The right type of support….
Introduktion: Vad är psykiatri?
Mimmie Willebrand
Docent, leg psykolog
Psykiatri
Läran och vetenskapen om psykiska sjukdomar
och deras behandling och botande,
själsläkekonst.
En gren inom den medicinska vetenskapen.
Psykologi
Läran och vetenskapen om själslivet hos
människor och djur och dess lagar.
Vad är normalt – och vad är sjukt?
Sociala normer
Statistisk norm
Medicinsk norm
Sociala normer
Ett sociologiskt begrepp för allmänt delade
men många gånger underförstådda regler och
förväntningar som gäller inom en mindre
social gemenskap eller i samhället i stort.
Förändras över tid, kulturellt sammanhang och
individens kultur (”det mångkulturella
samhället”).
Statistisk norm
Medicinsk norm
Närvaro av vissa specifika symtom, och/eller
förändring hos individen som uttrycks genom
Dysfunktionella beteenden och
Avvikande upplevelser/känslor som skapar
varaktigt/a
• Problem att ta hand om sig själv
• Problem i relationer till andra
• Lidande
Styrkor/svagheter med
normsystem
Sociala normer – delvis godtyckliga, även inom gruppen
Statistiska normer – fungerar bäst på gruppnivå
Medicinska normer – baserade på diagnostik
Samtliga kan förändras över tid
Fördelar och nackdelar med diagnostik?
Varför diagnos?
dia = genom och gnosis = vetande
Urskilja, särskilja
Diagnostik möjliggör
•
•
•
•
•
•
Kommunikation med andra professionella
Uteslutande av andra sjukdomar
Utvärdering, att kunna följa ett sjukdomsförlopp
Stöd för behandling och prognos
Klinisk forskning
Utvärdering och revision av det diagnostiska systemet!
Klassifikationer
International Statistical Classification
of Diseases and Related Health
Problems (ICD-10)
WHO, 1992
Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV)
American Psychiatric Association, 1994
DSM-IV: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders Fourth ed.
Axel I. Kliniska syndrom
Axel II. Personlighets- och utvecklingsstörning
Axel III. Somatiska sjukdomar av betydelse
Axel IV. Psykosociala problem (stress/påfrestning)
Axel V. Funktionsnivå
Alla diagnoser är baserade på symtombeskrivande
kriterier (ej hypoteser om etiologi).
Axel I. Kliniska syndrom
Symptom som patienten uppvisar för närvarande.
Sjukdomar som vanligen diagnostiseras i barndomen/ungdomen
t ex utvecklingsförsening, separationsångest,
beteendestörningar.
Kognitiva störningar, t ex demens
Psykiska störningar med somatisk grund, t ex hypotyroidism
Psykotiska syndrom, t ex schizofreni
Förstämningssyndrom, t ex depression
Ångestsyndrom, t ex paniksyndrom
Substansrelaterade störningar (alkohol och droger)
Somatoforma syndrom, t ex hypokondri
AXEL II: Personlighetsstörningar
och mental retardation
Varaktiga mönster i patientens beteende, tankar,
känslor.
Paranoid personlighetsstörning
Schizoid personlighetsstörning
Antisocial personlighetsstörning
Borderline personlighetsstörning
Fobisk personlighetsstörning
Tvångsmässig personlighetsstörning
AXEL III: Somatisk sjukdom eller
skada
Samtidig kroppslig ohälsa.
Aktuella somatiska sjukdomstillstånd som är potentiellt
relevanta för förståelse av och behandling av personens
psykiska störning.
Till exempel:
Bröstcancer som lett till nedstämdhet och bedömts som
maladaptiv stressreaktion.
AXEL IV: Psykosociala problem
Påfrestande livssituation?
Psykosociala problem och övriga problem relaterade till
livsomständigheter som kan påverka diagnostik,
behandling och prognos vid psykiska störningar.
Till exempel:
Problem i primärgruppen, t ex förlust av närstående
Problem med boendet
Ekonomiska problem
AXEL V: Funktionsnivå
Bedömning av personens allmänna funktionsförmåga i
form av skattning på Global Assessment of Functioning
scale (GAF).
GAF beaktar psykiska symptom samt social och
yrkesmässig funktion.
Värdet anges på en skala mellan
1 (ingen funktion) och 100 (maximal funktion)
Diagnostisk process
Anamnes
•
•
•
•
Samtal
Observation
Närstående
Journal
Strukturerad intervju (t ex SCID I och SCID II)
Självskattning av symtom (t ex MADRS, BDI)
Medicinskt: Undersökning, provtagning
Psykologtestning: Personlighetsbedömning (t ex SSP)
och begåvning (t ex WAIS)
Socialt: Nätverk, boende, familj, livsfas etc
Anamnes
Aktuellt problem – symptom, besvär
Aktuell social situation – familj, arbete, fritid
Ursprungsfamilj - var växte du upp, hur var det i din familj?
