FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING Rapport 2001:1 Att mäta barns psykiska hälsa med självskattningsenkäter En kunskapsöversikt Linköping mars 2001 Karin Zetterqvist Nelson Fil.dr, leg.psyk. Tema B Linköpings Universitet 581 83 Linköping 013 – 28 58 93 [email protected] FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM 581 85 L INKÖPING Telefon: 013- 22 14 34 eller 013- 22 88 33 fax: 0131-22 51 00 e-post: [email protected] ISSN 1401-5048 Karin Zetterqvist Nelson Fil.dr, leg.psyk. Tema B Linköpings Universitet 581 83 Linköping 013 – 28 58 93 [email protected] 2001-03-15 ATT MÄTA BARNS PSYKISKA HÄLSA MED SJÄLVSKATTNINGSENKÄTER En kunskapsöversikt Sammanfattning 3 1 Inledning 1.1 Bakgrund 1.2 Övergripande syfte och rapportens uppläggning 6 6 7 2 Teoretiska och metodologiska frågeställningar 2.1 Att definiera hälsa respektive psykisk hälsa 2.2 Definition av psykisk hälsa hos barn 2.3 Att mäta psykisk hälsa och ohälsa hos barn 2.3.1 Varierande siffror över förekomst av psykisk ohälsa 2.3.2 Val av perspektiv och dess konsekvenser 2.3.3 Val av informanter 9 9 11 12 12 12 15 3 Forskningsresultat rörande barns psykiska hälsa 3.1 Barn mellan 9–12 år 3.1.1 Generell bild av hälsoläget 3.1.2 Risk- och friskfaktorer 3.2 Ungdomar mellan 13–16 år 3.2.1 Generell bild av hälsoläget 3.2.2 Risk- och friskfaktorer 3.3 Sammanfattande kommentar 17 18 18 21 25 25 27 33 4 Kartläggning av barns psykiska hälsa 4.1 Viktiga mätområden vid utformandet av en enkät 4.1.1 Hälsa och symptom 4.1.2 Skolmiljö 4.1.3 Bakgrundsfaktorer 4.1.4 Fritidsmiljö och boende 4.1.5 Livsstil och levnadsvanor 4.1.5. Psykosociala resurser 4.2 Etiska aspekter 34 34 35 36 36 37 37 38 39 5 Skola som arena för hälsofrämjande arbete bland barn 42 Rekommendationer inför enkätstudie i Östergötland 46 Referenser 47 2 Sammanfattning Övergripande syfte med denna rapport är att redovisa forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa. Det huvudsakliga intresset gäller studier som baserar sig på enkäter som barn och ungdomar själva besvarar, sk. självskattningsenkäter. En litteraturgenomgång har genomförts och resultat från enkätstudier i Sverige har sammanställts. Ett delsyfte med rapporten har varit att skapa underlag för en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa i Östergötland. I ett första avsnitt redovisas teoretiska och metodologiska frågor som uppstår när barns psykiska hälsa skall mätas. Här redovisas etablerade definitioner av hälsa/ohälsa respektive psykisk hälsa/ohälsa. När det gäller psykisk hälsa hos barn och ungdomar förordas ett helhetsperspektiv. Det innebär att tre centrala utgångspunkter betonas: 1) barns uppfattningar måste relateras till sitt sociala och kulturella sammanhang, 2) individuella respektive situationsbetingade faktorer är ömsesidigt beroende av varandra, 3) barns liv och hälsa präglas av utveckling och förändring. I epidemiologiska studier av barns psykiska hälsa visar det sig att procenttal som anger förekomst av psykisk ohälsa varierar stort. Beroende av vilken studie som åberopas kan dessa sk. prevalenstal skifta mellan 5 % till 25 %. Den här stora variationen visar sig möjlig att härleda till både teoretiska och metodologiska faktorer. En viktig teoretisk faktor utgörs av studiens grundläggande perspektiv. Studie med ett folkhälsoperspektiv betonar hälsoaspekter och de betingelser som ger upphov till hälsa hos barn och ungdomar. Till skillnad från studier med ett barnpsykiatriskt/utvecklingspsykologiskt perspektiv där intresset riktas mot psykisk ohälsa och dess symptom, orsaker eller krav på åtgärder. Även om dessa två perspektiv inte utesluter varandra påverkas enkätens utformning av vilket perspektiv som dominerar. Det inverkar i sin tur på de resultat som studien genererar. En faktor av mer metodologisk karaktär är valet av informant. När barn själva skattar sin hälsa erhålls en högre frekvens av tecken på psykisk ohälsa jämfört med föräldrars skattningar som ofta ligger lägre. Detta till skillnad från lärare som, när de tillfrågas om elevers psykiska hälsa, oftare anger en lägre frekvens av psykisk ohälsa jämfört med barn- och föräldrainformanter. Generellt sett tenderar vuxna informanter i större utsträckning att fokusera på utåtriktade problem hos barn, jämfört med barn som framhäver problem av sk. inåtvänd karaktär. 3 I nästa avsnitt presenteras en genomgång av svenska enkätstudier. Resultaten grupperas utifrån vad som framkommit i ålderskategorierna 9–12 år respektive 13–16 års ålder. Vad gäller barn i tidig skolålder utgörs psykisk ohälsa av en mycket sammansatt problematik som inte låter sig fångas i enskilda symptom. Det är därför av särskild stor vikt att uppmärksamma barnets sammanhang och sociala relationer. Studier som genomförts bland yngre barn antyder en ökad omfattning av psykosomatiska besvär. Denna förändrar yttrar sig i att alltfler barn i grundskolans år 5 uppger att de lider av huvudvärk, magont och ryggont. De yngre barnens tillvägagångssätt och förmåga att besvara enkätfrågor bör beaktas i både tolkning av resultat och utformandet av nya självskattningsenkäter. Frågor rörande konkreta vardagliga sammanhang som pågår vid tidpunkten för enkäten, liksom nyligen inträffade händelser, bör dominera i en enkät till yngre barn. Förmågan att göra övergripande bedömningar av den egna livssituationen är mer utvecklad hos ungdomar. Det ger därmed underlag för enkätfrågor av mer existentiell karaktär samt frågor rörande livsstil och hälsovanor. Resultaten i studier av tonåringar antyder att hälsoläget varit relativt stabilt under 1990-talet men vissa indikationer antyder en förändring. Enkätsvar som tyder på sänkt livskvalitet tenderar att öka i omfattning inte minst bland de äldre tonåringarna. Det är främst flickor vars svarsmönster anger sänkt livskvalitet. Könsskillnader vad gäller psykisk ohälsa visar sig också genom en ökad förekomst av psykosomatisk belastning hos tonårsflickor. Psykisk ohälsa hos ungdomar samvarierar med en rad betingelser i deras vardagsliv. Riskfaktorer vad gäller hälsotillstånd utgörs av psykosomatiska besvär, trötthet och många sjukdagar. Riskfaktorer kopplade till skol- respektive fritidsmiljö är skolk, problematiska inlärningssituationer, vantrivsel i skolan, mobbning (både som offer och förövare,) våldsexponering (både utsatthet för och att utsätta andra för våld), bristande kamratrelationer samt bruk av alkohol, tobak och droger. Bakgrundsfaktorer som social klass, etnisk bakgrund och boendeform samvarierar på ett komplext sätt med svarsmönster som anger psykisk ohälsa. Att bo i hyresrätt i resurssvaga områden, att ha en utsatt social situation samt ett bristande socialt nätverk utgör faktorer som emellertid tenderar att samvariera med psykisk ohälsa. Friskfaktorer som kunnat urskiljas rör i stor omfattning skola och livsstil, men också bakgrundsfaktorer. I nutida forskning har frågan om samband mellan å ena sidan familjebakgrund och å andra sidan ungdomars livsstil alltmer kommit att lyftas fram och problematiseras. Det har påvisats att hälsosamma vanor vad 4 gäller mat och fysisk aktivitet samt trafikbeteende som utvecklas tidigt hos barn är bestående också under tonårsperioden. Att undvika riskbeteenden under tidiga tonår utgör en friskfaktor. Detta antyder vikten av hälsofrämjande arbete i tidiga år. Studier har också påvisat betydelsen av ett politiskt förankrat, omfattande och strukturerat kommunalt engagemang över en längre tid i frågor som rör skola och ungdomar. Ett preventivt arbete på denna nivå, riktat till både vuxna och barn/ungdomar själva, har generellt haft ett gott inflytande på hälsotillståndet i ungdomsgrupper. Därefter följer ett avsnitt om de mätområden som bör beaktas i utarbetandet av en konkret enkät (se bilaga 3). Avslutningsvis förs en diskussion om hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar. Om barnen tillfrågas om sin åsikt och tillåts komma till tals i enlighet med Barnkonventionen, bör deras uppfattningar också beaktas. Det innebär exempelvis att deras svar i enkäten bör ge konkreta återverkningar på lokal skolnivå, som ett sätt att tydliggöra den demokratiska processen med barn som aktörer. Självskattningsenkäter blir då ett verktyg inom ramen för ett övergripande och långsiktigt projekt som syftar till att förändra och utveckla förutsättningarna för en god hälsa hos barn och ungdomar i svensk grundskola. 5 1 Inledning 1.1 Bakgrund Under hösten 2000 offentliggörs flera rapporter som beskriver en ökande svensk välfärdsproblematik. I ett delbetänkande från Välfärdskommittén (SOU 2000:3) framhävs hur levnadsvillkor försämrats för fram för allt tre grupper: personer födda utrikes, ensamstående mödrar och ungdomar/unga vuxna. I LO:s rapport "Barnen och ojämlikheten" (2000) hävdas att barn och ungdomar drabbats särskilt såtillvida att offentliga institutioner, såsom barnomsorg och skola – där barn tillbringar stor del av sin vakna tid – under 90-talet fått minskade ekonomiska anslag. En mer indirekt påverkan på barns situationen sker genom att barnfamiljer och ensamstående med barn lever under sämre ekonomiska villkor. Ungdomars ekonomiska situation har också försämrats. Detta visar på ökande materiella skillnader mellan sociala klasser i svenska samhället. Klyftorna mellan barn från olika sociala klasser riskerar också att öka då familjer med sämre materiella omständigheter begränsas vad gäller möjligheter att skapa en god och befrämjande livsmiljö för barnen. I Barnpsykiatriutredningens slutbetänkande Det gäller livet (SOU 1998:31) betonas just familjens betydelse för barns utveckling och psykisk hälsa. Har dessa tilltagande välfärdsproblem givit upphov till en ökad psykisk ohälsa bland barn och ungdomar? Ett fåtal studier har genomförts på ett sådant sätt att det finns underlag för att bedöma förändringar över tid. Ett sådant exempel är den sk. WHO-studien (Marklund, 1997; Danielsson & Marklund, 2000) som riktats till barn och ungdomar i skolår 5, 7 och 9 vid flera återkommande tillfällen (1985/86, 1989/90, 1993/94 samt 1997/98). Studiens fokus ligger på hälsovanor och levnadsvillkor. Resultaten anger en förändring över tid vad gäller psykisk hälsa såtillvida att alltfler barn uppger psykosomatiska besvär (ont i magen, huvudet, ryggen). Den visar också att alltfler 11-åringar uppger sådana besvär, vilket tolkas som att dessa problem visar sig i större omfattning i yngre årsgrupper (Danielsson & Marklund, 2000, s. 14). I en värmländsk studie där ungdomar i skolår 9 undersökts vid tre tillfällen (1988, 1991 samt 1995) framträder en liknande förändring över tid. Resultaten från ovan angivna studier, i kombination med andra källor som exempelvis patientstatistik, bidrog till att den statligt tillsatta barnpsykiatriutredningen valde att hävda att barns och ungdomars psykiska ohälsa har ökat de senaste åren (SOU 1997:8, s. 143). Det finns tecken på att denna ökning inte är generell för hela gruppen barn och 6 ungdomar, utan att det primärt handlar om en specifik grupp barn och ungdomar med psykisk ohälsa som blivit större (ibid, s. 143). Trenden är emellertid inte entydig (se t.ex. Grufman et al, 1999) utan resultaten ger upphov till många frågetecken. I forskning och utredningar har därför behovet av enhetliga och regelbundet återkommande metoder för att mäta psykisk hälsa hos barn framhävts (Hagquist & Starrin, 1997, s. 17; SOU 1997:8). Barnpsykiatrikommittén presenterade också mot denna bakgrund ett förslag att skapa ett nationellt täckande instrument för kontinuerlig bevakning av hälsoläget bland barn och ungdomar (SOU 1998:31). Förslaget mynnade ut i en rapport från Socialstyrelsen/ EpC Förslag till modell för återkommande mätningar av barns och ungdomars psykiska hälsa (Hagquist, 1997). Det har bidragit till att Socialstyrelsen och EpC i början av 2001 påbörjat ett arbete med att utforma en nationellt utformad studie. I utvecklingen av mätinstrument i form av självskattningsenkäter har Östergötlands läns landsting erbjudit sig att utgöra underlag för en första pilotstudie, under ledning av Folkhälsocentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping. Föreliggande rapport utgör ett steg i detta pågående arbete som syftar till att ge en generell bild av den psykiska hälsan hos barn och ungdomar i Östergötland. 1.2 Övergripande syfte och rapportens uppläggning Övergripande syfte med denna rapport är att redovisa forskning om barns och ungdomars psykiska hälsa, med inriktning på studier som baserar sig på baserar sig på enkäter som barn och ungdomar själva besvarar, sk. självskattningsenkäter. 1 En litteraturgenomgång har genomförts och resultat från enkätstudier i Sverige har sammanställts. Ett delsyfte med rapporten har varit att skapa underlag för en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa i Östergötland där självskattningsenkäter skall ingå. Rapporten är upplagd på följande sätt. I ett första avsnitt redovisas helt kort en diskussion om hur hälsa/ohälsa respektive psykisk hälsa/ohälsa kan definieras på olika sätt. Det följs av en genomgång av teoretiska och metodologiska frågor som uppkommer när barns och ungdomars psykiska hälsa skall mätas via enkäter. Nästa avsnitt utgörs av en genomgång av enkätstudier som genomförts i Sverige under fram för allt de senaste 10 åren. Resultaten grupperas utifrån vad När termen "barn" används som ovan är det ålderskategorin 0–18 år som avses. De studier som behandlas omfattar emellertid främst studier som är genomförda i grundskolans år 3–9 dvs. barn och ungdomar mellan 9–16 år. Den uppdelning som görs mellan barn och ungdomar, när "barn" inte avser hela gruppen, är att barn avser tiden fram till 12-13 år. Tiden därefter benämns "ungdomstid/tonårstid". 1 7 som framkommit i ålderskategorierna 9–12 år respektive i 13–16 år. Här framhävs det specifika som visat sig i enkätstudier som omfattat yngre respektive äldre barn. Det därpå följande avsnittet består av ett resonemang som syftar till tydliggöra mätområden som bör beaktas inför utarbetandet av en konkret enkät och ansluter till det förslag på mätmodell som utformats under arbetets gång. Avslutningsvis förs en diskussion om betingelser för ett hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar i grundskolan.. 8 2 Teoretiska och metodologiska frågeställningar Inför en kartläggning av barns och ungdomars psykiska hälsa och livsvillkor är det två specifika problemområden som bör diskuteras närmare. Det första gäller definitionen av psykisk hälsa/ohälsa dels generellt dels i relation till gruppen barn och ungdomar. Det andra problemområdet berör frågor gällande mätningar av hälsa respektive ohälsa, med betoning på psykisk hälsa och ohälsa. Dessa båda punkter skall diskuteras i följande två avsnitt. 2.1 Att definiera hälsa respektive psykisk hälsa WHO har lanserat en definition av hälsa: "Health is a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of disease or infirmity." (WHO, 1948). Denna definition anger en inriktning att se hälsa som något utöver frånvaro av sjukdom, ett synsätt som fått stor genomslagskraft de senaste decennierna i västvärlden. Samtidigt riskerar WHO-definitionen att bli alltför vid och därmed intetsägande, vilket innebär att hälsobegreppet kräver en fortsatt granskning. Filosofen Lennart Nordenfelt för ett analytiskt resonemang om begreppet hälsa och dess definitioner (Nordenfelt, 1994, s. 111). Nordenfelt presenterar två huvudinriktningar som kan urskiljas i utvecklandet av en relevant och adekvat definition av hälsa. Å ena sidan det sk. biostatiska perspektivet, å andra sidan det holistiska. I det förstnämnda utgör sjukdomsbegreppet normen varvid hälsa definieras som avsaknad av sjukdom. Det är en modell som visat sig vara otillräcklig, ur en rad aspekter inte minst för dess starka koppling till sjukdomsbegrepp och statistisk normalfunktion. Kritiken har bidragit till utvecklingen av en andra inriktning nämligen den holistiska modellen. Den utgör underlag WHO-definitionen ovan, men här återfinns också exempel på hur denna modell vidareutvecklats. Där framhålls också människans sociala relationer och handlingar, i relation till två punkter: - den individuella upplevelsen dvs. en känsla av välbefinnande som en aspekt av hälsa respektive en känsla av lidande som en aspekt av ohälsa. - individens möjliga handlingsutrymmen Nordenfelt förespråkar ett synsätt där handlingsförmåga och -utrymme lyfts fram. Sålunda lyder hans förslag till en definition av hälsa: [E]n person har full hälsa endast om hon eller han kan förverkliga sina vitala mål under standardomständigheter. Går de inte att förverkliga i denna betydelse 9 föreligger någon form av ohälsa. Det bör observeras att sjukdom uppfattas som en process som tenderar att reducera hälsan men som inte behöver resultera i ohälsa eftersom den kan avbrytas. Sjukdom och ohälsa är inte identiska. Nordenfelt, 1994, s. 113) Detta synsätt på hälsa som relaterat till både subjektiva upplevelser (känsla av välbefinnande respektive lidande) och till individens handlingsförmåga och utrymme får specifika konsekvenser. Hälsa ses i relation till en rad faktorer i individens sociala sammanhang. Detta innebär att hälsofrämjande arbete inte enbart omfattar medicinsk expertis utan ett preventivt arbete måste omfatta såväl individen själv som personer och grupper i hennes/hans omgivning (ibid, s. 115). Begreppet "psykisk hälsa" framstår därmed som en aspekt av det mer övergripande begreppet hälsa. Psykisk hälsa är relaterat till subjektiva upplevelser varvid en känsla av välbefinnande utgör en möjlig definition av psykisk hälsa. (Denna definition har också använts i tidigare sammanhang, se t.ex. Hagquist, 1997). Inom ramen för en holistisk teoriram kompletteras emellertid denna aspekt och vidgas med en handlingsdimension som i sin tur syftar på individens möjligheter att tillgodose och förverkliga vitala mål i livet. Det är komplexa begrepp som något förenklat kan sägas handla om en individs möjligheter att uppnå ett tillstånd som kan kännetecknas av lycka och tillfredsställelse. 