TBE – fästingburen
hjärninflammation
Peter Nolskog
Bitr. smittskyddsläkare
Västra Götalandsregionen
april 2017
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Vektor: Ixodes ricinus –
”Vanliga fästingen”, ”fårfästingen”
• Fyra stadier
– Ägg
– Larv
– Nymf
– Adult/vuxen: hona och hane
• Tre blodmål
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Flavivirus
• RNA-virus
• 70 typer, 50% myggburna,
19 st fästingburna.
• 55% humanpatogena
– Andra exempel: Gula febern, Japansk
encephalit, Dengue-feber, West Nile, Zika.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-geografi
• Sverige:
– Stockholmsområdet
– Östersjökusten
– ”Nya” focus: Omberg, Skaraborg, Dalsland,
Bohuslän, Götaälvdalen, nordöstra Skåne…
• Övrigt:
– Sydnorge, Baltikum! Ryssland, södra
Finland/Åland, Bornholm,
Centraleuropa(Österrike/Tjeckien)
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-epidemiologi 1
• C:a 10 000 fall/år i världen
– 150-drygt 200/år i Sverige
– ~40/år Finland inkl. Åland
– C:a 1/år Bornholm
– 1-3/år i Sydnorge (kring Kristiansand)
– Många hundra - tusen/år Baltikum
– C:a 40/år i Österrike (vacc.)
• Hög- och lågendemiska områden.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-epidemiologi 2
• April-augusti-september-november…
• 30-50 år
• Män > kvinnor
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Bakgrund – TBE 1
• Sedan år 2000 anmäls i Sverige årligen mellan
100 - drygt 200 personer med TBE.
• Drygt hälften tillfrisknar helt. Dock får cirka 10 %
motorisk funktionsnedsättning och knappt 40 %
får andra långdragna eller bestående besvär.
• Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Bakgrund – TBE 2
• Äldre blir ofta sjukare än yngre vuxna.
• Förskolebarn får oftast en mild sjukdom.
• Många får så lindriga symtom att de aldrig
behöver uppsöka läkare.
• TBE smittar inte från person till person.
• Efter genomgången sjukdom är man livslångt
immun.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Bakgrund – TBE 3
• ”Kliniska” TBE-fall:
– < 5 år: 1,6 %
– < 15 år 10 %
– Ökande svårighetsgrad med åldern.
– Eller missar vi barnfallen?
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-epidemiologi 3
• 0,3-4,8% av fästingar i TBE-område
smittade
• Virus finns i fästingens saliv: Smittar direkt
vid bett
• Också livsmedelsburen (opastöriserad
mjölk)
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE
• Smittan är, även inom riskområdena,
förhållandevis ovanlig. Det är framför allt
fast boende och sommarboende som har
insjuknat, men även enstaka tillfälliga
besökare.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE
• Behandling: Symtomatisk
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-vaccination rekommenderas
till:
• fast boende och sommarboende i
områden med smittrisk
• personer som vistas i skog och mark i
områden med smittrisk
• resenärer som skall vistas i skog och mark
på Åland, i Baltikum eller i särskilda
riskområden i Central- och Östeuropa
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Vaccinationsrekommendation
barn:
• Förskolebarn kan vaccineras från 1-års
ålder och får ett bra skydd mot sjukdom.
• Små barn får i regel lindrigare symtom än
vuxna.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Vaccinationsrekommendationen
är mindre för:
• Personer som endast kortvarigt vistas i
områden med smittrisk
• Personer bosatta i riskområde men som
inte brukar vistas i skog och mark
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE vaccination
• Personer som vill vaccinera sig, liksom
föräldrar som vill vaccinera sina
förskolebarn, behöver inte avrådas.
• Biverkningsfrekvensen är låg (men inte
noll).
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Områden med smittrisk
i VG-region VII
• Allt svårare avgränsa – var finns inte TBE?
– Fler områden, större geografisk spridning
• Via fåglar? Däggdjur: smågnagare, rådjur
• Riskförändring över tid
– Vaccinationseffekt?
– Ändrad virusförekomst hos vektorn?
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
• Vaccinationen betalas av den enskilde
och omfattas inte av
högkostnadsskyddet!
