Self-efficacy

beteendemedicin
beteendemedicin
Self-efficacy
– ett begrepp på modet?
f oto : lo is s t ee n viva n co
Det beteendemedicinska begreppet
self-efficacy får allt större genomslag
i kåren. Men vad innebär detta
modebegrepp egentligen och hur
använder man det på ett klokt sätt?
Vi tog kontakt med Pernilla Åsenlöf,
forskare och medicine doktor på
Uppsala Universitet för att få svar.
medicine doktor
och forskarassistent vid Institutionen för
Neurovetenskap vid Uppsala Universitet.
Hon disputerade 2005 med en avhandling om skräddarsydd beteendemedicinsk
behandling vid långvarig smärta. Sedan
dess är integration mellan sjukgymnastik
och beteendemedicin hennes grej.
År 2007 fick hon också nya medel från
Vetenskapsrådet för att forska om beteendeförändring vid sömnapné och fetma.
– Jag har en väldigt intensiv och intressant fas i mitt yrkesliv. Inte minst för att
jag är handledare för flera sjukgymnaster
som håller på med mycket spännande
forskning inom det beteendemedicinska
fältet, säger Pernilla Åsenlöf.
Modern beteendemedicin vilar till stor
del på psykologen och professorn Albert
Banduras social-kognitiva teori, där begreppet self-efficacy har en viktig plats.
– Self-efficacy kan översättas med: En
individs tilltro till sin egen förmåga att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation.
– Det finns även ett viktigt tillägg och
det är att en individs self-efficacy är särskilt intressant i situationer där det finns
besvärliga omständigheter, säger Pernilla
Åsenlöf
Hon beskriver self-efficacy som ”en
kognitiv bild av sig själv”.
Pernilla Åsenlöf är
Såld på self-efficacy. Pernilla Åsenlöf forskar själv och handleder forskning inom området
beteendemedicin och sjukgymnastik.
16
Fysioterapi nr 12 / 2009
– Denna inre bild handlar om vad man
förväntar av sig själv och är inte detsamma som det man faktiskt kan!
Från början ingick self-efficacy som
ett av många begrepp i Albert Banduras
stora teoribygge för att förklara mänskligt beteende. Snart framstod dock selfefficacy som en bärande del i hans social-kognitiva teori och Bandura publicerade 1997 en bok enbart om detta begrepp och hur det kan tillämpas.
– Den är en riktig bibel för alla som vill
fördjupa sig inom området, säger Pernilla
Åsenlöf och lägger en vältummad tegelsten, på bordet framför sig.
fyra källor till
ökad self-efficacy. (Se faktaruta!)
– Den första och absolut viktigaste källan till self-efficacy är att man har en tidigare erfarenhet av att ha klarat det önskvärda beteendet i den specifika situationen, säger Pernilla Åsenlöf.
Det är därför grundläggande i början
av en beteendeförändring, att sjukgymnasten och patienten sätter ett specifikt
mål som är tillräckligt svårt för att vara en
utmaning, men tillräckligt lätt för att patienten ska lyckas uppnå det.
– Forskning visar att när en individ har
klarat av en uppgift ökar self-efficacy, man
får en tilltro till sin förmåga att också klara nästa uppgift.
Alb e rt Ban du ra ang e r
att self-efficacy och en tydlig målsättning är intimt
sammankopplat.
– Det mål som patienten själv formulerat, själv prioriterar högt och själv tror
sig kunna klara höjer self-efficacy. Men
om man är ospecifik och bara säger ”vi
jobbar på och ser hur långt vi kommer”
går inte denna mekanism igång.
Tre andra källor till self-efficacy är att
man ser någon annan person med likartade problem klara av en aktivitet, att man
övertygas av en trovärdig person som tror
på ens förmåga och att man har positiva
fysiska och/eller psykiska upplevelser av
beteendet.
– Vid dessa tre sistnämnda källorna
gäller tyvärr det omvända också, att nega-
For s kn i ng e n vi sar också
Fysioterapi nr 12/ 2009
tiva intryck kan minska individens tilltro
till den egna förmågan.
