Extrauterin graviditet, obgyn NLL
Berörda enheter
Samtliga enheter inom VO Obstetrik och Gynekologi Norrbotten.
Syfte
Enhetlig handläggning av misstänkt och fastställd extrauterin graviditet.
Definition
Med extrauterin graviditet menas graviditet som implanterats på annan plats
än i uteruskaviteten. Den kan sitta i tuba, i/på ovarium eller i buken.
Graviditet i uterinahörnet samt cervixgraviditet är sällsynta specialfall med
stor blödningsrisk och måste behandlas individuellt.
Diagnos
För diagnostik används S-hCG, ultraljud och diagnostisk (samtidigt
terapeutisk) laparoskopi.
Humant koriongonadotropin, hCG, är ett hormon som syntetiseras av
trofoblastcellerna i placenta och insöndras i stora mängder under
graviditeten. Produktionen börjar mycket tidigt under graviditeten och
hormonet kan upptäckas i plasma och urin redan nio dagar efter
konceptionen. Maximum nås i cirka nionde graviditetsveckan med successiv
minskning till en relativt konstant nivå under andra halvan av graviditeten.
Vid extrauterin graviditet ses ofta lägre värden och långsammare stegring än
förväntat:
Ej påvisbar intrauterin graviditet trots stigande S-hCG och
upprepade ultraljudskontroller, och/eller
Vätska/koagler i buken, smärta (ofta ensidig) i nedre delen av buken
– särskilt om allmänpåverkad patient med tecken på cirkulatorisk
chock skall alltid inge misstanke om extrauterin graviditet.
Vaginal blödning förekommer ofta men inte alltid.
Ibland ses en s k pseudohinnsäck i uterus. Denna är oftast oval till
formen och överstiger sällan några mm i storlek. Ett sådant fynd
som inte tillväxer vid kontroll trots stigande S-hCG innebär
misstanke om extrauterin graviditet.
Vid missfall där intrauterin graviditet aldrig bekräftats med ultraljud måste
S-hCG följas för att utesluta extrauterin graviditet.
För referensvärden för S-hCG, se Labhandboken.
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
1 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2017-03-22
4.0
Behandling
1. Vid säker diagnos eller stark misstanke och cirkulatoriskt stabil
patient som inte uppfyller kriterierna eller av annat skäl inte är
aktuell för Metotrexat-behandling: diagnostisk laparoskopi med
avlägsnande av den sjuka tuban (salpingectomi).
2. Vid säker diagnos eller stark misstanke och patient där man vill
undvika operation och som uppfyller kriterierna för Metotrexat behandling: se särskilt avsnitt nedan.
3. Vid säker diagnos eller stark misstanke och patient som är
cirkulatoriskt stabil men mycket smärtpåverkad: laparoskopisk
operation snarast.
4. Vid cirkulatorisk påverkan och misstanke om stora mängder blod i
buken: diagnostisk laparotomi snarast.
Metotrexat-behandling
I de fall man vill undvika operation kan Metotrexat i dosen 50 mg/kvm
intramuskulärt användas vid behandling av extrauterin graviditet under
förutsättning att:
Patienten är cirkulatoriskt stabil
Inga kontraindikationer mot Metotrexat föreligger (njur- eller
leversjukdom, onormalt leverstatus eller blodstatus, pågående
infektion, se FASS)
S-hCG ligger mellan 1500 IE och 5000 IE och är stigande (vid
sjunkande värde hellre expektans)
Orupturerad extrauterin graviditet med storlek mindre än 35
mm och ingen synlig hjärtaktivitet
Bör väljas som primär behandling vid cervixgraviditet
Upprepade vaginala ultraljud uteslutit intrauterin graviditet
Persisterande S-hCG-förhöjning efter kirurgi
Behandlingsschema:
Dag 0: Första besöket. Informera om Metotrexat kontra laparoskopi.
Ta blodstatus, S-hCG, leverstatus, S-Kreatinin, blodgruppering.
Dag 1: S-hCG, om stigande ges Metotrexat 50 mg/kvm i.m.
Dag 4: S-hCG
Dag 7: S-hCG, återbesök hos läkare för kontroll
S-hCG förväntas stiga dag 1 – dag 4, därefter sjunka med minst 15% mellan
dag 4 och dag 7.
De första 3-4 dagarna efter injektionen kan lindrigt illamående och
buksmärtor förekomma.Om patienten är cirkulatoriskt stabil behövs ingen
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
2 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2017-03-22
4.0
gyn-undersökning, vänta ut smärtan med hjälp av smärtstillande.
Om S-hCG inte sjunkit tillräckligt (15%) på dag 7 kan ny dos av Metotrexat
övervägas. I så fall skall nya prover tas.
Uppföljning efter Metotrexat -behandling
Kontroll av S-hCG en gång/vecka tills <5.
Avråd från ny graviditet minst 3 månader p g a läkemedlets teratogena
effekt.
Ovanliga typer av ektopisk graviditet
Cervix-graviditet
Ultraljudsdiagnostik av cervix-graviditet:
Ingen påvisbar intrauterin graviditet
”Tunn-formad” cervix
Hinnsäck som ses nedanför inre modermunnen
Frånvaro av ”sliding sign” – graviditeten förflyttar sig inte i relation
till cervix
Påvisbart blodflöde runt hinnsäcken med färgdoppler
Cervix-graviditet är förenat med hög risk för blödning vid kirurgisk
behandling, varför Metotrexat -behandling rekommenderas i första hand.
Patienten skall handläggas vid Sunderby Sjukhus i samråd med erfaren
specialist. Slutenvård eller vård på Patienthotell rekommenderas under
dagarna efter given behandling.
Intramural graviditet i sectio-ärr
Ultraljudsdiagnostik av ärr-graviditet:
Tom uterus-kavitet utan kontakt med hinnsäcken
Tydligt tom cervix-kanal utan kontakt med hinnsäcken
Påvisbar hinnsäck i främre uterusväggen, i isthmushöjd, med eller
utan fostereko, med eller utan hjärtaktivitet
Defekt i myometriet mellan hinnsäck och urinblåsa
En ärrgraviditet är också förenat med stor risk oavsett behandlingsmetod.
Individuell bedömning, men sannolikt mest lämpligt med kirurgisk
behandling med beredskap för hantering av stor blödning.
Heterotop graviditet
Heterotop graviditet innebär en extrauterin graviditet med samtidig
intrauterin graviditet. Tillståndet är mycket ovanligt, ca 1/30000 graviditeter.
Därför utesluter i princip fynd av intrauterin graviditet samtidig extrauterin
graviditet. I dessa fall har S-hCG inget värde – diagnosen ställs endast med
ultraljud eller diagnostisk laparoskopi.
Förstahandsbehandling är laparoskopisk kirurgi, särskilt om den intrauterina
graviditeten är viabel.
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
3 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2017-03-22
4.0
Uppföljning
Sjukskrivning är som regel inte nödvändigt efter laparoskopisk operation,
individuell bedömning beroende på ev blodförlust mm.
Vid laparotomi 2-4 veckors sjukskrivning beroende på snittets
storlek,blodförlust mm. Individuell bedömning.
Vid kirurgisk behandling med salpingektomi och konklusivt PAD: inget
återbesök/uppföljning nödvändigt. Brevbesked om PAD.
Vid kirurgisk behandling med tubotomi eller inkonklusivt PAD: följ
patienten med S-hCG veckovis tills <5.
Vid nästkommande graviditet kan patienten erbjudas vaginalt ultraljud i
graviditetsvecka 7 för att säkerställa intrauterint läge.
Referenser
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.14189/epdf
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2017-03-22
4.0
