Allmän frakturlära
Inledning
Den moderna ortopedin hade ofta sitt ursprung i föreningar för
bistånd åt vanföra, för behandling av invalidiserade barn och för
bekämpandet av ben- och ledtuberkulos. Efterhand som fler sjukdomar i
rörelseorganen blev behandlingsbara, samtidigt som en del av de
tidigare sjukdomarna blev sällsynta, växte specialiteten utanför
vanföreanstalter och kustsanatorier. I slutet av 60-talet tillkom
artificiella ledimplantat i behandlingsarsenalen vilket gjorde den
högprevalenta sjukdomen artros till en ortopedisk angelägenhet.
I Sverige och de anglosaxiska länderna har dessutom
traumatologin, såväl den akuta som den rekonstruktiva, införlivats
med den ortopediska kirurgin. Den förväntade livslängden i Sverige är
en av världens högsta. Frakturer orsakade av benskörhet har ökat
kraftigt i incidens och idag görs ungefär hälften av all ortopedisk
kirurgi i Malmö till följd av skador. Den ändrade frakturincidensen,
tillsammans med en ökande poliklinisering av elektiva ingrepp, har
gett de ortopediska klinikerna karaktären av akutavdelningar.
Ortopedin har tillvuxit kraftigt och idag finns det minst en
ortopedisk klinik i varje sjukvårdsområde i Sverige.
Skelettets anläggning
Rörbenen anläggs exodermalt som en broskmodell redan tidigt
under fosterutvecklingen och förbenas sedan genom inväxt av blodkärl.
Undantag från detta anläggningsmönster är de platta skallbenen och
bäckenbenen som anläggs som membranöst ben, d.v.s. direkt ur
bindväven utan föregående broskmodell. Att anläggningsmönstret
skiljer sig för olika ben medför senare i livet ingen praktisk
klinisk skillnad.
Rörbenens diafyser mineraliseras och blir synliga på röntgen
redan intrauterint. Under de första levnadsåren mineraliseras också
epifysernas
benkärnor. Gränsen mellan epifys och metafys(fysplattan /
”tillväxtlinjen”) förblir omineraliserad och sluts först efter
puberteten. Längdtillväxten sker huvudsakligen i fysplattan
(enchondral tillväxt). De långa rörbenen tillväxer i grovlek genom
resorption och apposition av ben (endosteal och periosteal
benbildning).
Grundläggande frakturlära och nomenklatur
Frakturer uppstår när de mekaniska krafter som verkar på ett ben
överstiger benets hållfasthet. Frakturens utseende beror på kraftens
storlek och riktning samt skelettets hållfasthet som är olika i olika
skelettdelar och i olika åldrar.
Man skiljer mellan traumatisk fraktur och patologisk fraktur,
den senare uppkommer i patologiskt förändrat ben t.ex. en tumör.
Frakturer där mjukdelar och hud är skadade så att skelettet ligger i
dagern kallas öppna frakturer. En fraktur med felställning kallas
dislocerad. En tunn frakturlinje helt utan dislokation kallas fissur.
En fraktur som uppstår genom dragvåld, t.ex. vid plötslig kontraktion
av en muskel så att senfästet slits av eller att ett ligamentfäste /
ledkapselns fäste rycks loss, kallas avulsionsfraktur.
Direkt våld åstadkommer vanligen en transversell fraktur
(tvärfraktur) eller en komminut fraktur (fraktur med flera ”bitar”).
Indirekt våld ger ofta upphov till sneda frakturer eller
spiralfrakturer (den sistnämnda vid vridvåld). Mjukdelsskadorna är i
regel mindre vid indirekt våld och vid lägre energi i våldet.
Frakturer i spongiöst ben (kotor, calcaneus, tibiakondyler)
uppkommer ofta genom kompression och kallas då kompressionsfrakturer.