Exempel på tillfällen när individens
self-efficacy kan få sig en törn är om
andra patienter vid en gemensam träning
klagar på hur ont de får hemma efteråt,
eller om en orolig närstående inte vill att
man ska utföra en aktivitet eller om patienten har haft en upplevelse av att fysisk aktivitet är smärtsamt och obehagligt, förklarar Pernilla Åsenlöf.
Ӏr self-efficacy rent av en
av de mekanismer som gör
att sjukgymnastik fungerar?”
Hon anser att self-effiacy-begreppet har
relevans inom alla forskningsområden
som har mänskligt beteende i fokus.
– Det har en självklar plats inom sjukgymnastiken då vårt arbete oftast går ut
på att få våra patienter att klara av olika
beteenden, trots rädsla, smärta, funktionsnedsättningar och brist på motivation.
Hon säger att aktuell forskning pekar
på att self-efficacy kan vara en mediator i
sjukgymnastik och inte bara en ospecifik
prediktor.
– Flera forskningsstudier har visat att
en aktiv sjukgymnastisk behandling på-
verkar self-efficacy till det bättre. Därför
kan man undra: är self-efficacy rent av en
av de mekanismer som gör att sjukgymnastik fungerar?
I e n s e r i e fallstudier har sjukgymnast
Petra Nässelqvist i Sandviken och Pernilla Åsenlöf exempelvis funnit tecken på
att Mekanisk Diagnostik och Terapi
(MDT) verkar bland annat genom ökad
tilltro till den egna förmågan.
– När patienterna själva lyckas behandla smärta och stelhet genom de ryggövningar de fått, är self-efficacy det första
som sticker iväg uppåt i mätningarna.
Pernilla Åsenlöf är mycket glad att kåren börjar ta till sig self-efficacy. Samtidigt vill hon motverka att det blir ett modebegrepp som används alltför flitigt och
”fluffigt”, istället för vetenskapligt.
– En del sjukgymnaster säger ” det här
kan vi redan, det gör vi varje dag”, men
ändå har man liten kännedom om vilka
mekanismer som bidragit till att man
uppnått ett nytt beteende. Om man däremot är insatt i mekanismerna, kan man
utnyttja dem mer effektivt i behandlingsupplägget och i kommunikationen med
patienten.
Hon betonar att en tydlig struktur och
metodik är viktig och att sjukgymnaster
här bör vara lika noga som när de använder och utvärderar andra behandlingsme-
fa k ta
Self-efficacy
• Det beteendemedicinska begreppet selfefficacy kan översättas med: ”En individs
tilltro till sin egen förmåga att utföra att
speciellt beteende i en specifik situation.”
• Kraften i en individs self-efficacy visar sig
främst i situationer där det finns besvärliga
omständigheter, som att individen har ont,
är trött eller att det regnar ute etc.
• Enligt psykologiprofessorn Albert Bandura finns det fyra källor till self-efficacy:
1. Enactive Mastery Experience:
Individen har tidigare erfarenhet av att ha
klarat uppgiften/beteendet i den specifika
situationen.
2. Vicarious Experience:
Individen ser att någon annan person med
liknande besvär eller i liknande situation,
har klarat av uppgiften/beteendet.
3. Verbal Persuasion:
Individen blir över­­­­talad av en trovärdig
person som säger ”jag är säker på att det
här kommer att gå bra för dig”.
4. Physiological and Affective States:
Individens positiva fysiska och psykiska
upplevelser av beteendet. (Vid negativa
upplevelser av att utöva beteendet,
exempelvis att fysisk aktivitet är smärtsamt, sjunker ofta self-efficacy.)
17
beteendemedicin
toder. Hon berättar även att det förekommer internationell kritik mot sjukgymnaster som deltar i beteendemedicinska studier.
– Forskning som presenterats i Storbritannien visar att just sjukgymnaster har
svårigheter att följa beteendemedicinska
behandlingsmanualer. Så min vädjan till
den svenska sjukgymnastkåren är att lära
sig mer om self-efficacy, bakgrundsteorin
och tillämpa det metodiskt i behandlingen, att inte vattna ur det!
