klinik och vetenskap
medicinens abc
ABC om
LOUISE BENTLEY, ST-läkare
[email protected]
JAN FRIDÉN, professor,
överläkare; båda
Handkirurgi, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Denna översikt beskriver de vanligaste finger- och metakarpalbensfrakturerna med tyngdpunkt på diagnostik och praktisk
handläggning. Litteratursökningen har skett via PubMed och
Medline och begränsades till de senaste åtta åren. Sökord har
utgjorts av »hand fractures review«, »digital fractures review«
och »finger fractures review«.
Finger- och metakarpalbensfrakturer är mycket vanliga skador på en jour- eller akutmottagning. De utgör ca 10 procent av
alla frakturer och leder ofta till sjukfrånvaro från arbetet [1].
Beroende på anatomisk lokalisation, frakturutseende och associerade mjukdelsskador kan de vara relativt enkelt behandlade eller utgöra en behandlingsmässig utmaning. Det är också
vanligt med handskador hos multitraumapatienter. Dessa åsidosätts lätt i det akuta skedet då patienten bedöms enligt
ATLS-konceptet. Svåra komplexa handskador är oftast orsakade av högenergetiskt våld, t ex bilolyckor, sprängskador eller
skottskador.
I Sverige behandlas finger- och metakarpalbensfrakturer av
främst ortopeder och handkirurger. Det finns en nivåstrukturering som presenterar riktlinjer för vilken specialitet som i
allmänhet ska behandla respektive fraktur. Exempelvis är en
öppen intraartikulär fraktur i PIP-leden remissfall till handkirurgisk klinik. En sluten subkapitulär fraktur på metacarpale
V handläggs däremot vanligen på ortopedklinik.
Illustration: Jakob Robertsson
Frakturer i
fingrar och
metakarpalben
Slagsmål är en vanlig orsak till finger- och metakarpalbensfrakturer.
Dessa typer av frakturer är vanliga på en akutmottagning och utgör
ca 10 procent av alla frakturer.
nivåstruktur för omhändertagande
På ortopedisk klinik
• Isolerade metakarpal- och
falangfrakturer
• Ligamentskada i tumme
På handkirurgisk klinik
• Multipla dislocerade frakturer
• Svårbehandlade intraartikulära frakturer
ANATOMI
Tummen består av en proximal och en distal falang som ledar
mot varandra via interfalangealleden (IP-leden). Pekfinger,
långfinger, ringfinger och lillfinger består av en proximal, en
mellan- och en distal falang. Proximala falanger och mellanfalanger ledar mot varandra via de fyra proximala interfalangeallederna (PIP-lederna), medan mellan- och distala falanger ledar mot varandra via de fyra distala interfalangeallederna
(DIP-lederna). Proximalt om fingrarna ligger de fem metakarpalbenen. De proximala falangerna och metakarpalbenen ledar mot varandra via de fem metakarpofalangeallederna
(MCP-lederna). Metakarpalbenen ledar proximalt mot karpus
via de fem karpometakarpallederna (CMC-lederna). Metakarpalbenen, proximala falangerna och mellanfalangerna är tubulära ben som består av bas, skaft, hals och kondyl.
EPIDEMIOLOGI
Finger- och metakarpalbensfrakturer är vanliga idrottsskador,
och män drabbas i större utsträckning än kvinnor [2]. Vad gäller barn så drabbas pojkar oftare än flickor, och denna skillnad
936
Fingrarnas anatomi. A = distal falang, B = mellanfalang, C = proximal falang. 1 = subkapitulär fraktur metacarpale V, 2 = omvänd Bennettfraktur, 3 = Bennettfraktur.
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
klinik och vetenskap
ökar med åldern [3]. Det föreligger två incidenstoppar, en
mellan 1 och 3 år och en mellan 9 och 14 år [4].
