INFEKTIONSSJUKDOMAR
Folkhälsovetenskap 1,
Moment 1
Tisdag 2010/09/14
[email protected]
Infektionssjukdomar
”Infektionssjukdomar är sjukdomar som är orsakas av smittämnen eller
infektionsämnen”.
•
Begreppet infektionssjukdomar brukar man använda när man talar om
de sjukliga tillstånd som under vanliga förhållanden kan överföras från
en människa till en annan.
•
Det krävs en överföring av smittämnet från en infektionskälla
(människa, djur eller reservoar) till en mottaglig värd;
•
Smittämne (patogen; grekiska "sjukdomsalstrare") är en organism
(parasit) som orsakar sjukdom hos en annan organism.
•
Begreppet omfattar alla mikroskopiska sjukdomsalstrare, till exempel
virus, bakterier, parasiter, svampar och prioner.
Namn Efternamn
15 september 2010
2
Historik
•
Inte förrän vid mitten av 1800-talet insåg man sambandet mellan små
levande smittämnen (som bara kunde ses i mikroskop), och sjukdomar;
•
Upptäckten kan tillskrivas Louis Pasteur;
•
Han fann att en viss bakterie ger en viss sjukdom;
•
De vanligaste smittämnena som orsakar sjukdom är bakterier och
virus.
•
I medicinsk terminologi kallas ett smittämne för en patogen.
Namn Efternamn
15 september 2010
3
Prevalens
•
Infektionssjukdomar var de största hoten mot folkhälsan i både krigsoch fredstid;
•
Fortfarande flera skäl att betrakta smittsamma sjukdomar som
potentiella hot mot folkhälsan i de flesta EU-länder (trots hög
levnadsstandard/ allmänna
barnvaccinationsprogram/sanitetsförbättringar/
livsmedelskontroll/olika hygienregler);
•
Utgör fortfarande de vanligaste dödsorsakerna i fattiga länder;
Namn Efternamn
15 september 2010
4
På vilka sett utgör infektionssjukdomar ett hot mot
folkhälsan?
Smittspridning förändras också med förändrade levnadsvanor;
Vi reser mer än tidigare.
Migration (människor från alla delar av världen kommer hit);
Våra sexualvanor har förändrats på ett sätt som har lett till ökade smittrisker;
Det uppstår nya (eller tidigare okända) smittsamma sjukdomar;
Många smittsamma sjukdomar (eg. tuberkulos, hiv och hepatit) drabbar i
högre grad personer som är socialt utsatta (till exempel missbrukare och
hemlösa);
De återkommande influensapandemierna.
Namn Efternamn
15 september 2010
5
Hur vanliga är infektionssjukdomar i Sverige?
Luftvägsinfektioner – förkylningar:
• Hör till våra vanligaste infektioner;
• De påverkar välbefinnandet men leder oftast inte till allvarligare besvär;
• Det finns ingen säker statistik på hur vanlig sådan vardagssjuklighet är;
Barn under 4 år i genomsnitt har 6 – 8 luftvägsinfektioner/år;
5 – 19 års ålder minskar antalet infektioner till i genomsnitt 2 – 3/år;
Antalet infektioner ökar igen när man blir förälder;
Mindre studier antyder att antalet infektionssjukdomar has daghemsbarn
i dag är på samma nivå som för 20 år sedan;
Personer med nedsatt immunförsvar (pga. hög ålder eller kroniska
sjukdomar) är mer mottagliga för infektioner;
Mellan 100 - 4 000 personer dör varje år i influensa (framförallt äldre
människor och personer med kroniska sjukdomar t.ex. hjärtkärlsjukdomar och kroniska lungsjukdomar som drabbas värst);
Dödligheten kan vissa år uppgå till ca 45 personer/100 000 bland äldre än
65 år.
