(1/4)
ANSÖKAN OM EKONOMISKT BISTÅND
Handläggarens namn
Ansökningsdatum
För vilken period ansöker du
1. Ansökan avser (lämna kopia på hela fakturan/räkningen/kvitto, läkarvård - högkostnadskort)
Uppehälle
Resor………........………………kr
Läkarvård…………..............……..kr
Hyra………..…………….......…kr
Hemförsäkring……..........……..kr
Umgängeskostnad för barn, se punkt 3
El………………….......………...kr
Barnomsorgsavgift…….....……kr
Fackavgift………………...…….kr
Medicin….…………............…...kr
Annat (ange vad och kostnad samt redovisa underlag i form av kostnadsförslag, faktura eller kvitto)
2. Personuppgifter
Språk
Tolkbehov
Sökande, namn
Medborgarskap
Personnummer
Medsökande, namn
Medborgarskap
Personnummer
Civilstånd
Ensamstående
Utländsk medborgare,
uppge typ av uppehållstillstånd
Ensamstående med barn
Gift/sambo
Sökande
Medsökande
Permanent Tidsbegränsat till…….........
Permanent
Gift/sambo med barn
Tidsbegränsat till ……….......
3. Barn (minderåriga/gymnasiestuderande)
Barnets
personnummer
Går i förskola/skola
För- och efternamn
Om ja, ange vilken
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Nej
Ja,……...……....................................
Växelvis-/
Umgängesbarn, ange
antal dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
Ja,…....dagar
4. Bostad
Adress
Postadress
Telefon (bostad/mobil)
E-post
Totalt antal boende i bostaden
Bostadsform
Hyresrätt
Andrahand
Antal rum
Bor hos föräldrar
Hyresvärd
Inneboende
Bostadsrätt
Villa/radhus
Bostadslös
Om du inte har eget kontrakt, vem står för kontraktet?……………………………………………………………………............
Postadress
Norrköpings kommun
Arbetsmarknadskontoret
601 81 Norrköping
Besöksadress
Tegelängsgatan 19 A
Telefon
011-15 00 00
E-post
[email protected]
Internet
www.norrkoping.se
(2/4)
5. Sysselsättning
Sökande
Medsökande
Ja, arbetsplats………………….....……………
Nej
Ja, arbetsplats………………......…...…………
Nej
Ja, anmäld sedan……………………………....
Ja, anmäld sedan……………………………....
Handläggare:…………………………..........…
Handläggare:………………...………….......…
Senaste kontakt………………………….........
Senaste kontakt……………………………......
Nej
Nej
Studerande
Ja, utbildning………………….......…………….
Nej
Ja, utbildning………………….......…………….
Nej
Sjukskriven, med
medicinskt
underlag
Ja, till och med………......………………...…...
Nej
Ja, till och med………......………………...…...
Nej
Annan
Om ja, vad?
Ja, ……….……........………………....……......
Nej
Ja, …….………........………..………....……....
Nej
Arbete
Arbetssökande,
anmäld hos
Arbetsförmedlingen
När du påbörjar arbete, utbildning eller annan sysselsättning, redovisa anställningsavtal, antagningsbesked eller
annat intyg. Vid sjukskrivning ska medicinskt underlag redovisas.
6. Inkomst efter skatt (saknas inkomst markera med nollor/streck)
Datum
Belopp
sökande
Belopp
medsökande
Lön
Sjukpenning
A-kassa/
Alfa-kassan
Belopp
sökande
Belopp
medsökande
Aktivitetsstöd
Inkomst vid
studier/ CSN
Livränta/tilläggsförsäkring
Vårdbidrag/
Barnpension
Pension
Svensk/utländsk
Föräldrapenning
Barnbidrag/
studiebidrag
Bostadsbidrag
Underhållsstöd/
bidrag
Sjuk-/aktivitetsersättning
Etablerings/introduktionsersättning
Har någon i hushållet
utmätning via
Kronofogden?
Datum
Skatteåterbäring
Annan inkomst,
tex arv, vinst,
skadestånd mm
Ja
Nej
7. Har du/ni ekonomiska tillgångar
(till exempel bil, motorcykel, moped, båt, husvagn, bostadsrätt, fastighet, bankmedel, eget företag, aktier, obligationer,
tillgångar i utlandet)
Tillgångar ska uppges oavsett ekonomiskt värde.
Ja, jag/vi har följande ekonomiska tillgångar:
Nej, jag/vi har inga ekonomiska tillgångar
Vad …………………………………………......... Värde ………………………...