En stressfraktur är ett benbrott som uppstått till följd av upprepad
belastning där “nötningen” under en tid överstigit benets
regenerativa förmåga (vanligast t.ex. i metatarsalben, tibia,
fibula). Stressfrakturer är vanligast hos idrottare och motionärer
men det klassiska ”skolboksexemplet” är en värnpliktig som får en
metatarsale V-fraktur till följd av för mycket marscherande, härav
namnet marschfraktur som ibland används.
Hos barn förekommer greenstick-frakturer vilket innebär en
fraktur, eventuellt med felställning, men med intakt periost (jämför
en videkvist som bryts). Torusfrakturen är en liknande frakturtyp hos
barn, vanlig i distala radius, där ena cortex (oftast det volara) är
intakt medan benet på motsatta sidan (oftast dorsalt alltså) fallerat
i kompression.
Principiellt om frakturbehandling
Målet med frakturbehandling är att patienten skall få så god
kvarvarande funktion som möjligt samtidigt som risken för sequelae
minimeras. Olika frakturer medför olika risker och problem som
tillsammans med patientfaktorer gör att fördelar och nackdelar med
olika behandlingar måste vägas mot varandra i varje enskilt fall.
Vid kirurgisk frakturbehandling försöker man generellt återskapa
anatomin (korrektion av felställningar i rörben och ledytor)
samtidigt som man mekaniskt stabiliserar frakturen vilket är en
förutsättning för läkning. Idealet är att återskapa anatomin exakt
och ge stabilitet som tillåter omedelbar belastning och
rörelseträning samtidigt som kirurgin skadar mjukdelar (inklusive det
viktiga periostet) minimalt och är smärtfri. Den tänkande läsaren
förstår nu att man i verkligheten måste göra avvägningar när man
lägger upp sin behandlingsplan.
Felställningar beskrivs i 6 plan varav 3 är
rotationsfelställningar (valgus/varus, antecurvatum/recurvatum och
utåt-/inåtrotation) och 3 är ”förskjutningar” (ad latus
ventralt/dorsalt, ad latus lateralt/medialt och
förkortning/förlängning). Man talar även om ”nedpressning” av ledytor
och isärsprängning/breddökning.
Målet vid korrektion av felställningar av ledytor är att själva
ytan skall vara jämn och dessutom orienterad i anatomiskt normal
vinkel. För knä- och fotled innebär det att leden står i ungefär rät
vinkel mot belastningsaxeln för kroppstyngden.
Målet vid korrektion av felställda rörben är förenklat att
placera de omkringliggande lederna på sina platser, ställda i rätt
plan/vinkel. En liten ad latus-förskjutning mitt på en femurdiafys
påverkar inte knäts och fotledens position nämnvärt, däremot blir det
mycket lättare att uppnå stabila förhållanden och läkning med exakt
reposition (i alla 6 plan) av frakturen.
Stabilisering under läkningstiden
Om rörligheten i en fraktur är för stor läker den inte. Då
uppstår non-union (icke-läkning) eller pseudartros (icke-läkning med
bildandet av en falsk led kring frakturen). Det innebär normalt både
smärtor och dålig funktion i extremiteten.
Gips
Som stabilisering räcker ofta gips. Vanliga typfall är
handledsfrakturer, ringa dislocerade handfrakturer, diafysära
överarmsfrakturer och odisloerade fotledsfrakturer. Det är ben som
läker snabbt (kort gipstid innebär mindre stelhet i de leder som
immobiliserats) och där gipset räcker mot de mekaniska krafter som
verkar över frakturen. Gipsbehandling är en konst, ett hantverk, och
det finns många knep som skiljer den skickliga gipsaren från
amatören. Några viktiga principer är att modellera gipset så att det
får perfekt passform (blir både stabilare och skaver mindre), att
skapa trepunkts-stöd som motverkar de dislocerande krafterna över
frakturen och att inte immobilisera leder i onödan. Ytterligare knep
är transfixation (att man borrar in utstickande metallpinnar i benet
vilka har fäste i gipset) och månsning (att man sågar upp en gips och
vidgar en glipa på ena sidan för att korrigera felställning).