DIAGNOSTIK
En grundlig anamnes kring hur patienten skadat sig är av största vikt. Skademekanismen ger information om hur stor kraft
handen drabbats av och vilka skador som är rimliga att förvänta. Ett direkt slag mot handen, exempelvis, orsakar oftare en
tvärfraktur eller en komminut fraktur medan vridvåld oftast
orsakar en spiralfraktur eller en snedgående fraktur. Den kliniska undersökningen innefattar inspektion (felställning,
svullnad, hematom, hudskada), palpation (patologisk rörlighet, palpationsömhet, ledstabilitet), kontroll av rörlighet (rotation av fingrar, extensions- eller flexionsbortfall) och distalstatus (cirkulation, sensorik). Vidare dokumenteras associerade mjukdelsskador (senor, nerver, blodkärl, ligament eller
hud) och om frakturen är öppen eller sluten.
Huruvida rotationsfelställning föreligger då patienten knyter handen kan vara svårt att bedöma. Ibland krävs lokalbedövning för att möjliggöra adekvat klinisk undersökning. Att bedöma om en rotationsfelställning föreligger är alltså en klinisk
diagnos och inte en röntgenologisk. Efter den kliniska undersökningen utförs slätröntgen för bilddiagnostik. Tre olika projektioner är standard vid slätröntgenundersökning: frontal, lateral och sned. Hela fraktursystemet ska vara kartlagt, och vid
granskning av bilderna analyseras frakturlinjens anatomiska
lokalisation och riktning (tvär-, sned-, spiral-, avulsions- eller
komminut fraktur). Eventuell dislokation av frakturen analyseras med avseende på förkortning, rotations-, vinkel- eller ad
latus-felställning. Eventuellt ledengagemang noteras. MR- eller DT-undersökning kan senare bli aktuell i vissa fall. CMC-leden kan t ex behöva kartläggas noggrannare vid en intraartikulär fraktur som engagerar proximala metacarpale V.
diagnostik
Anamnes – viktigt ta upp skademekanism.
Klinisk undersökning
• Inspektion – felställning,
svullnad, hematom, hudskada, öppen eller sluten
fraktur.
• Palpation – patologisk rörlighet, palpationsömhet,
ledstabilitet.
• Kontroll av rörlighet – rotation av fingrar, extensionseller flexionsbortfall.
• Distalstatus – cirkulation,
sensorik.
Slätröntgen
• Frakturlinjens anatomiska
lokalisation och riktning
analyseras.
• Eventuell dislokation av
frakturen analyseras – förkortning, ad latus-, vinkeloch rotationsfelställning,
ledengagemang med ledytehak.
Eventuellt DT eller MR
FRAKTURTYPER
En fraktur på distala falangen är en vanlig idrottsskada och
orsakas ofta av kross- eller klämvåld [2]. Tummar och långfingrar är något oftare drabbade [2]. Odislocerade frakturer kan
behandlas med en immobiliserande skena i tre veckor med
DIP-leden i extension [2]. Skenan ska inkludera fingertoppen
för att minimera risken för ytterligare trauma men släppa PIPleden fri. Dislocerade frakturer behandlas med reposition i
fingerbasblockad och immobilisering under tre veckor. Efter
reposition stabiliseras frakturen av nageln på dorsalsidan och
pulpans septa på volarsidan [2]. Om frakturen ändå är instabil
kan perkutan stiftning krävas för att förhindra redislokation
[2]. I vissa fall kan en temporär artrodes av DIP-led behövas
[2]. Stiften extraheras efter tre veckor och rörelseträning initieras [2]. Det är viktigt att fastställa om nageln eller nagelanlaget är skadat. Om ett subungualt hematom utgör mer än 50
procent av nagelytan anses det indicerat med exploration av
nagelbädden och evakuering av hematomet [2]. Vid öppna skador utförs noggrann sårrengöring, nagelbädden sutureras, nageln reponeras ner i nagelfickan och därefter immobilisering i
tre veckor med DIP-leden i extension [2].
Frakturer i mellan- och proximala falangen är oftast stabila då de stabiliseras av den tjocka periostala senskidan samt de
osteokutana ligamenten (Cleland och Grayson) [2]. En stabil
och odislocerad fraktur kan med fördel behandlas med tvåfingerförband under tre veckors tid [2]. Det anses inte lämpligt att
behandla sned- eller spiralfrakturer med tvåfingerförband då
dessa oftast är instabila frakturer [2]. Skaftfrakturerna tenderar att dislocera till en volar vinkelfelställning på grund av krafter från intrinsic- och extrinsicmuskulaturen. Acceptabelt
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
Rotationsfelställning kan vara svår att fastställa. Normalt ska alla
fingertoppar ligga i samma plan och peka mot os scaphoideum då
patienten försöker knyta handen. Vid osäkerhet hjälper det att jämföra med den oskadade handen. Överst: Normal rotationsställning.
