Utredning av Hepatit C hos patienter inom
rättspsykiatrin (psykiatri länsgemensam).
Prevalens och indikation för behandling.
Bakgrund
Hepatit C är ett RNA-virus av typen flavivirus. Det finns 6 genotyper, i Sverige är 1 och 3 vanligast. Hepatit C
leder i ca 75% av fallen till kronisk och inte sällan livslång infektion [1]. Kronisk hepatit C infektion kan i sin tur
leda till levercirros, levercancer och andra sjukdomstillstånd utanför levern [2-3]. I nuläget är det en av de
vanligaste orsakerna till levertransplantation i Sverige. I världen finns ca 170 miljoner människor med hepatit C. I
Sverige finns ca 45 000. [4] I vårt land liksom i stora delar av västvärlden är hepatit C-associerad dödlighet nu
större än dödligheten i HIV-infektion och tuberkulos tillsammans [5].
De allra flesta smittas genom iv-missbruk. I Sverige insjuknar årligen 2000 nya fall. Vi ser inga tendenser till att
incidensen av nya fall minskar. Prevalensen ligger på 0.4%. Däremot har det senaste åren kommit en rad nya
direktverkande antivirala läkemedel som har revolutionerat hepatit C behandlingen. Det är nu möjligt att
behandla interferonfritt med direktverkande antivirala läkemedel, t ex proteashämmare, NS5A-hämmare och
nukleotidanaloger.
De nya behandlingarna möjliggör kortare behandlingstider (8–12 veckor) och behandling i tablettform.
Utläkning sker i >90 procent av fallen oavsett genotyp, och biverkningarna är färre [6-7].
Med tanke på att hepatit C är ett så betydande och växande hälsoproblem samtidigt som de nya läkemedlen
möjliggör en effektiv behandling har WHO gått ut med nya internationella rekommendationer 2015. WHO:s mål
är att minska incidensen av hepatit C med 90% fram till 2030 och att reducera död pga hepatit C med 65 %.
Enligt de nationella behandlingsriktlinjerna i Sverige förefaller behandlingsindikation för alla patienter med
kronisk hepatit C–infektion med tanke på risken för allvarliga komplikationer samt för att minska smitt-spridning
och stigmatisering. Dock är läkemedlen fortfarande mycket kostsamma och vid behov av prioritering skall man
bland annat ta hänsyn till patientens fibrosgrad. Man delar in leverfibros (bindvävsinlagring i levern) i 4 olika
stadier. Stadium I är frisk lever och IV innebär skrumplever (cirros) där man ser noduli med parenkymceller som
omges av bindväv. Patienter med fibrosgrad 2 eller mer prioriteras i första hand. Tidigare genomfördes
fibrosbestämning med leverbiopsi, men idag har detta ersatts med icke-invasiva metoder, ex fibroscan, som anses
ge en tillräckligt god fibrosskattning [8-9]. Dessa apparater är ofta portabla och finns på senare år på de flesta
infektionskliniker vilket möjliggör en betydligt enklare bedömning av fibrosgrad.
Vid en genomgång i Norr- och Västerbotten, av hepatit C-fall som anmälts enligt Smittskyddslagen (2004:168
SML) där antalet anmälda fall jämförts med de patienter som följs upp av sjukvården fann man att en stor andel av
personer med detta virusbärarskap har ”tappats bort” av sjukvården. Personer som injicerar droger är en utsatt
grupp som ofta inte själva klarar att ta initiativ till att söka vård eller sköta uppföljningen av sina sjukdomar. Det är
i den gruppen patienter majoriteten av fallen som tappats bort till uppföljning finns.
Patienter med missbruksproblematik, inte sällan också knutet till psykiatrisk ohälsa, har också haft svårt att klara
av att genomföra läkemedelsbehandling av sin hepatit. Framför allt med de tidigare tillgängliga interferonbaserade
behandlingarna pga svåra fysiska, men framför allt psykiska biverkningar, och långa behandlingstider. Med senaste
årens nya hepatit C läkemedel skulle fler patienter kunna klara av att genomföra behandling med rätt stöd och i
trygg miljö.
Infektionssjukvårdens stora utmaningar i framtiden vad det gäller hepatit C, är att återknyta kontakten med dessa
”borttappade” patienter och tillgängliggöra behandlingsinsats för de med behandlingsindikation som i vardagen på
grund av följsamhetsproblematik inte förmår genomföra en medicinering.
Inom länsgemensam psykiatri i Öjebyn (rättspsykiatrin) vårdas patienterna enligt LRV (lagen om rättspsykiatrisk
vård) och LPT (lagen om psykiatrisk tvångsvård). Sedan september 2008 finns vårdformerna ÖRV (öppen
rättspsykiatrisk vård) och ÖPT (öppen psykiatrisk tvångsvård). Patienter med ÖPT och ÖRV bor i eget eller
särskilt boende, men har kontinuerlig kontakt i form av besök, möten mm med integrerad öppenvårdspersonal
från Psykiatrin länsgemensamt. Vårdtiderna är generellt mycket långa, och sträcker sig ofta över flera års tid. I
Norrbotten är det kring 100 patienter som vårdas inom rättspsykiatrin varav hälften inom öppenvård och hälften
slutenvård.