Sjukdomar i familjen, ärftlighet?
Skolgång – hur gick det i skolan? Vidareutbildning?
Arbetsliv – vilka arbeten har du haft?
Hälsa, mediciner och tidigare/pågående behandlingar
Avgörande livshändelser och traumatiska upplevelser
Få en bild av patientens utveckling och anpassning tidigt i livet
och fram till idag.
Psykiatriskt status
Utseende
Kontakt; formell, emotionell
Beteende; motorik, mimik
Emotionellt; sinnesstämning, suicidtankar
Ångest
Kognitivt; orientering, koncentrationsförmåga,
begåvning, tankestörningar (t ex tempo, kontinuitet,
innehåll)
Perceptionsstörningar
Tal
Sjukdomsinsikt
Diagnostisk process
Vetenskaplig modell
Problem och hypotes
Datainsamling
Tolkning
Replikering – Stämmer diagnosen?
Viktiga begrepp:
Reliabilitet – stämmer över viss tid, mellan bedömare
Validitet – meningsfullhet, avgränsar mot andra
sjukdomar och mot det ”normala”
Etiologi och debut
Stress-sårbarhetsmodell, ”vulnerability”
Saknas fullständig kunskap om orsaker och mekanismer bakom
psykisk sjukdom.
Multifaktoriellt
Genetik och miljöfaktorer
Debut
Psykisk sjukdom debuterar ofta tidigt.
75 % av alla med diagnos i ung vuxenålder har haft psykiska
besvär under barndomen.
(Newman et al,1996)
Prevalence of child psychiatric disorders in
the general population
Any psychiatric disorder
ADHD (8-10 år)
Separationsångest (8-10 år)
Specifik fobi (8-10 år)
Depression (8-10 år)
Trotssyndrom (8-10 år)
Lifetime (%) Punktprev (%)
49.7
7.0
1.4
1.1
1.8
0.1
2.5
Risken för att drabbas någon gång under barndomen är ungefär
50% och hälften debuterar innan 14 års ålder.
Prevalence of psychiatric disorders in the
general population (vuxna)
Kringlen et al, 2001(Oslo)
Major depression
Lifetime (%)
17.8
12 month (%)
7.3
Panic disorder
Social phobia
Generalized anxiety disorder
Simple phobia
4.5
13.7
4.5
14.4
2.6
7.9
1.9
11.1
Alcohol abuse/dependence
Drug abuse/dependence
Any axis I disorder
22.7
3.4
52
10.6
0.9
33
Kessler et al, 1994 (NCS, USA)
Any axis I disorder
48
29
Prevalence of psychiatric disorders in the
rural population
Kringlen et al, 2006 (rural)
Major depression
Lifetime (%)
8.3
12 month (%)
3.7
Panic disorder
Social phobia
Generalized anxiety disorder
Simple phobia
2.6
7.3
3.4
6.5
1.2
5.0
1.1
5.0
Alcohol abuse/dependence
Drug abuse/dependence
9.4
0.4
3.1
0.0
Any axis I disorder
31
17
Prevalence of psychiatric disorders in
somatic patients: Any axis I disorder
Traumatic Brain Injury
Burn injury
Breast cancer
Emergency admissions
Chronic pain
Lifetime
62
64-66
Post-injury/illness
48 (30 yrs)
51 (12 months)
45 (early stage)
27 (ongoing)
94-98 (ongoing)
Dyster-Aas et al., 2008, Koponen et al., 2002, Fauerbach et al., 1997, Kissane et
al., 2004, Silverstone 1996, Reich et al., 1983, Large 1986.
Behandling
Psykofarmaka
Individuell samtalsterapi
Samtalsterapi i grupp
Stödterapi, stödkontakt
Psykofarmaka
Varierar beroende på vilken psykisk sjukdom det handlar
om. Nedan, de vanligaste grupperna av läkemedel vid
olika tillstånd samt den signalsubstans som påverkas:
Depression - antidepressiva (serotonin),
ångestdämpande (GABA)
Ångestsjukdom - ångestdämpande, antidepressiva
Psykos - neuroleptika (dopamin), ångestdämpande
Sömnstörning – ångestdämpande/rogivande,
antihistaminer (histamin)
Duration varierar men behandlingen ska följas upp av
husläkare eller specialist vid regelbundna intervall
Samtalsterapi
Olika terapeutiska inriktningar
Beteendeterapi
Kognitiv terapi
Kognitiv beteendeterapi
Psykodynamisk terapi
Psykoanalys
Terapi på humanistisk grund, t ex kroppsterapi,
bildterapi, dansterapi
Samtalsterapi
Olika terapeutiska inriktningar
Beteendeterapi
Kognitiv terapi
Kognitiv beteendeterapi
Psykodynamisk terapi
Psykoanalys
Terapi på humanistisk grund, t ex kroppsterapi,
bildterapi, dansterapi
Beteendeterapi
Människan är en lärande varelse
Symptom är inlärda beteenden som förstärkts av
belöningar och bestraffningar
Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med
assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska
besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar
inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt
inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?