Nederst: Rotationsfelställning i dig IV.
937
klinik och vetenskap
frakturläge anses vara mindre än 6 millimeters förkortning,
mindre än 15 graders vinkelfelställning och ingen rotationsfelställning [2]. Ledengagerande kondyl- eller basfrakturer där
leden inte är kongruent anser de flesta ska opereras. Frakturer
med oacceptabelt frakturläge reponeras i fingerbasblockad,
och därefter beslutas om fortsatt behandling. Vid konservativ
behandling i gips är det lämpligt med röntgenkontroll av frakturläget efter 5–7 dagar för att kontrollera att frakturen inte
dislocerat [2]. Immobiliseringen bibehålls tre veckor, och sedan initieras rörelseträning [2].
Bennettfraktur är en intraartikulär fraktur genom CMC-led
I. Vanligen finns ett volart–ulnart fragment av metacarpale I
som ligger anatomiskt på plats. Däremot dislocerar vanligen
huvudfragmentet av metacarpale I på grund av drag från APLsenan (abductor pollicis longus). Denna fraktur kräver oftast
operativ åtgärd, i första hand sluten reposition och stiftning
[2]. Reposition till anatomiskt läge är viktigt, då kvarstående
felställning i leden möjligtvis kan leda till artrosutveckling. Om
det inte går att få leden kongruent med sluten reposition kan
öppen reposition övervägas. Det anses indicerat med öppen reposition om ledytehaket är >2 mm [2]. En lämplig immobiliseringstid postoperativt är 5–6 veckor.
frakturer, indelning
Bennettfraktur är en intraartikulär fraktur genom CMC-led I.
Frakturen disloceras på grund
av drag från APL-senan och
bör i de flesta fall åtgärdas
operativt.
Rolandofraktur är en
komminut intraartikulär
fraktur genom basen av metacarpale I. APL-senan dislocerar frakturen, som vanligen
bör åtgärdas operativt.
Omvänd Bennettfraktur är en
intraartikulär fraktur i basen
av metacarpale V. ECU-senan
dislocerar frakturen, som oftast bör åtgärdas operativt.
Subkapitulär fraktur i metacarpale V kallas också för
»boxer’s fracture«, då det är
en vanlig slagsmålsskada.
Frakturen är volarbockad och
engagerar vanligtvis inte MCPleden.
Rolandofraktur är en komminut intraartikulär fraktur genom basen av metacarpale I. Den är oftast T- eller Y-formad
med större dorsala och volara fragment. APL-senan ger förkortning och abduktion av metacarpale I. Frakturen behandlas
med sluten reposition och stiftning. Om kongruens i leden inte
uppnås med hjälp av sluten reposition kan öppen reposition
övervägas. Immobilisering behålles lämpligen 5–6 veckor
postoperativt.
Omvänd Bennettfraktur innebär en intraartikulär fraktur i
basen av metacarpale V. Vanligen finns ett volart–radialt fragment av metacarpale V som ligger anatomiskt på plats. Huvudfragmentet av metacarpale V dislocerar däremot proximalt på
grund av drag från ECU-senan (extensor carpi ulnaris). Denna
fraktur kräver oftast operativ åtgärd, i första hand sluten reposition och stiftning. Det är lämpligt med immobilisering under
5–6 veckor postoperativt.
Immobiliserande skena vid fraktur på distala falangen. Skenan ska
inkludera fingertoppen för att minimera risken för ytterligare trauma
men släppa PIP-leden fri.
Spiralfraktur i metakarpalben orsakas vanligen av någon
form av vridvåld [2]. Traumat leder rätt så ofta till måttlig eller
svår mjukdelssvullnad, vilket bidrar till att det är svårt att slutet reponera denna fraktur. Det är en relativt vanligt förekommande fraktur som ofta har felställning i form av förkortning,
vinkelfel och rotationsfel [2]. Odislocerade frakturer kan behandlas med immobilisering under 3–4 veckor [2]. Men vid
minsta rotationsfelställning, förkortning >3 mm samt vinkelfelställning >10–15° är det indicerat med operativ åtgärd [5].