• 2017 är FSME upphandlat av Västra
Götalandsregionen.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
www.vgregion.se/smittskydd
Ny hemsida –
under uppbyggnad
AT undervisning
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE
Se Smittskyddsenhetens TBE-information till
allmänheten i Västra Götaland 2017
www.vgregion.se/smittskydd
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Fästingburen hjärninflammation
Symtombild:
• Alla smittade blir inte ”sjuka”
• C:a en tredjedel får ett bifasiskt/tvåpuckligt
förlopp:
– 1: Först typiska virotiska symtom (hv, feber,
ont i kroppen) (några dagar)
– 2: Latensfas (någon-några dagar – c:a 1 v)
– 3: Encefalit/hjärninflammation: Hög feber,
svår hv, neurologi (exv förvirring, förlamning
balanssvårigheter), kräkningar (1-2 v)
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Fästingburen hjärninflammation TBE
• Drygt hälften tillfrisknar, men många får
kvarstående eller långdragna besvär:
– Fokala: knappt 10%,
– Kognitiva: ~40% (minnessvårigheter,
stresskänslighet, försämrad
filtreringsförmåga/ ”gatingförmåga” av
sinnesintryck)
• Livslång immunitet
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-specifik provtagning i
akutfas 1:
Diagnos serologiskt genom påvisande av
IgM-antikroppar i serum
(IgM ”alltid” positivt vid CNS-symtom)
Bör verifieras med konvalescentserum trefyra veckor senare (tillkomst av IgG) för
säker diagnos
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE-specifik provtagning i
akutfas 2:
LP bör alltid göras vid meningit och/eller
encefalitsymtom för att verifiera
meningit/encefalitdiagnos och för att
fastställa CNS-påverkansgrad för
indikation om prognos, och för att vid
behov utesluta annan genes. Likvor
behövs också för utvidgad analys vid
serologiska tolkningssvårigheter *
* T ex misstänkt vaccinationsgenombrott
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
• TBE är anmälningspliktig enligt
Smittskyddslagen och anmäles som viral
meningoencefalit
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE 2015
TBE Sverige 2012
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE i Sverige
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE 2012
Antal fall och incidens per län
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE 2010 - insjukningsdatum
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
jan
feb
mar
apr
maj
jun
jul
aug
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
sep
okt
nov
SMI
dec
TBE ålder och kön
TBE 2015
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE i VG
4 fall
1998
Årnäs, Forshem
Torsö
Brandstorp
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
P. Nolskog, SME
TBE i VG
10 (12) fall
2001
Nya områden:
Hindens rev, Kålland
Örlen, Ransberg
Södra Fågelås
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
P. Nolskog, SME
TBE i VG
1997-2010
Fall 1997-2006
Fall 2007
Fall 2008
Fall 2009
Brandstorp
Fall 2010
Okänd smittort
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
P. Nolskog, SME, feb 2011
TBE i Västra Götaland
1997-2012
Fall 2007-2012
Fall 2012
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
P. Nolskog, SME, feb 2013
TBE i VG 2015
3
16
15
5
4
3
8
4
26
8
3
ANMÄLDA FALL AV TBE
- SANNOLIK SMITTORT I
VÄSTRA GÖTALAND
6
6
3
3
6
6
9
FALL 2013-2015
FALL 1997-2012 utanför cluster
4
6
Cluster 1997-2012
(n=antal fall):
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
n
n
3-5
6-9
n
10-14
n
> 15
3
4
19
15
5
8
3
3
1
2
30
1
4
4
3
3
1
0
4
3
7
4
6
7
1
1
4
FALL 2016
FALL 1997-2015 utanför cluster
6
Cluster 1997-2015 (n=antal fall):
n
n
3-5
6-9
n
n
10-14
> 15
Totalt antal fall 1997-2015 med sannolik smittort i Västra Götaland: 255
P. NOLSKOG JANUARI 2017
TBE antal fall 1997-2015
smittade i VG-region
40
Fall totalt
35
30
25
20
15
10
5
0
1997
2000
2003
2006
2009
2012
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
2015
TBE-incidens i Västra Götaland
(per 100000 inv)
3
2015
2,5
2,5
2
1,47
1,5
1,13
1
0,47
0,27
1,4
1,4
0
1
0
2
1
0
1,2
1,07
0,67
0,47
0,2
0
1
1,4
0,67
0,5
8
9
9
1,7
1,4
2
0
0
0
2
2
0
0
2
4
0
0
2
6
0
0
2
8
0
0
2
2
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
2
4
1
0
2
6
1
0
Antal sålda doser TBE-vaccin (*1 000)
700
600
500
400
300
200
100
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
2009
2010
2011
2012
TBE-vaccination
• Hur gör vi med de äldre?