Patienter som vårdas inom rättspsykiatrin har en ökad förekomst av iv-missbruk i anamnesen. Prevalensen av
hepatit C inom denna patientgrupp är okänd. Troligen är hepatit C överrepresenterat i denna grupp och
mörkertalet kan vara stort. Vid en översiktlig litteraturgenomgång kan vi inte hitta några kartläggningar av HCV
på patienter inom rättspsykiatrin.
Besök på infektionskliniken innebär en resa för patienten ofta tillsammans med personal eller vakter. Detta kräver
resurser och är ofta stressande för patienten. Med de nya hepatit C-läkemedlen finns nu en betydligt större
möjlighet att behandla fler patienter och de portabla fibrosmätningsinstrumeten möjliggör undersökningar på
andra platser än på infektionskliniken. Med detta projekt vill vi se om rättspsykiatrin kan vara en arena för
intervention och förebyggande insatser enligt SML. Vi vill utröna möjligheten till förbättrat samarbete mellan
infektionskliniken och rättspsykiatrin och se om mottagningsverksamheten kan anpassas för denna patientgrupp.
Enligt Hälso och Sjukvårdslagen (HSL) ska alla ha rätt till en lika vård. Med stöd och tät uppföljning skulle
provtagning, återbesök och eventuell behandling kunna fungera även för denna patientgrupp.
Syfte
Övergripande syfte är att utreda om rättspsykiatrin kan vara en arena för insatser i form av diagnostik och
behandling av patienter med hepatit C. Detta för att minska smittspridning av Hepatit C i stort och motverka
risken för komplikationer och död för patienter med hepatit-bärarskap inom rättspsykiatrin.
Syftet är också att se om vi kan förbättra samarbetet mellan klinikerna. Finns förbättringspotential i
blodsmittescreening och handläggningsrutiner av hepatit C för patienter inom rättspsykiatrin?
Med projektet vill vi kartlägga:
Prevalensen av positiv HCV-serologi
Andel med aktiv Hepatit C
Andel med adekvat uppföljning via infektionskliniken.
Andel som uppfyller kriterier för hepatit C behandling
Andel screenade för blodsmitta, med eller utan riskfaktorer.
Metod
Genom journalgranskning av patienter inom länsgemensam psykiatri, genomförd av ansvariga läkare, kartlägga,
vilka som har positiva HCV-antikroppar. På patienter med HCV-antikroppar kontrollerar personal på
länsgemensam psykiatri PCR för att se vilka som har en aktiv infektion. Läkare på infektion kontrollerar om dessa
patienter har en adekvat uppföljning via infektionskliniken.
De patienter som saknar provtagning samt de negativa med risk för nysmitta ordineras ny provtagning avseende
hepatit C.
Provtagningsrutin för patienter med hepatit C skrivs av infektionskliniken. (vg se bilaga) Patienter med positiv
HCV-PCR (och saknar uppföljning via infektionskliniken) erbjuds mottagningsbesök av infektionsläkare som
kommer till länsgemensam psykiatri i Öjebyn för mottagning på konsultbasis.
Vid mottagningsbesöket görs en fibroscan. Infektionsläkare bedömer indikation för eventuell behandling och
beslutar om fortsatt uppföljning av Hepatit C. Läkare inom rättspsykiatrin är med och bedömer kontraindikation
för behandling.
Sammanfattningsvis erbjuds patienterna en sedvanlig hepatit C-uppföljning, där skillnaden är att infektionsläkaren
kommer för mottagning till Öjebyn istället för att patienterna kallas till Sunderbyn.
Etik
Etiskt tillstånd kommer sökas för publikation. Annars söks tillstånd för journalgranskning .
Referenser
1. Seeff LB. The history of the "natural history" of hepatitis C (1968-2009). Liver international: official
journal of the International Association for the Study of the Liver. 2009;29 Suppl 1:89–99.
2. Freeman AJ, Dore GJ, Law MG, et al. Estimating progression to cirrhosis
in chronic hepatitis C virus infection. Hepatology (Baltimore, Md). 2001;34(4 Pt 1):809–16.
3. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al. Hepatocellular carcinoma in
cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology. 2004;127(5 Suppl 1):S35–50.
4. Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn – kunskapsunderlag. Information från
Läkemedelsverket. 2014. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/HCV_kunskapsunderlag_2014-07-03.pdf
5. Lozano, Rafael et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and
2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 The Lancet , Volume 380 , Issue 9859 ,
2095 - 2128
6. Smith-Palmer J1, Cerri K2, Valentine W3. Achieving sustained virologic response in hepatitis C: a systematic
review of the clinical, economic and quality of life benefits. BMC Infect Dis. 2015 Jan 17;15:19.
7. Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn –
bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket. 2014.
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/bakg_dok
8. Sebastiani G, Halfon P, Castera L, et al. SAFE biopsy: a validated method for large-scale staging of liver
fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology (Baltimore, Md). 2009;49(6):1821–7.
9. SBU. Transient elastografi vid misstänkt leverfibros och levercirros.
Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013.
