Mikrobiologi 1 version 23 161027
Avsändare/svarsmottagare
Patient (personnummer, namn)
Läkare
Provtagning
År
Mån
Dag
Sign
Lab identitet
(ifylles av mottagande lab)
Räkning till (om annan än remitterande)
Svar till (om annan än remitterande)
Samtycke: Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om – och samtycker till
– att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
Klinisk mikrobiologi
*Analys där samtycke krävs
Kliniska upplysningar (symptom, epidemiologi, frågeställning mm)
Etiketter
BacTAlert
** För parasitologiska undersökningar skall anges:
Nej Ja, ange var……………………………
Utlandsvistelse senaste året
Vistelse i tropiskt område de senaste 5 åren Nej Ja, ange var och när……………………
Urin
Immunsupprimerad
U-Nitrit (testr) Symptom
pos
ja
neg
nej
Provmaterial/System
Blåsink. Tid
< 4 tim
> 4 tim
Gravid
Urin
Mittstråle
KAD
Blåspunktion
Nefrostomi
Påsprov
Suprapubiskateter
Normalt sterila
lokaler
Blod
CAPD
Ledpunktat
Csv
Pleuraexudat
Vävnad/benbit
Biopsi
Punktat, ange
vad
…………………......
Mykologi
Hår
Hud provlokal
Sårsekret
Provlokal……………….
Feces
Tejpprov
Luftvägar
Bihåla
Borstprov
Bronklavage (BAL)
Bronksekret
Nasofarynx
Näsa
Sputum
Svalg
Trachealsekret
Övrigt
Dränage
Intravasal
kateter
Perineum
Ögonsekret
Öronsekret
Genitala prov/STD
Cervixsekret
Uretrasekret
Urin (1:a port.)
Vaginalsekret
Prostatasekret
Rektum
www.akademiska.se/provtagningsanvisningar
Utlandsvistelse
Land ……………………
Antibiotikabehandling
Avsedd ………………….
Pågående ………………
Analys/Komponent
………………………….
Nagel provlokal
………………………….
Hygienprov
Läkemedel
Mjölk
Vatten
Sporprov
Annat……………….
Bakteriologi
Allmän odling
Anaerobodling
Direktmikroskopi
Arkanobakterier
Difteri
Hemolytiska streptokocker
Clostridium difficile toxin
Salmonella/Shigella/
Yersinia/Campylobacter
EHEC
Helicobacter pylori antigen
Blododlingar
Allmän odling (sepsis)
Allmän odling +
svampodling
Allmän odling (endokardit)
Allmän odling (protes-/
pacemakerendokardit)
Allmän odling Brucella
Multiresistenta bakterier
MRG
MRSA
VRE
MRG (endast ESBL)
ESBL (utbrottsstam)
STI
Chlamydia trachomatis
+ Gonokock DNA
Gonokocker odling
Mycoplasma genitalium
*Analys där samtycke krävs
Parasitologi
Cystor och maskägg**
Schistosoma i urin
Springmask OBS! tejpprov!
………………………….
Mykologi
Svampodling
Direktmikroskopi
Dermatofytodling
Dermatofyt PCR
Cryptokockantigen
Övrigt
Lagring
Dialysvatten odling
Endotoxin
Sterilkontroll
Autoklavkontroll
Mikrobiologisk kontroll
av läkemedel
Annat ……………………..
Klinisk mikrobiologi, 751 85 Uppsala, 018-611 39 16