– ”Äldre” = > 60 år
• Förstärkt grundvaccination bättre än tätare
boosterintervall
Inför 1:a säsongen:
– Vacc 2 minst en månad efter vacc 1
– Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Schema för TBE-vaccination
- grundvaccination
Barn och vuxna under 60 år
Intervall*:
0
Vacc 1
1-3 månader
9-12 månader
Vacc 2
Vacc 3
Personer äldre än 60 år
Intervall*:
0
1 månad
2 månader
9-12 månader
Vacc 1
Vacc 2
Vacc 3
Vacc 4
* efter föregående dos
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Schema för TBE-vaccination
- efterföljande påfyllnads(booster-)vaccinationer
Barn och vuxna under 60 år
Efter 3 år
Vacc 4
Vart 5:e år
Vacc 5 och följande
Personer äldre än 60 år
Efter 3 år
Vacc 5
Vart 5:e år
Vacc 6 och följande
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Nedsatt immunförsvar
• Person med kraftigt nedsatt immunförsvar
vaccineras enligt samma schema som person
över 60 år*.
• Definitionen av kraftigt nedsatt immunförsvar bör
diskuteras med patientens behandlande läkare
men gäller i första hand patienter som
behandlas för malignitet eller inflammatorisk
systemsjukdom.
*Svensk studie på RA-patienter behandlade med TNF-hämmare och/eller
metotrexat.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE
Vaccinationsavvikelser
• Om en person över 60 år - eller som har kraftigt
nedsatt immunförsvar - inte fått ovannämnda
extrados kan man istället lägga till en extrados
minst två månader efter dos tre eller fyra i det
ordinarie schemat. Efter totalt fem doser behövs
ingen extrados utan schemat med påfyllnadsdoser vart femte år kan följas.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
TBE
Vaccinationsavvikelser
• Vid avvikelse från rekommenderat vaccinationsschema
gäller att friska yngre personer kan gå in i schemat
oavsett intervall till föregående dos/doser och behöver
aldrig ”börja om”.
• För de över 60 år eller de med nedsatt immunförsvar
p.g.a. sjukdom eller medicinering måste en bedömning
göras i varje enskilt fall. Risken för svår TBE-sjukdom är
ökad i denna grupp samtidigt som det immunologiska
svaret kan vara sämre. Detta gör att man ska vara liberal
med att ”börja om” om det gått mer än ett år sedan första
dosen.
TBE - Smittskydd Västra Götaland
2017
Ulrica Sand-Höglund
Ordförande i Terapigrupp Vaccin i VG
och vårdcentralschef
Närhälsan Olskroken vårdcentral
TBE- vaccin rekommenderas till
• Fastboende och sommarboende i områden med smittrisk
• Personer som vistas i skog och mark i områden med
smittrisk
• Resenärer som ska vistas i skog och mark i Baltikum eller
i särskilda riskområden i Central- och Östeuropa, samt alla
som ska till Åland.
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccinationsrekommendationer för barn
• Förskolebarn kan vaccineras från 1- års ålder och får ett
bra skydd mot TBE
• Små barn, i synnerhet barn under 3 år, får i regel lindrigare
symtom än vuxna.
• Amning utgör inget hinder för vaccination, varken för barn
eller för modern.
• Vaccination av gravida kan göras om risken att insjukna är
hög under den tiden. Given TBE-vaccination innan
graviditeten är känd, utgör inget problem i sig.
TERAPIGRUPP VACCIN
TBE vaccination
• Personer som vill vaccinera sig, liksom föräldrar som vill
vaccinera sina förskolebarn, behöver inte avrådas.
• Biverkningsfrekvensen är låg (dock ej noll)
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccin mot TBE
• Vaccin med god skyddseffekt finns
(FSME och Encepur)
- En fullständig grundvaccination består normalt av tre
injektioner
- Upprepade doser för att behålla immunitet
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccin mot TBE, personer <60 år
- De två första doserna ges med 1-3 månaders intervall,
helst så att dos två kan ges senast mars-april, före
fästingsäsongen
- Dessa två doser ger skydd som varar för den säsongen.
För att förlänga och förbättra skyddet ges ytterligare en
dos efter 9-12 månader, inför nästa säsong.
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccin mot TBE
- Efter grundvaccination, 3-4 doser, kvarstår skyddet i minst
tre år. Om smittrisken kvarstår bör ytterligare en dos ges
efter tre år och därefter vart femte år.
- Snabbvaccinationsschema är så gott som aldrig
nödvändigt. Tidsvinsten är ca 7 dagar.