Det pågår även diskussioner om hur man
ska mäta self-efficacy. Vedertagna utvärderingsinstrument är exempelvis Exercise
Self-efficacy Scale (ESES), Self-efficacy
Scale (SES) och Falls Efficacy Scale
(FES).
– Tyvärr har de flesta befintliga utvärderingsinstrument problem: inom forskningen uttalar man sig ofta om ett gruppvärde, medan patienten vid mätningar av
beteendemedicin
self-efficacy förväntas ge specifika individuella svar om specifika beteenden i specifika situationer, säger Pernilla Åsenlöf.
Hennes råd är att vara kritisk och noggrann. Ibland kan det vara nödvändigt att
skapa egna self-efficacyfrågor för att anpassa mätningen till specifika beteenden
och en specifik patientgrupp. Där är Pernilla Åsenlöfs råd att följa en guide för
skapandet av tester, som finns på en särskild self-efficacy-portal. (Se faktaruta!)
Det gäller dock att vara vaksam, eftersom det är lätt hänt att man blandar ihop
olika psykologiska begrepp om man inte
har den teoretiska bakgrunden.
– Det är lite olyckligt när man blandar
ihop närliggande begrepp. Om patienter
tillfrågas om de upplever en rädsla/risk
för att de skadar sig igen i framtiden eller
rädsla för att inte kunna utföra särskilda
aktiviteter, handlar det mer om rörelserädsla, än om tilltron till sin egen förmåga att utföra ett specifikt beteende.
Är begreppet self-efficacy här för att
stanna?
– Ja, fast risken finns att folk tröttnar på
det som på andra modeord. Men det
finns en stor kraft i att använda det explicit i sin forskning eller kliniska verksamhet, säger Pernilla Åsenlöf.
Lois Steen Vivanco
Lästips:
Self-efficacy: The exercise of control,
Albert Bandura, (1997), New York:
Freeman, pp. 604, ISBN 9780716726265
Det finns en mycket fyllig webbsida om
begreppet self-efficacy och Albert
Bandura. Erbjuder bland annat en guide
för hur man skapar mätinstrument för att
utvärdera self-efficacy. Läs mer på: www.
des.emory.edu/mfp/self-efficacy.html
Flera studier kring beteende och sjukgymnastik i Uppsala
Att integrera sjukgymnastiska och
beteendemedicinska åtgärder har
blivit vanligare. Därmed ökar även
antal forskningsstudier inom
området, inte minst vid Uppsala
Universitet.
sjukgymnast och
sedan tre år forskarassistent vid Institutionen för Neurovetenskap vid Uppsala Universitet. År 2005 kom hennes avhandling om skräddarsydd beteendemedicinsk behandling vid långvarig smärta. Och nu genomför hon ett antal
projekt om sjukgymnastik i kombination med beteendemedicin.
Som forskarassistent handleder hon
flera doktorander. I ett aktuellt projekt
studerar doktorand Helena Igelström
beteendeförändring vid sömnapné och
fetma.
– Syftet är att studera hur personer
som lider av både sömnapné och fetma
Pernilla Åsenlöf är
18
klarar att ändra sitt beteende avseende
matvanor och fysisk aktivitet. Vi vill utforska vilka drivkrafterna är och hur det
fungerar när människor övervinner stora hinder för att öka sin hälsa, säger Pernilla Åsenlöf
En annan av hennes doktorander,
sjukgymnasten Ingrid Demmelmaier,
studerar hur akut förstagångssmärta utvecklar sig över tid och vilka riskfaktorer
som förklarar aktivitetsnedsättning och
sjukvårdskonsumtion. .
– Två av studierna i den kommande
avhandlingen, som slutförs i maj 2010,
visar att kognitiva och affektiva faktorer
har störst förklaringsvärde för hur smärttillståndet utvecklas över tid.
I ett annat av avhandlingens mycket
spännande delprojekt, studeras om det
går att stimulera en förändring i sjukgymnasters kliniska beteende!