Förkortning >3 mm i en metakarpalbensfraktur kan ge obalans
mellan intrinsic-muskulatur och extrinsic-senor, och en eventuell rotationsfelställning tolereras väldigt dåligt även om den
endast är ringa [5].
Om flera metakarpalbensfrakturer föreligger blir indikationen för operativ åtgärd starkare, då stabiliteten i mellanhanden behöver återfås. Metakarpalben III och IV ligger väl skyddade och får stabilitet från de omkringliggande metakarpalbenen I, II och V [5].
Tvärfraktur i metakarpalben orsakas ofta av direktvåld mot
handryggen [2]. Dessa frakturer är till sin natur instabila, och
de flesta rekommenderar att de åtgärdas operativt. Om frakturen behandlas konservativt i gips rekommenderas fyra veckors
938
Reposition av subkapitulär fraktur i metacarpale V. Frakturen reponeras med MCP-leden flekterad 90 grader. Tryck anläggs åt dorsalt
håll via grundfalangen i dig V för att på så vis häva volarbockningen.
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
klinik och vetenskap
immobiliseringstid [2]. Gipset ska immobilisera handleden
proximalt och MCP-lederna distalt men släppa PIP-leder fria.
Multipla metakarpalbensfrakturer. De flesta öppna och
multipla slutna metakarpalbensfrakturer behandlas vanligen
med öppen reposition och fixation [2]. Det anses viktigt att
återfå stabiliteten i mellanhanden; dessutom minimeras svullnaden och tidig rörelseträning kan påbörjas [2]. Dislocerade
multipla metakarpalbensfrakturer är speciellt instabila, då stabiliteten från de anatomiskt närliggande metakarpalbenen och
de intermetakarpala ligamenten gått förlorad [5].
Vid svårt felställda enstaka metakarpalbensfrakturer kan det
samtidigt föreligga fraktur, luxation eller frakturluxation vid
basen av det metakarpalben som anatomiskt ligger i anslutning
till det frakturerade. Således är det viktigt med noggrann klinisk och röntgenologisk undersökning av de proximala metakarpalbenen och av CMC-lederna.
Subkapitulär fraktur i metacarpale V. Metakarpalbensfrakturer utgör en tredjedel av alla frakturer som drabbar handen, och frakturer på metacarpale V utgör mer än hälften av
dessa [2]. Skademekanismen är oftast att patienten varit i
slagsmål och slagit med knuten näve mot någon eller något [6].
Frakturen kallas också för »boxer’s fracture« [6]. Vid inspektion observeras en något insjunken knoge över MCP-led V och
ett hematom. Vid palpation noteras ömhet över frakturområdet. Det är viktigt att diagnostisera en eventuell rotationsfelställning. Slätröntgen utförs. Den subkapitulära frakturen i
metacarpale V är vanligtvis något volarbockad (på grund av
muskelkrafter från interosseusmuskulaturen) och engagerar
som regel inte leden [6].
Volarbockning upp till 40° tolereras, men vid volarbockning
över 30° är det rimligt att försöka att slutet reponera frakturen
i lokalanestesi [6]. Lokalanestetika sprutas lämpligast dorsalt
ifrån in i frakturspalten som diffusionsanestesi. Lokalbedövningsmedel utan adrenalin används. Därefter reponeras frakturen med MCP-leden flekterad 90° [6]. Tryck anläggs åt dorsalt håll via grundfalangen i dig V för att på så sätt häva volarbockningen i frakturen [6]. Gipsskena över de tre ulnara fingrarna anbringas därefter med MCP-leden i 90° och handleden i
funktionsställning. Gipset sträcker sig och immobiliserar från
PIP-leden och proximalt över handleden. Anlägg gips som griper över dorsalt–ulnart–volart. Efter reposition tas nya röntgenbilder för kontroll av frakturläget. Om frakturen behandlas
konservativt utförs röntgenkontroll av frakturläget inom en
vecka [6]. Lämplig immobiliseringstid är tre veckor. Komplikationer utgörs ofta av att frakturen läkt med för mycket volarbockning, vilket kan leda till en insjunken knoge, stelhet i
MCP-led V, ett prominent metakarpalbenshuvud i handflatan,
smärta och »pseudoclawing« (se nedan) [6].