2 Nordenfelt skisserar alltså förslag till ett hälsobegrepp som omfattar både handlingsutrymme och subjektiva aspekter. I ett salutogenetiskt perspektiv, såsom det utvecklats av sociologen Aaron Antonovsky, definieras begreppet hälsa enligt en holistisk modell, men på ett sätt som ytterligare utvidgar dess betydelse. Utgångspunkten är den, som i diskussionen ovan, att faktorer som bidrar till hälsa inte är motsatsen till vad som leder till ohälsa (Antonovsky, 1987/91, s. 22). Antonovskys bidrag till resonemanget är att faktorer som leder till hälsa inte nödvändigtvis behöver utgöras av enbart positiva omständigheter. Stressfyllda livssituationer i måttlig omfattning kan också leda till hälsa eftersom det får individen att utveckla problemlösningsstrategier (copingstrategier). I ett salutogenetisk perspektiv framhävs förmågan att hantera stress som en viktig aspekt av psykisk hälsa. Denna förmåga förutsätter emellertid en känsla av sammanhang (KASAM). En känsla av sammanhang utgör den salutogenetiska definitionen av psykisk hälsa. Individers känsla av sammanhang utvecklas när individers livsvillkor och levnadsomständigheter är begripliga, hanterbara och kan tillskrivas en mening för individen ifråga. 2 En fördjupad diskussion återfinns i Nordenfelt (1994) och (1997). 10 2.2 Definition av psykisk hälsa hos barn När det gäller barn och hälsobegreppet aktualiseras en rad specifika frågor. För det första finns en mer eller mindre uttalad uppdelning mellan fysisk respektive psykisk hälsa. Studier rörande hälsa och ohälsa i gruppen barn och ungdomar inleds ofta med en hänvisning till hur den fysiska hälsan hos barn och ungdomar i Sverige är god. Där hävdas att barn och ungdom i Sverige är kroppsligen friska, sett i både ett historiskt och internationellt perspektiv (SOU 1997:8, s. 18; Barnrapporten, 1998). Detta har emellertid medfört att barns "psykiska hälsa och ohälsa" alltmer kommit att fokuseras, en trend som ibland benämns "the new morbidity" (Cederblad, 1996, s. 58). Uttrycket syftar till ett sjukdomsmönster som skiljer sig från traditionell sjukdom såtillvida att problemen ifråga har en psykosocial karaktär och därmed svåra att avgränsa från barnets/ungdomens livssituation. På detta område råder också en uppenbar brist på entydiga samband eller tydliga orsaksfaktorer (Lagerberg, et al, 1994, s. 8). Vad är då psykisk ohälsa hos barn? Hur förs diskussionen om definition och avgränsning? I en rapport från Barn- och ungdomsdelegationen behandlar Marie Wångby (1997) begreppet psykisk hälsa hos barn. 3 I rapporten, som utgör ett kunskapsunderlag, förespråkas ett helhetsperspektiv vad gäller psykisk hälsa och ohälsa hos barn och ungdomar. Det baseras på ett teoretiskt perspektiv som växt fram i utvecklingspsykologisk och barnpsykiatrisk forskning de senaste årtionden (ibid, s. 3; se också Magnusson, 1997). Det finns inte utrymme att inom ramen för denna text presentera detta perspektiv i sin helhet utan här nedan följer en kort sammanfattning. Detta helhetsperspektivet bärs upp av tre centrala utgångspunkter: holism (helhet), interaktion och utveckling: 1) barns uppfattningar, upplevelser, agerande och reaktioner måste ses i relation till barns situation och kontext 2) individuella respektive situationsbetingade faktorer kan inte frikopplas från varandra utan här finns en ömsesidig interaktion som utesluter ensidiga orsakssamband 3) barns liv och hälsa präglas av både utveckling och förändring, vilket inte utesluter en uppmärksamhet på kontinuitet. Detta antyder den komplexitet som omger försök till mätning barns psykiska hälsa och ohälsa. Barnpsykiatrikommittén väljer att knyta an till ovan formulerade utgångspunkter men väljer också att betona familjens roll för barnets psykiska hälsa. Familjen är barnets och ungdomens viktigaste miljö och föräldrarna dess viktigaste stöd (SOU 1998:31, s. 58–59). Rapporten tillkom i samråd med Barnpsykiatrikommittén och den arbetsgrupp som arbetade fram en nationell modell (se inledande avsnitt ovan). 3 11 2.3 Att mäta psykisk hälsa och ohälsa hos barn 2.3.1 Varierande siffror över förekomst av psykisk ohälsa I en genomgång av ett stort antal studier, vars syfte varit att kartlägga och fastställa prevalens (förekomst) av psykisk ohälsa bland barn och ungdomar, framkommer att procentsatser som anger som förekomst av psykisk ohälsa varierar stort. De presenterade prevalenstalen ligger inom intervallet 5 % till 20 % beroende av vilken studie som åberopas (Cederblad, 1996, s. 64). I den statligt tillsatta barnpsykiatriutredningen presenteras en liknande genomgång av tidigare studier och variationen påstås ligga mellan 10 % till 25 % (SOU 1997:8, s. 20). I den senare hävdas dock att utifrån mycket strikta och snäva definitioner uppvisar ca. 5–10 % tecken på psykisk störning (ibid, s. 51). Vidare sägs att ca. 15 % av alla barn och ungdomar någon gång under sin uppväxt har kontakt med BUP/PBU-mottagningar och att hjälpbehovet omfattar 10–30 % av gruppen barn och ungdomar (ibid, s. 65). Hur skall man då förstå denna stora variation i olika studier? Det finns flera faktorer som bör lyftas fram som utgångspunkt för att förstå detta. Mot bakgrund av diskussionen i förra avsnittet finns det anledning att för det första betona definition av hälsa respektive ohälsa. En specifik definition kan bidra till ett specifikt resultat, vilket antyds ovan (SOU 1997:8, s. 51). Detta grundar sig delvis i val av teoretiskt perspektiv, en fråga som skall diskuteras mer utförligt i avsnittet nedan. Innan dess bör det emellertid tydliggöras att relativt små skillnader i definitioner av vad som studeras kan leda till varierande prevalenstal. Exempelvis, i undersökningar av förekomst av dampproblematik skiljer sig symptombeskrivningar åt, vilket ger upphov till att resultat vad gäller förekomst skiljer sig åt (Rydelius, 1997, s. 17–18; Hagquist, 1997, s. 13). Symptomen kan å ena sidan formuleras utifrån en bred definition varvid en stor grupp barn faller inom ramen för det som betraktas som symptom/avvikande, eller å andra sidan formuleras så snävt att endast en liten grupp omfattas av diagnosen. Det finns emellertid ytterligare två faktorer som, vid sidan av definitionsaspekten, är viktiga i sammanhanget. I följande två avsnitt skall först betydelsen av studiens grundläggande perspektiv diskuteras, därefter följer ett resonemang om konsekvenserna av val av informanter i studien. 2.3.2 Val av perspektiv och dess konsekvenser I studier som baseras på enkäter som riktas till barn i syfte att undersöka psykisk hälsa och ohälsa går det att urskilja två olika grundläggande perspektiv (Hagquist, 1997, s. 21). Det första tar sin utgångspunkt i ett 12 psykiatriskt/psykologiskt perspektiv. Psykisk hälsa definieras därmed i enlighet med medicinska klassifikationssystem, vilket leder till gruppering av symptom i diagnostiska kategorier. 4 Det är ett angreppssätt som har sitt ursprung i en barnpsykiatrisk vetenskaplig tradition. Ett annat angreppssätt, inom ramen för samma perspektiv, baserar sig på skattningsskalor som fylls i av barnet själv eller av för barnet viktiga personer i omgivningen. Svaren bearbetas faktoranalytiskt och fördelas i olika dimensioner (Broberg, 1997). Det senare är ett synsätt som härrör från en kvantitativt inriktad psykologisk disciplin. Därmed presenteras tecken på problem och symptom i relation till dimensioner av olika karaktär. Vanligast är dimensionerna inåtriktade respektive utåtriktade problem, men de är ibland kompletterade med ett parallellt "tredje spår" omfattande uppmärksamhetsstörningar av olika slag (Hagquist, 1997, s. 10). I praktiken är skiljelinjerna mellan ett psykologiskt och barnpsykiatriskt vetenskapligt synsätt inte tydliga utan de kompletterar varandra i många studier. Oavsett om resultaten presenteras i skilda dimensioner eller diagnostiska kategorier utgör de inte absoluta sanningar utan bör tolkas som indikationer på psykisk ohälsa (ibid, s. 21). Hagquist betonar också betydelsen av att inkludera hälsorelaterade vanor såsom alkoholbruk/drogmissburk i studier rörande psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Det är kopplat till idén om missbruk som en riskfaktor, i den mening att det föreligger ett statistiskt samband mellan psykisk ohälsa och missbruk. I detta sammanhang bör också extrema ätbeteenden uppmärksammas som en riskfaktor vad gäller psykisk ohälsa (ibid, s. 11). 5 Det andra grundläggande perspektivet är präglat av en salutogenetisk teoriram (Antonovsky, 1987/91). Den har haft stort inflytande på forskning om barns och ungdomars hälsa (Lagerberg & Sundelin, 2000, s. 212). Det är ett perspektiv som betonar hälsa och välbefinnande. Inriktningen har varit att identifiera faktorer som främjar barns hälsa och välbefinnande, faktorer som i vissa sammanhang benämns skyddsfaktorer. Vad som karaktäriserar skyddsfaktorer är att de minskar sannolikheten för en för barn ogynnsam utveckling. Istället för att fokusera på tecken på ohälsa framhävs här betydelsen av att rikta intresset mot barnets sammanhang, såsom bakgrundsfaktorer som familj, boende, etnisk bakgrund, ålder och kön respektive sociala och fysiska miljöer där barnet vistas. Utmärkande för skyddsfaktorer är emellertid att de är svåra att identifiera när barn och ungdomar mår bra och uppvisar god psykisk hälsa. Det innebär identifiering av skyddsfaktorer låter sig bäst göras i samband med studier där Det kan röra sig om diagnoser som manodepressivt syndrom, anorexia nervosa, damp (lätt respektive svår) osv (SOU 1998: 31, s. 66). 5 Begreppet "risk" är inte entydigt utan kan något förenklat definieras som en egenskap hos individen eller omgivningen som är statistiskt förknippat med ett sämre hälsoutfall. Orsakssambanden är inte entydiga och samspelet mellan olika faktorer är komplext och mångfacetterat, vilket brukar betonas mycket starkt inte minst när det gäller gruppen barn. 4 13 riskfaktorer identifierats (ibid, s. 216). En sådan utgångspunkt innebär också att symptom och psykiska faktorer bör kartläggas. Ett hälsoinriktat perspektiv utesluter därmed inte en inriktning på ohälsa, och tvärtom, utan dessa båda perspektiv förutsätter varandra. För det första kan fokus ligga på (psykisk) hälsa, vilket innebär en vilja studera och förstå de faktorer som ger upphov till hälsa hos barn och ungdomar. Det har varit en reaktion mot eländes- och probleminriktad forskning på barnområdet. För det andra kan fokus ligga på psykisk ohälsa, och dess symptom, orsaker eller krav på åtgärder. Genom att å ena sidan identifiera faktorer som ökar sannolikheten för utveckling av psykisk ohälsa växer utökas kunskapsområdet gällande riskfaktorer. Ett hälsoperspektivet bidrar å andra sidan till att rikta intresset mot faktorer som leder till att barn i högrisksituationer trots detta utvecklas positivt. Det rör sig om individuella faktorer hos det enskilda barnet, som karaktärsdrag och kognitiv utvecklingsnivå, men också om faktorer i barnens miljö såsom boende och skolmiljö, vilka motverkar sannolikheten att barn utvecklar en psykisk ohälsa. Hagquist förordar en ansats där bägge perspektiv uppmärksammas (Hagquist, 1997, s. 12). Samtidigt finns det anledning att uppmärksamma hur syftet med undersökningen också inverkar på val av perspektiv. Om syftet är att skapa underlag för dimensionering av sjukvårdsresurser bör ett diagnostiskt perspektiv vara fördelaktigt eftersom det stämmer överens med kliniska erfarenheter. Handlar det däremot om samhällsförebyggande insatser och hälsofrämjande arbete bör fokus ligga på faktorer som gynnar hälsa. De studier som gjorts de senaste årtionden antyder en bred flora av skilda ansatser, där det går att urskilja olika betoningar vad gäller det ena eller andra perspektivet. I en genomgång av studier där enkäter används är det fruktbart att uppmärksamma vilket perspektiv som dominerar då detta tenderar att styra val av mätområden och frågor i enkäten. I bilaga 3 återfinns en mätmodell för barn och ungdom där signifikativa mätområden har skisserats. Denna mätmodell utgör basen för kommande resonemang om hur perspektivval påverkar utformning av självskattningsenkäter. I arbetet med att utveckla en enkät tvingas berörda forskare att ta ställning till vilka mätområden som skall prioriteras. Detta är kopplat till att det rör sig om barn som skall besvara enkäten. En enkät som riktas till skolbarn måste vara avgränsad och möjlig att besvara inom ramen för en skoltimme, inte minst när det gäller yngre skolbarn. Om hälsa och symptom utgör ett mätområde, sett utifrån ett psykiatriskt perspektiv, utesluter inte det ett mer salutogenetiskt hälsoperspektiv och därmed andra mätområden, såsom bakgrundsfaktorer, livsstil/hälsovanor, och skolförhållanden. Emellertid tvingas enkätutformaren till 14 vissa ställningstaganden eftersom det är en orimlig strävan att låta en enkät omfatta alla de mätområden som skisserats i bilaga 3. Som redan sagts, hälsa och symptom utesluter inte andra mätområden, men frågan kvarstår: vilka andra mätområden skall omfattas i enkäten? Eller om livsstil/hälsovanor prioriteras, vilka andra mätområden skall lyftas fram? Hälsa och symtom, bakgrundsfaktorer eller skolförhållanden? Här återfinns med andra ord en rad ställningsstaganden: för det första val av grundläggande perspektiv, för det andra konsekvenser av detta val i det konkreta arbetet med att utforma en enkät som, för det tredje, inte får vara alltför omfattande. Det är faktorer som i sin tur också inverkar på det resultat som studien presenterar i sin färdiga form. I nästa avsnitt aktualiseras ytterligare en faktor som inverkar på studien och de resultat som erhålls, nämligen val av informanter/ respondenter i studien. 2.3.3 Val av informanter I studier där barn själva får skatta sin psykiska ohälsa i enkätform erhålls en högre frekvens av tecken på psykisk ohälsa jämfört med om föräldrar tillfrågats (Cederblad, 1996, s. 63). Det gäller främst inåtvända problem. En Stockholmsstudie visar att när lärare tillfrågas om sina elevers psykiska hälsa visar resultaten på en lägre frekvens av psykisk ohälsa i elevgruppen jämfört med resultat som bygger på barns och föräldrars skattningar (Lindberg, 1998, s. 30). I denna studie åskådliggörs också att ju fler veckotimmar en lärare har en elev, desto mindre är sannolikheten att läraren anser att eleven har problem (ibid, s. 26). Studien visar också på ett samband mellan lärarens bedömning av elevens skolprestationer respektive elevens psykiska hälsa; om eleven anses prestera väl i skolan minskar sannolikheten att läraren anser att eleven har psykiska problem (ibid, s. 26). I en studie av barn i sk. riskgrupper visar det sig att när lärare och föräldrar tillfrågas om hur de ser på barnen ifråga anger flertalet att barnen har problem vad gäller social kompetens. När barnen tillfrågas anger de dock en annan bild av sig själva, där problem och brister tonas ned (Backe-Hansen & Ogden, 1998, refererad i Lagerberg & Sundelin, 2000, s. 212–215). Detta visar på vikten av att uppmärksamma vilka som tillfrågats i studier, och vilka som är primära informanter när svar analyseras och tolkas. Sammanfattningsvis antyder resonemanget ovan betydelsen av att iaktta stor försiktighet när prevalenstal vad gäller barns och ungdomars psykiska hälsa skall värderas. I en sådan värdering och bedömning måste teoretiskt perspektiv, mätmetoder och den kontext där mätningen genomförts beaktas. Hagquist (1997) lyfter också fram betydelsen av att granska normalitetsbegreppet; när gruppen barn som uppvisar symptom är nästan lika stor som gruppen sk. 15 normala finns det anledning att fråga sig "vad som är normalt respektive onormalt" (ibid, s. 13). Mot bakgrund av det helhetsperspektiv på barn som presenterats som utgångspunkt för studier av psykisk hälsa och ohälsa, är det också av vikt att lyfta fram betydelsen av barnets utveckling och livssituation. Barns psykiska hälsa sammanhänger med en rad komplexa händelsekedjor som motsäger alla försök till enkla orsakssamband (SOU 1998:31, s. 51). 