Tanken är att pröva en metod som
avser förbättra sjukgymnasters förmåga
att redan vid första telefonkontakten
metodiskt screena om det finns en allvarlig patologi eller psykosociala riskfaktorer hos patienten.
En annan doktorand, sjukgymnasten
Annika Bring, studerar i sin forskning
om internetbaserad beteendemedicinsk
behandling vid akuta whiplashbesvär
kan förhindra att långvariga besvär utvecklas.
Pernilla Åsenlöf leder även en tvärprofessionell forskargrupp inriktad på
sjukgymnastik och beteendemedicin,
där sjukgymnaster, psykolog, tandhygienist och sjuksköterskor ingår.
– Jag ser det som ett växthus för våra
doktorander och de andra forskare som
ingår i gruppen. Tanken är att det ska vara ett kreativt forum för att utveckla nya
forskningsidéer och få tvärprofessionell
respons på de studier man är involverad
i, berättar Pernilla Åsenlöf.
Lois Steen Vivanco
Fysioterapi nr 12 / 2009
Forskning om tilltro
blev klinisk modell
Sjukgymnasten och forskaren Pia Thomeés känsla blev till visshet: patientens
tilltro till sin egen förmåga har stor betydelse för en lyckad rehabilitering.
Nu har avhandlingen blivit en klinisk modell.
text & foto: H i l da
Zo l l i ts ch Gr i l l
som idrottsmedicinskt inriktad sjukgymnast sedan 1979. Tillsammans med maken Roland Thomeé driver
hon Sportrehab idrottsskademottagning och
träningscenter i Göteborg. Parallellt med det
kliniska arbetet har hon på senare år även forskat om tilltrons betydelse för en lyckad rehabilitering. Hennes avhandling blev klar 2007.
En anledning till att Pia Thomeé började
forska var att hon ville titta närmare på det
som hon under alla år som sjukgymnast märkt:
att patientens tilltro till sin egen förmåga har
stor betydelse för en lyckad rehabilitering.
– Min känsla har alltid varit att den psykologiska biten har stor betydelse, men hur stor
den var förstod jag först genom min forskning.
Idag skulle jag hävda att träning och psykologi väger lika tungt när det gäller en lyckad rehabilitering, säger hon.
Pia Thom eé har ar b etat
Ti lltro, e lle r s e lf-e fficacy, kan beskrivas
som förmågan som en patient vid en knäskada själv anser sig ha att utföra rehab och träning för att kunna uppnå ett resultat som han
eller hon blir nöjd med.
Pia Thomeé tror att många som söker sig till
en sjukgymnast har ganska låg tilltro till vad
träning kan åstadkomma i form av funktion
och livskvalitet. Rörelserädsla och medföljande farlighetskänsla inför att träna kan var en
orsak till låg tilltro, liksom kunskapsbrist, vilket gör att man gärna ”lämnar över” till en
auktoritet, exempelvis en sjukgymnast.
Hon träffar också på ”kaxiga” patienter med
en mycket hög tilltro till hur bra det kommer
Fysioterapi nr 12 / 2009
att gå som säger ”jag ska på skidresa om en månad så säg bara vad jag ska göra!”
– För hög tilltro kan man egentligen inte ha
enligt definitionen, och var gränsen för dumdristighet går är svårt att veta. Men det är ändå viktigt att inte sänka patientens tilltro eftersom det lätt kan stjälpa hela lasset. Patienten
Nyfiken på tilltron. Pia Thomeé
har forskat om tilltrons betydelse
för en lyckad rehablitering.
19
beteendemedicin
beteendemedicin
Klinisk modell. Sjukgymnasten Pia Thomeé visar hur ett av
hopptesten går till.
20
brukar dessutom ganska snabbt få träningserfarenheter som gör att han eller
hon automatiskt hamnar på en mer realistisk nivå.
Som de flesta sjukgymnaster säkert är
medvetna om fungerar inte samma rörelser och träningsprogram för alla patien-
Ti llsamman s m e d s i na handledare, en sjukgymnast, två ortopeder, en smärtläkare och en
psykolog tog Pia Thomeé fram ett nytt psykologiskt mätinstrument för att utvärdera patientens self-efficacy, K-SES (Knee Self-Efficacy
Scale). Detta mätinstrument används nu i den
kliniska modell som växt fram ur Pia Thomeés
forskning.