Gipsbehandling kan vara farlig med både sår, kvarvarande stelhet och
till och med compartmentsyndrom som biverkningar. I Malmö läggs de
flesta gipsar av gipsare och gipstekniker, alltså undersköterskor med
påbyggnadsutbildning och särskilt kunnande, men varje gips är en
läkarordination och det är läkarens ansvar att gipsen fungerar.
Extern fixation
Extern fixation är en kirurgisk teknik där man borrar in
metallpinnar i benet på ömse sidor om frakturen och sedan
stabiliserar frakturen genom att koppla ihop pinnarna med stag (av
metall eller kolfiber). Fördelarna med extern fixation är att man
överbroar frakturområdet och därmed inte skadar mjukdelar och periost
ytterligare samt att det är ett enkelt ingrepp som medför minimalt
ytterligare trauma för en skör patient (t.ex. en cirkulatoriskt
instabil multitrauma-patient). Extern fixation ger mer stabilitet är
gips. Nackdelar med extern fixation är att man endast reponerar
frakturen indirekt slutet eller ibland mini-invasivt, att själva
fixatorn kan vara klumpig för patienten och att pinnhålen i huden
ofta koloniseras med bakterier. Förutom hos multitrauma-patienten
används extern fixation ofta vid handledsfrakturer som är så
komminuta att en platta och skruvar ändå inte skulle få grepp i benet
(till läkning) och vid extremitetsskador där mjukdelarna är så
sargade att öppen kirurgi medför hudnekroser och infektioner
(temporär stabilisering tills mjukdelarna är i skick för definitiv
kirurgi).
Märgspikning
En märgspik är ett implantat (ofta av rostfritt stål eller
titan) som införs i rörbenets märghåla och fixeras mot benet (f.f.a.
avseende rotation och längd) med tvärförlöpande skruvar. Märgspiken
är kannulerad för att kunna föras ned över en ledare och dess grovlek
väljs så att den skall fylla ut märghålan. Fördelar är att man oftast
inte behöver öppna över frakturen och att märgspiken är biomekaniskt
stabil. Nackdelar är att ingreppet kan ta tid, innebär ett kirurgiskt
trauma (med t.ex. fettembolisering från märghålan till lungorna), om
man väljer fel ingångspunkt uppstår felställning eller iatrogen
fraktur, ändan på en tibia-märgspik kan irritera patellarsenan och
att de kan vara svåra att extrahera om det skulle behövas.
TEN-spikning (Titanium Elastic Nail) används till en del
diafysära barnfrakturer. Det innebär att två solida titanspikar av
mindre diameter (1/3 av märghålans diameter) förs in. Spikarna har
lite svikt och förböjs så att de ger trepunkts-stöd inne i märghålan.
Efter läkning extraheras de eftersom de är så mjuka att en ny skada
kan innebära felställd fraktur med bockade spikar inne i benet (=svår
situation).
Fixation med platta och skruvar
Plattor som läggs på benet och fixeras med skruvar kan fungera
på flera sätt biomekaniskt. Det mesta härvid får räknas som överkurs
för läkarstudenter. En viktig princip att känna till är dock
vinkelstabilitet vilket innebär att plattan och skruvarna är låsta
mot varandra avseende vinkeln dem emellan. Det sker antingen genom
att plattan är böjd (som vid fixation av pertrochantära
höftfrakturer) eller genom att skruvhuvudena är gängade och låser i
plattans hål (som vid anatomiskt utformade plattor för fixation av
frakturer i distala radius, distala humerus, caput humeri,
femurkondylerna och tibiakondylerna). Vinkelstabil fixation ger
betydligt större biomekanisk stabilitet vilket kan vara nödvändigt i
spongiöst ben (den uppmärksamma läsaren har redan noterat att alla
ovan nämnda frakturer är lednära och i spongiöst ben). Även bakre
fixation av kotpelarfrakturer görs med skruvar som fäster i
pediklarna (spongiöst ben) och fixeras till två böjda titanstag
(vinkelstabilt). En nackdel med vinkelstabil fixation där skruvarna
låser mot plattan är att man inte kan uppnå kompression över
frakturen. Dessutom är sådana implantat dyrare än vanliga plattor och
skruvar och tillför ofta inget relevant.