16 3 Forskningsresultat rörande barns psykiska hälsa Avsikten med följande genomgång är att tydliggöra vad som framkommit i forskning rörande psykisk hälsa och ohälsa hos barn och ungdomar. Först presenteras kunskaper rörande yngre barn i skolår 3–6 i grundskolan, därefter vad som visats vad gäller ungdomar i skolår 7–9. Följande punkter strukturerar presentationen av aktuell forskning. 1) 2) prevalens av psykisk ohälsa i respektive ålderskategori risk- och friskfaktorer såsom de framträder i relation till ålderskategorierna 9–12 år och 13–16 år De forskningsresultat som skall presenteras emanerar från studier genomförda i först och främst Göteborg, Värmland och Stockholm men också från andra delar av Sverige. Forskningen har genomförts i olika forskningsmiljöer med skilda fokus och perspektiv. Det rör sig om forskargrupper som under loppet av en längre tidsperiod utformat och utarbetat en specifikt inriktning med flera uppföljningar kring en rad avgränsade forskningsfrågor. Här finns både ett mer medicinskt perspektiv, i form av pediatrisk inriktning (skolhälsovård och barnmedicin). Barnpsykiatriskt perspektiv återfinns också, såväl som ett mer barnpsykologiskt. Ett mer folkhälsovetenskapligt perspektiv är också representerat. Vi finner också en inriktning som delvis härrör från socialt arbete. Dessa olika forskargrupper kan sägas ha bidragit till att ge en relativt heltäckande bild av det psykiska hälsoläget hos gruppen barn och ungdom i Sverige. I en översikt presenteras de enkätstudier som varit primära källor i genomgången (bilaga 1). Kriterier som använts för urval är följande: - resultat bygger på självskattningsenkäter - enkäter har riktats till skolbarn/skolungdom mellan 9–16 år - enkäten skall ha fyllts i av barnen i skolsammanhang - studierna skall ha genomförts i Sverige under 1990-talet - studierna skall ha genomförts på vetenskaplig basis i etablerade forskningsmiljöer eller miljöer med stark anknytning till forskningssammanhang - urvalet respondenter består av hela populationer eller slumpmässigt utvalda skolklasser/skolor 17 Flertalet av de studier som presenteras uppfyller dessa kriterier i olika omfattning. Studier som inte uppfyller dessa kriterier hänvisas till ibland, då de av olika skäl setts som betydelsefulla i sammanhanget. Disponering av avsnitt 3.1 respektive 3.2 skiljer sig åt beroende av karaktär och omfattning på berörda studier som presenteras. Under avsnittet som tar upp studier av yngre barn i relation till risk- och friskfaktorer är det skilda mätområden som strukturerar framställningen, såsom bakgrundsfaktorer, skolsituation, psykosociala resurser, etc. En sådan disponering var svårare att genomföra inför presentation av ungdomsstudier (åldern 13–16) av flera skäl. Det är mer omfattande studier och de är fler till antalet, vilket betyder att avsnittet om risk- och friskfaktorer struktureras istället i relation till de olika studier som är genomförda. Förhoppningsvis påverkar inte detta läsbarheten. Dessa båda avsnitt inleds med en presentation av prevalenssiffror som gäller respektive ålderskategori. 3.1 Barn mellan 9–12 år 3.1.1 Generell bild av hälsoläget Under slutet på 90-talet genomfördes en studie rörande 12-åringars liv och hälsa i Stockholm (Nordvästra sjukvårdsområdet) som heter 12-årsenkäten. 6 Studien visar att ca. 90 % av barnen säger sig må bra och de har en positiv syn på sina liv (Swanberg & Enge Swartz, 2000, s. 8). Det baserar sig på konkreta frågor som riktas till barnen rörande hur de mår och ser på sitt liv. Av de 10 % som anger att de inte mår bra är det 8 % som anger svarsalternativet att de mår varken bra eller dåligt. Denna studie har fokuserat på psykisk ohälsa varvid enkäten också omfattar en förkortad version av YSR (Youth Self Report) 7 (Lindberg et al, 1999). Resultaten antyder att ca. 90 % av barnen anger svar som tyder på psykiskt välmående Enkätfrågorna utgår ifrån Kaninenkäten som genomförts tidigare i Stockholm (Saers, K. 1997), och har delvis arbetats om i samråd med tidigare Auli Pyy Skog och Kielo Saers (Swanberg, & Enge Schwarz, 2000, s. 21). Kaninenkäten har också använts i andra studier i Stockholmsområdet (Berg et al, 1991; Haglund et al, 1993). 7 Det är ett formulär som utarbetats av professor Tomas Achenbach i USA i syfte att mäta psykisk ohälsa utifrån ett personlighetspsykologiskt perspektiv. Här får ungdomarna ta ställning till ett antal påståenden varvid svaren bearbetas via faktoranalys. Detta innebär att istället för att som i psykiatriska sammanhang fokusera på kliniska diagnoser/avgränsade symtomgrupper riktas intresset mot dimensioner som ger upphov till problemprofiler snarare än omfattning mätt i diagnostiska kategorier (Broberg, 1997; Hagquist, 1997).Det är översatt till svenska av doc. Anders Broberg, Göteborgs Universitet. Frågorna har delats in i olika skalor som avser att mäta olika aspekter av psykisk ohälsa via faktoranalyser, som i sin tur ger utslag i två dimensioner, 1) problem av inåtvänd karaktär och 2) utåtagerande problem. 6 18 vilket innebär att ca. 11 % uppvisar tecken på psykisk ohälsa. Det rör sig om en större andel flickor (13 %) jämfört med pojkar (9 %). Av de sammantaget 11 % som visar tecken på psykisk ohälsa är det en något större andel problem av inåtvänd karaktär jämfört med problem av mer utåtriktad karaktär. I studien återfinns ett starkt samband mellan å ena sidan psykisk ohälsa och å andra sidan förekomst av främst trötthet, insomningssvårigheter samt magont, men också huvudvärk och ryggont (ibid, s. 42). 8 Detta kan jämföras med en annan studie från Stockholmsområdet som använt en liknande enkät (Lindberg et al, 1998). Den generella siffran vad gäller prevalens av psykisk ohälsa torde ligga runt ca. 13 % vad gäller de sammanslagna skalorna inåtvänd respektive utåtvänd problematik. Ett viktigt resultat i denna studie är att identitetsproblem är omfattande jämfört med tidigare studier där liknande testinstrument använts. Det kan vara kopplat till 12-årsåldern som en period då identitetsfrågor blir aktuella dvs. frågor som "vem är jag?" blir allt viktigare för barnen. En annan faktor är kopplat till att de områden som ingår i studien har en hög andel invandrare, vilket i sin tur ger upphov till kulturkonflikter som skapar en rad frågor rörande identitet och självbild (ibid, s. 28). I den internationella WHO-studie som riktats till svenska barn och ungdomar är (Marklund, 1997; Danielsson & Marklund, 2000) är det en större andel som uppger att de mår bra (ca. 97–98 %). I denna studie uttrycks detta i termer av att man anger sig som "helt" eller "ganska frisk" respektive trivs "ganska" eller "mycket bra" med livet. Här fanns emellertid inget alternativ "varken eller"-svar såsom var fallet i 12-årsenkäten, vilket kan ha givit upphov till denna skillnad vad gäller omfattning av barn som säger sig vara friska och må bra. I WHOstudien ligger betoningen på hälsovanor varvid fördjupade frågor rörande psykisk hälsa saknas i denna enkät. Det finns däremot anledning att uppmärksamma svaren på frågor som rör somatiska och psykosomatiska besvär. WHO-studien antyder nämligen en ökning över tid vad gäller sk. psykosomatiska besvär hos barnen. Dessa besvär har ökat i gruppen 11-åringar (Danielsson & Marklund, 2000, s. 14). 9 I WHO-studien är barnen 11 år, till skillnad från Stockholmsstudierna som riktats till barn i 12-årsålden. En relativt sett hög andel barn med psykosomatiska besvär (10–25 %) är emellertid ett resultat som visat sig i flera studier som riktats till barn i skolår 5 och 6 i grundskolan. Det antyder hur psykosomatiska besvär visar sig i allt större omfattning hos yngre barn. Den relativt sett höga andel av psykosomatiska Ca. 22 % anger att de har huvudvärk minst en gång i veckan, ca. 14 % anger magont och ca. 11 % anger ryggont. 9 Ca. 10 % anger att de har huvudvärk minst en gång i veckan, ca. 20 % uppger magont minst en gång i veckan samt ryggont (12 % minst en gång i veckan). Upplevelser av nervositet och nedstämdhet minst en gång i veckan anges av mellan 18–27 % av barnen (dvs. mellan en fjärdedel och femtedel). Ca. 10 % av barnen har svårigheter att somna och uppåt 27% av barnen uppger att de är trötta på morgonen. 8 19 besvär som uppmärksammats hos 12-åringar kan därför inte entydigt förklaras med hänvisning till åldern och utvecklingsfas (begynnande pubertet och inträde i adolescensen). Det finns därmed orsak att fråga sig i vilken omfattning detta visar sig hos ännu yngre barn. I en studie av 10-åringar anger ca. 10 % att de har huvudvärk mycket ofta, medan siffran för ont i magen "mycket ofta" är betydligt lägre (Hagquist & Starrin, 1994). Relativt få barn anger att de har svårt att sova, känt sig riktigt ledsna respektive riktigt olyckliga. Om vi däremot inkluderar svarsalternativet "ganska ofta" ökar andelen barn som anger psykosomatiska besvär i liknande omfattning som framkommer i ovan relaterade studier. 10 Dessa resultat bör uppmärksammas och diskuteras vidare. Å ena sidan kan det röra sig om en ökad omfattning av yngre barn som upplever stress och oro, vilket visar sig genom detta sätt att besvara enkäten ifråga. Å andra sidan kan det handla om barns förmåga att göra en rimlig bedömning av "omfattning". Ord som "ganska mycket", eller "mycket" respektive "en gång i veckan", eller "flera gånger i veckan" är mångtydiga. När barn använder begrepp som "alltid" eller "aldrig" bör en varsamhet iakttas vad gäller tolkningen av dessa tidsbegrepp. Alltid kan innebära "alltid idag" likväl som "alltid under den senaste veckan" men kan också betyda "alltid" i en mer gängse betydelse. Barns sätt att tala om tid och tidsperspektiv är ibland begränsat jämfört med vuxna, och den typen av frågor behöver konkretiseras i samband med intervjuer av barn (Andersson, 1998). Det innebär att dessa svar, såsom de framkommit i en enkät, måste behandlas med försiktighet. 11 Vad gäller ännu yngre barn i skolår 3 dvs. 9–10 år finns det bara ett fåtal studier genomförda där barn själva fått komma till tals. Kajsa Gillander Gådin och Anne Hammarström har genomfört en studie som fortfarande är under bearbetning. Den har emellertid publicerats i form av en kort rapport som vänder sig till barnen ifråga (Gillander Gådin & Hammarström, 1997). Det finns dock orsak att i detta sammanhang uppmärksamma den sk. Östgötastudien som omfattar barn i 9-års åldern (Cederblad & Höök, 1991). Den vänder sig förvisso inte till barnen själva men bidrar till, utifrån ett barnpsykiatriskt/ epidemiologiskt perspektiv, att ge en bild av 9-åringar och deras psykiska hälsa. Det är föräldrar och lärare som är huvudinformanter i studien. Barn i denna ålder uppvisar en högre grad av psykiska symptom jämfört med hela gruppen barn i Andel barn som uppger att de haft ont i magen ganska eller mycket ofta är 30%, andelen som uppger att de haft ont i huvudet ganska eller mycket ofta är 37 %, 17 % anger att de haft svårt att sova, 20 % anger att de känt sig riktigt ledsna ganska eller mycket ofta samt 13 % anger att de känt sig riktigt olyckliga. 11 Detta utgör med andra ord en validitetsfråga gällande barnens sätt att bedöma sitt hälsoläget över ett längre perspektiv. Här finns det anledning att lyfta fram behovet av kvalitativa studier dvs. att intervjua barn rörande dessa frågor i en situation där det ges möjlighet att fördjupa frågorna och svaren. 10 20 ålderskategorierna 3–15 år (sammantaget 345 barn och ungdomar) där genomsnittet är 17 %. I 9-åringarnas fall uppvisar 46 % av pojkarna och 33 % av flickorna symptom på psykisk ohälsa (ca. 40 % totalt av 9-åringarna) (ibid, s. 26). I studien tolkas detta som exempel på den sk. "9-års krisen" som tar sig uttryck i en ökad medvetenhet om sig själv i relation till omvärlden. Här förs också en diskussion rörande sociala förhållanden såsom att barnen i ökad omfattning avkrävs självständighet, vilket ökar den psykiska påfrestningen som i sin tur visar sig i högre grad av psykisk problematik. Sammanfattningsvis visar studier som genomförts i syfte att mäta yngre barns psykiska hälsa via självskattningsenkäter att: • omfattningen av psykosomatiska besvär ökat • en större andel barn i yngre åldrar visar tecken på psykosomatiska besvär Nu skall detta ställas i relation till andra faktorer varvid frågor rörande riskrespektive friskfaktorer skall uppmärksammas. 3.1.2 Risk- och friskfaktorer I 12-års studien (Swanberg & Swartz, 2000) anges ett tydligt samband mellan psykosomatiska besvär och psykiska besvär. Det finns därmed anledning att se psykosomatiska besvär som en markör vad gäller psykisk ohälsa (Cederblad & Höök, 1991). Detta, liksom andra tecken på psykisk ohälsa (utåtagerande respektive inåtvändvänd problematik) kan i sin tur relateras till andra aspekter i barns och ungdomars liv. Barns och ungdomars psykiska välbefinnande kan sägas återspegla deras uppväxtsituation, dels hemförhållanden och familjesammansättning, dels barns situation i skolan som i en mening utgör deras arbetsplats (Hagquist, 1994, s. 28–29). Det är två viktiga sammanhang som har betydelse för barns hälsa och psykiska välbefinnande. I studier av barns levnadsvillkor och hälsa har samband kunnat påvisas mellan specifika faktorer i dessa olika sammanhang och tecken på psykisk ohälsa. Det är relationer som bygger på statistiska samband och utgör för det första inte orsakssamband, och skall för det andra inte tillämpas på individnivå. Dessa specifika faktorer utgör emellertid risker i barns liv och uppväxtmiljö och de skall diskuteras nedan. Det är emellertid viktigt att särskilja hur dessa riskfaktorer är kopplade till följande sammanhang: bakgrund (familj, boende, SES, kön, etnicitet), skolsituation, psykosociala resurser samt livsstil och levnadssätt (se bilaga 3). I 12-års studien visar det sig att följande faktorer vad gäller familjeförhållanden är relaterade till tecken på psykisk ohälsa hos 12-åringarna, nämligen • att bo med en ensamstående förälder eller att bo med en förälder och ny partner • att bo med ensamstående förälder som är arbetslös, långvarigt sjuk eller förtidspensionerad 21 Liknande resultat framkommer i en studie av 10-åringar i Värmland (Hagquist & Starrin, 1994). Där relateras psykisk hälsa till familje- och områdesförhållanden samt barnets kön. När psykosomatiska besvär och tecken på nedstämdhet relateras till familjetyp visar det sig (liksom ovan) att följande faktorer ökar sannolikheten att ett barn uppvisar tecken på psykisk ohälsa, nämligen • att bo med ensamstående förälder • att bo med ensamstående förälder i lägenhet • att vara flicka och bo med ensamstående förälder i lägenhet I 10-års studien utgör kön en viktig faktor som samtidigt bidrar till att resultaten blir mer sammansatta. När sedan boendeområde tas med i beräkningen blir bilden än mer komplex, inte minst när det gäller barn till ensamstående föräldrar. I resurssvaga områden 12 blir könsskillnader vad gäller psykosomatiska besvär större, dvs. fler flickor än pojkar uppvisar psykosomatiska besvär. Samtidigt går det att urskilja en tendens till omvänt förhållande i resursstarka områden nämligen att pojkar till ensamstående i resursstarka områden uppvisar en högre grad av psykosomatiska besvär jämfört med flickor i samma områden (Hagquist & Starrin, 1994, s. 46). Här framhävs alltså det komplexa interaktiva samband som föreligger mellan å ena sidan kön, boendeområde och familjens materiella resurser och å andra sidan psykosomatiska besvär hos barn. Detta speglar betydelsen av att uppmärksamma materiella villkor i frågor om föräldrars möjligheter att tillgodose barns behov på ett sätt som i sin tur bidrar till god hälsa och goda livsvillkor. I det sammanhanget bör också ytterligare en aspekt beaktas nämligen vikten av att se hur skilda sociala förväntningar på barn generellt, och flickor och pojkar, också inverkar på barns livsvillkor och psykisk hälsa. I studien av 10-åringar visar det sig att flickor spelar instrument i högre utsträckning än pojkar generellt. Det kan givetvis vara en spegling av skilda förväntningar på flickor och pojkar, likväl som skilda intresseinriktningar. Men det visar sig också att det är fyra gånger vanligare att flickor i resursstarka områden spelar instrument jämfört med pojkar i resurssvaga områden (ibid, s. 26). Det innebär att materiella resurser också inverkar på möjligheter att utveckla ett intresse för musik, och att materiella resurser i detta fall förstärker ett genusrelaterat mönster. Ett annat exempel, vad gäller samspel mellan genusaspekter och barns materiella och ekonomiska villkor, visar sig i barns erfarenheter av fritidshem. I resurssvaga områden är könsskillnader obefintliga vad gäller fritidshemserfarenheter medan det i resursstarka områden visar sig att pojkar har större erfarenheter av fritidshem. Detta kan vara en konsekvens av att I denna studie innebär resursvaga områden definitionsmässigt ett område där drygt hälften av barnen bor i lägenhet, att drygt 60 % bor med en förälder samt att en hög andel av föräldrarna ej är facklärda arbetare och att andelen barn till högre tjänstemän är låg. Ett resursstarkt område utgör dess motsats dvs. hög andel tjänstemän. 