Ortopedisk traumatologi
P.O. Josefsson
Ortopediska kliniken SUS - Malmö
Trauma
= skada genom yttre
våld
Traumatologi
= läran om skador
genom yttre våld
Skador av yttre våld, trauma, har funnits lika
länge som mänskligheten.
Det innebär att behandling av skador är en
lika gammal företeelse.
Läkta frakturer har påvisats på
stenåldersskelett.
1903 hittades i Luxor, Egypten, två mumier
med spjälade frakturer, underarm resp.
femurdiafys.
Mumierna dateras till flera tusen år f. Kr.
Grekerna före Kristus var väl förtrogna med
konservativ frakturbehandling
Hippokrates
400 f Kr
Achilles förbinder en sårad
Homeros, 700 f Kr
460 f kr – 370 f kr
Övernaturliga eller
gudomliga krafter
orsakar inte sjukdomar.
Betonade miljömässiga
faktorer och naturens
läkande kraft
Humerus Varnhemiensis
found in Sweden 1928.
Age 1260 - 1527.
Copper (99 %) with
holes.
Karl XII:s femurfraktur
(varför man inte ska rida på en tältplats)
Anders Wykman. Richard Wallensten Ortopediskt Magasin nr 2, 2009
Behandlad med extern
bandagering enligt
Hippokrates av
”jourhavande ortoped”
regementsfältskär Melchior
Neuman
Neuman makade
benändarna samman och
anlade med hårda
linnebindor enligt
Hippokrates
Karl XII:s femurfraktur
- tidigt mobiliserad !
Gångträning med
kryckor efter 6
veckor
Suttit till häst med
ritt 3 mil efter 8
veckor
Läkt med 3 cm´s
förkortning utan
vinkelfelställning
Första delen av 1900 talet i Sverige
- tre helt dominerande frakturbehandlingar
Gips
Sträck
Amputation
Hur gör vi idag?
Anamnes = sjukhistoria
När och hur skadan/besvären uppstått ger oftast
en uppfattning om vilka skador Du har att vänta
Allmänt
AT – andning, cirkulation
Instabil ryggskada ? Varsamhet vid förflyttning
Felställningar - grovreposition
- temporär fixation, högläge
Skadetyper
hög – låg energi
direkt – indirekt våld
sluten – öppen skada
Trauma
Låg energi
-fall i plan eller från låg
höjd
-äldre dominerar
faller ofta
dåligt skelett-osteoporos
Hög energi
-trafikolycka, fall från
hög höjd
ATLS (Advanced
Trauma Life Support)
På olycksplatsen/akutintaget
Temporär stabilisering
Grovreposition +
temporär fixering
Spinal board
Halskrage
Temporärt sträck
(Tomas splint)
Trokanter gördel
Skena/vakumkudde
På olycksplatsen/akutintaget
-
Grovreposition
Traktion + reposition
Behåll traktionen under fixationen
ATLS
Advanced Trauma Life Support
aktuellt vid
Hög energi skador
Multipelskadade
ATLS for doctors
- organisationen kan skilja sjukhus emellan -
ATLS
Advanced Trauma Life Support
-program for doctorsA Airway with cervical spine protection
B Breathing
C Circulation – control external bleeding
D Disability or neurologic status
E Exposure (undress) and Environment
(temperature control)
Lokalstatus
Funktion, svullnad, missfärgning, hämatom, ömhet
Yttre felställning
Distalstatus !!!
- funktion distalt om skada i rygg
eller extremitet
Motorik = förmåga att aktivt röra
Sensorik = känsel
Cirkulation = puls/kapillärgenomblödning
Trauma CT
Skalle
Halsrygg
bröstrygg
ländrygg
Thorax
Buk
Bäcken
Skelettröntgen
Vid misstänkta extremitetsfrakturer (syns relativt
dåligt på trauma CT)
Högenergetisk bäckenskada
livshotande
Högenergetisk bäckenskada
Sfärens volym
Blodstillande åtgärd
1. Adducera ben och inåtrotera fötterna
2. Draglakan eller gördel över trokantrarna för att hålla ihop
bäckenet
Vid behov ersättes
draglakanet/gördeln senare av
externfixation (Slätis ram)
Original Slätis
Trapetzoid
Instabila bäckenringskador
Definitiv behandling då patienten
blivit haemodynamiskt stabil
Dag 5…
Akut omhändertagande av högenergetiskt
trauma/frakturer
Early total care (normalfallet)
vs
Damage control (vid hotat AT)
Ronnie Petersons olycka på Monza 1978
Högersidig tibiafraktur
Högersidig femurfraktur
Multipla frakturer höger fot (talus, calcaneus, Lisfrancskada)
Vänstersidig tibiafraktur
Brännskador vä hand och arm
Fettembolisyndrom
- komplicerad bild och många namn
Fettembolisyndrom
Ards (Adult respiratory distress syndrome)
Chocklunga
DIC (dissiminerad intravasal koagulation)
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
MOF (Multiple Organic Failure)
Lungembolisering av benmärgsfett? Stress med perifer lipolys ?