MIPO (Minimally Invasice Percutaneous Osteosynthesis) innebär
att man inte öppnar till benet över hela plattans längd utan skjuter
plattan utmed benet ”blint”. Det är en skonsam teknik för mjukdelarna
inklusive periostet. Vinkelstabila implantat möjliggör MIPO eftersom
de inte komprimerar mjukdelar mot benet när man skruvar fast dem även
om de ligger lite lyftade från periostet.
Öppen reposition och fixation med platta och skruvar är
grundbehandlingen vid de flesta ledengagerande frakturer. Öppen
reposition innebär att man exponerar frakturen och pusslar ihop
bitarna. Fördelen är att man kan reponera skadan mer exakt. Den
viktigaste nackdelen är att man tillför ytterligare skada till
mjukdelar inklusive periost.
Frakturläkning
Normal frakturläkning
Frakturläkning är en aktiv biologisk process. Nödvändigt är god
syresättning och nutrition i vävnaden samt att frakturändarna inte
rör sig för mycket.
Normal läkning börjar i hematomet mellan frakturändarna. In i
hematomet vandrar polynukleära fagocyterande celler, fibroblaster,
mononukleära celler, pluripotenta stamceller från omgivande
muskelvävnad, periost och ben med flera. Kärl nybildas, dels från
periostsidan, dels från benmärgen. Primitiva celler från antingen
periostet eller från benmärgen utvecklas till osteoblaster som bildar
ben, i regel via omoget brosk. Det är en process som i mycket liknar
den inflammatoriska processen.
När cellerna börjar förkalka det tidigare hematomet börjar
läkningsvävnaden synas på röntgen och kallas callus. Callusvävnaden
ser först ut som en flockig molnighet men med tid och mekanisk
belastning bildas där även normala bentrabekler.
Störd frakturläkning
Otillräcklig mekanisk fixation leder ofta till en hypertrofisk
callus där frakturspalten inte sluts. Lösningen är reoperation där
stabilare implantat väljs (t.ex. en märgspik av större diameter).
Mjukdelsskador försvårar läkningen och särskilt notorisk är den
diafysära tibiafrakturen. Dels har diafysärt ben generellt
långsammare omsättning och därmed längre läkningstider. Dels är
endast de bakre och laterala delarna av tibia täckta av muskulatur
varifrån stamceller rekryteras till ben-nybildningen. Dels är
mjukdelstäckningen ventralt så tunn att öppna frakturer
(infektionsrisk) är relativt vanliga.
Frakturen i sig kan störa cirkulationen till benet på ena sidan
av frakturen vilket medför risk för icke-läkning eller avaskulär
nekros. Typfrakturer är dislocerade frakturer i collum femoris,
scaphoideumfrakturer, talusfrakturer och proximala humerusfrakturer
där båda tuberklarna är lösa (4-fragment-frakturer).
Lokal infektion i benet och mjukdelarna kan störa läkningen.
Infektionsrisken ökar naturligtvis vid öppna frakturer, skadade
mjukdelar och av det kirurgiska ingreppet i sig.
Rökning leder till ökad risk för icke-läkning, infektioner efter
kirurgi och komplikationer till kirurgi över huvud taget. Olika
läkemedel kan störa frakturläkningen, med NSAID och kortison som de
mest notoriska. Diabetes, perifer kärlsjukdom, nedsatt syresättning
(t.ex. vid KOL) undernäring och katabolt tillstånd till följd av
multitrauma är alla patientfaktorer som inverkar menligt på
frakturläkningen.