12 22 pojkars önskan att välja större kamratgrupper gör att de föredrar fritidshem, medan flickor, som uppvisar andra sociala mönster med kamrater, föredrar andra alternativ, som att gå hem direkt efter skolan. Det innebär emellertid att deras familj lever under sådana villkor att detta utgör ett möjligt val (ibid, s. 26). Flickor från resurssvaga familjer kan med andra ord inte på samma sätt få sina behov tillgodosedda, och att de trots en önskan att leka i mindre grupper, tvingas vara på fritidshem. Det kan vara en bidragande orsak till att flickor som bor med ensamstående förälder, i en lägenhet, lever under villkor som inte står i överensstämmelse med önskemål och behov, vilket i sin tur kan bidra utveckling av psykisk ohälsa, såsom magont eller huvudvärk. Här finns med andra ord ett samspel mellan genusrelaterade förväntningar vad gäller flickors och pojkars socialisation och materiella villkor i familjen. Vad gäller arbetslöshet i familjen och eventuella kopplingar till psykisk ohälsa hos barn finns inga entydiga samband (Hagquist & Starrin, 1994, s. 32). En rad faktorer spelar in. Det rör sig om social klass, barnets ålder och familjens ekonomi eller huruvida det är modern eller fadern som är arbetslös samt orsaken till arbetslösheten. I sammanhanget är det också viktigt att framhäva att oron över att föräldrarna riskerar att bli arbetslösa också kan vara en faktor som inverkar på hälsotillståndet hos barn. Detta senare gäller främst tonåringar och då fram för allt flickor (Hagquist & Starrin, 1997, s. 45). I studier av yngre barn till arbetslösa har det framkommit att det också finns positiva effekter såtillvida att barnen anger att föräldrarna hemma och har mer tid över för barnen, vilket är positivt för dem (Näsman & Von Gerber, 1996). Vad gäller skolförhållanden har flera studier bidragit till att risk- respektive friskfaktorer kan urskiljas. En studie från Norge som baserar sig på WHOstudiens enkätmaterial, har valt att närmare studera risk- respektive friskfaktorer i skolmiljöer (Samdal, 1998; Wold & Samdal, 1999). Syftet har varit att finna faktorer som inverkar på elevers livskvalitet i skolan. I de norska studierna definieras livskvalitet som en känsla av lycka, glädje och välbefinnande i skolsituationer. 13 Studierna baserar sig på alla åldersgrupper dvs. 11-, 13- och 15-åringar. Ingen tydlig differentiering görs vad gäller de olika åldersgrupperna. Oddrun Samdal (1998) visar hur elevers tillfredsställelse med skolan är kopplad till faktorer som: • att bli rättvist behandlad • möjligheter att påverka regler i skolorganisationen • att känna sig säkra • att lärarna är stöttande I enkäten operationaliseras till uttryck för att "tycka om skolan", "skolan är en trevlig plats att vara på" samt "gå till skolan är tråkigt" (Samdal, 1998, s. 387). 13 23 Här återfinns aspekter såsom möjligheter för skolbarnen att påverka sociala/psykologiska aspekter av sin skolmiljö samt att äga en känsla av trygghet och stöd från omgivningen. Detta påminner om de aspekter som framkommit i forskning om arbetsmiljöer och Samdal påvisar sålunda likheterna med resultat om betydelsen av en god arbetsmiljö och arbetstillfredsställelse. Det framkommer också att stöd från lärare är viktigt för elever, något som jämförts med arbetslivsforskningens fynd rörande individers behov av stöd från omgivningen i samband med genomförande av specifika arbetsuppgifter. I en annan studie visar Samdal (1998) hur ett subjektivt välbefinnande samvarierade med först och främst sociala dimensioner i skolan, såsom kontakt och stöd med kamrater (ibid, s. 390), vilket också framkommit den svenska WHO-studien (Danielsson & Marklund, 2000). Den näst viktigaste faktorn som påverkar välbefinnandet utgörs av elevernas bedömning av att skolan ställer adekvata krav på inlärningsprestationer (Samdal, 1998, s. 390). En generell trend i de norska studierna är att ju äldre eleverna blir desto mindre trivs de i skolan (Samdal et al, 1998, s. 385). Samdals analyser visar också på samband mellan att trivas och uppleva välbefinnande i skolan och elevens egna bedömningar av sina skolprestationer. Här finns alltså en viktig samvariation mellan att trivas i skolan, såsom en arbetsmiljö, och att uppleva sina skolprestationer som tillräckligt bra. Det är ett resultat som visat sig i en rad studier, inte minst bland ungdomar, att vantrivsel samvarierar med att eleven också bedömer sina prestationer som bristfälliga och undermåliga. Samdals studie visar på betydelsen av att utarbeta riktlinjer för hur skolan skall bli en arbetsmiljö där elever kan uppnå tillfredsställelse och en känsla av att styra över sitt arbete och tid. I studier av skolmiljö framhävs alltså betydelsen av sociala relationer för att uppnå ett subjektivt välbefinnande. I den studie av 10-åringar som genomfördes i Värmland framkom också resultat som visade att goda relationer, till både kamrater och lärare, är överordnade de aspekter som är kopplade till skolans verksamhet såsom inlärnings- och undervisningssituationer (Hagquist & Starrin, 1994, s. 50). Samtidigt finns det anledning att tydliggöra hur inflytande och påverkansmöjligheter verkar minska med stigande ålder i grundskolan (ibid, s. 69). Det innebär att yngre barn kanske upplever ett större inflytande i sin skolsituation, sett i relation till sin ålder och kapacitet, till skillnad från tonåringar vars kognitiva och sociala förmåga inte motsvaras av grad av inflytande och påverkansmöjligheter. Att sociala relationer är viktiga i sammanhang också utanför skolan är givetvis en självklarhet, vilket också visat sig i studier av barns hälsa. Det finns anledning att lyfta fram betydelsen av psykosociala resurser, både i och utanför 24 hemmet. I 12-årsstudien (Swanberg & Enge Schwarz, 2000) visar det sig att barn som anger att de inte pratar med vare sig sina föräldrar eller andra vuxna om oro och bekymmer i högre omfattning visar tecken på psykisk ohälsa. Det utgör exempel på hur avsaknad av psykosociala resurser, i bemärkelsen vuxna som kan fungera som stöd, inverkar negativt på barns psykisk hälsa. I andra studier har betydelsen av skolsköterskan – för att få stöd och tröst – betonats av barn och ungdomar själva (Kornfält & Lithman, 1993; Alfredsson & Sundman, 1997). Det speglar barns behov av att kunna föra ett samtal med vuxna, både föräldrar och andra, om saker och ting som oroar och bekymrar. I de fall barn har svårt att tala med sina föräldrar blir skolsköterskan kanske ännu viktigare som en vuxen resursperson. Vad gäller levnadsvanor såsom mycket godisätande och hög fetthalt i kosten utgör det också riskfaktorer. Ytterligare en riskfaktor är rökning, alkohol och droger.14 Dessa vuxenrelaterade beteenden bör uppmärksammas omedelbart när de förekommer hos barn i yngre åldrar. Ju yngre ett barn/ungdom är desto större är risken att det blir ett etablerat beteende. Användning av droger bör alltså inte ses som ett barnsligt och omoget tilltag, utan som en markör för psykisk ohälsa för barnet ifråga. 3.2 Ungdomar mellan 13–16 år 3.2.1 Generell bild av hälsoläget I en studie från Gävleborgs län hävdas att ca. 90 % av ungdomar i år 9 upplever sin hälsa som god och att de "mår bra" (Alfredsson & Sundman, 1997). Resultat från WHO-studien (Marklund, 1997; Danielson & Marklund, 2000) ger en liknande bild av hälsoläget. Signifikativt för de studier som genomförts inom ramen för WHO-studien är att resultaten anger en ökning av psykosomatisk besvär över tid samt att problemen visar sig i högre omfattning bland yngre barn under 1990-talet. Studier med liknande inriktning på hälsovanor och levnadssätt har genomförts i Västsverige (se t.ex. Berg Kelly, 1995). 15 Resultaten i dessa studier antyder att hälsoläget har varit relativt stabilt under 1990-talet men vissa indikationer antyder en förändring i hälsoläget. Trivsel i skolan har generellt minskat bland ungdomar, samt en viss ökning vad gäller självmordstankar hos pojkar, respektive depressiva känslor hos flickor (Grufman et al, 1999, s. 1383). I 12-årsstudien anger 2 % att de röker, varav 9 % av den grupp som visar tecken på psykisk ohälsa. Ca. 5 % anger att de prövat eller använt snus en gång i veckan, varav 13 % av den grupp som anger psykisk ohälsa. Vad gäller alkohol har ca. 20 % prövat alkohol, varav 17 % av dessa varit berusade. Den andel av barn med psykisk ohälsa som provat alkohol var stor (50%). 15 De är baserade på den sk. Q-enkäten/databasen. 14 25 I en studie från Värmland rapporteras en högre omfattning psykisk ohälsa hos ungdomar i skolår 9 (Hagquist & Starrin, 1997a, s. 18).16 Här framträder också dels en förändring över tid i form av en kraftig ökning från 1988–1995, dels en stor skillnad mellan pojkar och flickor. De siffror som presenteras är: 1988: 15,8 % av pojkarna lider av ohälsa 1991: 16,5 % - '' 1995: 18,2 % - '' - 36, 8 % av flickorna 37,2 % - '' 42,4 % - '' - (ibid, s. 18). Här används alltså en mycket vid definition av hälsa men trenden är tydlig, både vad gäller förändring över tid och skillnaden mellan könen. I studier med ett mer specifikt fokus på psykisk ohälsa (dvs. fler enkätfrågor som riktar in sig på respondenternas upplevelser av svårigheter, besvär och psykiskt lidande) tenderar omfattningen av individer som uppvisar tecken på psykisk ohälsa att öka (Alfredsson & Sundman, 1997, s. 203). I en studie från Stockholm utnyttjas Youth Self Report (YSR) i enkäten kombinerat med frågor rörande vanor rörande alkohol och droger, skoltrivsel, mobbning, våld samt kamratrelationer (Lindberg et al, 1999). I den studien är omfattningen av ungdomar med utåtvänd problematik 13,8 % respektive inåtvänd 11,2 % (ibid, s. 24) dvs. något högre än vad som WHO-studien respektive Gävleborgsstudien anger. I en studie från Västerbotten som bygger på postenkäter, med frågor hämtade från YSR, är omfattningen av ungdomar med psykiska problem något lägre. Det står i överensstämmelse med ovan redovisade folkhälsoinriktade studier dvs. ca. 10 % av ungdomar i åldern 13–17 mår psykiskt dåligt (Hälsa och psykiskt välbefinnande i Västerbotten, 1999). Det finns i sammanhanget anledning att påminna om en låg svarsfrekvens i Västerbottenstudien (ca. 73 %) och därmed risken att de som väljer att inte besvara enkäten tillhör den grupp som mår dåligt. I en studie genomförd i Uppsala under 1980-talet, där en grupp barn följdes under sin uppväxt (en sk. kohort-studie), visar det sig att 12 % av pojkarna och 10 % av flickorna vid 18 års ålder har allvarliga problem. I pojkarnas fall är det antisocialt beteende som dominerar, medan flickorna uppvisar inåtvänd problematik av allvarlig psykiatrisk karaktär (Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille, J-C. 1992). Denna studie bygger emellertid på att andra informanter (vuxna i Här används en bred definition av ohälsa. De ungdomar som anges ha en bristande psykisk hälsa har svarat "ofta" eller "alltid" på minst två av åtta följande frågor: Har du under läsåret: "känt att du haft svårt att koncentrerar dig, "känt att du haft svårt att sova", "besvärats av huvudvärd", "besvärats av magont", "känt dig spänd", "haft dålig aptit", "känt dig yr i huvudet" (Hagquist, 1997, s. 18). 16 26 ungdomarnas omgivning) än ungdomarna själva använts, vilket gör det svårt att göra en direkt jämförelse med studier där självskattningsenkäter utnyttjats. 3.2.2 Risk- och friskfaktorer När barn/ungdom anger att de mår dåligt i en enkät samvarierar detta med en rad faktorer. Det framgår inte minst i Gävleborgsstudien (Alfredsson & Sundman, 1997, s. 204). Dessa faktorer kan därmed ses som riskfaktorer som i olika grad indikerar tecken på psykisk ohälsa. Barn som uppger att de mår dåligt anger också med större sannolikhet att de • äter medicin mot astma, har fler sjukdagar, upplever olika psykosomatiska besvär, har en mörk framtidssyn, känner sig trötta och anger svar som tyder på sämre självbild (faktorer som är kopplade till hälsotillståndet) • vantrivs i skolan, presterar sämre inlärningsmässigt, har ett lägre grad av engagemang samt skolkar (faktorer kopplade till skolsituationen) • avstår från frukost och skollunch (faktorer som gäller livsstil och hälsovanor) • har ett sämre socialt nätverk (faktorer gällande psykosociala resurser) • inte trivs på fritiden och att möjligheter till aktiviteter är begränsade (faktorer som rör fritidsmiljö) • är flickor och att de bor i hyresrätt (faktorer som rör bakgrundsfaktorer som social klass, kön och boendeform) Ingen av dessa riskfaktorer utpekas som isolerad faktor och förklaringsbakgrund till varför den utkristalliserade gruppen ungdomar mår dåligt. Det framstår snarare som att gruppen består av en rad undergrupper som uppvisar olika mönster och bakgrunder. Däremot visar analysen att denna grupp i större utsträckning söker sig till skolsköterskan som verkar utgöra en viktig resurs för elever som "mår dåligt". Skolsköterskan utgör en vuxen professionell aktör som blir en viktig psykosocial resurs för barn som mår dåligt. I en studie från Stockholm (Lindberg et al, 1998) har frågor rörande psykisk ohälsa fördjupats såtillvida att ett mer omfattande frågebatteri inkluderats i enkäten som riktats till ungdomar. YSR (se not 7) har utnyttjats varpå samband mellan att som ungdom uppvisa utåtriktade respektive inåtvänd problematik samt tobaks- och alkoholbruk, skoltrivsel och skolk, mobbning och våld, samt kamrater har undersökts. På så vis har relationer mellan olika tecken på psykisk ohälsa (olika problemdimensioner) och negativa aspekter av ungdomars liv och social sammanhang kartlagts. I figur 1 nedan presenteras de riskfaktorer som sammanfaller med vardera problemdimension. 27 Utåtagerande problematik Inåtvänd problematik Skolk Skolk Mobbning av andra Utsatthet för våld och mobbning Våldsexponering (utsatt för och utsätter andra Kamratrelationer (fåtaliga kamrater och för våld) svårigheter att skaffa nya kamrater) Bruk av alkohol och tobak Vantrivsel i skola Figur 1. Riskfaktorer och olika dimensioner av psykisk ohälsa bland ungdomar i skolår 9. Ett viktigt fynd är att skolk utgör en tydlig riskfaktor, inte minst när det gäller utåtagerande problematik, trots att vantrivsel i skolan är mer vanlig i den grupp av ungdomar som visar en inåtvänd problematik. Vantrivsel i skolan behöver därmed inte alltid förknippas med skolk. Vantrivsel i skolan bör emellertid alltid uppmärksammas. Även om det inte framgår i tabellen ovan är det minst 10 gånger vanligare bland ungdomar med problem än utan. Förekomst av mobbning är också en viktig faktor att observera i frågor som gäller ungdomar med psykisk ohälsa, oavsett typ av problem och oavsett om det rör sig om att vara offer eller utövare av mobbning (ibid, s. 41–42). En koppling mellan mobbning och mental ohälsa har också lyfts fram i en rad finska studier baserade på material hämtat från den finska WHO-studien (se t.ex. KaltialaHeino et al, 2000). Med utgångspunkt i ovan nämnda studie (Lindberg et al, 1999) valde två forskare att fokusera på de skillnader i olika skolområden vad gäller hög respektive låg förekomst av psykisk ohälsa bland eleverna ifråga (Öfverberg & Bremberg, 2000). Dessa skillnader kunde inte förklaras utifrån socioekonomiska förhållanden utan orsaken antogs vara förknippad med faktorer i skolmiljön (ibid, s. 7–8).17 De skyddsfaktorer som tydligast särskiljde skolor med hög problemförekomst från de med låg var följande: • skolan hade mindre än 500 elever • skolledaren uppfattades som pedagogisk ledare • lärarna klargjorde sina förväntningar på eleverna Därefter var det följande faktorer som mindre tydligt särskiljde skolorna ifråga: Intervjuer genomfördes med skolledare, lärare, elever samt skolsköterska på de skolor som fick representera hög respektive låg förekomst av psykisk ohälsa i elevgruppen (Öfverberg & Bremberg, 2000, s. 10–11) 17 28 • • • • lärarnas involvering i planerings- och policyfrågor förekomst av diskussioner om mål och metoder för skolarbetet mobbningsförebyggande åtgärder föräldraengagemang Inga av dessa 8 faktorer förekom i högre omfattning på skolor med hög problemförekomst i elevgruppen jämfört med de med låg problemförekomst. Det innebär att faktorerna ovan utgör exempel på viktiga sk. skyddsfaktorer i skolmiljön för ungdomar i 15–16 års åldern. 