Projektplan
Fynd av bakterier och virus vid halsont hos barn
mellan 0 och 14 år
Katarina Hedin, MD Specialist i allmänmedicin FoU Kronoberg Landstinget Kronoberg
Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Allmänmedicin, Lunds Universitet
Jon Pallon, ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Strandbjörket, Växjö
Jonas Svedin, ST-läkare i allmänmedicin, Anderslövs vårdcentral, Skåne
Patrik Danielsson, ST-läkare i allmänmedicin, Lindsdals vårdcentral, Kalmar
Thomas Neumark, distriktsläkare, PhD, Kalmar
Sigvard Mölstad, professor, Institutionen för kliniska vetenskaper i Malmö, Allmänmedicin,
Lunds Universitet
Bakgrund
Halsont är en av de vanligaste besöksorsakerna i primärvården och diagnosen faryngotonsillit
är en av de vanligaste orsakerna till antibiotikabehandling i Sverige [1]. Den kliniska bilden
vid faryngotonsillit är mycket snarlik oavsett etiologiskt agens och det går inte kliniskt att
särskilja mellan infektion orsakad av olika bakterier eller virus [2, 3].
I majoriteten av studier av faryngotonsilliter analyseras förekomsten av framför allt
streptokocker, utan att man letar efter andra bakterier, atypiska bakterier eller olika virus.
Luftvägsvirus, såsom adenovirus, coxsachie A-virus, influensavirus och parainfluensavirus
dominerar dock som orsak till faryngotonsillit, i synnerhet hos yngre barn [4]. Andra mer
ovanliga virus som kan ge halsinfektioner är respiratoriskt syncytialvirus (RSV), coronavirus,
rhinovirus, metapneumovirus och bocavirus [5, 6].
Bland bakteriella orsaker till faryngotonsillit dominerar streptokocker grupp A (GAS),
streptokocker grupp C (GCS) och streptokocker grupp G (GGS) [4, 7]. Ett stort problem är att
alla dessa bakterier också förekommer som bärarskap vilket är vanligt speciellt hos barn i
förskolemiljö. GAS rapporteras i flera studier orsaka ca 30% av faryngotonsilliter och GCS
och GGS står för 5-10% [4, 7]. På senare tid har Fusobacterium necrophorum
uppmärksammats som en betydande patogen vid faryngotonsillit, recidiverande
faryngotonsilliter, peritonsillit och vid Lemierrés syndrom [8]. Bärarfrekvensen av F.
necrophorum liksom andra möjliga etiologiska agens till faryngotonsillit hos barn som
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae och Arcanobacterium haemolyticum är
dåligt studerade [4, 7].
Faryngotonsillit är vanligast i åldersgruppen 4-15 år.Virusorsakade infektioner dominerar och
är vanligare ju yngre barnet är. Asymtomatiskt bärarskap av GAS ökar gradvis under de första
levnadsåren och har en prevalens på upp till 20-25 % vid 4-5 års ålder och avtar därefter fram
till 15 års ålder Dessa resultat har erhållits genom att testa enbart friska barn och har inte varit
kopplade till barn med kliniska symtom och därmed inte till den aktuella epidemiologiska
situationen [9, 10].
Hos barn förekommer också blandinfektioner med mer än en bakterie eller kombinationer av
olika virus och bakterier [7].
Centorkriterierna (feber >38, 5 grader, beläggningar på tonsillerna, ömmande lymfkörtlar i
käkvinklarna, avsaknad av hosta) är en algoritm som anger sannolikheten för förekomst av
betahemolyserande streptokocker grupp A (GAS) i svalgodling [3]. Detta score används i dag
för att identifiera de patienter som kan bli aktuella för behandling men antibiotika. Före de
svenska rekommendationer som utkom år 2001 var en viktig orsak till att förskriva antibiotika
risken för sena immunologiska komplikationer orsakade av betahemolyserande streptokocker
grupp A (GAS). Dessa komplikationer, reumatisk feber och glomerulonefrit, har dock visats
vara extremt sällsynta i västvärlden sedan 1960-talet och nyttan med antibiotika för att
förebygga komplikationer är tveksam. Denna indikation för behandling gäller inte längre i
Sverige. Enligt uppdaterade svenska rekommendationer från 2012 rekommenderas behandling
med antibiotika, i första hand penicillin V, till patienter med 3-4 Centorkritierier och där
betahemolytiska streptokocker grupp A (GAS) påvisats genom snabbtest eller odling [2].
Att barn i högre utsträckning än vuxna är bärare inte bara av streptokocker utan av andra
bakterier utgör ett diagnostiskt problem. Ett sätt för att bättre skilja på aktiv infektion och
bärarskap skulle kunna vara att analysera inflammationsmarkörer i svalgsekret i relation till
detekterade etiologiska agens.