Non-union och pseudartros
När en fraktur inte läker talar man om non-union (frakturspalten
överbroas inte med ben) och pseudartros (det uppstår dessutom en
falsk led med hinnor och vätska). Det gör ont och patienten får
nedsatt funktion i extremiteten. Behandlingen måste individualiseras.
Vid hypertrofisk callus reopererar man ofta med ett stabilare
implantat. T.ex. byts en märgspik mot en med större diameter som
alltså sitter tajtare mot cortex. I samband med sådan omoperation
brukar man märgborra över frakturen för att riva loss spongiöst
benmaterial med levande celler och tillväxtfaktorer innan man för ned
den nya spiken (en slags lokal inre bentransplantation).
I alla fall av utebliven läkning, särskilt om callus inte
uppträder, skall patientfaktorer optimeras. Frånvaron av callus
signalerar att de biologiska processerna inte fungerar som de skall.
Rökstopp, optimering av patientens diabetes o.s.v. görs innan
reoperationen.
En vanlig kirurgisk åtgärd är att man transplanterar ben från
crista iliaca till frakturen. Ofta görs en upprensning i
frakturspalten och byte av implantat där man gärna vill åstadkomma
kompression av frakturändarna mot varandra. Ibland används allogena
bentransplantat eller autogena från RIA (Reamer Irrigator Aspirator,
ett sätt att fräsa loss och samla upp ben från femurs insida) när man
behöver större mängder. BMP 2 och BMP 7 (Bone Morphogenetic Protein)
är cytokiner som stimulerar bentillväxt och tillverkas med
rekombinant human DNA-teknik. Det är en relativt dyr behandling (ca
3000 euro per dos) som inte säkert har bevisat sitt värde i hittills
gjorda studier. Många knep finns (t.ex. den fascinerande Induced
Membrane Technique) men de får räknas som överkurs.
Komplikationer till frakturer
Mal-union
Mal-union innebär att frakturen läker men att en felställning
kvarstår. Barn som skadar sin tillväxtzon kan få en förkortad
extremitet (p.g.a. tillväxtstopp) eller en progredierande
vinkelfelställning (om delar av fysen fortfarande lever och ger
tillväxt). Ibland behöver korrigerande kirurgi utföras.
Posttraumatisk ledkontraktur
Kan uppstå även om själva leden inte varit engagerad och är ofta
orsakad av förändringar i senor och muskler i frakturområdet. Lång
fixationstid med gips eller extern fixator som överbroar leden ökar
risken för kontraktur.
Oönskad benbildning
Myositis ossificans innebär extraskelettal benbildning. Den kan
uppstå i hematom runt frakturer men även efter mjukdelstraumata utan
fraktur. Kirurgisk exstirpation av förkalkningen brukar oftast
förvärra tillståndet.
Synostos betyder sammanväxning av två ben och sker typiskt
mellan proximala radius och ulna efter frakturer (men även efter
mjukdelskirurgi i området, t.ex. återfästning av distal bicepsseneruptur). Eftersom radius och ulna måste kunna rotera runt varandra
för att möjliggöra pro- och supination försöker man operera bort
sammanväxningen.
NSAID minskar risken för myositis ossificans och synostos.
Sudecks atrofi / CRPS II
Complex Regional Pain Syndrome II är ett fruktat tillstånd i
extremitetema efterfraktur eller andra skador - även blygsamma
trauma. Kliniskt ses värmeökning i huden som blir glansig och spänd.
Ödem, muskelatrofi, inskränkt rörlighet i lederna, känselstörningar,
ökad svettutsöndring och på röntgen iakttagbar fläckig osteoporos ses
ofta också. Orsaken till Sudecks atrofi är okänd men risken minskar
med tidig mobilisering, inklusive mobilisering av omkringliggande
leder vid t.ex. gipsimmobilisering. I några studier har C-vitamin
visat sig minska risken. Behandlingen är vanligtvis sjukgymnastisk
med ev nervblockader. Tillståndet är plågsamt och svårbehandlat och
hanteras kanske bäst på en smärtklinik. En typ av Sudecks atrofi är
skulder-hand-finger-syndromet efter skador i övre extremiteten. Det
är ett vidrigt tillstånd med tilltagande värk och rörelseoförmåga.