18 Vantrivsel i skolan och låga betyg utgör också två av de sammantaget 13 riskfaktorer som identifierats när samband mellan brottsbelastning och förhållanden i ungdomarns sociala sammanhang har fokuserats. De presenteras närmare i en rapport från Brå (Brårapport, 2000). De tolv riskfaktorerna presenteras i figur 2 nedan: Övergripande område Riskfaktorer Bakgrundsfaktorer Pojke Låg SES hos föräldrar Splittrad familj Minst en förälder född utomlands Hög grad av spänningssökande Dåliga relationer Låg föräldratillsyn Svag föräldrareaktion Låg skoltrivsel Låga betyg Hög tolerans Spänningssökande Föräldrafaktorer Skolfaktorer Inställning till brott, skolk och alkohol Kamratfaktorer Stor erfarenhet av brott hos kamrater Hög tolerans mot kamraters brott Figur 2. Riskfaktorer vad gäller brottsbelastning och ungdomar (Brårapport, 2000, s. 45). I studien konstateras ett tydligt samband mellan brottsbelastning hos ungdomar och ett flertal av ovan angivna riskfaktorer. "Den mindre grupp som kännetecknas av en hög förekomst av riskfaktorer svarar för merparten av brottsligheten." (Brårapport, 2000, s. 50) Detta bygger dock på ett resonemang baserat på gruppnivå och kan därmed inte enkelt 'översättas' till individnivå. Det betyder enligt författarna att riskskalans prognostiska potential ännu inte är utprövad (ibid, s. 50). Detta antyder i sin tur den potential som skolan besitter vad gäller att utnyttjas som arena för hälsofrämjande arbete bland barn och ungdomar. 18 29 I forskning om ungdomar har frågan rörande samband mellan familjebakgrund och ungdomars liv och livsstil varit en viktig fråga. På senare år har ett synsätt förordats där både familjebakgrund och livsstil lyfts fram som centrala faktorer inför kartläggning av ungdomars psykiska hälsa (Hagquist, 1997, s. 38; se också Hermansson, 1988). Det innebär att familjebakgrund uppmärksammas som en faktor men att kamratgrupper också ses som betydelsefulla inslag i ungdomarnas liv. En brittisk forskare hävdar att klasskillnader hos ungdomar är mindre omfattande jämfört med skillnader som framträder i tidig barndom och i ett skede, i vuxenlivet. Det förklaras med att skolbarn/ungdomar i högre omfattning präglas av skola, kamratgrupper och val av livsstil än familj och boenderegion (Hagquist, 1997, s. 35 ff; se också West, 1997). Vad gäller frågan om etnisk bakgrund finns en sammansatt problematik att beakta, samt ett beaktande av att kunskaper på området är mycket begränsade (Hjern, 1998). De tecken på psykisk ohälsa som visat sig i gruppen ungdomar i åldern 15–18 år med ursprung utanför Europa, är att de löper en trefaldig risk att dö i självmord. I detta sammanhang framhävs också pojkar som en specifik riskgrupp eftersom de, i jämförelse med pojkar i samma ålder med svenskfödda föräldrar, med högre sannolikhet riskerar fängelsestraff, drabbas av psykos respektive riskerar i högre omfattning att utsättas för våld (Hjern, 1998). Detta bör emellertid ses i relation till att ungdomar med annan etnisk bakgrund ofta lever i en utsatt social situation med familjesplittring, ett boende i resurssvaga områden och ett bristande socialt nätverk. Det är faktorer som generellt brukar presenteras som riskfaktorer vad gäller ökad psykisk ohälsa. Därtill tillkommer traumatisk stress, en specifikt belastning som främst visar sig bland barn och ungdomar som nyligen anlänt till Sverige. Skolungdomar som anlänt till Sverige under skolåren löper en större risk att drabbas av psykisk ohälsa. Det har också visat sig att skolbarn som kommit till Sverige efter 10 års ålder löper stor risk att inte erhålla ett komplett avgångsbetyg från grundskolan (SOU 2000:39, s. 150). Samtidigt är alkohol-, drog- och tobaksbruk mindre vanligt bland barn och ungdomar med utländsk ursprung, vilket i sig utgör en skyddsfaktor. I en omfattande studie av ungdomars hälsa och livsvillkor, genomförd i västra Sverige, ligger fokus på livsstil och hälsovanor (Berg Kelly et al, 1991; 1995; 1999a; b). I detta omfattande forskningsprojekt att man visat hur hälsosamma vanor, vad gäller mat, fysisk aktivitet samt trafikvanor, som utvecklas tidigt hos barn, är bestående också under tonårsperioden. Det antyder vikten av hälsofrämjande arbete i tidiga år. Dessa studier visar också, i likhet med internationell forskning på området, att om en ung individ dricker alkohol är det troligt att denne individ också röker regelbundet, prövar illegala droger samt utsätter sig för "sexuella risker" (Berg Kelly, 1995, s. 284). Ett sådant mönster uppvisar i sin tur samband med upplevelser av lägre livskvalitet och 30 otillfredsställelse med skolan (ibid, s. 283). Forskningen åskådliggör också att ju tidigare ett barn utsätter sig för riskfyllda vuxenrelaterade beteenden desto större är sannolikheten att hon/han fortsätter med detta (ibid, s. 284). Här fastställs också ett samband mellan att föräldrarna bjuder sina barn på alkohol och risken att barnet/ungdomen börjar bruka alkohol i sammanhang utanför familjen (Berg Kelly, 1999b). I dessa studier har man också valt att fokusera på betydelsen av ungdomars egna intentioner och uttalade mål vad gäller livsstil och hälsovanor. Här påvisas ett samband mellan de barn/ungdomar som vid 12–13 års ålder verbalt avvisar ett riskbeteenden samt uttrycker en uttalad vilja att undvika detta (rökning, alkohol, etc) tenderar att uppvisa ett försiktigt levnadssätt under de kommande åren. Det antyder betydelsen av att aktivera barns och ungdomars egna medvetna reflektioner rörande livsstil och hälsovanor (Berg Kelly & Kullander, 1999a). Den västsvenska studien påvisar hur ungdomar förhåller sig olika till vuxenvärldens livsstil och vanor. De ungdomar som inte utsätts för, eller utsätter sig för detta, och som lever en mer skyddad tillvaro, tenderar att uppleva sig friskare och väljer ett försiktigt förhållningssätt till droger och andra riskfyllda erfarenheter. Att undvika riskbeteenden utgör med andra ord en friskfaktor. Det är i sin tur en skyddsfaktor som är relaterad till bakgrundsfaktorer som hemförhållanden och föräldrarnas förhållningssätt vad gäller alkoholintag hemmet. Men det är också en faktor som är relaterad till individens egna reflektioner och ställningstaganden. Dessutom visar forskarna hur sen biologisk utveckling utgör ytterligare en skyddsfaktor, vilket visar sig inte minst bland pojkar (Berg Kelly & Kullander, 1999b). På basis av dessa studier finns det grund för att understryka vikten av att arbeta förebyggande på ett tidigt stadium. Det är av avgörande betydelse att få barn att "skjuta upp" sitt prövande av riskbeteenden, samt att så tidigt som möjligt reagera på de barn som uppvisar detta. En studie påvisar ett tydligt samband mellan god psykisk hälsa hos ungdomar och kommunala satsningar att arbeta förebyggande med ungdomar (Berg Kelly et al, 1993). Ett kommunalt arbete som syftar till att lansera tydliga budskap till ungdomar rörande livsstil och hälsovanor, och på ett enhetligt sätt medvetandegöra vuxna i ungdomarnas närhet om sin betydelse som vuxna förebilder och stödfunktion, medverkar till att stärka ungdomars psykiska hälsa (ibid, 1993). 19 De kommuner som uppvisar en lägre förekomst av ungdomar med psykisk ohälsa karaktäriseras av ett aktivt förebyggande ungdomsarbete som kännetecknas av följande faktorer. 1) Beslutsmässig kommunal organisation riktad mot ungdomar, 2) stort engagemang hos berörda tjänstemän och politiker, 3) likartat budskap som riktas till ungdomar i kommunen, 4) stort föräldraengagemang samt 5) systematisk kunskap om ungdomars behov (Berg Kelly, 1993). 19 31 Berg Kelly (1995) påvisar, med anknytning till resultaten, hur gruppen ungdomar som upplever livskvalitatet minskar i omfattning med stigande ålder, samt att det är fram för allt flickor som uppger en sänkt livskvalitet. Här finns med andra ord en skillnad mellan könen som blir tydligare med växande ålder. Det bör jämföras med vad som framkommer i en studie från Stockholm där ungdomars psykiska hälsa har undersökts (Lindberg et al, 1999). Där påvisar forskarna könsskillnader i åldersgruppen 15–16 år (år 9) vad gäller förekomst av utåtriktade respektive inåtriktade problem. Flickor har i jämförelse med pojkar inåtvända problem (13, 3 % jmf med 7,7 %) medan pojkar dominerar vad gäller utagerande, dock ej i lika hög grad (12,9 % jmf med 9,7 %). I en studie från Gävleborg framträder också en liknande bild av flickor/unga kvinnor som mer utsatta när det gäller oro och att "må dåligt". Det gäller ca. 10 % av flickorna och 5 % av pojkarna (Alfredsson & Sundman, 1997, s. 206). Att flickor i högre grad också uppvisar depressiva symptom har bekräftats i studier med barnpsykiatrisk inriktning (Cederblad, 1996, s. 64; Lindberg, 1999, s. 42–43). I studier rörande livsstil och levnadsvanor (Marklund, 1997; Danielsson & Marklund, 2000) har det också påvisats en ökad förekomst av psykosomatisk belastning på flickor i tonåren. De uppvisar i högre omfattning psykosomatiska symtom som magont, huvudvärk och oro. I den norska WHO-studien diskuterades att flickor i de yngre åldersgrupperna (11- och 13-åringar) i högre omfattning ger uttryck för att trivsel med skolan (Samdal et al, 1998, s. 393). Det diskuteras i relation till vilka allmänna förväntningar på en skolelev som råder. En skolelev förväntas vara välanpassad, uppmärksam, tyst, vuxenorienterad samt verbalt duktig. Det är i sin tur förväntningar som utifrån ett genusperspektiv överensstämmer med traditionella föreställningar och förväntningar på flickors sätt att vara och förhålla sig (ibid, s. 393). I en annan studie framkommer hur detta sätt att vara också kan ses som en anpassning till en miljö där pojkar är överordnade och dominerande på ett hierarkiskt sätt (Gillande Gådin & Hammarström, 2000). Sammantaget ger ovan redovisning och resonemang en bild av flickor i tonåren som utsatta för psykisk press/stress. Det finns anledning att i sammanhanget förorda ett genusperspektiv. Det innebär i korthet en möjlighet att lyfta fram och kritiskt granska vad som på ett deskriptivt plan beskrivs som skillnader/ likheter mellan könen. Ett genusperspektiv innebär en möjlighet att istället tolka detta i ett socialt och kulturellt sammanhang. Hur ser de ramar och regler ut som inverkar på uppfattningar om vad det innebär att vara flicka respektive pojke, femininitet respektive maskulinitet? Ett genusperspektiv öppnar också upp för att ställa frågor kring skillnader inom pojk- och flickgruppen, något som lätt döljs i deskriptiva redogörelser över skillnader mellan pojkar och flickor. 32 3.3 Sammanfattande kommentar Vad gäller barn i tidig skolålder utgör psykisk ohälsa en mycket sammansatt problematik som inte låter sig fångas i enskilda symptom (Lindberg, 1998, s. 28). Studier som genomförts bland yngre barn antyder en ökad omfattning av psykosomatiska besvär. Det är en förändring som skett över de senaste två årtionden och visar sig genom att alltfler barn i grundskolans år 5 uppger att de lider av huvudvärk, magont och ryggont. Resultaten i studier av tonåringar antyder att hälsoläget varit relativt stabilt under 1990-talet men vissa indikationer antyder en förändring. Ungdomar som upplever sänkt livskvalitet tenderar att med stigande ålder öka i omfattning. Det är främst flickor vars svarsmönster anger sänkt livskvalitet. Könsskillnader vad gäller psykisk ohälsa visar sig också genom en ökad förekomst av psykosomatisk belastning hos tonårsflickor. Psykisk ohälsa hos ungdomar samvarierar med en rad faktorer. Riskfaktorer vad gäller hälsotillstånd är psykosomatiska besvär, trötthet och många sjukdagar. Riskfaktorer kopplade till skol- respektive fritidsmiljö är skolk, problematiska inlärningssituationer, vantrivsel i skolan, mobbning (både som offer och förövare,) våldsexponering (utsatthet för och utsätter andra för våld), bristande kamratrelationer samt bruk av alkohol, tobak och droger. Faktorer vad gäller bakgrundsfaktorer som social klass, etnisk bakgrund och boendeform samvarierar på ett komplext sätt med svarsmönster som anger psykisk ohälsa. I nutida forskning har frågan om samband mellan å ena sidan familjebakgrund och å andra sidan ungdomars livsstil alltmer kommit att lyftas fram. Att bo i hyresrätt i resurssvaga områden, att ha en utsatt social situation samt ett bristande socialt nätverk utgör faktorer som tenderar att samvariera med psykisk ohälsa. Friskfaktorer som kunnat urskiljas i forskning rör i stor omfattning skola och livsstil, men också bakgrundsfaktorer. Det har påvisats att hälsosamma vanor, vad gäller mat, fysisk aktivitet samt trafikvanor som utvecklas tidigt hos barn är bestående också under tonårsperioden, vilket antyder vikten av hälsofrämjande arbete i tidiga år. Detta antyder också betydelsen av familjens inverkan på livsstil. Att undvika riskbeteenden under tidiga tonår utgör en friskfaktor. Skolor med låg förekomst av psykisk ohälsa bland elever karaktäriseras främst av ett mindre antal elever (mindre än 500 elever), tydligt pedagogiskt ledarskap samt explicita förväntningar på eleverna. Studier har också påvisat betydelsen av ett politiskt förankrat, omfattande och strukturerat kommunalt engagemang över en längre tid i frågor som rör skola och ungdomar, faktorer som visat sig haft inflytande på hälsotillståndet generellt. 33 4 Kartläggning av barns psykiska hälsa Följande avsnitt utgörs av ett resonemang om determinanter för barns och ungdomars hälsa. Avsikten är att klargöra vilka mätområden som bör beaktas i utvecklingen av en enkät till barn och ungdomar i Östergötland. Enkäter som använts i tidigare forskning har listats i bilaga 2. Därefter följer ett avsnitt om etiska frågeställningar som uppenbarar sig när självskattningsenkäter skall riktas till barn och ungdomar. 4.1 Viktiga mätområden vid utformandet av en enkät Utgångspunkten för kommande resonemang utgörs av en mätmodell som är utvecklad i arbetet med Östergötlands befolkningsenkät (Östgötens hälsa och miljö, 2000). I figur 2 nedan presenteras en förenklad version av modellen. En utförlig version presenteras i bilaga 3. Skolmiljö Bakgrunds -faktorer Psykosociala resurser Livsstil & hälsovanor Hälsa och symptom Fritidsmiljö och boende Figur 3. Mätmodell för barn- och ungdomsenkät. 