• Helst samma vaccin för de 2 respektive 3 doserna i
grundvaccinationen. Dosen efter ett år och
boosterdoserna kan ges med annat vaccin
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccin mot TBE, personer >60 år
- Hur ska vi vaccinera de äldre och immunsupprimerade?
Äldre = alla över 60 år
- Förstärkt grundvaccination:
Inför 1:a säsongen:
Vacc 1 tidig vår
Vacc 2 minst en månad efter vacc 1
Vacc 3 minst 2 månader efter vacc 2
TERAPIGRUPP VACCIN
Schema för TBE- vaccination 2015
- grundvaccination
Barn och vuxna under 60 år, immunfriska
Intervall
0
Vacc 1
1-3 månader
9-12 månader
Vacc 2
Vacc 3
Personer äldre än 60 år
Intervall
TERAPIGRUPP VACCIN
0
1-3 månader
2 månader
9-12 månader
Vacc 1
Vacc 2
Vacc 3
Vacc 4
Schema för TBE- vaccination 2016
- efterföljande påfyllnadsvaccinationer
Barn och vuxna under 60 år
Efter 3 år
Vart 5:e år
Vacc 4
Vacc 5 och följande
Personer äldre än 60 år
Efter 3 år
Vart 5:e år
Vacc 5
Vacc 6 och följande
TERAPIGRUPP VACCIN
Personer över 60 år som inte fått 4 doser
som grundvaccination
• Komplettera med ytterligare en extra dos inför säsong. När
personen fått totalt 5 doser ges boosterdos vart 5:e år.
• Ex. 1 En person som fått två doser föregående år och
kommer för dos tre, bör få ytterligare en dos i år efter 2-3
månader.
• Ex. 2 En person som fått grundvaccination med tre doser,
kan rekommenderas en fjärde dos innan det gått tre år.
Därefter ges dos 5 efter tre år, och sedan vart 5:e år
TERAPIGRUPP VACCIN
Avvikelser i vaccinationsschema
• Friska, yngre personer kan fortsätta med
vaccinationsschemat oavsett intervall till föregående
dos/er, behöver aldrig börja om.
Personer >60 år och de med nedsatt immunförsvar måste
bedömas utifrån varje enskilt fall.
TERAPIGRUPP VACCIN
• En dos är alltid en dos !!?!
• Praktisk slutsats:
• Man behöver inte ”börja om”
• men överväg detta om en dos > 1 år sedan om
immunosuppression eller ålder > 60(50?) år vid
primovaccinering…pga ökad risk för svår sjukdom och
förmodat sämre vaccinationssvar
TERAPIGRUPP VACCIN
Vaccinbeställning
• Regionen har upphandlat:
FSME IMMUN Vuxen, personer >16 år och
FSME IMMUN Junior, 1-15 år
Avtalet gäller till och med 190131
• Beställning via Hamlet/Marknadsplatsen
• FSME‐IMMUN Junior 1 x 0,25 ml 144 kronor; 10 x 0,25 ml
1 440 kronor
• FSME‐IMMUN Vuxen 1 x 0,5 ml 152 kronor; 10 x 0,5 ml
1 520 kronor
TERAPIGRUPP VACCIN
Beställning via Pfizer
• Kontaktuppgifter och tider vid beställning från Pfizer:
• Beställning görs i första hand via mail.
• Kundservice: Tel.031-88 72 90, vardagar 08.00‐16.30 dag
före helgdag 08.00‐13.00
• Mailadress: www.oriola.se
• Ange att vaccin ska köpas på VGR-avtalet för att få det
upphandlade priset enligt ovan.
TERAPIGRUPP VACCIN
• Gå in under våra tjänster, vacciner och andra övriga
läkemedel, ordermall. Tidigare kund hos GSK använder
samma kundnummer.
• Alla enheter måste lägga upp ett eget konto hos Pfizer
• Anmälan ska innehålla följande:
• - Enhetens namn
• - Leveransadress
• - Fakturaadress
• - Organisationsnummer
• - Ansvarig läkare
• - Kontaktuppgifter (direkttelefonnummer till vårdcentralen)
TERAPIGRUPP VACCIN
Tack för uppmärksamheten!