Posttraumatisk artros
Artros kan uppkomma efter frakturer, särskilt ledengagerande
skador. Såväl en felställning av ledytan, se ovan, som frakturering
av ledbrosket kan bidra till posttraumatisk artros.
Kärlskador vid frakturer
Kärlskada är en ovanlig men mycket allvarlig
frakturkomplikation. Risken ökar vid öppna frakturer och penetrerande
våld. Vissa frakturer är kända för att kunna orsaka kärlskada,
framför allt frakturer och luxationer i knäleden (här sitter a.
poplitea fjättrad bakom tibia vid sin trifurkation och är känslig för
slitskador) och suprakondylära humerusfrakturer av extensionstyp hos
barn (som ofta har ett vasst diafysärt fragment som skadar den
överridande a. brachialis). Det kan ibland röra sig om endast
intimaskador som plötsligt trombotiserar. Därför skall patienter med
dislocerade skador enligt ovan läggas in för noggrann observation
även vid initialt normal distalstatus.
Livshotande blödningar kan uppkomma vid bäckenfrakturer av
högenergityp. Vanligast från sacrala venplexa (ca 85%), mindre ofta
från arteria iliaca och dess grenar. De arteriella bäckenblödningarna
kan vara terapiresistenta och kräva akut angiografisk coiling.
Distalstatus skall undersökas och dokumenteras vid alla
extremitetsskador! Palpera pulsar som rutin före och efter
reposition. Inspektera extremiteten före och efter reposition.
Förekomst av kapillär återfyllnad är inte en garanti för bibehållen
cirkulation.
Var observant på:
Progredierande smärtor (ischemi). Observera att en kärlskada
särskilt i initialskedet kan förekomma utan några smärtor alls.
Paralys av fingrar eller tår.
Nedsatt känsel.
Perifer kyla.
Blekhet eller cyanotisk marmorering.
För att klarlägga förekomst av kärlskada krävs omedelbar åtgärd.
Stoppa ej huvudet i busken! Öppna eller tag bort gips, inspektera och
palpera. Akut CT angio eller angiografi (akut betyder i detta fall
att du själv ringer röntgenläkaren och kärlkirurgen).
Extremitetsischemi är ett urakut tillstånd; tiden från
symtomdebut till revaskularisering skall minimeras. Om mer än 6
timmar förflyter är risken stor för muskelnekros. Exspektans medför
vanligen gangrän och amputation, eventuellt även döden till följd av
snabb kaliumhöjning och myoglobinemi när kärlflödet väl kopplas på.
Behadlingen är kirurgisk: Fixation av frakturen bör ske före
kärlkirurgin, ofta väljs temporär externfixation på grund av
mjukdelarnas skick eller för att patienten är multitraumatiserad och
inte i skick för omfattande kirurgi. När extremiteten är mekaniskt
stabil görs vanligen artärsutur eller v. saphena magna-graft. På
grund av stor risk för reperfusions-svullnad med påföljande
compartmentsyndrom görs oftast även fasciotomi.
Akut compartmentsyndrom
Compartmentsyndrom innebär att vävnadstrycket i ett fascierum
(en muskelloge) blir så högt att artärtrycket inte räcker för att ge
vävnadsperfusion. Om det uppträder akut går vävnaden i fascierummet i
nekros. Kardinalsymtomet på akut compartmentsyndrom är smärta, och
den brukar vara svårbehandlad med enbart morfica. Vidare känns
muskellogen spänd vid palpation, passivt rörelseuttag av de muskler
som finns i logen är mycket smärtsamt, perifera pulsar kan vara
påverkade och nervpåverkan med distal känselstörning och svaghet kan
föreligga. Diagnostiken kan vara svår hos intuberade sövda patienter
efter högenergitrauma och hög vaksamhet krävs. Man kan mäta
intracompartmentellt tryck med en härför avsedd mätare. Mätaren är i
princip en vätskefylld nål kopplad till en tryckmätare.