– Min känsla av att man måste stärka patienten för att få ett bra resultat blev till visshet, säger Pia Thomeé. Även om tilltron är låg
hos patienten är små mål ändå möjliga att sätta.
Numera har hon vänt på sin pyramidbild så
att tilltron bildar basen.
Den kliniska modellen vilar på tester och
frågeformulär som patienter med till exempel
korsbandsskador får fylla i vid något av sina
första besök på Sportrehab. Vid en senare uppföljning sammanställs resultatet från styrketest, hopptest, KOOS (Knee injury and Ostheoarthritis Outcome Score), K-SES och frågor om fysisk aktivitet före och efter skadan i
en speciell blankett, som kan användas exempelvis i ett remissvar.
Pia Thomeé tror att den här modellen kan
användas och passa bra i FaR-sammanhang
när man vill specificera och individanpassa ett
recept på fysisk aktivitet.
Hennes avhandling visar att K-SES har god
reliabilitet och validitet och är känsligt över tid
för förändringar i tilltro.
Viktiga och avgörande faktorer för tilltro till
sin förmåga när det gäller knäfunktion ett år
Fysioterapi nr 12 / 2009
FÖRE
i l lus t r at i o n : J es s i c a s a n db lo m m
ter. Pia Thomeé använde tidigare sin känsla
och sin erfarenhet för att skapa sig en bild av
var patienten stod och hur patientens motivation och tilltro till rehabiliteringen kunde
ökas. Men hon saknade en mer strukturerad,
klinisk metod för att arbeta med denna aspekt
av rehabiliteringen, vilket inspirerade henne
att börja forska.
Hon ville helt enkelt ta reda på mer om tilltrons betydelse för en lyckad rehabilitering.
Hon utgick ifrån en bild, en rehabiliteringspyramid, där träningen utgjorde basen för ett
lyckat resultat. Nästa nivå bestod av symtom
och livskvalitet. Högre upp i pyramiden hamnade patientens känsla av att själv kunna påverka sin situation (internal locus of control)
och överst på toppen tilltron, self-efficacy.
EFTER
Omvänt perspektiv. Pia Thomeé satte från
början tilltron i toppen på pyramiden. Forskningsresultaten visade att tilltron istället är
basen för en lyckad rehabilitering.
”I dag skulle jag
hävda att träning
och psykologi väger
lika tungt när det
gäller en lyckad
rehabilitering.”
Fysioterapi nr 12 / 2009
efter skada eller operation, var hur patienten upplevde sina symtom under
sport- och rekreationsaktiviteter, och om patienten ansåg sig själv kunna påverka sin hälsa. Patientens tilltro mätt med K-SES före operation kan förutsäga resultatet när det gäller
patientens knäsymtom, fysiska aktivitet och
muskelfunktion ett år efter operation.
För att testa sin kliniska modell genomförde Pia Thomeé en behandlingsstudie enligt
RCT-modell på nyskadade korsbandspatienter. Det är enligt Pia Thomeé den första studien om knee-self-efficacy. En grupp fick sjukgymnastisk behandling på vanligt sätt och interventionsgruppen fick sjukgymnastisk be-
handling av sjukgymnaster som tillämpade
modellen med K-SES-utvärdering. Bägge grupperna utvärderades efter tolv månader.
Någon s lutsats har dock varit svårt att dra
på grund av små grupper och stort bortfall ur
grupperna, vilket är ett allmänt problem med
kliniska studier. Studien har antagits för publicering i American Journal of Sports Rehabilitation, enligt Pia på grund av att frågeställningen om tilltrons betydelse och den kliniska modellen är så intressant.
– För mig känns det viktigt att få ut beskrivningen av den kliniska modellen i en vetenskaplig tidskrift, säger hon.
Ibland är det frågeställningen snarare än resultatet som kännetecknar god forskning. u
21