TERAPIGRUPP VACCIN
TBE och hepatit A
Malin Veje
Infektionsläkare, SU/Östra
[email protected]
TBE-prognos (I)
• Mortalitet i Sverige 0,5 %
• Associerat med sämre prognos: Hög ålder,
allvarliga symtom i akutskedet, låga/ sena
antikroppsnivåer, monofasiskt förlopp
• Små barn <3 år blir sällan svårt sjuka, dock ej
tillräckligt studerat
TBE- prognos (II)
• Stor andel får restsymtom! Postencefalitiskt
syndrom. Kan kvarstå i många år.
trötthet
huvudvärk
minnes- och koncentrationsstörningar
balansrubbningar
• Långa sjukskrivningstider
Mickiene, CID 2002
Günther, Neurol 1997
Veje, ANS 2016
TBE- prognos hos barn
• Alltmer uppmärksammat de senaste åren
• Kognitiva problem; nedsatta exekutiva
funktioner, nedsatt arbetsminne
• Trötthet, irritabilitet, huvudvärk
• Pareser
• Svårstuderat
Fowler, J Pediatr 2013
Von Stülpnagel, Eur J Peadiatr Neurol 2016
Ullman, Eur J Peadiatr Neurol 2016
Hepatit A-virus (HAV)
• Hepatit A-virus
Hepatit A i världen
http://www.austincc.edu
Hepatit A i Sverige
www.folkhalsomyndigheten.se
Hepatit A
• Smittvägar
– Fekal-oral
• Direkt person till person
• Kontaminerat vatten eller livsmedel
• Hög risk för sekundärsmitta inom familj, skola eller
dagis
• Småbarn stor smittrisk-asymtomatiska
• Kan smitta via blod (ovanligt)
• Ingen smitta mamma-foster
Akut hepatit
• Symtom: Ikterus, mörk urin, ljus avföring
• Kan bero på vilken sjukdom som helst i levern.
• Hepatit A och B ger ofta akuta symtom,
hepatit C mera sällan.
• Misstänkt akut virushepatit bör handläggas på
infektionsklinik!
Hepatit A klinik
• Kliniken varierar med ålder: ju äldre desto
sjukare
– < 6 år: 90 % anikteriska
– > 15 år: 40-70 % ikterus
Hepatit A klinik
• Symtomatiska patienter
–
–
–
–
Influensaliknande prodromalfas
Kraftigt förhöjda transaminaser
Ikterus hos cirka 75%
Hepatomegali 80%
• Självläkande
• 70% normala transaminaser inom 3 månader
• Genomgången infektion ger immunitet
Förlopp, behandling HAV
•
•
•
•
Inkubationstid 2-6 v.
Gulsot som läker ut
Aldrig kronisk infektion
Subklinisk infektion vanlig hos barn, ger dock
antikroppar och immunitet
• Behandling behövs inte
Diagnostik HAV
Akut
Hepatit A
Utläkt
Hepatit A
Vaccinerad
Anti-HAV Anti-HAV
IgM
IgG
+
-/+
PCR
HAV-RNA
+
-
+
-
-
+
-
Hepatit A smittskyddsaspekter
• Anmälningspliktig sjukdom
• Smittspårningsplikt
– Kontakt med smittskyddsläkare
– Postexpositionsprofylax till mottagliga
• Vaccination ger skydd hos nästan 100%
– Sannolikt livslångt
Hepatit A- handläggning på Infektion
• Smittspårning av: hushållskontakter,
sexualpartners, förskolekontakter el andra
personer som kan ha smittats via
mathantering
• Barn <10 år och vuxna med riskyrke:
kontrollera anti-HAV IgG, IgM +leverstatus
akut
Postexpositionsprofylax
• Upp till 2 v efter smittotillfället (ej senare)
• Friska personer 1-40 år: Havrix (första dosen
avgiftsfri)
• Barn <1år, vuxna >40 år, personer med nedsatt
immunförsvar, personer med kronisk leversjd
och personer där vaccin är kontraindicerat:
gammaglobulin 0,02 ml/kg (vuxna: oftast 2 ml,
mindre barn 1 ml)
• Blöjbarn stor smittorisk tex på förskola
Age-specific prevalence of antibodies to hepatitis A virus (anti-HAV) worldwide in areas with
differing levels of endemicity.
Wasley A et al. Epidemiol Rev 2006;28:101-111
Epidemiologic Reviews Copyright © 2006 by the Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health All rights reserved; printed in U.S.A.
Vaccination HAV
•
•
•
•
Två doser, 0 och 6 mån (HAVRIX, VAQTA)
Livslång immunitet troligen
Ges som reseprofylax
Kombinationsvaccin med Hep B finns
(TWINRIX, AMBIRIX)