Namn Efternamn
15 september 2010
6
Utbrott av mag- tarminfektioner:
• Drabbar återkommande stora delar av befolkningen (t.ex. den så kallade
vinterkräksjukan, som orsakas av calicivirus/salmonella/campylobacter
som sprids via livsmedel och vatten);
Övriga smittor:
• Förekommer i större antal, t.ex. de blodöverförda virussjukdomarna:
Hepatit C (med drygt 2000 anmälda fall/år); och
Hepatit B (med drygt 1400 anmälda fall/år);
* De flesta fall utgörs av nyupptäckta bärare;
* En del av fallen av både hepatit B och C orsakas av utbrott bland
intravenösa missbrukare;
HIV - totalt har det anmälts drygt 8 000 fall av hiv (omkring 4 500 av dem
lever i dag);
* En betydande del av fallen är smittade utomlands;
* Spridningen av hiv i Sverige befinner sig på en internationellt sett låg
nivå
men har ökat under 2007, framför allt bland män som har sex med män
Namn Efternamn
15 september 2010
7
och
Tuberkulos - förekomsten i Sverige är bland de lägsta i världen;
* Antalet fall har dock ökat något det senaste året på grund av ett ökat
antal smittade från utlandet;
Borreliainfektion (en fästingburen sjukdom),
* Antalet personer uppskattas till mellan 5000 och 10 000 personer/å;
* Infektionen sprids huvudsakligen i södra och mellersta Sverige, men
också längs Norrlandskusten.
Namn Efternamn
15 september 2010
8
Smitta och Smittvägar
1. Mikrobiologisk
Bakterier
Virus
Parasiter
Svampar
Prioner
2. Spridningsmetod
Luftburna infektioner
Livsmedel och vattenburna infektioner
Insektsburna infektioner
Kontakt
3. Reservoar i naturen (zoonoser)
4. Endogen och Exogen
* Exogen smitta: menas att en mottaglig
individ infekteras med mikroorganismer
"utifrån", d.v.s. från andra människor eller
miljön;
* Endogen smitta: smitta med
mikroorganismer från en annan del
av människans egen kropp;
- Dessa bakterier som i sin rätta miljö
är harmlösa eller till och med
nyttiga
kan på andra ställen i kroppen
orsaka
infektioner;
- I samband med vård eller
undersökning kan mikroorganismer
som koloniserar patienten få
tillträde
till de djupaste vävnaderna där
sjukdomssymtom kan utvecklas
(t.ex.
kan bakterier från hud eller tarm i
samband med operativa ingrepp
föras Namn Efternamn
15 september 2010
9
ner i ett operationssår eller
Bakterier
•
Det finns tusentals olika arter av bakterier;
•
Ett hundratal av dessa är patogena för människan;
•
Bakterierna varierar till storlek, form och utseende;
•
Deras uppbyggnad påminner om människocellen;
•
Bakterierna är inte synliga för blotta ögat;
•
De är encelliga organismer som förökar sig genom delning;
•
Till skillnad från virus har bakterierna egen ämnesomsättning;
•
De kan ta upp syre och näring och avge avfallsprodukter.
•
Vissa bakterier kan, om de hamnar i en ogynnsam miljö, bilda sporer;
Namn Efternamn
15 september 2010
10
* Miljön kan bli ogynnsam på grund av
näringsbrist, uttorkning m.m.
- Bakterien övergår då i sporform, vilket
fungerar som en överlevnadsform och kan
pågå i flera år.
- Sporerna är mycket motståndskraftiga och
överlever kokning.
- För att döda sporbildande bakterier krävs
särskilda apparater, så kallade autoklaver som
uppnår en temperatur på minst 120 grader C;
Olika bakterier
* De sjukdomsalstrande bakteriernas
skadeverkningar beror främst på giftiga
ämnesomsättningsprodukter, toxiner och
enzymer som bakterierna frigör under sin
tillväxt;
* Toxiner kan även frigöras när bakterien dör
och nedbrytning sker i organismen.
Namn Efternamn
15 september 2010
11
Spridningsmetod
•
Sjukdomsframkallande (patogena) mikroorganismer överförs till
människan antingen direkt eller indirekt;
•
Direkt överföring sker när smittämnet omedelbart överförs från en
infekterad värd eller reservoar till en människa, t.ex. via beröring;
•
Indirekt överföring kan vara:
luftburen
livsmedel och vattenburen
Insektburen/vektorburen
transportburen
Namn Efternamn
15 september 2010
12
Direkt kontakt smitta / Beröring
•
Innebär direkt kontakt mellan smittkälla och mottaglig individ;
•
Exempelvis:
Blod/vätska (överförs med infekterade kroppsvätskor, framförallt blod, via
transfusion av blodprodukter, stick eller skärskador med använda instrument
och kanyler. t.ex. Hepatit B och C samt HIV),
Hud, t.ex.
