2016-12-07
BARN ÄR INTE
Barnortopedi
- Frakturer hos barn
Richard Marsell MD, PhD
Barnortopeden
Akademiska barnsjukhuset
SMÅ VUXNA !
7-årig pojke med en handledsfraktur
Disposition
1. Etiologi
Samma pojke 1 år senare
Etiologi
•
100 000 barnfrakturer/år i Sverige. Studier om frakturetiologi hos barn i Sverige
(Landin 1983, Tiderius 1999)
•
Ny studie: Ålder 0-16 år, Malmö, 2006, 1739 fx – ingen ökning eller sänkning
jämfört 1983 eller 1999
•
Dubbel risk för pojkar jämför flickor
2. Frakturbehandling barn
3. Specifika barnfrakturer
•
Frakturrisk peak 15 år för pojkar, 12 år för tjejer
4. Komplikationer och korrektion
•
Risk ratio 4:1 för övre extremitet jämfört nedre extremitet
5. Barnmisshandel
•
Idrott/lek vanligast
•
Sedan 1950 har frakturer som åsamkats vid idrott fördubblats och halverats för
trafikskador. Slagsmålsskador tredubblat (9% av alla fx både p och f)
6. Sammanfattning
1
2016-12-07
Etiologi handledsfraktrurer hos barn
Den vanligaste frakturen även hos barn– 30% av alla fx i Malmö 2006
527 handledsfrakturer
1,7:1 pojke vs flicka
1,6:1 vä hand vs hö hand
Frakturbehandling barn
• Ofta konservativ
behandling med bara gips
(med eller utan
reposition)
• Tumregel reposition:
– Det som syns på
utanskriften behöver
oftast reponeras
Peak 11 år för båda
Ökar sedan 50-talet för pojkar ej flickor
Idrott/lek vanligaste orsak till frakturen
Frakturbehandling barn
Vid behov av fixation STOR aktsamhet för att inte
ytterligare skada fysen
Fixation
Konservativt
Operativt
Frakturbehandling
Fixation
Gips (Numera nästan bara plastgips)
Handleder, Underarmar, Underben
Gips
Sträck
Stift
Flexibla märgspikar
Skruv enbart
Extern fixation
Platta och skruvar
Frakturbehandling
Frakturbehandling
Fixation
Sträckbehandling
Hos oss enbart diafysära femurfrakturer
< 20 kg häftsträck
Fixation
Stift
Armbågsfrakturer, instabila handledsfrakturer
Bäcken-Bålgips
2
2016-12-07
Frakturbehandling
Frakturbehandling
Fixation
Märgspikar – TEN
Underarmar/Femur (Rörben)
Fixation
Skruv enbart (ofta kanullerade)
Tex. Triplanfraktur fotled
Frakturbehandling
Frakturbehandling
Fixation
Extern fixation
Lår- och underben
Specifika barnfrakturer
•
Torusfraktur (buckle fracture)
•
Greenstickfraktur
•
Plastisk deformitet/fraktur
•
Frakturer genom fysen
•
Avulsionsfraktur Apofys
•
Avulsionsfraktur eminentia
•
Suprakondylär humerusfraktur
Fixation
Plattor och skruv vid frakturer som inte kan
stabiliserat med annat, äldre patienter,
korrektionsosteotomier
Tex cervikal höftfraktur 5-åring
Torusfraktur (buckle fracture)
Knick på ena sidans cortex
Gipsskena 3-4v, ingen kontroll, avgipsning i
hemmet
3
2016-12-07
Greenstickfraktur
Total fraktur genom ena sidans cortex och ”hel” på
andra sidan
Plastisk deformitet/fraktur
Tydlig frakturlinje kan inte ses. Flera ”mikrofrakturer”
ger ett böjt ben som stannar i det böjda läget
• Om stor dislokation, långsam överreponering och håll ca 1 minut,
• Om stor dislokation krävs det att man bryter andra sidans cortex,
om det sviktar tillbaka krävs det även här ibland att man bryter
annars sviktar den tillbaka
cortex, annars sviktar den tillbaka
• Kontroll med RTG 7-10 d
• Kontroll med RTG 7-10 d
• Gips (skena eller cirkulär) 4-6 v beroende på lokalisation
• Gips 4v, extra viktigt med trepunktsstöd
Frakturer genom fysen
SH 1
Kan vara odislocerad och enkel, men också helt
luxerad och instabil
•
•
•
Vid liten felställning - oftast att behandlas konservativt i
gips 4v
Stor felställning/luxation kräver sluten/öppen reposition
med tex stift eller TEN-fixering
Eventuell veckokontroll efter reposition/op
SH 3
SH 2
Vanlig vid radiusfraktur
•
•
•
Sluten reposition (LA, lustgas eller GA). Ett försök!