34 4.1.1 Hälsa och symptom Startpunkten för enkäten utgörs av rutan till höger i modellen ovan nämligen upplevelser av hälsa och psykiskt välbefinnande. Här finns två olika inriktningar att välja på. Det första alternativet innebär att i enkäten formulera direkta frågor till barnet/ungdomen vad gäller det upplevda hälsotillståndet. Ett tydligt exempel återfinns i WHO-enkäten med dess frågor rörande psykosomatiska besvär och dess omfattning (ex. Hur ofta har du under de senaste sex månaderna haft följande besvär?). Där kan barnen kryssa i rutor rörande huvudvärk, magont, ryggont etc. Här återfinner vi också frågor rörande om barnet "känt mig nere", "varit irriterad och på dåligt humör" eller "känt mig nervös". Dessa senare syftar till aspekter rörande livskvalitet och känsla av psykiskt välbefinnande. Inom ramen för detta alternativ finns också utrymme för frågor rörande känsla av sammanhang (meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet). Det kan möjligtvis omvandlas till frågor rörande känsla av att vara nöjd och trivas med livet och att ha någon att vända sig till med sina problem. Det finns frågor som anknyter till detta i vardera WHO-enkäten, 12-årsenkäten och Gävleborgsstudiens enkät (Alfredsson & Sundman, 1997). På detta område kan också frågor rörande framtidssyn vävas in. Frågor rörande framtid avser att fånga in en aspekt av självkänsla och självbild. En negativ syn på den egna framtiden har visat sig vara relaterat till en sämre självkänsla och psykisk ohälsa. I en intervjustudie av barn till arbetslösa har Antonovskys (1987) Livsfrågeformulär använts i utformandet av frågor som handlar om synen på framtiden (Näsman & Von Gerber, 1996, s. 35). Det andra alternativet är att använda sig av det sk. YSR-formuläret (se not 7), vilket återfinns i exempelvis 12-årsstudien (Swanberg & Enge Schwarzt, 2000) och som använts flertalet gånger i studier genomförda på CBU (se Lindberg et al, 1999, som utvärderat en förkortad version av frågeformuläret). Detta syftar till att barnen/ungdomarna skall besvara ett antal påståenden som sedan bearbetas via faktoranalyser och barnens svar grupperas i enlighet med dimensioner som inåt- respektive utåtriktad karaktär. Detta tillvägagångssätt är en indirekt väg att få fram en bild av barnens psykiska hälsa. YSR-enkäten bidrar å ena sidan till en mer differentierad bild av hälsoläget samtidigt som det å andra sidan är utrymmeskrävande. Enkätens omfattning måste ställas i relation till vad som kan förväntas av en grupp barns förmåga att besvara vid ett lektionstillfälle. Det är i sin tur relaterat till vad som är syftet med enkäten: att erhålla en bild av det psykiska hälsoläget samt en differentierad bild vad gäller utåtriktad respektive inåtvänd problematik, eller att få en mer generell bild av 35 hälsoläget utifrån barnens subjektiva bedömningar av hur de mår på ett psykiskt plan. Detta innebär att i rutan rörande hälsa och symptom i mätmodellen blir följande punkter framträdande • Fysisk hälsa • Psykisk hälsa • Symptom • Livskvalitet • KASAM/ coping 4.1.2 Skolmiljö Nästa viktiga mätområde utgörs av barnens och ungdomarnas uppfattning om och syn på skola och skolsituationen. WHO-enkäten omfattar frågor rörande skolsituationen. De aspekter som tas upp är inflytande, syn på regler i skolan, skolklimat (som trivsel, känsla av säkerhet, känsla av samhörighet och att uppfatta skolan som en gemensam angelägenhet), relationer till både kamrater och lärare (vilket inkluderar frågor om mobbning) samt frågor rörande förväntningar från omgivningen och känsla av att motsvara dessa förväntningar. Dessa områden berör ur olika synvinklar sociala relationer respektive påverkansmöjligheter, vilka torde utgöra de primära områdena i skolan (Samdal, 1998). Vad gäller frågor rörande skolprestationer och de uppgifter som skolan ger skolbarnen har det visat sig att elevens uppfattning att skolan ställer adekvata krav är intimt förknippat med subjektivt välbefinnande. I en studie av högstadieskolor där en hög andel av ungdomare uppvisar god psykisk hälsa visar det sig att tydliga förväntningar på eleverna utgjorde en viktig aspekt (Öfverberg & Bremberg, 2000). Frågor rörande förväntningar på inlärningsprestationer utgör därmed ett viktigt område att bevaka i en enkät. Det bör omfatta barnens uppfattningar om förväntningar från både omgivningen (föräldrar och lärare) och de förväntningar barnen har på sig själva. I rutan som omfattar skolmiljö bör därför följande beaktas • Skolklimat • Sociala relationer • Påverkansmöjligheter • Förväntningar på inlärningsprestationer 4.1.3 Bakgrundsfaktorer Nästa mätområde gäller rutan till vänster i mätmodellen ovan som berör frågor rörande bakgrundsfaktorer. Enkätfrågor bör i detta fall omfatta familjestruktur (bor med en, två föräldrar, syskon etc), etnisk bakgrund, föräldrarnas yrke, 36 boendeförhållanden och kön. Ekonomi och föräldrars yrke kan upplevas som närgångna av respondenterna ifråga. Här finns en möjlighet att istället fråga barnen om de har eget rum och omfattning av konsumtionsvaror hemma som video, dator etc samt i vilken omfattning de varit utomlands med familjen. Det är aspekter som utgör indikatorer på levnadsnivå hos familjer (exempel på frågor återfinns i 12-års enkäten, Swanberg & Enge Schwartz, 2000). Enkätfrågor rörande bakgrundsfaktorer bör föregås av en diskussion rörande nödvändigheten av dessa frågor med hänvisning till etiska aspekter. Om dessa frågor skall tas med i en enkät bör det förankras hos lärare och berörda respondenter och tydliggöra att det inte handlar om personuppgifter utan uppgifter som behandlas på gruppnivå. På området bakgrundsfaktorer bör alltså följande faktorer beaktas • Familjestruktur • SES • Etnicitet • Bostadsområde • Ekonomi • kön 4.1.4 Fritidsmiljö och boende Det mätområde som handlar om fritids- och boendemiljö omfattar frågor rörande utbud av aktiviteter på fritiden, omfattningen av fritidsaktiviteter som musik, idrottsengagemang, dans och balett, ridning, scoutrörelse etc. Här finns det också utrymme för frågor rörande teve- och videovanor samt typ av boende. Typ av boende är en faktor som visat sig ha starka kopplingar till fritidsaktiviteter, som i sin tur är relaterat till bakgrundsfaktorer som ekonomi och SES (Hagquist & Starrin, 1994). Här bör alltså följande punkter beaktas • Typ av fritidsaktiviteter • Omfattning av fritidsaktiviteter • Teve-, video- och datavanor • Boende 4.1.5 Livsstil och levnadsvanor I mätmodellens mitt återfinns det mätområde som berör livsstil och hälsovanor. WHO-enkäten utgör exempel på en enkät där detta berörs i hög grad. En annan relevant enkät i detta sammanhang är den sk. Q-90 enkäten som utformats i västsverige under ledning av dr. Kristina Berg Kelly. Här är frågor rörande matvanor, sömn och fysisk aktivitet viktiga. 37 En rad studier har genomförts som visar hur sömnvanor kan utgöra en indikator på psykiskt hälsoläge (Tynjälä, Kannas, Levälahti & Välimaa, 1999). På samma sätt som att matvanor i hemmet och i skolan har samband med psykisk hälsa. Barn och ungdomar som äter frukost hemma mår bättre med större sannolikhet, liksom barn som äter lunch i skolan. Dessutom utgör frågor om olyckor och säkerhet ett område som också brukar innefattas i enkäter som riktas till barn och ungdom i skolan. Det rör sig om bruk av cykelhjälm och bilbälte. Det gäller också frågor rörande våld, både i vilken omfattning man varit utsatt för våld och i vilken grad man själv utsätter andra för våld. Detta är faktorer som med koppling till mobbning utgör viktiga markörer för psykisk ohälsa och riskfyllt liv. När det gäller äldre ungdomar utgör frågor rörande droger och alkohol viktiga områden. Det handlar då om i vilken grad ungdomar omfattar sk. vuxenrelaterade beteenden som att dricka alkohol, bruka tobak samt uppvisa drogmissbruk. Berg Kelly förordar ett synsätt där ungdomarnas intentioner och inställning tas med som en viktig aspekt av området ifråga. Det är kopplat till ett tänkande kring skyddsfaktorer (sk. "resilience). Där har framhävts hur känslan av att kontrollera och styra det som händer en själv under livets olika förlopp har en positiv inverkan för att utveckla en känsla av sammanhang (Berg Kelly, 1999a). När frågor rörande alkohol och droger utformas bör därmed ungdomarnas egen syn på dessa vuxenrelaterade beteenden att tas med. I detta sammanhang finns det också anledning att ställa frågor rörande sexuella relationer och användandet av preventivmedel. Mätområdet ifråga bör alltså beakta följande aspekter • Matvanor • Sömnvanor • Fysisk aktivitet • Tandborstning • Bilbälte/cykelhjälm • Tobak/alkohol7droger • Sexuella vanor och relationer 4.1.5. Psykosociala resurser Det sista området som tas upp i mätmodellen är psykosociala resurser. Frågor gällande sociala relationer i barnets omgivning avser att ringa in det sociala skyddsnät som barnet uppfattar sig ha, både vad gäller den närmaste familjen, släkt, andra vuxna som är av betydelse samt kamratkrets vid sidan av skolan. Det är faktorer som visat sig ha betydelse för barns möjligheter att utveckla en 38 god psykisk hälsa även om sk. riskfaktorer föreligger. Vuxenrelationer kan kartläggas i relation till följande frågeområden: • vuxna personer att tala med/vända sig till i problematiska situationer • vuxna som hjälper med skolarbetet och uppgifter relaterade till skolan • vuxnas närvaro i hemmet när skolan är slut för dagen Modern ungdomsforskning har påvisat hur unga individer tillskriver vuxna en stor betydelse inte minst som samtalspartners rörande företeelser i det sociala livet (Adamsson, 1999). Vikten av sociala kontakter med vuxna handlar därför också om barns möjligheter att utveckla copingstrategier. Genom att tala om problematiska situationer skapas en grund för att utveckla adekvata copingstrategier. När psykosociala resurser prövas bör följande punkter beaktas • Familj- och släktrelationer • Vuxenkontakter utanför närmaste familjen • Sociala nätverk • Kamrater utanför skolan 4.2 Etiska aspekter I den rapport av fil.dr Curt Hagquist, som sammanställts på uppdrag av Socialstyrelsen, framhävs betydelsen av uppmärksamma etiska aspekter i arbetet med självskattningsenkäter i skolan. Det handlar både om att vissa frågor i enkäterna berör privata och personliga upplevelser och erfarenheter, samt att informanterna är minderåriga. Genom att anknyta till de forskningsetiska principer som HSFR utarbetat kan ett etiskt förhållningssätt utarbetas parallellt med genomförandet av enkätstudien. HSFR Etikregler (http://193.12.209.147/i_infomaterial.htm) utgör en omfattande diskussion rörande följande fyra huvudkrav: • Informationskravet dvs. de som berörs av studien skall informeras, både om studiens syfte och att deltagande är frivillig, • Samtyckeskravet dvs. att äga rätten att själva besluta om deltagande (ett sk. "informed consent"). • Konfidentialitetskravet dvs. skyldigheten att garantera att den respondentens anonymitet. 39 • Nyttjandekravet dvs. den information som samlas in får endast användas för forskningsändamål Vad gäller kravet på information respektive samtycke innebär det att skolbarn och föräldrar skall informeras om studien samt ge sitt medgivande till deltagande. Vad gäller information till föräldrar och barn bör informationsbrev om studien delas ut till barnen i skolan, att ta med hem till föräldrar, och där läsas gemensamt. Det görs parallellt med att samtycke skall inhämtas från informanter respektive föräldrar. Vad gäller förfaringssättet med föräldrars samtycke ser det olika ut beroende av barnens ålder. HSFR:s etiska regler förespråkar att när barnen är yngre än 15 år bör ett aktivt samtycke ges av barnens föräldrar. I 12-årsenkäten (Swanberg & Enge Schwartz, 2000) krävdes ett aktivt samtycke från föräldrarna. Informationen om studien bör följas av en svarstalong där medgivande styrks och sedan skickas till berörd lärare i skolan. När det gäller ungdomar över 15 år bör föräldrarna informeras om studien, samtidigt som ungdomarna, i enlighet med informationskravet. Detta implicerar att de föräldrar som är tveksamma ges möjlighet att höra av sig med frågor och invändningar. Det är dock ungdomarna själva som skall ge sitt samtycke till att delta. I vissa studier har det framkommit att föräldrar uppfattar frågor rörande familjebakgrund som social klass och yrke som integritetskränkande. Om dessa uppgifter skall ingå i en enkät bör informationen innehålla ett moment där skälet till dessa uppgifters betydelse framhävs. I informationen bör det framgå att konfidentialitet har beaktats, dvs. anonymiteten garanteras i studien. Detta är mycket viktigt eftersom många frågor i enkäten rör personliga aspekter av upplevelser och erfarenheten. Det finns en risk att barn och ungdomar kan uppleva detta som integritetskränkande. Ett sätt att motverka att respondenterna därför väljer att avstå från att delta i studien, eller väljer att hoppa över dessa frågor, är att tydliggöra hur resultaten nyttjas dvs. att det rör sig om forskning och att de inte skall utnyttjas för åtgärder som rör den enskilda. Då bör det också framgå att resultaten inte skall utnyttjas i kommersiella syften. Lärare har en viktig roll i totalundersökningar med självskattningsenkäter i skolan. Att på ett aktivt sätt se till att läraren är engagerad i arbetet med genomförandet av enkäten är mycket viktigt eftersom läraren bör kunna svara på frågor och undringar från informanterna på ett adekvat sätt. Lärare bör därför informeras mycket noggrant som ett sätt att skapa engagemang i arbetet med enkätgenomförande. I det sammanhanget finns också anledning att anknyta 40 enkätstudien till ett större sammanhang som omfattar tankar kring utveckling av hälsofrämjande arbete i svenska grundskolan på ett mer generellt och omfattande sätt. Att utgå från skolan som arena i ett generellt hälsofrämjande arbete i skolan utgör ämnet för det sista avsnittet. 41 5 Skola som arena för hälsofrämjande arbete bland barn Intentionen att vända sig till barnen och ungdomarna med frågor rörande hälsa och livsvillkor anknyter till FN:s Barnkonventionen. I paragraf tolv framhävs betydelsen av att låta barn och ungdomar komma till tals i frågor som berör dem. Konventionsstaterna skall tillförsäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet, varvid barnets åsikter skall tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. (Barnkonventionen, § 12: 1) Skolbarns psykiska hälsa är obestridligen ett område där barnens röster bör ges utrymme. Att låta barnens röster komma till uttryck via självskattningsenkäter kan ses som ett första steg i ett arbete för ett aktivt hälsofrämjande arbete. Utveckling och förändring på området barns och ungdomars psykiska hälsa kräver emellertid en ständigt pågående demokratisk dialog mellan berörda barn, ungdomar och vuxna (Hagquist, 1997, s. 78). Det innebär att en enkätstudie bör ses som utgångspunkt för ett kontinuerligt hälsofrämjande arbete. Grundskolans potential att utgöra arena för ett hälsoarbete riktat mot barn och ungdomar är uppenbar med dess obligatoriska krav på närvaro för alla barn mellan 6 och 16 år. Det finns "goda skäl att framhålla betydelsen av mer systematiskt utnyttja den arena som skolan utgör" skriver Dagmar Lagerberg och Claes Sundelin (2000, s. 331). Barns socialisation och utveckling i skolan främjas i syfte att motverka den ojämlikhet som skilda bakgrundsvillkor ger upphov till. Sven Bremberg (1998) hävdar dock att det finns anledning att lyfta fram de problem som finns och försvårar ett hälsofrämjande arbete i skolan. Det är kopplat till skolans sk. dubbla funktion. Skolan har som uppgift att å ena sidan bidra till att barn får en likvärdig och jämlik utbildning oavsett social och kulturell bakgrund. Skolan utgör på så vis en av välfärdssamhällets institutionella grundpelare genom att kompensera barn från sociala sammanhang med begränsade materiella resurser. Å andra sidan bidrar skolan till en social differentiering av elever genom den sk. "dolda läroplanen" (Broady, 1982). Studier visar exempelvis att elever från mindre gynnade omständigheter i högre omfattning vantrivs i skolan, samt att de i mindre omfattning ser skolan som meningsfull (Bremberg, 1998, s. 89). Som påvisats ovan är vantrivsel och upplevelser av att skolan är meningslös i sin tur faktorer som med hög sannolikhet förekommer hos barn och ungdomar som visar tecken på psykisk 42 ohälsa. Det innebär att skolan därmed också kan sägas bidra till en social skiktning, inte bara utbildningsmässigt utan också hälsomässigt. Skolans dubbla roll utgör därmed en rimlig förklaringsgrund till att hälsoarbete bland elever ger varierande resultat (Hagquist & Starrin, 1997a, s. 64). Det finns emellertid exempel på projekt som i vetenskapligt utvärderingar visat ge positiva resultat, varav ett är Du bestämmer! En annorlunda hälsovägledning (Arborelius, 1997). Utmärkande för denna metod är att arbetssättet utgår ifrån eleverna själva och deras sätt att resonera och tänka kring hälsa. Hälsoproblem definieras av eleverna själva, inte av vuxna. Det är med andra ord ett aktörscentrerat projekt och en strävan efter barnperspektiv. De problem som tas upp av ungdomarna i den berörda studien rör främst psykisk och social hälsa, snarare än levnadsstil och hälsovanor. Det utesluter emellertid inte att detta arbetssätt ger effekter på områden som rör tobak, kost, alkohol och motion. Arbetsmetoden visar sig också vara effektiv för alla elever oavsett social bakgrund, även om flickor i högre omfattning visar förbättringar. Det påminner om vad som framkommit i studier från Göteborg. Tonårsflickor ger i högre omfattning uttryck för en medvetenhet om hälsa och livsstil och de kan på ett tydligare sätt ta ställning för en hälsofrämjande livsstil. Ett sådant beslut visar sig i ett längre tidsperspektiv ha en positiv inverkan på hälsan (Berg Kelly & Kullander, 1999a, 1999b). Ett aktörsperspektiv i hälsoarbete ligger i linje Barnkonventionens skrivning att låta barnen komma till tals i frågor som berör dem. Det innebär emellertid inte enbart att låta barnens åsikter komma till uttryck, utan också reella möjligheter för barnen att utöva inflytande över sin skolmiljö (Kalnins et al, 1992). Här bör skolklimatet beaktas, en aspekt som återverkar på möjligheten att skapa förutsättningar för inflytande för eleverna. Skolklimat utgör en del av den "dolda läroplanen" och syftar i detta sammanhang på de attityder och förhållningssätt som rektorer och lärare har till elevinflytande (Hagquist & Starrin, 1997, s. 230). Det innebär att elevinflytande måste utövas i konkreta verksamheter, inta bara fastställas i skriftliga dokument och läroplaner. Det finns anledning att