Beteendeterapi
Hjälpsökande, passivt beteende har ”belönats” med
uppmärksamhet och praktiskt stöd
BETEENDET
ÖKAR
MINSKAR
LÄGGER TILL
positiv
förstärkning
positiv
bestraffning
TAR BORT
negativ
förstärkning
negativ
bestraffning
Nya, konstruktiva beteenden prövas successivt och lärs
in genom positiv förstärkning!
Kognitiv terapi
Människan är en tolkande varelse som bearbetar
information
Symptom är uttryck för hur individen tänker om sig själv,
om andra och om omvärlden, samt hur hon tolkar
information från sina sinnen.
Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med
assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska
besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar
inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt
inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?
Kognitiv terapi
Den långa rehabiliteringen med mycket assistans
signalerar till Berit att hon är en person som
Är i behov av mycket hjälp, inte kan klara sig själv hemma
Kan råka illa ut igen om hon försöker själv (fear-avoidance)
Berit har förmodligen negativa
automatiska tankar:
Jag kan inte, jag törs inte,
det går inte, jag orkar inte
De negativa tankarna
utmanas och Berit får jobba
fram ett nytt sätt att
tänka och vara
Beteenden
känslor
Automatiska tankar
Grundantaganden
Psykodynamisk terapi
Människan bär på barndomsupplevelser och en
livshistoria som till stora delar är omedveten (innan
terapi) och denna historia påverkar hur hon agerar och
reagerar idag.
Tidiga relationer är avgörande för
personlighetsutvecklingen.
Berit har haft diskbråck och genomgått en lång rehabilitering med
assistans i hemmet. Nu anser specialisterna att hennes medicinska
besvär är över, men Berit klagar fortfarande på smärta och hon klarar
inte av att återgå till sina tidigare sysslor. Låt oss anta att hon faktiskt
inte har medicinska besvär längre, vad har hänt?
Psykodynamisk terapi
I sin barndom hade Berit ett syskon med en kronisk
sjukdom och föräldrarna visade alltid syskonet mest
omsorg. Endast när Berit var riktigt sjuk upplevde hon
att föräldrarna brydde sig om henne.
Dessa tidiga erfarenheter leder till att Berit utvecklar en
”sjukroll”. Hemsjukvården påminde om de omsorger hon
fick av föräldrarna då hon var liten.
Mönstret från de tidiga relationerna till föräldrarna
överförs till de aktuella relationerna i Berits liv.
Goda råd (ej behandling)
Hälsosam kost, exempelvis tryptofanrik kost (kött, hårdost,
banan) vid risk för nedstämdhet
Lagom med motion och annan fysisk aktivitet
Inte slarva med sömnen!
Identifiera personliga tecken på annalkande psykisk ohälsa,
exempelvis sömnrubbning, börjar arbeta mer/mindre,
irritabilitet/vredesutbrott, tar allt personligt, ökad
gråtmildhet, drar sig undan etc
Reflektera över vilka personer/saker/aktiviteter som ger
glädje, lugn etc. Öka dessa aktiviteter.
Reflektera över vilka personer/saker/aktiviteter som inger
negativa känslor. Hitta ett sätt att minska dessa aktiviteter.
Vid lindriga besvär hos en patient, rekommendera att de söker
hjälp hos husläkaren, svårare besvär - psykiatrin. Vi akuta
besvär - eskortera till psykiatriska akutmottagningen.
Prognos
Evidens
Bäst stöd i forskningen generellt har kognitiv beteendeterapi
(KBT) och psykofarmaka, samt kombinationen av KBT och
psykofarmaka. Terapiernas framgångar varierar betydligt
mellan psykiska sjukdomar. Exempelvis:
Ångestsjukdomar
Efter genomgången KBT-behandling för specifik fobi (t ex
spindelfobi) eller paniksyndrom är majoriteten besvärsfria.
Andra ångestsyndrom är ofta mer komplexa att behandla.
Schizofreni
25 % Helt och nästan helt återställda
50 % Kvarstående symtom som kräver behandling
25 % Bestående symtom och svåra funktionshinder
Sammanfattning
Psykisk sjukdom och psykiska symtom är
vanliga i befolkningen
Orsaken är multifaktoriell
Det finns strukturerade metoder för att
diagnostisera psykisk sjukdom
Det finns en rad olika former av behandling
Prognosen varierar på grund av sjukdomens
art, tillgänglighet av adekvat behandling och
individens övriga förutsättningar (familj,
ekonomi, begåvning, personlighetsdrag…)