Gips 4 v
TIDIG kontroll (4-5 d). Segar ihop fort
Tex. en Tillauxfraktur fotled. Syndesmosen rycker
med laterala hörnet av tibia. Risk för ledytediastas
och gaffelvidgning (alltid intraartrikulär)
• Om mer än 2mm ledytehak – sluten reposition med
bäckentång och perkutan 3,5 mm kanullerad skruv
• Gipsstövel 6 v, markeringsbelastning 4v, full belastning 2v
4
2016-12-07
SH 4
SH 5
Kan vara komplicerad fraktur med interkondylära
fragment, tex triplanfraktur fotled (alltid intraartrikulär)
Kompressionsfraktur som kan vara mycket svår att
se
• Kräver oftast sluten reposition och perkutana fyssparande
skruvar
• Stabil fraktur
• Gipsstövel 6 v, markeringsbelastning 4v, full belastning 2v
• Hög risk för fyseodes
• Eventuell imobilisering med gips i smärtstillande syfte
Avulsionsfraktur Apofys
Avulsionsfraktur eminentia
Vanligt vid radiella och ulnara humerusepikondylerna
Det som hos vuxna ger en främre korsbandsskada ger
ofta en eminentiafraktur hos barn (grad 1-3)
•
•
•
Öppen reposition och fixation med stift eller skruv om
mer än 3 mm dislokation
Gips 3v
Stift ut 3 månader
Suprakondylär humerusfraktur
•
•
•
Om grad 1 – knäkappa i extenderat läge 5v
Om grad 2 – repositionsförsök slutet/artroskopiskt +
knäkappa 5v
Om grad 3 – öppen/artroskopisk reposition och sutur
(vi använder resorberbar osteosutur), skruv eller
smartnail + knäkappa 5v
Suprakondylär humerusfraktur
Normal armbåge
Vad är alla rädda för?
Kärl och nervpåverkan
När operera?
A. Brachialis
• När capitellum hamnar bakom den främre kortikala
linjen
• Flexionsfrakturer nästan alltid instabila
5
2016-12-07
Suprakondylär humerusfraktur
• Gartland 3 = kraftig
dorsal dislokation av
distala fragmentet
• Kärlskador?
• Pink and pulsless
• Pale and pulsless = AKUT
• Nervskador
• Hos barn ofta reversibla
Komplikationer och korrektioner
Suprakondylär humerusfraktur
Vid operation:
•
Traktion och hyperflexion
•
Lås med tejp
•
Stifta via epikondylerna
•
Släpp hyperflexion och kontrollera
distalstatus
•
Helarmsgips (90 gr) i 3 veckor
•
RTG-kontroll
•
Gips och stift bort
Komplikationer och korrektioner
Oliklånga ben
Benlängdsskillnad
– Överväxt pga diafysär fraktur eller
tillväxtstop pga. fysskada
Axiala felställningar
– Rotationsfelställningar som inte
åtgärdades primärt
– Partiell fysslutning t.ex. vid distal
tibiafraktur
3 cm överväga behandling Kirurgisk korrigering
Förkortning
Kirurgisk förkortning: Ytterst sällan.