1. Barnsjukdomar (mässling, röda hund, kikhosta, påssjuka), eller
2. Smitta från infekterade sår som kommer i direktkontakt med skadad hud,
Sexuellt (Sexuellt överförd smitta), t.ex. Klamydiainfektion,
Hivinfektion/AIDS,
Gonorré, Hepatit A & B, Syfilis);
Namn Efternamn
15 september 2010
13
Luftburen
•
Luftburen överföring sker genom droppspridning i form av
nysningar eller hosta (aerosoler) via luften till främst
andningsorganen/luftvägarna;
•
Luftburen smitta innebär att små droppar eller dammpartiklar
innehållande mikroorganismer inandas;
•
Ofta krävs ett lågt antal av dessa organismer för att ge sjukdom
hos människan. Vissa av dessa luftburna organismer är
dessutom mycket motståndskraftiga mot uttorkning och
ultraviolett ljus och är därför tänkbara som stridsmedel;
•
När man andas in smittämnen fastnar en del av smittämnena i
de övre andningsvägarna, där de elimineras;
15 september 2010
•
En mindre del leds därefter ned i lungorna. Det räcker om ett
fåtal luftburna organismer hamnar i lungorna för att infektion
ska uppstå.
•
Från lungorna kan infektionen sedan tränga vidare in i
Namn Efternamn
14
•
Sjukdomar som främst sprids via luften är:
Fågelunfluensa (H5N1)
Influensa
Kikhosta
Mässling
Pneumokockinfektion
Röda
Sars (Svår akut respiratorisk sjukdom)
Tuberkulos
Namn Efternamn
15 september 2010
15
Livsmedel och vattenburen
•
Smitta kan även överföras till människan via livsmedel och vatten;
•
Många smittämnen oskadliggörs snabbt av den sura miljön i
magsäcken eller ämnen i tarmen, och orsakar därför inte infektion;
•
Det finns dock mikroorganismer som har förmågan att motstå
magsyrans effekter och som sedan kan etablera sig i tarmsystemet;
•
Många av dessa s.k. enteropatogener är naturligt förekommande i
Sverige och kan vara tänkbara vid sabotageaktioner mot specifika
mål;
•
Det krävs en större mängd mikroorganismer för att infektion ska
uppstå via den orala vägen än vad som krävs vid luftsmitta;
•
Normalt smittar inte livsmedelsburna sjukdomar från person till
person, vilket de flesta luftburna sjukdomar gör;
•
Vid dåliga hygieniska förhållanden när man hanterar oförpackat
Namn Efternamn
livsmedel kan dock omfattande epidemier uppstå.
•
Matförgiftningar orsakas vanligen av bakterier, toxiner, virus,
mögelsvampar, parasiter och i enstaka fall av olika kemiska ämnen;
15 september 2010
16
•
•
•
•
•
•
•
•
Livsmedelsråvaror kan vara kontaminerade redan från början eller också
kontamineras från andra livsmedel, orena redskap, orenat vatten, djur eller
människor under tillredningens gång;
Inkubationstiden kan variera från någon timme till flera månader beroende på
vilket smittämne det rör sig om;
Vanligtvis ligger inkubationstiden när det gäller livsmedels/vattenburna
sjukdomar mellan 6 och 48 timmar;
Matförgiftning yttrar sig vanligen i illamående, kräkningar, diarréer, huvudvärk
samt ibland även feber. Det finns dock allvarligare matförgiftningar med en helt
annan sjukdomsbild, t.ex. blodförgiftning eller förlamning;
Vid vissa matförgiftningar är risken stor för spridning av smitta från redan
smittade personer.
En vanlig orsak till matförgiftningar är bakterietillväxt förorsakad av felaktig
hantering på grund av bristande kunskaper i livsmedelshygien. Eftersom många
personer äter av samma mat kan ett stort antal av dessa smittas.
En sjuk person ska alltså inte hantera oförpackat livsmedel förrän denna är helt
tillfrisknad.