FINGER- OCH METAKARPALBENSFRAKTURER HOS BARN
Handen är den kroppsdel som vanligen skadas hos ett barn [7].
Små barn använder handen som ett utforskningsorgan [8]. De
flesta frakturer i fingrar och metakarpalben hos barn engagerar epifysen, då det är en svag zon [7]. Stelhet efter en fraktur är
inte ett lika stort problem hos barn som hos vuxna [8]. Om ett
barns finger ska immobiliseras på grund av en finger- eller
metakarpalbensfraktur brukar hela handen och handleden inkluderas i gipsskenan, då det annars finns risk för att barnet rör
det skadade fingret ändå eller att gipset ramlar av [4]. I vissa fall
kan till och med armbågen inkluderas i gipsskenan för att få
gipset att sitta kvar [4]. Hos barn är den radiologiska bedömningen svårare, då tillväxtzonerna kan förvirra bilden [7]. I vissa fall kan det vara lämpligt att ta bilder av den oskadade han-
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
Gipsskena vid subkapitulär fraktur i metacarpale V. Gipsskenan anbringas över de tre ulnara fingrarna med MCP-leden i 90 grader och
handleden i funktionsställning. Gipset sträcker sig och immobiliserar från PIP-leden och proximalt över handleden.
frakturer hos barn
• Frakturer hos barn engagerar ofta epifysen, då den är
en svag zon.
• Immobiliseringstiden är avhängig barnets ålder.
• 10–20 procent av fingeroch metakarpalbensfraktu-
rer hos barn behöver åtgärdas kirurgiskt.
• Det är vanligt med en samtidig skada på nagel och nagelanlag vid en fraktur på
distala falangen.
Samtidig skada på nagel och nagelanlag vid en fraktur på distala falangen är vanlig hos barn. Skadan orsakas oftast av kross- eller
klämvåld.
939
klinik och vetenskap
den för jämförelse [7]. Frakturer hos barn som engagerar epifysen indelas enligt Salter och Harris (SH) i typ 1–5 [4]. Frakturer
klassificerade som SH 4 och 5 har störst risk att orsaka tillväxtstörning på sikt [7]. Tillväxtzoner finns oftast i båda ändar av
ett tubulärt ben [7]. Men i handen finns tillväxtzoner normalt
endast i proximala delen av falangerna, proximala delen av
metacarpale I och i distala delen av metacarpale II–V [7]. Detta
ger förstås en påverkan på remodelleringspotentialen efter
frakturer i fingrar eller metakarpalben. Det är också rimligt att
beakta begränsningen i barns behandlingsföljsamhet jämfört
med vuxnas [4]. De flesta finger- och metakarpalbensfrakturer
hos barn kan behandlas icke-operativt [8]. Det beror bl a på att
barn har ett mycket starkt periost som ger stabilitet [8]. Cirka
10–20 procent av finger- och metakarpalbensfrakturer hos
barn behöver dock åtgärdas kirurgiskt [3].
De två vanligaste frakturerna hos barn drabbar distala falangen och basen av proximala falangen [8]. En SH 1- eller SH
2-fraktur genom distala falangens epifys inkluderar ofta en
skada på nagel och nagelanlag [8]. Skadan orsakas oftast av
kross- eller klämvåld [4]. Ett subungualt hematom på 25 procent eller mer av nageln och en samtidig fraktur utgör stor risk
för samtidig skada på nagelbädden [7]. De flesta anser det då indicerat med exploration av nagelbädden [7]. Ofta är nageln
avulserad och nagelanlaget skadat [4]. Detta är således per definition en öppen fraktur [8]. Behandlingen består av att först
ta bort nageln, sedan försiktigt fria frakturspalten från nagelbädden, som vanligen ligger inklämd där [8], därefter spola
med koksaltlösning och sedan suturera nagelbädden om det
behövs [8]. Sedan reponeras frakturen, och nageln läggs tillbaka ner på plats i nagelfickan [8]. Antibiotikaprofylax i 3–5 dagar
ordineras av de flesta för att minska risken för osteomyelit [7].