Behandlingsindikation föreligger antingen om kliniken talar för
compartmentsyndrom eller om tveksamhet föreligger och mätningen visar
ett intrakompartmentellt tryck (ICP) som närmar sig medelartärtrycket
(MAP): MAP – ICP < 30 mmHg. För patienter i cirkulatorisk chock
används det systoliska blodtrycket istället för MAP vid beräkningen.
Behandlingen är kirurgisk med klyvning av alla engagerande
muskelloger. Precis som vid kärlskador går vävnaden i nekros och
compartmentklyvningen skall därför ske urakut, senast inom 6 timmar
från symtomdebut.
Compartmentsyndrom kan uppträda i alla muskelloger, inklusive
hand och fot. Genesen är häftig svullnad efter fraktur
(underbensfrakturer är vanligast), vid infektion, på grund av
kärlskada (även iatrogen) eller ödem efter att extremiteten legat i
kläm länge. Ett cirkulärt gips eller stramt förband kan orsaka
compartmentsyndrom när extremiteten svullnar. Den vanligaste genesen
till compartmentsyndrom i Sverige är att en missbrukare legat
medvetslös länge med armen tryckt under kroppen. I fall där patienten
inkommer sent med ett compartmentsyndrom är det kontraindicerat att
klyva fascian. Att öppna till den nekrotiska muskeln leder då ofta
till massiv mjukdelsinfektion med septikemi och döden som följd.
Dessutom står muskeln inte att rädda i sådana fall. En annan följd av
dröjsmål i behandlingen kan vara reperfusionssyndrom varvid
metaboliter och kalium svämmar ut i blodbanan. Om stora muskelgrupper
är drabbade är reperfusionssyndrom ett livshotande tillstånd
(kännetecknas av maligna hjärtarytmier, akut njursvikt, acidos och
SIRS) där snabba åtgärder och tät monitorering krävs. Patienter med
compartmentsyndrom skall oftast vårdas på IVA.
Efter denna läsning förstår du, intelligenta läsare, att
behandlingen av extremitetsischemi (kärlskada eller
compartmentsyndrom) inte får dröja.
(Kroniskt compartmentsyndrom är ett besvärande men ofarligt tillstånd
hos speciellt löpare och joggare som kan få tryckstegring i
underbenets compartments, oftast främre logen vid löpningen. Det
behandlas genom ändring av löpsteget eller fasciotomi.)
Multitrauma
Efter högenergetiskt våld med multipla frakturer och andra
organskador kan patienten drabbas av SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome). Det innebär förenklat att balansen rubbas i det
normala inflammatoriska svaret som ”löper amok”. Kombinationen
hypotermi, acidos och koagulopati kallas ”triad of death” och
patienter i detta tillstånd skall utsättas för så lite ytterligare
trauma (alltså kirurgiskt) som möjligt. Laktatstegring, låg SaO2 och
hemodynamisk instabilitet är andra viktiga tecken på att patienten är
skör. Patienter med hjärnskada eller signifikant lungskada bör inte
märgspikas akut p.g.a. risk för ökat intrakraniellt tryck och
fettembolisering under ingreppet. Symtombilden vid SIRS är
mångfacetterad och flera organsystem drabbas:
DIC (Disseminated Intravasal Coagulation) innebär att
koagulationsfaktorer konsumeras okontrollerat. Patienten blir
blödningsbenägen och kan bilda tromboser samtidigt.
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) innebär vätskeutträde
i lungorna varvid gasutbytet slutar fungera.