De flesta studier som gjorts av etiologi till faryngotonsilliter har utförts på vuxna. De flesta
studierna på barn, har varit inriktade på vissa bakterier, vanligen GAS, GCS och GGS eller på
en virustyp eller på ett fåtal möjliga virus. Det saknas studier på barn yngre än 14 år, särskilt
på barn yngre än tre år, som med en bred etiologisk diagnostik ger en samlad bild av vilka
möjliga agens som förekommer enskilt eller tillsammans vid ont i halsen. Det saknas även
studier som relaterar rapporterade symtom och fynd till mikrobiologiska agens.
Syfte
Studiens huvudsyfte är att beskriva förekomst av bakterier och virus hos barn mellan 0 och 14
år med ont i halsen i jämförelse med en frisk kontrollgrupp i samma ålder under samma
period.
Vårt syfte är också att:
•
Under tio dygn följa symtomutveckling och sjukdomsduration hos barn med ont i
halsen i relation till etiologi och behandling.
•
Analysera antalet uppfyllda kriterier enligt Centor /McIsaac i relation till
mikrobiologiskt fynd.
•
Analysera inflammatoriska markörer och relatera till mikrobiologiska fynd
•
Genom journalgranskning efter tre månader följa upp om patienter och kontroller sökt
sjukvården för ont halsen och relatera detta till mikrobiologiskt fynd och tidigare given
behandling.
Metod
Population
I denna prospektiva fall-kontrollstudie kommer samtliga patienter mellan 0 och 14 år som
söker primärvården för halsont att tillfrågas om deltagande. I receptionen erhåller
patienten/vårdnadshavaren skriftlig information om studien. Patienterna och kontrollerna
rekryteras vid tre vårdcentraler i södra Sverige.
Inklusionskriterier:
•
akut övre luftvägsinfektion med mindre än <7 dagars anamnes där halssmärta är
dominerande symtom och
•
ålder 0-14 år och
•
informerat samtycke
Exklusionskriterier:
•
tecken på komplicerande infektion, tex peritonsillit eller
•
anamnes eller kliniska fynd talande för obstruktivitet eller akut bronkit eller
•
svårigheter att förstå det svenska språket.
Läkarundersökning
Om patienten har en halsinfektion och inga exklusionskriterier ges ytterligare information om
studien av läkaren. Informerat samtycke inhämtas från medföljande vårdnadshavare.
Behandlande läkare tar de prover som hen anser behövs för bedömning och behandling av
patientens aktuella infektion, till exempel odling eller ett snabbtest för påvisande av
streptokocker grupp A. I dessa fall kombineras de provtagningspinnar som behövs för adekvat
klinisk handläggning och provtagningspinnen för studien, så att enbart en provtagning behövs.
Val av behandling sker enligt nationella riktlinjer och påverkas inte av studien.
Läkarformulär
Symtom och kliniska fynd som finns vid besöket registreras av läkaren i ett formulär. Där
noteras även vilka prover som togs vid läkarbesöket, resultatet av dessa, diagnos och eventuell
given behandling.
Symtomdagbok
Föräldrarna får en symtomdagbok där symtom som smärta, feber, ätsvårigheter och
konsumtion av smärtstillande registreras dagligen i 10 dagar. Dag för tillfrisknande och
återgång till förskola/skola registreras.
Telefonuppföljning
Tio dagar efter läkarbesöket genomförs en strukturerad telefonintervju med patienten eller
med målsman. Vid intervjun som genomförs av sjuksköterska efterfrågas hur länge symtomen
varade, eventuella symtom förenliga med bieffekt av antibiotikabehandling samt eventuellt
återbesök. Symtomdagboken inhämtas genom att den skickas in i förfrankerade svarskuvert.
Kontroller
För varje patient som inkluderas i studien så inkluderas en kontroll som söker vid
vårdcentralen av andra orsaker än en luftvägsinfektion. Kontroller ska tillhöra samma
åldersgrupp som patienten och inkluderas inom en månad. Läkaren fyller i en enkät om
eventuella pågående infektionssymtom samt om halsinfektioner och antibiotikabehandling
den senaste månaden. Informerat samtycke inhämtas för provtagning.
Journaluppföljning efter 3 månader
Efter tre månader görs en genomgång av patienternas och kontrollernas journaler för att fånga
om ytterligare läkarbesök gjorts och behandling erhållits.
Mikrobiologisk provtagning och diagnostik
Halsprovet tas av personal på de deltagande vårdcentralerna. På alla patienter och kontroller
tas ett pinnprov för mikrobiologisk diagnostik. Pinnen är en flockad provtagningspinne som
efter provtagning bryts av i flytande UTM-medium (Copan, Italy) och förvaras i kyl i väntan
på transport till mikrobiologiskt laboratorium. Provet transporteras till det lokal
mikrobiologiska laboratorier (avdelningen för klinisk mikrobiologi Växjö) där ena pinnen
används för odling och den andra fryses i -70 grader Celcius i väntan på molekylärbiologisk
analys.
Odling för Streptokocker grupp A, C och G genomförs.
