Mikrobiologi 1 version 8
091013
Avsändare/svarsmottagare
Patient (personnummer, namn)
Läkare
Provtagning
År
Mån
Dag
Sign
Lab identitet
(ifylles av mottagande lab)
Räkning till
Svar till (om annat än remitterande)
Samtycke: Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om – och samtycker till – att
provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
*Analys där samtycke krävs
Kliniska upplysningar (symptom, epidemiologi, frågeställning mm)
Etiketter
BacTAlert
Urin
Nitrit
pos
neg
Antibiotikabehandling
Symptom
ja
nej
Blåsink. Tid
< 4 tim
> 4 tim
Immunsupprimerad
Gravid
Land ……………………
Provmaterial/System
Urin
Mittstråle
KAD
Blåspunktion
Nefrostomi
Påsprov
Suprapubiskateter
Feces
Genitala prov/STD
Cervixsekret
Uretrasekret
Urin (1:a port.)
Vaginalsekret
Prostatasekret
Rektum
Annat…………………..
Utlandsvistelse
Avsedd ………………….
Pågående ………………
Analys/Komponent
Luftvägar
Bihåla
Borstprov
Bronklavage (BAL)
Bronksekret
Nasofarynx
Näsa
Sputum
Svalg
Trachealsekret
Hygienprov
Bakteriologi
Parasitologi
Läkemedel
Mjölk
Vatten
Sporprov
Allmän odling
Anaerobodling
Svampodling
Cystor och maskägg
Cryptosporidier
Schistosoma i urin
Springmask, tejpprov
………………………….
………………………….
Sårsekret
Provlokal:
………………
Normalt sterila lokaler
Blod
CAPD
Övrigt
Ledpunktat
Dränage
Csv
Intravasal kateter
Pleuraexudat
Perineum
Vävnad/benbit
Ögonsekret
Öronsekret
Arkanobakterier
Difteri
Hemolytiska streptokocker Direktmikroskopi
Bakterier
C. difficile toxin + odling
Svamp
Salmonella/Shigella
Salmonella/Shigella/
Yersinia/Campylobacter
Flucytosinkonc
Provtagningstid:
Gonokocker
Chlamydia trachomatis*
Multiresistenta bakterier
MRSA
VRE
MRG
MRG (endast ESBL)
…………...
Övrigt
Dialysvatten odling
Endotoxin
Sterilkontroll
Autoklavkontroll
Mikrobiologisk kontroll
av läkemedel
Annat …………………….. Annat ……………………..
www.akademiska.se/provtagningsanvisningar
Klinisk mikrobiologi, 751 85 Uppsala, 018-611 39 16