De flesta mikroorganismer avdödas vid upphettning. Däremot kan sporer och
toxiner klara mycket höga temperaturer, vilket innebär att man kan bli
15 september 2010
17
Namn Efternamn
matförgiftad trots att maten värmebehandlats.
•
Sjukdomar som främst sprids via livsmedel och vatten är:
Hepatit A & E
Salmonellainfektion
Tyfoidfeber
Kolera
Dysenteri
•
Sjukdomar som främst sprids via livsmedel och vatten är:
Namn Efternamn
15 september 2010
18
Insektburen/vektorburen
Vektorburen överföring sker när smittämnet bärs av en insekt (t.ex. myggor
och fästingar) eller ett djur (vektor) till en mottaglig värd;
• Smittämnet kan då antingen föröka sig eller inte föröka sig inne i vektorn;
Ordet vektor innebär att t.ex. en insekt är bärare av smitta men behöver inte
själv vara sjukt
• Vissa sjukdomar kan överföras till människa via stickande insekter eller
spindeldjur (fästingar). Dessa smittor kallar man därför vektorburna;
• Sjukdomar som främst sprids via fästingar är:
Ehrlichios,
Borrelios,
TBE.
Sjukdomar som främst sprids via myggor är:
Malaria,
Rift Valley feber,
Harpest.
• Flertalet smittor tar vägen via vilda djur och då
oftast olika arter av gnagare,
Namn Efternamn
15 september 2010
19
tex hantavirus (sorkfeber).
•
Djurburen / Zoonoser
•
•
•
•
•
Zoonos kommer från grekiskan, där zoo betyder djur och nos betyder
sjukdom;
Zoonoser är smittsamma sjukdomar som drabbar både djur och
människor och där smittan kan överföras mellan djur och människa;
Många djur är naturliga reservoarer/värdar för olika smittsamma ämnen/
organismer;
Därför kan sjuka djur eller djur som är smittförande föra över smitta till
människa och tvärtom;
Pest är ett exempel på en zoonos, d.v.s. pest drabbar både människa och
djur. Pest kan spridas via loppor till människa (loppor är då vektorer);
OBS!
* Många insektsburna smittämnen kan även orsaka infektion direkt via
andningsvägarna. Sådana smittämnen skulle i aerosolform kunna vara
användbara som B-stridsmedel;
* Eftersom smittspridningen naturligt sker via insekter och inte genom direkt
överföring från människa till människa har dessa organismer en begränsad sekundär
15 september 2010
20
Namn Efternamn
smittsamhet.,
• Sjukdomar som främst sprids via insekt/djur är:
Bakterieorsakade zoonoser:
Salmonella
Mjältbrand
Enterohemorragisk Eschericia coli (EHEC)
Pest
Virusorsakade zoonoser:
Den nya Influensan (H1N1)
TBE,
Fågelinfluensa (H5N1),
Sorkfeber,
Rabies,
Ockelbo-sjukan,
Namn Efternamn
15 september 2010
21
Transportburen
•
Transportburen överföring sker genom nedsmittat material såsom mat,
kläder, sängkläder och köksredskap.
• Reservoar i naturen
* Människan (gonorré, HIV, hepatit B och C)
* Djur (rabies, salmonella)
* Jord (stelkramp)
* Vatten (legionella)
Namn Efternamn
15 september 2010
22
Anmälningspliktiga sjukdomar:
•
Den lagstadgade övervakningen av smittsamma sjukdomar regleras i
smittskyddslagen enligt Smittskyddslagen (2004:168) och
smittskyddsförordningen (2004:255);
•
Syftet med smittskyddslagen är att begränsa förekomsten av smittsamma
sjukdomar inom landet (dvs. att försöka förhindra vidare spridning från
personer som bär på det aktuella smittämnet och att smittade personer ska
hittas för att erbjuda behandling eller på annat sätt begränsa fortsatt
spridning);
•
Anmälan sker från laboratorier och behandlande läkare till landstingets
smittskyddsläkare och till Smittskyddsinstitutet;
•
Anmälningspliktiga sjukdomar indelas i allmänfarliga, samhällsfarliga och
anmälningspliktiga utöver allmänfarliga.