Akut njursvikt kan uppträda vid kross-skador eller reperfusion
av ischemisk muskel. Mortaliteten är hög, i tidigt skede främst
p.g.a. kalium-balansrubbningar. Urinproduktionen måste upprätthållas,
urinen skall alkaliniseras för att minska utfällning av
myoglobinkristaller i renala tubuli och ofta krävs akut
dialysbehandling.
MOF (Multiple Organ Failure) betyder att flera organsystem
sviktar enligt ovan, ofta som en ond nedåtgående spiral.
Globalt dör ca 1,3 miljoner människor årligen av trafikskador
och incidensen ökar stadigt. Upp till 50 miljoner överlever
trafikskador med bestående men. 90% av dödsfallen sker i låg- och
medelinkomstländer där lagstiftning och infrastruktur inte har hängt
med den snabbt ökade trafiktätheten. WHO prioriterar preventivt
arbete i sitt ”Decade of Action on Road Safety” med målet att rädda 5
miljoner liv under perioden 2011-2020. I Sverige är incidensen
relativt låg men det är av största vikt att patienterna omhändertas
rätt från början. Om patienten tas om hand på ett Level 1 Trauma
Center minskar risken för död…
Behandling av den svårt skadade patienten
Efter högenergetiskt våld omhändertas patienten enligt ATLSkonceptet. Det innebär att man strukturerat bedömer och åtgärdar
problem enligt
A – Airway and Cervical Spine Control (intubation om svårt att hålla
fria luftvägar, immobilisering av halsrygg i krage)
B – Breathing (dekompression av pleura om pneumo-/hemothorax)
C – Circulation (två grova infarter och aggressiv vätskebehandling,
ev. snabb blodtransfusion)
D – Disability (neurologiska skador bedöms)
E – Examine Other Lesions (skador på mjukdelar grovrengörs och
skelett stabiliseras preliminärt)
Konceptet har modifierats något till följd av pågående väpnade
konflikter så att ”katastrofal blödning” nu fått högsta prioritet
(C)ABCDE. Massiv pågående blödning från t.ex. öppen bäckenfraktur
eller proximala femuramputationer tamponeras innan man går vidare
till luftvägar och halsrygg. Sådana skador ses sällan i fredstid.
Ett av ATLS-konceptets viktigaste syften är att ett strukturerat
omhändertagande hjälper vårdarbetarna att samarbeta konstruktivt och
"hålla huvudet kallt" i potentiellt mycket stressande situationer.
Typiska åtgärder som skall göras på traumarummet (=inte får vänta
till senare) är:
etablerande av fria luftvägar
ventilationsstöd och syrgasbehandling
dekomprimering av hemo- och pneumothorax
initial vätske- och transfusionsbehandling (ibland aggressiv)
dekomprimering av urinblåsa
grovreponering och stabilisering av felställda extremitetsskador
en första dekontaminering av större sår
Oftast blir patienten härefter i skick för säker bilddiagnostik
(framför allt CT och röntgen) som stöd för fortsatta beslut. I vissa
fall är patienten så cirkulatoriskt instabil att direkt transport
till operationsavdelningen är bättre. Kirurgin syftar då till att
kontrollera massiva blödningar i thorax, buk och bäcken.
Den fortsatta vården innebär ofta multidisciplinärt samarbete
där IVA-läkaren och IVA är navet. Definitiv fixation av
extremitetsskador (fixation med plattor och märgspikar) kan hos en
skör patient utlösa SIRS, DIC, ARDS och MOF (se ovan). Att lämna
frakturerna otillräckligt stabiliserade medför också ett stort
stresspåslag för patienten med samma risker. Därför väljs ofta extern
fixation initialt med planerad konversion till definitivfixation
efter någon vecka – ett koncept som kallas "Damage Control
Orthopaedics".
Den mästerliga ortopeden ritar redan från början upp en
behandlingsplan med målet att återvinna så god funktion som möjligt
åt patienten (med allt ovanstående och mycket mer i bakhuvudet). Typpatienten som inkommer till sjukhus efter högenergitrauma är en ung
man med ett förhoppningsvis långt liv framför sig.