Samtliga prover analyseras med molekylärbiologisk metod (PCR) för förekomst av
Betahemolytiska streptokocker grupp A, Fusobacterium necrophorum, adeno-, bocca-, corona
NL 63, corona OC 43, coronaHKU1, corona 229E, entero-, influensa A, influensa B,
metapneumo, parainfluensa, rhino- och RS-virus samt Mycoplasma pneumoniae och
Chlamydophila pneumoniae.
Samtliga prover kommer också att analyseras för inflammatoriska markörer.
Återrapportering av svar
Svaren på de mikrobiologiska undersökningarna återkopplas bara till projektledarna
Statistisk analys av data
Deskriptiv och analytisk statistik kommer att göras via SPSS. Deskriptiv analys kommer att
beskrivas genom median och medelvärden samt i form av proportioner.
Vid analytisk statistik kommer kategoriska variabler i två oberoende grupper att jämföras med
Chi-två test eller Fischers exakta test, om de förväntade värdena är små. Multipel logistisk
regression kommer att användas för att värdera relationen mellan utfallsvariabler och flera
oberoende variabler. Kruskall Wallis test kommer att användas för att jämföra medianvärden i
mer än två grupper.
Etik
Alla studier på barn innebär etiska problem. Provtagning med halsprov är ett rutinförfarande
och tas på flertalet barn med halsinfektioner i klinisk praxis. Provtagningen innebär inga
risker, men kan upplevas som ett snabbt övergående obehag. Flertalet barn med klinisk
infektion kommer att bli provtagna av kliniska orsaker och studieprovet som tas samtidigt
kommer därför inte innebära något extra obehag. Hos kontroller blir provtagningen däremot
alltid enbart pga studien, men provtagningen är viktig för att få kunskap om bärarskap i
respektive åldersgrupp.
Betydelse
Studien kommer att bidra med värdefull kunskap om symtom, symtomutveckling och
mikrobiologisk etiologi vid ont i halsen hos barn yngre än 14 år samt om bärarskap av
bakterier och virus hos friska i samma åldersgrupp. Detta kan få stor betydelse för hur barn
med halsinfektioner skall handläggas och diagnostiseras i framtiden. En ökad kunskap inom
detta område gör att vi kan få en bättre förståelse för när antibiotika behövs eller inte. En
felaktig användning av antibiotika är ett problem inte bara för den enskilda individen utan
även i ett nationellt och globalt perspektiv.
Tidsplan
Vår 2014: Forskningsetisketisk ansökan och förankring av projektet och samt information och
utbildning av personal på deltagande vårdcentraler.
2014-2015: Rekrytering av patienter och datainsamling.
Höst 2015: Börja skriva rapporter och artiklar
Kostnadskalkyl
Lönekostnader:
Ansvarig forskare 4 månader 50% a 79500:- x 1.43=
227500:-
Jon Pallon (doktorandregistrering pågår) 4 månader 50% a 40 000:- x 1.43=
114400:-
Sjuksköterska koordinering 3st 8 mån 10% 35000:-x1.43=
120 000:-
Övriga kostnader:
Analys av prover 2x100 prover a 1000:- =
200000:-
Porto och kuvert 200 st a (5.50 + 1.50) =
1400:-
Inmatning av data ca 70 timmar a 120:- x1.43 =
12000:-
Poster 2000:- Publiceringskostnader
20 000:-
Resor för projektträffar och för informationsträffar
25000:720300:-
Referenser
1.
Nord, M., S. Engström, and S. Mölstad, Variation in antibiotic prescription of
antibiotics in Primary Health Care) (Mycket varierande förskrivning av antibiotika i
primärvården. Låg följsamhet til riktlinjer vid halsinfektiner, visar diagnosbaserade
data.). Läkartidningen, 2013. 110: p. 1282-84.
2.
Medical Product Agency, Pharyngotonsillitis in open care [Faryngotonsilliter i öppen
vård]. Läkemedelsverket informerar, 2012. 23(6): p. 18-25.
3.
Centor, R.M., et al., The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room.
Med Decis Making, 1981. 1(3): p. 239-46.
4.
Putto, A., Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics, 1987. 80(1):
p. 6-12.
5.
Esposito, S., et al., Aetiology of acute pharyngitis: the role of atypical bacteria. J Med
Microbiol, 2004. 53(Pt 7): p. 645-51.
6.
Lambert, S.B., et al., Community epidemiology of human metapneumovirus, human
coronavirus NL63, and other respiratory viruses in healthy preschool-aged children
using parent-collected specimens. Pediatrics, 2007. 120(4): p. e929-37.
7.
Pelucchi, C., et al., Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol
Infect, 2012. 18 Suppl 1: p. 1-28.
8.
Ramirez, S., et al., Increased diagnosis of Lemierre syndrome and other
Fusobacterium necrophorum infections at a Children's Hospital. Pediatrics, 2003.
112(5): p. e380.
9.
Shaikh, N., E. Leonard, and J.M. Martin, Prevalence of streptococcal pharyngitis and
streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics, 2010. 126(3): p. e55764.
10.
Zwart, S., et al., Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients:
cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis,
2000. 32(4): p. 377-84.