påminna om de konkreta faktorer i skolorganisationen som bidrar till att minska psykisk ohälsa bland elever. Det handlar om mindre skolor skolan (färre än 500 elever), skolledaren som tydligt definierar sig som pedagogiska ledare samt lärarna som klargör sina förväntningar på eleverna (Öfverberg & Bremberg, 2000). Dessa förutsättningar ökar möjligheterna för att genomföra ett arbetssätt i skolan som bidrar till att eleverna ges ökat inflytande. Genom att göra skolan till en arbetsmiljö där för det första sociala relationer befrämjas (mellan elever, mellan elever och lärare, mellan skola och föräldrar) och för det andra varje elev ges möjlighet att påverka sina arbetsuppgifter, skapas underlag för en hälsofrämjande miljö för barn och ungdomar (Samdal, 1998). Teorier om vilka faktorer som ger utveckling av goda arbetsmiljöer (Aronsson, 1989; 43 Hammarström et al, 1988) kan därmed med fördel appliceras i skolan (Samdal, 1998). Aspekter som inflytande och påverkan handlar om makt. Den syn på makt som återfinns i teorier om arbetsmiljö och goda arbetsmiljö, karaktäriseras av att makten som något "uppifrån" kommande. Inflytande handlar då om individens möjligheter att påverka denna makt. Begreppet makt kan också definieras i alternativa termer. Makt kan istället definieras som en aspekt som återfinns i relationer mellan människor, en makt som reproduceras och återskapas i pågående interaktioner. Detta perspektiv har tillämpats i studier av relationer mellan flickor och pojkar i skolan. Genusperspektiv har ofta saknats i studier rörande hälsorelaterade frågor där elevers psykiska välbefinnande och möjligheter till inflytande i skolan har fokuserats (Gillander Gådin & Hammarström, 2000). I en svensk studie där genusperspektiv tillämpats aktivt påvisar man hur pojkar dominerar i skolmiljön med hjälp av strategier som syftar till att upprätthålla en manlig dominans. Flickor uppvisar strategier som syftar till att både motverka denna dominans och att kunna påverka situationen i riktning mot ökat inflytande för dem (ibid, s. 305–307). Studien antyder hur ett hälsoförebyggande arbete i skolan, med utgångspunkt vad som skisserats ovan, också bör inbegripa ett genusperspektiv. Det innebär en uppmärksamhet på att ett ökat demokratiskt inflytande bland elever också kan medföra att maktrelationer mellan pojkar och flickor förändras. Genom att ta utgångspunkt i den enskilda eleven, och att inbegripa hela skolmiljön i demokratifrågor, gynnas flickors möjligheter att motverka den manliga dominans som pojkar tenderar att utöva i skolan (ibid, s. 309). Detta innebär att ett barnperspektiv samt en uppmärksamhet på barnens sociala sammanhang ökar möjligheterna till att skapa jämlika relationer i skolan med avseende på social klass, etnisk bakgrund och kön. Betydelsen av att förankra ett hälsofrämjande arbete i det pedagogiska arbetet har framhållits i flertalet studier (St. Leger, 1998). Genom att anknyta tankar och idéer om hälsofrämjande arbete hos berörda lärare säkras utgångspunkten för projektet ifråga. Det måste emellertid göras genom att lärarna också tillförsäkras möjligheten att utbildning på området, och en tydlig koppling till övrigt pedagogiskt arbete. Följande fyra punkter rekommenderas som utgångspunkt inför ett igångsättandet av hälsofrämjande arbete på skola. Arbetet bör • integreras i den pedagogiska diskursen • ha en tydlig koppling till läroplanen • ha en tydlig koppling till omgivande samhälle och institutioner • kunna uttryckas på "skolans språk" både till elever, föräldrar och lärare. 44 Sammanfattningsvis följande fem utgångspunkter utgör därmed viktiga avstamp för ett hälsofrämjande arbete bland skolbarn. De knyter på olika sätt an till vad som har diskuterats i rapporten, men är i detta sammanhang relaterad till frågan om hälsofrämjande arbete i skolan. Först är det viktigt att starta utifrån ett "bottom-up" perspektiv, vilket innebär att elevernas egna definitioner av vad som utgör hälsa respektive ohälsa utgör utgångspunkt i arbetet (Hagquist & Starrin, 1997). För det andra bör skolklimat beaktas som en central aspekt av skolans psykosociala miljö. Här finns det anledning att anknyta till kunskap om betydelsen av ett gott skolklimat för både kunskapsinhämtning och hälsobefrämjande projekt (se Hagquist, 1997, s. 41–43, för en diskussion om skolklimat/skolkultur). För det tredje finns det grund för att utveckla metoder att stötta enskilda elever i syfte att öka tilltron till den egna förmågan och öka självförtroendet. Det kan exempelvis göras genom att träna henne/honom att på ett konkret handlingsplan hantera situationer som präglas av grupptryck och utsatthet (Arborelius, 1997). För det fjärde, och kanske det viktigaste, här bör finnas en strävan att utvidga elevers tilltro till makt och påverkan genom att påvisa förändring, inte bara på ett psykologiskt och socialt plan utan också i det konkreta skolsammanhanget. Denna strävan omfattas i sk. "empowerment"-modeller (Hagquist & Starrin, 1997, s. 228 ff). 20 Empowermentmodeller syftar till att ge elever möjligheter att förändra sin verksamhet och omgivande miljö i skolan och därmed chansen att utöva ett konkret inflytande på sin arbetsmiljö (Kalnins et al, 1992). Slutligen, den femte punkten gäller betydelsen av att aktivt tillämpa ett genusperspektiv på både i genomförande av projekt och vid utvärderingar (Gådin Gillander & Hammarström, 2000). "Empowerment"-begreppet är hämtat från engelska och kan översättas med begrepp som egenmakt, maktmobilisering, maktgörande etc (Hagquist & Starrin, 1997a, s, 65; se också Hagquist & Starrin, 1995) 20 45 Rekommendationer inför enkätstudie i Östergötland Inför en enkätstudie för barn och ungdomar i Östergötland bör följande aspekter beaktas. Rekommendationerna är utarbetade mot bakgrund av vad som presenterats och analyserats i föreliggande rapport. Ett första ställningstagande gäller vilka årskurser som enkäten skall riktas till. Mot bakgrund av tidigare forskning finns det goda skäl att låta barn i år 5, 7 respektive 9 omfattas av enkäten. Den WHO-studie som utarbetats och använts sedan 1984 bygger på dessa ålderskategorier. Där finns möjligheter till jämförelsematerial, både nationellt sett och på ett internationellt plan. Det är också enkäter som använts vid flera tillfällen över tid. Barn i år 5 bör också kunna besvara en enkät under förutsättning att den inte har alltför många och abstrakta frågor. Barn i yngre årskurser (år 4 och nedåt) bedöms som för unga för att kunna besvara enkätfrågor på ett för studien tillförlitligt sätt. Ett andra ställningstagande gäller utformning av enkäten och frågorna i relation till barnens ålder. Generellt sätt bör flera mätområden beaktas i en enkät till barn och ungdomar om syftet är att studera risk- och friskfaktorer. Förutom psykisk hälsa bör skola och bakgrundsfaktorer utgöra primära mätområden när de gäller barn i grundskolans år 5. När det gäller ungdomar i år 7 och uppåt bör frågor rörande livsstil också ges utrymme. När det gäller enkäten till yngre barn i år 5 bör specifika hänsyn tas. Frågorna bör kretsa kring konkreta sammanhang i barnens pågående vardagsliv. En självreflekterande förmåga att göra övergripande bedömningar av den egna livssituationen är mer utvecklad hos ungdomar eftersom de relativt sätt lever ett mer självständigt liv än yngre barn i skolår 3–6. En enkät till ungdomar i år 7 och 9 i grundskolan ger därmed underlag för frågor av mer existentiell karaktär samt frågor rörande syn på livsstil och hälsovanor. Här ges utrymme för frågor som kräver självreflektion och personliga viljeinriktningar och önskningar. 46 Referenser Alfredsson, J. & Sundman, L. 1997. Hur mår barn och ungdom i Gävleborg? En kartläggning av hälsoläget i åldrarna 0–19 år. Rapport från Samhällsmedicin Gävleborg. Landstinget Gävleborg. Alsterdal, T. 1996. Ungdomars hälsa. En kartläggning av aktuella studier. 199 rapporter och forskningsprojekt om ungdomars hälsa och levnadsvanor, livsvillkor och värderingar i Sverige. Stockholm: Landstingsförbundet, Folkhälsoförbundet. Andersson, G. 1998. Barnintervju som forskningsmetod. Nordisk Psykologi 4: 18–41. Antonovsky, A. 1987/91. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Arborelius, E. 1997. "Du bestämmer!" Informationsmetod med effekt. Socialmedicinsk Tidskrift 2–3: 97–100. Aronsson, G. 1989. Dimensions of control as related to work organizsation, stress, and health. International Journal of Health Services 19: 459–486. Backe-Hansen, E. & Ogden, T. Red. 1998. 10-åringer i Norden: kompetense, risiko og oppvektsmiljo. Nord 1998: 003. Kopenhavn: Nordiska Ministerråd. Barn och ungdomars hälsa. Underlagsdel med perspektiv från ett 30-tal organisationer på barns och ungdomars hälsa. En rapport från Landstinget i Östergötland. 1994 Berg Kelly, M. 1988. Hur mår Sveriges ungdomar? Läkartidningen 85: 3361–3363. Berg Kelly, K., Alvén, B., Erdes, L. et al. 1993. Ungdomars hälsovanor och riskbeteenden. Stark kommunal satsning ger bättre hälsa. Läkartidningen 90(8): 710–717. Berg Kelly, K., Erhvér, M., Erneholm, T., Gundevall, C., Wennerberg, I., Wettergren, L. 1991. Self-reported health status and use of medical care by 3500 adolsecents in Western Sweden. Acta Paediatrica 80: 837–843. Berg Kelly, K. 1995. Normative developmental behavior with implications for health and health promotion among adolescents: a Swedish cross-sectional survey. Acta Paediatrica 84: 278–288. Berg Kelly & Kullander, K. 1999a. Do adolescents' own intentions regarding healthy behaviours affect outcome? A two-year prospective study. Acta Paediatrica 88: 983–9. Berg Kelly, K. & Kullander, K. 1999b. Gender differences in early adolescence in factors related to outcome of healthy beahviours two years later Acta Paediatrica 88: 1125–30. Berg, L., Haglund, B. & Wallin, E. 1991. Hälsovanor hos skolbarn i Stockholms län. Teknisk rapport. Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan. Bing, V. 1997. Morötter & maskrosor. Om uppväxtvillkor och förebyggande sociala tjänster. Folkhälsoinstitutet. Bing, V. 1998. Barnperspektiv i folkhälsoarbetet. I Jämlika barn lever längst. Perspektiv på barnen i folkhälsoarbetet. Folkhälsoinstitutet 1998: 22. 47 Bremberg, S. (red.) 1998. Barnrapporten: kunskapsbaserat folkhälsoarbete för barn och ungdomar i Stockholms län. Huddinge : Centrum för barn- och ungdomshälsa (CBU), Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting. Bremberg, S. 1998. Bättre hälsa för barn och ungdomar. Stockholm: Folkhälsoinstitutet Rapport 38. Bremberg, S. 2000. Opublicerat manuskrift avsett för Hertting, A. red. Smärta och trötthet som folkhälsoproblem. Lund: Studentlitteratur. Broady, D. 1982. Den dolda läroplanen. Stockholm: Symposion. Broberg, A. 1997. Ungdomars självskattning av psykisk ohälsa – svenska erfarenheter av YSR. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från forskarhearing den 16 september 1997. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Bråbäck, L. & Björ, O. 1999. Liv och hälsa i Norrland. En studie om hälsa och livsvillkor. Barn och ungdomars hälsa. Landstinget i: Jämtland, Västernorrland, Norrbotten och Västerbotten. 1999:4. BRÅ-studien 2000:17. Stöld, våld och droger bland kvinnor och män i åk 9. Cederblad, M. & Höök, B. 1991. Östgötastudien Stressreaktioner och beteendestörningar hos barn på 80-talet i Östergötland. Rädda Barnens Rapportserie 1. Cederblad, M. 1996. Fifty years of epidemiologic studies in child and adolescent psychiatry in Sweden. Nordic Journal of Psychiatry 50 suppl. 36: 55–66. Danielson, M. & Marklund, U. 2000. Svenska skolbarns hälsovanor 1997/1998. Tabellrapport. Folkhälsoinstituet. Folkhälsorapport Barns och ungdomars hälsa. 1994. Hagquist, C. (red.). Landstinget i Värmland: Centrum för folkhälsoforskning. Gillander Gådin, K. & Hammarström, A. 1997. Vi mår ganska bra, men… Rapport från elevenkäter i åk 3 och åk 6 om skolmiljö och hälsa. Rapport nr 25: Landstinget Västernorrland. Gillander Gådin, K. & Hammarström, A. 2000. 'We won't let the keep us quiet…' Gendered strategies in the negotiating of power – implications for pupils' health and school health promotion. Health Promotion International 15 (4): 303–311. Grufman, M., Carlsten, C. Krabbe, M. & Berg Kelly, K. 1999. Health and health behaviors among Swedish adolescents during a period of social change. Acta Pediatrica 88: 1380–4. Haglund, B., Berg, L., Burström, B., Wallin, e., Ainetdin, T. & Tillgren, P. 1993. Kartläggning av hälsovanor och levnadsvillkor hos skolbarn i Stockholms län. Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan. Hagquist, C., Starrin, B. & Sundh, M. 1990. Ung i Värmland. En undersökning av fritidsvanor, livsstil, oro, hälsa och skolmiljö. Landstinget i Värmland: Centrum för folkhälsoforskning. Hagquist, C. 1992. Ungdomars levnadsförhållanden – en studie med fokus på lokala variationer i alkohol- och rökvanor. Göteborg och Karlstad: Centrum för folkhälsoforskning. Hagquist, C. & Starrin, B. 1994. De "glömda" barnen. En undersökning i årskurs fyra om skola, fritid och hälsa. Karlstad: Centrum för folhälsoforskning 1. 48 Hagquist, C. & Starrin, B. 1995. Empowerment och lokala studier – vägar till kunskap och förändring. I L. Dahlgren & K. Hultqvist (Red.), Seendet och seendets villkor. En bok om barns och ungas välfärd. Stockholm: HLS Förlag. Hagquist, C. & Starrin, B. 1997a. När krisen slår mot de unga! Om uppväxtvillkor i 90talets Sverige. Stockholm: Gothia. Hagquist, C. & Starrin, B. 1997b. Health education in schools – from information to empowerment models. Health Promotion International 12(3): 225–232. Hagquist, C. 1997c. The Living Conditions of Young People in Sweden. On the Crisis of the 1990s, social conditions and health. Department of Social Work, Göteborgs University. Hammarström, A. & Gilliander Gådin, K.. Projektbeskrivning. Skolelevers psykosociala arbetsmiljö och hälsa ur ett genusteoretiskt perspektiv. Opublicerat manus. Hammarström, A., Janlert, U. & Theorell, T. 1988. Youth unemployment and illhealth: results from a 2-year follow-up stiudy. Social Science and Medicine 26: 1025-1033. Hermansson, H. 1988. Fristadens barn. Göteborg: Daidalos. Hjern, A. 1998. Migration till segregation. En folkhälsorapport om barn med utländsk ursprung i Sverige. Centrum för Barn- och Ungdomshälsa 1: HSFR. Etik. (http://193.12.209.147/i_infomaterial.htm). Hälsa och psykiskt välbefinnande i Västerbotten. Enkätstudie i Västerbottens län. 1999. Preliminär analys. Opublicerad rapport. Kalnins, I., McQueen, D.V., Backett, K.C., Curtice, L. & Currie, C.E. 1992. Children, empowerment and health promotion: some new directions in research and practice. Health Promotion Internationel 7: 53–59. Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Rantanen, P. & Rimpelä, A. 2000. Bullying at school – an indicator of adolescents at risk for mental disorder. Journal of Adolescence 23: 661–674. Kornfält, R. & Lithman, T. 1993. Skolbarns och ungdomars hälsa i Malmöhus läns Landsting. Miljö- och samhällsmedicinska sektionen, Malmöhus läns landsting. Lagerberg, D., Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille, J-C. 1994. Growing up in Uppsala: The "New Morbidity" in the Adolescent Peiod. A Longitudinal Study Based On School Data and Some External Sources. Acta Paediatrica Suppl. 398: 1–96. Lagerberg, D. & Sundelin, C. 2000. Risk och prognos i socialt arbete med barn. Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Gothia. Lindberg, L., Wargert, G & Bremberg, S. 1998. Tolvåringars psykiska hälsa En enkätstudie i Sydvästra sjukvårdsområdet, Stockholms län. Stockholm: Centrum för Barn och Ungdomshälsa. Lindberg, L., Larsson, N. & Bremberg, S. 1999. Ungdomars psykiska hälsa. Utvärdering av ett mätinstrument. Stockholm: Centrum för Barn och Ungdomshälsa 2. Mackenbach, J. & Kunst, A. 1997. Measuring the Magnitude of Socio-economic Inequalities in Health: an Overview of Available Measures Illustrated with Two Examples from Europe. Social Science Medicine 44: 188–203. 49 Magnusson, D. 1997. Mot ett holistiskt perspektiv. Om förklaringsmodeller i psykologin. I Bildningsgång. Natur och Kultur 75 år. Stockholm: Natur och Kultur. Marklund, U. 1997. Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet. Mellbin, T., Sundelin, C. & Vuille, J-C. 1992. Growing up in Uppsala. The role of public services in identification and treatment of health and adjustment problems. Definitions and classifications of dependent variables. Acta Pediatrica 81: 417– 23. Nordenfelt, L. 1994. Om hälsofrämjandets etik. Ett försök till systematik som bas för etisk analys. I G. Carlsson & O. Arvidsson (red.), Kampen för folkhälsan. Prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur och kultur. Nordenfelt, L. 1997. