hematuri hos patient över 50 år (vid riskfaktorer som rökning även i lägre
ålder) ta urincytologi, urinodling om patienten har infektionssymtom, beställ CT-urografi och
remittera patienten direkt till urologisk specialist.
Referenser
1.
Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, Van Casteren V. The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis
of urological cancer in general practice. Br J Gen Pract 2003;53:31.
2.
Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using
General Practice Research Database. BMJ 2007;19;334:1040.
3.
Nationellt vårdprogram för cancer i urinvägarna, www.cancercentrum.se.
4.
Shapley M, Mansell G, Jordan J L, Jordan K P. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:366.
5.
Summerton N, Mann S, Rigby AS et al. Patients with new onset haematuria: assessing the discriminant value of clinical
information in relation to urological malignancies. Br J Gen Pract 2002; 52:284.
Hemoptys
Hemoptys är ett alarmsymtom på lungcancer. Hemoptys beräknas uppträda hos <1 % av patienter
som söker primärvården. Symtomet kan förekomma ensamt eller i kombination med andra
symtom. Hemoptys har i flera studier visat en tydlig koppling till lungcancer och är det enda
symtom som konsekvent visats prediktera lungcancer med ett positivt prediktivt värde på 3-10 %.
Bland patienter med hemoptys har 3-10 % lungcancer och symtomet återfinns hos
20 % av patienter med lungcancer. Särskilt högt prediktivt värde för lungcancer har hemoptys
vid långvariga symtom, hos män över 55 års ålder, hos kvinnor över 65 års ålder och hos rökare.
Andra samtidiga symtom ökar ytterligare risken för att hemoptys signalerar bakomliggande
lungcancer, till exempel ger kombinationen hemoptys och nedsatt aptit eller viktnedgång eller
avvikande spirometri ett positivt prediktivt värde för lungcancer kring 10.
Åtgärd
Hos patient med hemoptys beställ lungröntgen, ta blodstatus, infektionsparametrar, leverstatus
och koagulationsprover samt skicka remiss till lungmedicinsk specialist. Hos patienter med
associerade symtom och starkare misstanke om lungcancer överväg direkt datortomografi i tillägg
till ovanstående.
Referenser
1.
Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, Contegiacomo A. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv Radiol 2014,
Apr 30.
2.
Shapley M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366.
3.
Thirumaran M, Sundar R, Sutcliffe IM, Currie DC. Is investigation of patients with haemoptysis and normal chest radiograph
justified? Thorax 2009;64:854.
4.
Shim J, Brindle L, Simon M, George S. A systematic review of symptomatic diagnosis of lung cancer. Fam Pract 2014;31:137.
5.
Hamilton W, Peters TJ, Round A, Sharp D. What are the clinical features of lung cancer before the diagnosis is made?
A population based case-control study. Thorax 2005;60:1059.
Knuta i bröstet
Knuta i bröstet är ett välkänt alarmsymtom på bröstcancer med ett positivt prediktivt värde på
8-25 % för bröstcancer hos kvinnor. Den årliga prevalensen av kvinnor som söker vård på grund
av knuta i bröstet har uppskattats till 3 %. Risken för att en knuta i bröstet utgörs av cancer är
högst i åldern 45-69 år. Faktorer som kan öka risken för cancer är ålder, etnicitet, hereditet och
tidigare strålbehandling. Knuta i bröstet rapporteras som symtom hos 65-77 % av kvinnor med
bröstcancer. Manlig bröstcancer utgör endast 1 % av bröstcancerfallen och av dessa rapporterar
65 % knuta i bröstet.
Åtgärd
Hos patient med oklar knuta i bröstet beställ bild- och vävnadsdiagnostik; remiss mammografi
(ultraljud hos kvinnor yngre än 30 år) samt remiss cytologisk diagnostik. Vid grundad klinisk
misstanke eller hereditet för bröstcancer skicka parallellt remiss till bröstmottagning för
specialistbedömning.
Referenser
1.
Shapley M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Pract 2010;60:e366.
2.
Cheung KL, Lam TP. Approach to a Lump in the Breast: A Regional Perspective. Asian J Surg. 2005;28:65.
3.
Eberl MM, Phillips RL Jr, Lamberts H. Characterizing Breast Symptoms in Family Practice. Ann Fam Med. 2008;6:528.
4.
Bywaters JL. The incidence and management of female breast disease in a general practice. J R Coll Gen Pract. 1977;27:353.
5.
Goss P, Reid C, Pintilie M. Male Breast Carcinoma. Cancer 1999;85:629.
6.
Svendsen RP, Støvring H, Hansen BL et al. Scand J Prim Health Care. 2010;28:132.
Malignitetsmisstänkt
prostatapalpation
Risken för prostatacancer är starkt åldersberoende med en medelålder vid diagnos >70 år.
Prostatapalpation ingår som rutinundersökning vid symtom från de nedre urinvägarna samt vid
hematuri. En malignitetsmisstänkt prostata – i form av förstoring, ojämn struktur, förhårdnad,
diffus avgränsning eller på annat sätt avvikande palpationsfynd – är ett alarmsymtom på
prostatacancer. Ett avvikande palpationsfynd ska föranleda PSA-prov samt remiss för vidare
utredning av urologisk kompetens. Det positiva prediktiva värdet för prostatacancer vid
malignitetsmisstänkt rektalpalpation hos män ≥40 år är 12 %. PSA-prov är dock en säkrare
riskindikator för prostatacancer. Ett avvikande palpationsfynd i kombination med ett förhöjt PSA
har därför höga positiva prediktiva värden; vid PSA-värden på 4-20, 34 %, vid PSA 10-20, 50 %
och vid PSA-värden >20, 76 %.
Åtgärd
Hos patient med malignitetsmissänkt prostatapalpation per rektum ta PSA-prov och remittera
patienten direkt till urologisk specialist för vidare utredning.
Referenser
1.
Hamilton W, Sharp DJ, Peters TJ, Round AP. Clinical features of prostate cancer before diagnosis: a population-based,
case-control study. Br J Gen Pract 2006; 56(531): 756.
2.
Nationellt vårdprogram för prostatacancer, april 2014, www.cancercentrum.se.
3.
Shapely M, Mansell G, Jordan JL, Jordan KP. Positive predictive values of ≥ 5 % in primary care for cancer: systematic review.
Br J Gen Prac 2010;e366.
4.
De la Taille A, Antiphon P, Salomon L et al. Prospective evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve
the prostate cancer detection rate. Urology 2003;61:1181.
RCC Syd
Medicon Village
Scheelevägen 8, byggnad 404
223 81 Lund
E-mail:[email protected]
Telefon:0768-890189
Hemsida:www.cancercentrumsyd.se