Immobiliserande skena eller gips under kortare tid ordineras.
Immobiliseringstiden är avhängig barnets ålder [8].
Odislocerade mellanfalangsfrakturer är oftast av typen SH 2
eller 3 [7]. De behandlas med tvåfingerförband [7]. Den vanligaste frakturen på proximala falangen är en SH 2-fraktur på basen av proximala falangen [7]. Den behandlas i tvåfingerförband om läget är acceptabelt och om frakturen är stabil [7], annars prövas sluten reposition med efterföljande gipsskena [8].
Om dislokation trots allt kvarstår kan öppen reposition behövas [8]. Frakturer distalt på proximala falangens kondyl orsakas ofta av att ett barn klämmer sitt finger i en bildörr, ett fönster eller liknande [7]. Denna fraktur kan vara svår att se röntgenologiskt, då det nästan är helt rent brosk i detta område [7].
Ofta är dessa frakturer dislocerade, dorsalvinklade, vilket ses
bäst på sidoprojektionen [8]. Dorsalvinklingen kan leda till
svårigheter att flektera i PIP-leden [8]. Det går inte att förlita
sig på remodelleringspotentialen hos dessa frakturer, då den är
i det närmaste obefintlig på grund av avståndet till tillväxtzonen [8]. Därför rekommenderas sluten reposition och immobilisering vid dislokation [8].
Den vanligaste metakarpalbensfrakturen hos barn utgörs av
subkapitulär fraktur på metacarpale V [3]. Den utgör ca 80 procent av metakarpalbensskadorna [3]. Även hos barn accepteras
upp mot 35 graders volarbockning i denna fraktur [3]. Försök
till bättre läge med sluten reposition ska förstås utföras [3].
Frakturer vid basen av metacarpale I är ofta SH 3-frakturer och
liknar Bennettfrakturen hos vuxna [7]. De behandlas vanligen
med sluten reposition och stiftning för att återställa ledytan
och därmed på sikt minska risken för posttraumatisk artros [7].
BEHANDLINGSPRINCIPER
Det finns några behandlingsprinciper som de flesta anser giltiga. De innefattar att reponera frakturen till så nära anatomiskt
940
Tvåfingerförband kan utgöra primär behandling men kan också användas efter avgipsning för att träna igång det skadade fingret.
behandlingsprinciper
Ödemprofylax
Rörelseträning
Anatomisk reposition
Adekvat stabilitet
Atraumatisk kirurgisk teknik
faktorer som påverkar resultatet
Behandlingsresultatet påverkas av
• patientfaktorer – ålder, kronisk sjukdom, socioekonomiska faktorer samt patientens motivation och förståelse
• behandlingsfaktorer – rätt
ställd diagnos, tid till behandling, reposition av
frakturen, kirurgisk teknik,
bibehållen reposition, mobilisering av leder och senor och behandling av
eventuella komplikationer
• frakturkarakteristika – lokalisation, typ, dislokation,
stabilitet och mjukdelsskada
komplikationer
•
•
•
•
Stelhet
Svullnad
Smärta
Kvarvarande rotationsfelställning
• Nedsatt greppstyrka
• Ärrvävnadsproblem
• Synlig deformitet
läge som möjligt, adekvat stabilitet, atraumatisk kirurgisk teknik, ödemprofylax och rörelseträning efter avgipsning [5]. De
konservativa behandlingsmetoderna utgörs av olika immobiliseringstekniker samt tvåfingerförband [1]. De olika immobiliseringsteknikerna utgörs av gipsskena, formgjuten ortos och
mjuk ortos [1].
Valet av immobiliseringsteknik är ofta präglat av lokala traditioner. Den rekommenderade immobiliseringsställningen är
med handleden lätt extenderad, MCP-lederna flekterade ca
90° (för att motverka kollateralligamentskrumpning och rotationsfelställning) samt med raka PIP- och DIP-leder (för att
motverka volarplatteskrumpning). Det också viktigt att lägga
en kompress eller dylikt mellan de fingrar som gipsas in för att
motverka intertriginösa problem.