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Stockholm: almkvist & Wiksell Medicin/Liber. Näsman, E. & Von Gerber. 1996. Mamma Pappa utan jobb. Stockholm: Rädda Barnen. Rutter, M. 1992. Adolescence as a Transition Period: Continuities and Discontinuities in Conduct Disorder. Journal of Adolescent Health 13: 451–460. Rydelius, P. Prevalens av damp i Sverige. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från forskarhearing den 16 september 1997. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Saers, K. 1997. Här har ni mig – ren tekniskt. Teknisk Rapport över enkätundersökningen (sk. Kaninenkäten) om skolbarns hälsovanor inom Västra Stockholms sjukvårdsområde. VSSO, SLL. Samdal, O. 1998. The school environment as a risk or resource for students' healthrelated behaviours and subjectiv well-being. (Diss.) Researche Centre for Health Promotion. Faculty of Psychology. University of Bergen, Norway. Socialstyrelsen. 1997. Mätning av barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från en hearing den 16 september 1997. SOU 1997:8. Röster om barn och ungdomars psykiska hälsa. Delbetänkande av Barnpsykiatrikommittén. SOU 1998:31. Det gäller livet. Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem. Slutbetänkande av Barnpsykiatrikommittén. SOU: 1999:137. Hälsa på lika villkor- andra steget mot nationella mål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl. Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:19. Från dubbla spår till Elevhälsa. Slutbetänkande av Elevvårdsutredningen. SOU 2000:39. Välfärd och skola. Antologi från Kommittén välfärdsbokslut. Stockholm. St. Leger, L. 1998. Australian teachers' understanding of the health promoting school concept and the implications for the development of school health. Health Promotion International 13(2): 223–235. Swanberg, I. & Enge Swartz. 2000. 12-årsenkäten. Tolvåringars hälsa och levnadsvanor i Nordvästra sjukvårdsområdet. Stockholm: Nordvästra 50 sjukvårdsområdet. Tode, K. & Greitz, B. 1996. Att mäta självkänsla. En kunskapsteoretisk översikt med förslag till frågor vid enkätundersökningar riktade till barn och ungdom. Samhällsmedicinska divisionen, Socialmedicin Kronan: Stockholms Läns Landsting 282. Tynjälä, J., Kannas, L., Levälahti, E. & Välimaa, R. 1999. Perceived sleep quality and its precursors in adolescents. Health Promotion International 14(2): 155–166. West, P. 1997. Health inequalities in the early years: Is there equalisation in youth? Social Science & Mecicine 44 (6): 833–858. WHO 1948. Official Records of the World Health Organization, 2. United Nations World Health Oranization, Interim Commission, Genève. Wold, B. & Samdal, O. 1999. Helsefremende arbeid med barn och ungdom: Utvikling av et godt skolemilj ∅. Erfaringer fra de norske skolene i "Europeisk nettverk av Helsefremmende skoler" (HEFRES). Universitet i Bergen. HEMIL-senteret. Wångby, M. 1997. Barns och ungdomars psykiska hälsa. Några aktuella ansatser till ett helhetsperspektiv. Barn- och ungdomsdelegationen. Öfverberg, C. & Bremberg, S. 2000. Går det att förklara varför ungdomars psykiska hälsa är bättre i vissa skolor? En studie av skyddsfaktorer i olika skolmiljöer. Stockholm: Rapport från Samhällsmedicin. Centrum för Barn- och Ungdomshälsa. 51 Bilaga 1. Enkäter/referenser • Kaninenkäten Saers, K. 1997. Här har ni mig – ren tekniskt. Teknisk Rapport över enkätundersökningen (sk. Kaninenkäten) om skolbarns hälsovanor inom Västra Stockholms sjukvårdsområde. VSSO, SLL. Haglund, B., Berg, L., Burström, B., Wallin, E., Ainetdin, T. & Tillgren, P. 1993. Kartläggning av hälsovanor och levnadsvillkor hos skolbarn i Stockholms län. Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan. Berg, L., Haglund, B. & Wallin, E. 1991. Hälsovanor hos skolbarn i Stockholms län. Teknisk rapport. Karolinska Institutet; Institutionen för socialmedicin, Vårdcentralen Kronan. • WHO-enkäten Danielson, M. & Marklund, U. 2000. Svenska skolbarns hälsovanor 1997/1998. Tabellrapport. Folkhälsoinstituet. Marklund, U. 1997. Skolbarns hälsovanor under ett decennium. Tabellrapport. Folkhälsoinstitutet. Samdal, O. 1998. The school environment as a risk or resource for students' health-related behaviours and subjectiv well-being. (Diss.) Researche Centre for Health Promotion. Faculty of Psychology. University of Bergen, Norway. I Finland pågår också specialinriktade studier med utgångspunkt i WHO-studien med fokus på mobbning kopplat till ångest, depressiva symtom och psykosomatiska besvär; se t.ex.: Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Marttunen, M., Rimpelä, A. & Rantanen, P. 1999. Bullying, depression, and suicidal ideation in Finnish adolescents: school survey. British Medical Journal 319: 348–351. Kaltiala-Heino, R., Rimpelä, M., Rantanen, P. & Rimpelä, A. 2000. Bullying at school – an indicator of adolescents at risk for mental disorder. Journal of Adolescence 23: 661–674. Bilaga 1. • Tolvårsenkäten Swanberg, I. & Enge Swartz. 2000. 12-årsenkäten. Tolvåringars hälsa och levnadsvanor i Nordvästra sjukvårdsområdet. Stockholm: Nordvästra sjukvårdsområdet. (utveckling av Kaninenkäten) • Q-90 enkäten Berg Kelly, K. 1995. Normative developmental behavior with implications for health and health promotion among adolescents: a Swedish crosssectional survey. Acta Paediatrica 84: 278–288. • Gävleborgsenkäten Alfredsson, J. & Sundman, L. 1997. Hur mår barn och ungdom i Gävleborg? En kartläggning av hälsoläget i åldrarna 0–19 år. Rapport från Samhällsmedicin Gävleborg. Landstinget Gävleborg. • YRS (Youth Self-Report) Broberg, A. 1997. Ungdomars självskattning av psykisk ohälsa – svenska erfarenheter av YSR. I Socialstyrelsen C. Hagquist (red.), Barns och ungdomars psykiska hälsa. Rapport från forskarhearing den 16 september 1997. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. Lindberg, L., Larsson, N. & Bremberg, S. 1999. Ungdomars psykiska hälsa. Utvärdering av ett mätinstrument. Stockholm: Centrum för Barn och Ungdomshälsa 2. (förkortad version) Karin Zetterqvist Nelson Forskningsöversikt Studie År Perspektiv Syfte Ålder Population/urval Mätmetoder Genomförande Etiska aspekter Hälsa och psykiska välbefinnande i Västerbottens län. 1999 Epidemiologisk studie av psykisk ohälsa. Psykiatriskt perspektiv Kartläggning av länsbefolkningens behov inför planering av psykiatrisk verksamhet. 412 år Slumpmässigt urval 1000 barn/100 fld samt barnens fld= 2000 enkäter 1000 ungdomar självrapporter (2000 vuxna) 4-12 år: enkäter till fld samt fldenkäter (självrepr.) 13-17 år: självskattningsenkäter Urval görs via folkbokföring. Postenkäter/utskick. Svarsfrekvens: Barn ca 80 % Ungdomar ca 80 % (fl 85, po 75 % Inga diskussion, obs postenkätstudie 72 000 barn (0-19 år) 3442 12-åringar Slumpmässigt urval av skolor = 1 175 elever Självskattningsenkät sammansatt av Kaninenkäten och YSR – förkortad version Nya frågor. Genomsnittlig svarsfrekvens 78 % (4 % frånvarande) Bortfallsorsak fld som tackade nej. 95% av elever med positiva fld medverk Föräldrar tillfrågats om barnets medverkan. Resursperson medverkar vid genomförande. 1317 år 1874 år År 6 12-årsenkäten Swanberg & Swartz NVSO. Lokala hälsoplanerare genomförare 2000 Folkhälsoperspektiv.) Att fokusera barns och ungdomars hälsa/ uppväxtvillkor. Underlag hälsoförebyggande arbete bl. barn Tolvåringars psykiska hälsa Lindberg, Wargert & Bremberg 1998 Barnpsykiatriskt/ folkhälsoperspektiv Studera förekomst av psykiska problem samt studera faktorer som kan orsaka psykiska problem. År 6 22 skolor i två kommuner. 3 komm. tillfrågades varav en avböj. Av 36 skolor tackar 14 nej. = 874 barn deltar i studien Självskattningsenkät YSR (total version) + BDI + lärareformulär (TRF). Närvarande barn har svarsfrekvens 97 % (874 barn) Totalt 656 lärarenkäter (anger ej bortfallsfrekvens) Informationsbrev till lärare och fld skickas ut. Tid för studie bestämt. Kräver inte fldmedgivande. Lindberg, Larsson & Bremberg Ungdomars psykiska hälsa Utvärdering av mätinstrument 1999 Barnpsykiatriskt/ folkhälsoperspektiv Att utpröva en förkort. vers. av YSR samt att kartlägga samband mellan ps. ohälsa och livsstil resp. kön . År 9 Samtliga elever i åk 9 Stockholms län = 12 860 Självskattningsenkät YSR i kombination med CAN-enkät Bortfall 17,4 % = 10 628 besvarar enkäten – de 0,9 % med obesvarade 3 påståenden eller mer Står inget om det! Kan ha att gör med kopplingen till CAN (Centralförb. för alk och nark.) som distributör av enkäten 1 Annat Karin Zetterqvist Nelson Forskningsöversikt Studie År Perspektiv Syfte Ålder Population/urval Genomförande Etiska aspekter Annat Marklund, U. Skolbarns hälsovanor under ett decennium Tabellrapport (WHO-projekt) 1997 Folkhälsoperspektiv Öka kunskap om levnadsvanor som befrämjar hälsa. Följa över tid och internationella jämförelser. Tredje studien. Årskurser/ antal elever: 5/1225 7/1208 9/1151 Slumpmässiga urval av Självskattningsskolor och klasser enkäter till eleverna (SCB) Deltar: 3584 elever Bortfall 85 % (generellt.) Bortfall frånv. elever Besvarandet sker i klassrum under ledning av lärare. Anonymt. Ingen diskussion! Nationell förankring Alfredsson & Sundman Hur mår barn och ungdom i Gävleborg? 1997 Folkhälsoperspektiv 1. Basera rapport om barns hälsa på gruppens egen bedömning 2. Komplettera "ohälso-bilden" Årskurs 9 15 år Totalundersökning i högstadieskolor i Gävleborgs län. Antal elever: 3186 Deltar: 2826 Svarsfrekvens: 89% SjälvskattningsEnkäten fylldes i enkäter till eleverna under lektionstid. Anonymt och frivilligt. Information om studien skickades ut till elever och föräldrar två veckor före dess genomförande. Fokusering på hälsofaktorer Hagquist, C. Artikel i avhandlingen The Living Conditions… 1997 Folkhälsoperspektiv Syfte att studera koppling mellan ekonomisk stress och upplevd hälsa hos ungdomar ÅrsTotalundersökning av kurs 9 högstadieelever i 15-16 år Värmland (14 av 16 kommuner deltar). Antal elever: 2435 Deltar: 2426 Svarsfrekvens: 94% SjälvskattningsEnkät som elever enkäter till eleverna fyller i vid lektionstillfälle. Anonymt och frivilligt. Artikel i avhandling. Åk 5 & & åk 6 SjälvskattningsForskarna deltog vid enkäter till eleverna lektionstillfället ifråga Information om studien lämnades till eleverna innan formulären delades ut. Anonymitet och frivilligheten lyftes då fram. (info. Från Hagquist 1990) Information till föräldrar med blankett om godkännande Näsman & Von Gerber Mamma Pappa Utan Jobb 1997 Sociologiskt/ psykologiskt Syfte att studera arbetslöshtetens betydelse för barn Riktat urval (två kommuner/två stadsdelar År 5: 305 elever År 6: 318 elever Sammantaget 623 elev. Mätmetoder 2 I relation till Hagquist – visar komplexa samband Karin Zetterqvist Nelson Forskningsöversikt Studie År Perspektiv Syfte Ålder Population/urval Mätmetoder Genomförande Etiska aspekter Hagquist & Starrin Artikel i avhandlingen The Living Conditions… 1997 Folkhälsoperspektiv Att studera År 4 samband mellan År 9 fld:s arb.löshet och barns och ungdomars hälsa BRÅ-studien 2000 2000:17 Stöld, våld och droger bland kvinnor och män i åk 9. Kriminologiskt perspektiv 1. beskriva förekomst av brottslighet i åk 9 2. utveckling 3. utsatthet 4. samband med bak.gr.faktorer Totalundersökning i Karlstad År 4 = 679 elever År 9 = 714 elever Bortfall 2,7% Självskattningsenkäter till eleverna Åk 4 deltog forskare och i åk 9 deltog skolpersonal Frivillighet och anonymitet garanteras vid utdelning av enkäter i klassrummet. Urval (SCB) 1995: 5618 (bortfall 5%) 1997: 5265 (bortfall 9%) 1999: 6003 (bortfall: 15%9 Självskattningsenkäter till eleverna i år 9 Lektionstid. Lärarna informerar om anonymitet och frivillighet Ingen diskussion Hagquist, Starrin & Sundh Ung i Värmland 1991 Folkhälsoperspektiv Att beskriva den År 9 värmländska skolelevens sociala och känslomässiga situation Totalundersökning 16 kommuner i Värmland 3560 elever ingår (Bortfall 10,2 %) Deltar: 3202 Självskattningsenkäter till eleverna med 150 frågor Lektionstid (dub.h). Läraren upplyser om studien. Anonymitet, frivillighet betonas. Eleven klistrar igen kuvertet. Ingen diskussion Hagquist & Starrin De "glömda" barnen 1994 Folkhälsoperspektiv Kartlägga 10-11åringars sociala och hälsomässiga situation samt få material för hälsoförebyggande arbete Totalundersökning 21 skolor (ej med färre än 15 elever) 679 elever (bortfall 0,4 %) Självskattningsenkäter till eleverna med sammantaget 59 frågor Lektionstid (2 h) Forskare deltar information om studien innnan enkäten delas ut. Ingen diskussion År 9 År 4 Annat Obs! Lågt bortfall 3 Karin Zetterqvist Nelson Forskningsöversikt Studie År Perspektiv Gådin & 1997 FolkhälsoHammarström perpektiv Vi mår ganska bra, men…. Rapporten är skriven för barn! Danielson & 2000 FolkhälsoMarklund perspektiv Svenska skolbarns hälsovanor Tabellrapport Fjärde studien Berg Kelly et al 1993 BarnUngdomars psykiatriskt hälsovanor perspektiv/ och folkhälsoriskbeteenden perspektiv Berg Kelly et al 1991 BarnSelf-reported psykiatriskt health status perspektiv/ and use of folkhälsomedical care perspektiv by 3500 adolescents Syfte Ålder Population/urval Mätmetoder Hur påverkar arbetsmiljö i skolan barns hälsa År 3 Självskattningsenkäter till eleverna Öka kunskap om levnadsvanor som befrämjar hälsa. Följa över tid och internationella jämförelser. Fjärde studien. Att kartlägga mekanismer som styr ungdomars beslut när det gäller beteenden inom hälsoområdet Att kartlägga ungdomars egen syn på och uppfattning om sin hälsa och behov År 5 Totalt 638 elever År 6 År 7 År 9 År 7 År 9 År 9 Åk 2 (gymn) Etiska aspekter Slumpmässigt urval Självskattningsav skolor. enkäter till År 5: 1294 eleverna År 7: 1102 År 9: 1077 (Bortfall sammantaget ca. 10 %) Lärare ansvarar för Ingen diskussion! genomförandet under lektionstid 7 kommuner Sammantaget deltog 4516 elever bortfall ca 8-10 % Q 90 Självskattningsenkäter till eleverna med 110 frågor. Skolsköterskor ombads delta vid genomförande. Anonymitet och frivillighet betonades. Tre kommuner deltog Totalt deltog 3543 elever Bortfall runt 13-15 % Självskattningsenkäter till eleverna Enkät som utprövats i pilotstudier Skolsköterskor ombads delta vid genomförande. Anonymitet och frivillighet betonades. Åk 2 (gymn) År 7 Genomförande Annat Nämner skolors "enkättrötthet" Etiska kommitte´n godkänt enkäten och studien. Föräldrar informerade via tidningar och föräldraföreningar Etisk kommitte godkänt enkäten och studien. Föräldrar informerade via tidningar och föräldraföreningar 4 Karin Zetterqvist Nelson Forskningsöversikt Studie År Perspektiv Syfte Ålder Population/urval Mätmetoder Genomförande Etiska aspekter Berg Kelly & Kullander Gender differences in early adolescence… 1999 Barnpsykiatriskt perspektiv En djupare förståelse av hur genus inverkar på ungdomars motstånd mot hälsofarliga livsstilar År 7 En grupp elever i år 7 följdes via kodade enkäter i en uppföljande studie i år 9. Totalt: 390 elever Q 90 Självskattningsenkäter till eleverna 110 frågor. Skolsköterskor ombads delta vid genomförande. Anonymitet och frivillighet betonades. Etiska kommitte´n godkänt enkäten och studien. Föräldrar informerade via tidningar och föräldraföreningar Berg Kelly & Kullander Do adolescents own intentions regarding healthy behaviors…. 1999 Barnpsykiatriskt perspektiv År 7 Totalt 552 elever 13-åringar= 391 15-åringar= 161 ca 10% bortfall Q 90 Självskattningsenkäter till eleverna 110 frågor. Skolsköterskor ombads delta vid genomförande. Anonymitet och frivillighet betonades. Etisk kommitte godkänt enkäten och studien. Föräldrar informerade via tidningar och föräldraföreningar Liv och hälsa i Norrland En studie om hälsa och livsvillkor 1999 Att studera hur ungdomars intentioner vad gäller riskabla hälsovanor inverkar på utveckling av dessa Att få en bild av befolkningens hälsa och livsvillkor i Västernorrlands län Spec. barnenkät riktad till vuxna med barn (tiotal frågor rörande barns hälsa) 22000 vuxna tillfr. 1697 om barn under 18 år. Bortfall ca. 35-40% Postenkäter Folkhälsoperspektiv År 9 År 9 Tre ålderskat. 18-24 25-65 65- Annat 5 Mätmodell barn och ungdom Skolmiljö - Skolklimat - Sociala relationer - Påverkansmöjligheter - Förväntningar vad gäller inlärningsprestationer Bakgrundsfaktorer - Familjestruktur Psykosociala resurser - Livsstil & hälsovanor Familj- och - Matvanor släktrelationer - Sömnvanor Vuxenkontakter - Fysisk aktivitet utanför familjen - Tandborstning - Bilbälte/cykelhjälm - - SES - Etnicitet - Bostadsområde - Ekonomi - Socialt nätverk Kön Kamrater utanför Tobak/droger - - - - skolan - Sexuella vanor - - Fritidsmiljö och boende - Typ av aktiviteter - Omfattning av aktiviteter - Teve-, video- och datavanor - Boende Hälsa och symptom Fysisk hälsa Psykisk hälsa Symptom Livskvalitet KASAM/ coping Framtidssyn