Intravasal koagulation???
Fettembolisyndrom
-utan profylax-
Högenergetisk underbensfraktur
3%
Högenergetisk femurfraktur
5%
Högenergetisk fraktur underben+femur 28%
Profylax - fettembolisyndrom
Vätska, blod
Smärtstillande, lugnande
Tidig(inom ett dygn) frakturfixation
Diagnos - fettembolisyndrom
Sjunkande trombocyter
Sjunkande pO2
Oro
Andnöd
Peteckier
Behandling - fettembolisyndrom
Respirator med övertrycksandning
Lågenergetiskt trauma med
osteoporosrelaterade frakturer
dominerar
Osteoporos/fragilitets fraktur
-kännetecken
Lågenergetisk fraktur
Drabbar särskilt trabekulärt ben
-kotkroppar
-metafyser till långa rörben
prox. humerus – dist. humerus
prox. ulna – dist. radius
prox. femur – dist. femur
prox. tibia – dist. tibia/fibula
Frakturfixation sker på många sätt
Osteosyntes = fixation av fraktur med implantat
Märgspikar
Rigid spik med förmåga
att fylla ut märghålan
fördelaktigt
Låsningsspikar ger
möjlighet kontrollera
längd och rotation
God belastningsförmåga
med möjlighet till tidig
funktionell träning
Märgspikning
kan användas allt mera lednära
Cervical hip fracture
-Ledplastik (halv) förankrad med cement
-Tål direkt full belastning
Osteoporosfrakturer och kirurgi
Här osteosyntes med
skruv och platta förstärkt
med bencement
Gipsar
-
Akuta skador
Skenor
Uppskurna cirkulära gipsar
- vanliga gipsar suger upp vätska och blod samt kan vidgas
utan att fjädra tillbaka -
Glasfiber/plastgipsar
Används senare (dagar-veckor) efter skadan/operation
– svullnaden då i successivt minskande
– tåligare än vanlig gips
Stödgips/ Gipsskena
Bra på relativt stabila
frakturer
Bäst på övre extremitet
Bäst vid relativt snabbt
läkande frakturer
Negativt är immobilisering av intilliggande
led(er)
Hänggips – Hanging cast
Reponerande gips
Lämplig på
humerus/reponerar
genom att hänga ut
armen
Tryckförband /kompressionsförband
vid
akut muskelbristning eller fotledsdistorsion
för att minska blödning och sekundär svullnad
Tryckförband med pelott
+ högläge
Efter 20-30 min.
kompressionsförband
Elastiska bindor
Lägg inte elastiska bindor
runt akut skadat knä
(går inte stoppa blödningen inuti
leden med yttre förband)
Tilltagande knäsvullnad
ger venstas och trombos
Frakturläkning
Absolut stabilitet – Relativ stabilitet
-direkt frakturläkning-
-indirekt frakturläkning-
Absolut stabilitet – Relativ stabilitet
-läkning utan callus-
-läkning med callus-
Att tänka på vid frakturbehandling
Levande skelett omsättes
= kan läka frakturer
Dött skelett omsättes
inte = kan ej läka
frakturer
Differentieringen av hämatom styrs
av signaler från omgivningen
Katarina Le Blanc
Läkartidningen 2002
Traumatiserade mjukdelar
ogynnsamt för frakturläkning
Hämatom i frakturmiljö → benläkning
Hämatom i mjukdelsmiljö → mjukdelsläkning
Större mjukdelstrauma i anslutning till fraktur
ökar risken för bindvävsläkning (non-union)
Frakturläkning
Rökning försämrar frakturläkning
NSAID (antiinflammatoriska medel) försämrar
frakturläkning
Öppna frakturer läker dåligt (delayed
union, non-union, pseudartros)
Kräver ofta sekundär läkningsstimulerande kirurgi
Externfixation
(bilden visar fri latissimus dorsi lambå på primärt öppen tibiafraktur)
Stor fördel vid
rekonstruktionskrävande
mjukdelsskador (inget
främmande material i den
primärt öppna och
sannolikt kontaminerade
frakturen)
Trombos
Trombos med åtföljande lungemboli är en
fruktad och livshotande komplikation till
ortopediska skador nedom midjan
Förekommer hos vuxna
Vid större skador nedom midjan är
trombosprofylax viktigt och effektivt
Trombos
Förekommer i ca 50%
vid höftfraktur
Med profylax ca 25%
Profylax vanligen
lågmolekylärt heparin i 8
dagar eller mera
Compartmentsyndrom
Blödning och svullnad
inom muskelfacket
överstiger kapillärtrycket
Leder obehandlat till
muskeldöd
Diagnos
- Morfinresistent smärta
- Svår smärt vid passiva
tårörelser
DISTALSTATUS !
Behandling är att operativt öppna upp muskelfacken
innan muskulaturen dör – fasciotomi
Efter någon vecka när vävnaden svullnat av får
mjukdelar slutas
Barn är inte små vuxna !
Den växande kroppen
skapar speciella
förutsättningar och
frakturbehandling på
barn är helt annorlunda
än på vuxna.