Vid avgipsning ska risken för stelhet på sikt beaktas. Rörelse-
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
klinik och vetenskap
konsensus
De flesta är ense om att
• tidig rörelseträning förbättrar resultatet
• stelhet är den vanligaste komplikationen efter en finger- eller
metakarpalbensfraktur.
Åsikterna går isär vad gäller
• operationsindikationer
• immobiliseringstider.
träning påbörjas, ibland med arbetsterapeut eller sjukgymnast. Rörelseträningen syftar till att återfå styrka och rörlighet
och minska svullnad och smärta [6]. Om immobiliseringen behålls mer än tre veckor blir permanent förlust av rörelseomfånget resultatet, vilket kan leda till sensammanväxningar [1].
Vid öppna skador ska tetanusskyddet hos patienten kontrolleras [9]. De flesta anser det också indicerat att behandla med
antibiotika profylaktiskt [9].
Den akuta behandlingen av svåra komplexa handskador
innefattar antibiotikaprofylax, kontroll av tetanusprofylax,
omläggning och temporär gipsskena. Det är viktigt att kontrollera distalstatus, för att se att det inte rör sig om ett replantationsfall [9]. I vissa fall kan ett finger vara så svårt skadat att
primär amputation är bästa lösningen.
KOMPLIKATIONER OCH RESULTAT
Många olika faktorer påverkar behandlingsresultatet, t ex den
initiala skadans svårighetsgrad och tiden till behandling [9].
Även patientfaktorer och behandlingsfaktorer spelar roll, liksom frakturkarakteristika [5]. En individuell bedömning av
varje enskild patient bör göras, där de olika faktorerna vägs in.
Stelhet är den vanligaste komplikationen till handfrakturer
[5]. Risken för stelhet är direkt relaterad till den initiala skadans svårighetsgrad och lokalisation [5]. Exempelvis PIP-lederna har en ökad risk att utveckla stelhet efter skada [5]. Försenad behandling av frakturen, komminuta frakturer och lång
immobiliseringstid medför också ökad risk för stelhet [5].
Andra komplikationer efter finger- och metakarpalbensfrakturer är kvarvarande rotationsfelställning, nedsatt greppstyrka, ärrvävnadsproblem, smärta, synlig deformitet och
svullnad [1, 5, 6]. Svullnad av ett finger kan kvarstå under lång
tid efter en skada och kan ibland till och med bli permanent [6].
Frakturer på proximala falangen eller subkapitulära metakarpalbensfrakturer som läkt med för mycket volarbockning
(>25–30°) kan orsaka pseudoclawing [1]. Pseudoclawing innebär hyperextension av MCP-led och flexion av PIP-led, som på
sikt kan leda till en flexionskontraktur i PIP-leden [1].
■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REFERENSER
1. Bernstein ML, Chung KC. Hand
fractures and their management:
An international view. Injury.
2006;37(11):1043-8.
2. Lee SG, Jupiter JB. Phalangeal and
metacarpal fractures of the hand.
Hand Clin. 2000;16(3):323-32.
3. Valencia J, Leyva F, Gomez-Bajo
GJ. Pediatric hand trauma. Clin Orthop Relat Res. 2005;(432):77-86.
4. Leclercq C, Korn W. Articular fractures of the fingers in children.
Hand Clin. 2000;16(4):523-34.
5. Freeland AE, Orbay JL. Extraarticular hand fractures in adults: a review of new developments. Clin Or-
läkartidningen nr 13 2009 volym 106
thop Relat Res. 2006;445:133-45.
6. Leggit JC, Meko CJ. Acute finger
injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam
Physician. 2006;73(5):827-34.
7. Nofsinger CC, Wolfe SW. Common
pediatric hand fractures. Curr Opin
Pediatr. 2002;14(1):42-5.
8. Cornwall R, Ricchetti ET. Pediatric
phalanx fractures: unique challenges and pitfalls. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:146-56.
9. Freeland AE, Lineaweaver WC,
Lindley SG. Fracture fixation in the
mutilated hand. Hand Clin. 2003;
19(1):51-61.
941