Namn Efternamn
15 september 2010
23
Allmänfarliga sjukdomar
•
Smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande (innebära långvariga
sjukdomar/svårt lidande/medföra andra allvarliga konsekvenser/och där
det finns möjlighet att förebygga smittspridning);
•
Samtliga är anmälningspliktiga och smittspårningspliktiga;
•
Åtgärder för att förhindra smittspridning, inklusive smittspårning,
skulle vidtas för varje identifierat fall;
t.ex. * tuberkulos,
* hivinfektion,
* polio,
* hepatit A-E
* infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G,
* klamydiainfektion,
* gonorré
* influensa A (H1N1) av den typ som började spridas bland människor i Mexiko
i
Namn Efternamn
15 september 2010
24
Samhällsfarliga sjukdomar
* Allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en
allvarlig störning/överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga
samhällsfunktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.
t.ex. * smittkoppor,
* sars (svår akut respiratorisk sjukdom),
Anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar
* Dessa sjukdomar kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa;
* Samtliga är anmälningspliktiga men bara en del av dem är
smittspårningspliktiga (markerade med (S) i listningen nedan):
t.ex. * kikhosta (S),
* påssjuka (S),
* stelkramp
* malaria
* gula febern
Namn Efternamn
15 september 2010
25
Vilka är de allmänna orsaker till infektionssjukdomar?
1. Slarv med handhygien:
En god handhygien är grundläggande för att förebygga smittspridning:
- att tvättar sina händer med tvål och vatten före måltider och efter toalettbesök);
- en god handhygien i samband med matlagning är ännu viktigare i dag (eftersom
vi
importerar allt fler livsmedel från länder där sjukdomsframkallande bakterier är
vanligare än i Sverige);
- att generellt motverka vardagssmitta mellan individer och professionellt
på vårdinrättningar, restauranger och så vidare där man i sin yrkesroll annars
kan
fungera som smittbärare;
2. Risken för smittspridning ökar i miljöer där många samlas (t.ex. äldreboenden,
förskolor och idrottsanläggningar);
- Gula stafylokocker är en vanlig orsak till sårinfektioner, till exempel efter
operationer;
•
3. Mest
infektionskänsliga är patienter på sjukhus och multisjuka äldre inom
särskilt26
Namn Efternamn
15 september 2010
Antibiotikaresistens
• Bakterier som utvecklat resistens mot använda antibiotika; exempelvis:
* Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA),
- har snabbt blivit ett mycket stort vårdhygieniskt problem runt om i
världen;
- antalet rapporterade fall av MRSA i Sverige har ökat stadigt sedan
sjukdomen blev anmälningspliktig år 2000;
- I dag ökar också förekomsten av MRSA i kommunala äldreboenden och
hos personer som inte haft någon vårdkontakt. MRSA sprids i betydligt
högre grad ute i samhället än inom svensk sjukvård.
* tarmbakterier som producerar enzymer som bryter
ner flera antibiotika, s.k. extended spectrum
betalactamases (ESBL) är ett växande
antibiotikaresistensproblem inom främst sjukvården
men även inom andra vårdformer som t.ex.
äldreboenden.
Namn Efternamn
15 september 2010
27
Hur minskas risken för resistensutveckling mot antibiotika?
•
Det går att förhindra antibiotikaresistens!
den totala antibiotikaanvändningen bland människor och djur minskas;
Allmänheten har visat sig spela en central roll för att minska onödig
antibiotikaanvändning;
Namn Efternamn
- Under åren 1993 - 2005 halverades mängden utskriven antibiotika till barn under 6
är i
Sverige efter att föräldrar informerats om möjligheterna att utan risk för
komplikationer
avvakta med behandling och i flertalet fall avstå från behandling av
öroninflammation.
- Under de senaste åren har dock antibiotika användningen
användningen bland barn ökat.
- Undvika upprepade antibiotikakurer (eftersom detta ökar
15 september 2010
28
Vaccinationer
•
•
•
•
•
Vaccination innebär att man tillför kroppen delar av det smittämne som
orsakar en sjukdom, eller hela smittämnet i försvagad form.
- Om man senare blir utsatt för smitta är kroppens immunförsvar i förväg
aktiverat och kan oskadliggöra smittämnet innan sjukdomen bryter ut.