Postadress
Norrköpings kommun
Arbetsmarknadskontoret
601 81 Norrköping
Besöksadress
Tegelängsgatan 19 A
Telefon
011-15 00 00
E-post
[email protected]
Internet
www.norrkoping.se
(3/4)
8. Ansökan om förmån/ersättning hos annan myndighet eller organisation
Har du/ni ansökt om någon förmån/ersättning/stöd/bidrag från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, CSN,
Arbetsförmedlingen, a-kassa/Alfa-kassan, försäkringsbolag eller annan och väntar på att få ett beslut?
Sökande
Nej
Ja, jag väntar på beslut från ……………...........……………
Medsökande
Nej
Ja, jag väntar på beslut från ………........…………………
9. Övrig information
10. Försäkran och underskrift
- Jag intygar att uppgifterna lämnade i ansökan är korrekta och sanningsenliga samt att jag förstått vad jag undertecknar.
- Jag förbinder mig att till Arbetsmarknadskontoret anmäla förändringar beträffande uppgifter som lämnats i denna
ansökan och som kan påverka min rätt till ekonomiskt bistånd.
- Jag samtycker till att uppgifter i min ansökan får kontrolleras hos Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, konsult,
tandläkare, Arbetsförmedlingen, Bilregistret, Företagsregistret, CSN, Skattekontoret, arbetslöshetskassan och Alfa-kassan.
Detta fråntar inte mig mitt eget ansvar och min skyldighet att lämna fullständiga uppgifter som kan påverka rätten till
ekonomiskt bistånd.
- Jag är medveten om att felaktigt lämnade uppgifter kan betraktas som bidragsbrott, vilket kan leda till polisanmälan och
återbetalningskrav.
Jag/Vi intygar att jag/vi kommer att vistas i Norrköpings kommun under bidragsperioden
Jag/Vi är informerade om att våra personuppgifter hanteras enligt personuppgiftslagen (PUL)
Jag/Vi har fått information angående ekonomiskt bistånd
Om ja, på vilket sätt
Muntligt
Via broschyr på svenska
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Via översatt broschyr, ange språk………………....………
Ort och datum
Sökande, namnteckning
Namnförtydligande
Ort och datum
Medsökande, namnteckning
Postadress
Norrköpings kommun
Arbetsmarknadskontoret
601 81 Norrköping
Besöksadress
Tegelängsgatan 19 A
Namnförtydligande
Telefon
011-15 00 00
E-post
[email protected]
Internet
www.norrkoping.se
(4/4)
Information om personuppgiftslagen (PUL) §10
De personuppgifter Du lämnar på blanketten ”Ansökan om ekonomiskt bistånd” kommer
att registreras i vårt datorsystem och användas för ärendets behandling.
Om Du vill ha ytterligare information om hur Dina personuppgifter används eller om Du
vill att dessa ändras är vi tacksamma för skriftligt besked om detta.
Handlingar som ska redovisas vid första ansökan eller om förändring sker
(Lämna endast kopior på dina/era handlingar)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inkomstspecifikation för sökande och make/maka/sambo för de senaste tre
månaderna.
Hyreskontrakt, hyresspecifikation och kvitto/underlag på betald hyra de tre
senaste månaderna.
Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till.
Beslut om bostadsbidrag eller annan ersättning.
Slutskattebesked och deklaration.
Ekonomisk översikt från de banker du/ni är kunder i.
Kontoutdrag gällande de tre senaste månaderna fram till dagens datum från
samtliga bankkonton.
Ungdomsinkomst – underhållsstöd CSN.
Id-handling/pass.
Uppehållstillstånd/uppehållsrätt från Migrationsverket.
Vid arbetslöshet – redovisa din planering med arbetsförmedlingen
exempelvis med handlingsplan, jobbredovisning eller liknande.
Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag).
Vid arbete ska anställningsbevis redovisas och om arbetet har upphört ska
arbetsgivarintyg redovisas.
Handlingar som ska redovisas varje månad (kopior)
•
•
•
•
•
Postadress
Norrköpings kommun
Arbetsmarknadskontoret
601 81 Norrköping
Aktuell inkomstspecifikation.
Underlag för de utgifter du/ni söker bistånd till.
Underlag som styrker betalning av tidigare månads beviljade utgifter
– enligt överenskommelse med handläggare.
Vid arbetslöshet – aktuell planering med Arbetsförmedlingen.
Vid sjukdom – aktuellt sjukintyg (medicinskt underlag).
Besöksadress
Tegelängsgatan 19 A
Telefon
011-15 00 00
E-post
[email protected]
Internet
www.norrkoping.se