Epifyseodes: Bra metod OM:
1. Acceptabel slutlängd
2. Tillräcklig kvarvarande tillväxt
3. Inga andra felställningar
Belasta direkt utan gips
Urskrapning/borrning av fys alt. 8-plattor
Komplikationer och korrektioner
Barnmisshandel
Förlängning och vinkelkorrigering
Akuta korrigeringar – LCP-plattor eller Ex-fix
När vi som ortopeder anar misstanke om barnmisshandel är vi
skyldiga, likt övriga personer i vården, att agera.
Vi initierar en orosanmälan och en skelettdysplasiutredning
Beroende på sjukhus görs detta själv, via barnmedicin eller
specifika barnskyddsteam
Gradvis korrigeringar – Ex-fix tex TSF-ram
6
2016-12-07
Vad säger lagen?
Grundprincip
Skyldighet att anmäla sin oro
Den som arbetar som vårdgivare i offentligt eller privat driven vård och i sitt
yrke kommer i kontakt med barn eller unga ska genast anmäla till
socialtjänsten om hen misstänker att ett barn eller ung person far illa eller riskerar att fara illa. Den som har anmälningsskyldighet kan inte vara anonym.
Anmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet bor.
Inläggning, anmälan och utredning!
Anmälningsplikten är absolut och kan inte delegeras till någon annan. Man
anmäler sin oro eller misstanke om att ett barn kan fara illa och behöver inte
ha bevis för att är det är så. En sådan misstanke kan gälla allt från vanvård och
vuxnas oförmåga till att ett barn bevittnar eller blir utsatt för våld eller andra
övergrepp.
Socialstyrelsen rekommenderar att den som är anmälningsskyldig gör anmälan
skriftligt om inte situationen är akut. En akut anmälan per telefon bör senare
kompletteras skriftligt.
I socialtjänstlagen finns också, utöver anmälningsskyldigheten för personal, en
uppmaning till allmänheten att anmäla misstanke om att ett barn far illa till socialnämnden
Social anmälan
Tecken/skador som ger misstanke om
barnmisshandel
1.
Revbensfrakturer
2.
Metafysfrakturer femur, tibia och humerus
3.
Corner fractures
4.
Diafysär spiralfraktur på femur/humerus
Orosanmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet är
skriven (orosanmälan.se)
De initierar då en utredning/hembesök för att kontroller familjens
förhållanden och ev tidigare problem
hos icke gångare
5.
Obevittnat trauma
6.
Flera frakturer av olika ålder
7.
Blåmärken/hudkostymskador
8.
Skillnad i anamnes mellan föräldrar
9.
Bevakande föräldrar
Take home message
Skeletal utredning
Vi misstänker i första hand OI (osteogenesis imperfekta), men
även rakit och andra sekundära skeletala åkommor skall
utredas. Härav ingår blodprover för skelettmineraler, hormon
för skelettomsättning samt omsättningsmarkörer: Ca, P, Vit D
(1,25 och 25-OH), PTH, ALP
Generellt blod-, el- och leverstatus tas även för att screena för
ev annan sjukdom, malnutrition eller misshandel
En röntgenologisk dysplasiutredning görs av hela skelettet för
att se om skeletala anomalier finns, alternativt fler frakturer
•
Barnfrakturer behandlas i hög grad konservativt
•
Barnskelett kan i högre grad remodellera en fraktur
•
Vid behov av operation utförs FYS-sparande kirurgi
•
Salter-Harris klassificerar frakturer genom fysen
•
Vid suprakondylär humerusfraktur – DISTALSTATUS!
•
Korrektionskirurgi möjlig, men ofta krävande
•
Var vaksam för barnmisshandel – anmäl!
7
2016-12-07
Produktionen…….
Tack för mig!
8