Viktig hörnsten i infektionsbekämpningen;
Vaccination är en av de mest effektiva och kostnadseffektiva medicinska
insatser som finns;
Socialstyrelsen beslutar om vilka vacciner som ska ingå i det svenska
vaccinationsprogrammet för barn. Socialstyrelsen utfärdar dessutom
rekommendationer om vaccination av vuxna i vissa riskgrupper;
Det allmänna barnvaccinationsprogrammet omfattar nästan alla barn som är
födda i Sverige;
- Målsättningen med programmen är att begränsa spridningen av respektive
sjukdom till vad som bedöms vara en respektabel nivå eller att helt eliminera
sjukdomen från landet.
Namn Efternamn
15 september 2010
29
Vad hände om vaccinationstäckningen sjunker under en viss nivå i
samhället? (Herd immunity/flockimmunitet”)
•
•
•
•
Mässling, röda hund och påssjuka, kikhosta och till och med polio kan åter
börja sprida sig;
Mässling, som är mycket smittsamt kräver en vaccinationstäckning på cirka
90 % för att inte börja spridas bland personer utan vaccinationsskydd;
En del vaccinationer är till för att hindra spridning av smitta, andra för att
skydda den vaccinerade mot kronisk sjukdom, som t.ex. livmoderhalscancer
eller allergier.
Exempel på vaccin mot infektioner ar:
Vaccin mot vanliga typer av barndiarré (Rotavirus);
Moderna vacciner för småbarn mot pneumokocker,
•
•
Vacciner mot allt fler typer av epidemisk hjärnhinneinflammation, och
vacciner mot vattkoppor och bältros;
Effekten av vaccinationerna är inte livslång.
En fortsatt hög vaccinationstäckning i befolkningen är särskilt viktig för att
minska risken för smitta bland personer utan eget vaccinationsskydd.
Namn Efternamn
15 september 2010
30
Barnvaccinationsprogrammet
* DTP = Vaccin mot difteri, tetanus
(stelkramp) och pertussis
(kikhosta)
* Hib = Vaccin mot haemophilus
influenzae
typ b
* MPR = Vaccin mot mässling, påssjuka
och
röda hund
* HPV-vaccin (Humant papillomvirus) ingå i
det ordinarie vaccinationsprogrammet för
flickor födda från och med 1999 enligt
Socialstyrelsen.
Namn Efternamn
15 september 2010
31
Appendix
Epidemi:
•
•
•
•
•
Ett utbrott av något, vanligen sjukdomar, som sprider sig mellan människor
(motsvarande för djur heter epizooti);
Smittämnen är en förklaring till epidemier;
Kriteriet på en epidemi är att antalet drabbade stadigt ökar tills epidemin har nått
sin kulmen.;
Om antalet drabbade sedan inte minskar, utan ligger kvar på ungefär samma nivå,
har epidemin blivit en endemisk sjukdom;
5 bidragande orsaker till att allvarliga epidemier utvecklas:
1. Ökat urbaniseringen med tilltagande koncentration av människor i stora städer
med enorma problem med bostäder, vattentillgång och renhållning;
2. Ökat internationellt resande med snabb spridningsrisk från nya
sjukdomshärdar (disease focus); [snabbresande med flygplan motsvarande
vägen/båt/cykel ]
3. Koncentrationen av de sjuka på sjukhusen samt tilltagande blodburen smitta
och ökande antibiotikaresistens;
4. Matförsäljning (genom världsomspännande distribution
Namn Efternamnoch odling närmare
befolkningen);
15 september 2010
32
5. Frigörelse av biologiska ämnen genom bioteknik mf
Endemi
•
En sjukdom som är vanlig inom en begränsad grupp eller inom ett
begränsat geografiskt område.
Pandemi
• Innebär att en infektionssjukdom sprids över stora delar av världen och
drabbar en stor andel av befolkningen i varje land;
• Hur en influensapandemi drabbar ett land beror på en mängd faktorer:
1. Virusets sjukdomsframkallande egenskaper;
2. Samhällets sociala och ekonomiska struktur;
3. Förebyggande verksamhet; och
4. Beredskap för epidemier.
• Ursprung av pandemier:
1. Tätbefolkade områden där det finns nära kontakter mellan husdjur
(höns, ankor, grisar) och människor Eg. Asien.
Namn Efternamn
15 september 2010
33
