Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans jämlikhet ihop?

Hur hänger en socialt hållbar
utveckling och hälsans jämlikhet ihop?
Ett försök att besvara denna fråga med hjälp av en
systemteoretisk ansats
Per-Olof Östergren
Ett diskussionsunderlag framtaget för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö 1 maj 2012
Författare
Per-Olof Östergren
Professor i socialmedicin, Lunds Universitet
Kommissionär i Kommission för ett socialt hållbart Malmö
Framtagen för
Kommission för ett socialt hållbart Malmö
www.malmo.se/kommission
Ett diskussionsunderlag till Malmökommissionen
Denna vetenskapliga underlagsrapport är ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett
socialt hållbart Malmö. Syftet är att få till stånd en bred diskussion och medverkan kring kommissionens
olika frågeställningar om hur skillnader i hälsa ska kunna minska i Malmö. Målet är att den slutrapport
som ska lämnas till kommunstyrelsen i december 2012 är så väl förankrad och konkret som möjligt.
Kommunstyrelsen i Malmö beslutade i november 2010 att tillsätta kommissionen, som är politiskt
oberoende. Utgående från direktiven ska kommissionen ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för
politiska beslut om hur ojämlikhet i hälsa ska kunna minskas.
Fokus för slutrapporten är på så kallade sociala determinanter för hälsa och ohälsa. Vi vet att dessa determinanter ytterst förklarar en betydande del av de skillnader i hälsa som finns inom staden och att de går
att påverka. Exempel på determinanter är de tidiga barnaåren, skolan, arbetslöshet, inkomst, delaktighet i
samhället, boendemiljö, segregation och utanförskap.
Författarna till underlagen är ansvariga för innehållet. De slutsatser som redovisas i detta underlag kan
inte ses som de som kommer att redovisas i slutrapporten. I slutrapporten kommer helhetsbilden, baserad på samtliga underlag och dialog med olika aktörer, att styra vad kommissionen till slut anser vara
mest angeläget att åtgärda för att på sikt minska ojämlikheterna i hälsa i Malmö.
Synpunkter på detta underlag kan framföras till kommissionens huvudsekreterare Anna Balkfors (anna.
[email protected]) eller via hemsidan www.malmo.se/kommission där samtliga diskussionsunderlag
kommer att finnas för nedladdning.
Sven-Olof Isacsson
Professor emeritus, Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet,
Skånes universitetssjukhus, Malmö.
Ordförande i Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
Innehåll
Sammanfattning 5
Utgångspunkten 6
Historik 7
Definition av hållbarhetsbegreppet10
En utvecklad modell14
Egenskaper av kapitalmodaliteten i de tre aspekterna,
särskilt avseende jämlikhet
17
Referenser22
Sammanfattning
I den hälsopolitiska diskussionen har hälsans ojämlika
fördelning mellan och inom olika samhällen lyfts fram
som ett centralt problem. Bakom detta ligger såväl etiska
som pragmatiska aspekter. Folkhälsofrågan har under
senare tid alltmer knutits till diskussionen om den allmänna samhällsutvecklingen där en god hälsa i befolkningen
anses vara en viktig faktor i social och ekonomisk utveckling. Hälsan kan ses som både en konsekvens av ett samhälles utveckling och som en faktor av stor betydelse för
dess framtida utveckling. Med detta har frågan om en god
och jämlik folkhälsa hamnat centralt i diskussionen om
en hållbar utveckling. Malmökommissionen speglar detta
synsätt genom att göra en socialt hållbar utveckling till
sitt mål, med syftet att detta också leder till en bättre och
jämlikare hälsoutveckling i Malmö.
Därför är det viktigt att finna en gemensam referensram
om hur begreppen folkhälsa, jämlikhet, socialt hållbar utveckling och en hållbar utveckling i stort hänger
samman. I denna text görs ett försök till detta genom att
knyta an till den modell av hållbar utveckling som lanserades av Brundtlandkommissisonen. I denna identifieras
tre integrerade delar, en ekologisk, en ekonomisk och en
social. Modellen sätter in hållbarhetsbegreppet i ett systemteoretiskt perspektiv där det humanekologiska system-
et står i fokus. Ansatsen i denna text utgörs av att utveckla
systemperspektivet på den humanekologiska hållbarheten
och på de tre delar av denna som Brundtlandkommissionen identifierade. Detta görs genom att diskutera hur
olika allmänna egenskaper av system kan relateras till hur
det humanekologiska systemet med sina ekologiska, ekonomiska och sociala delar fungerar i olika situationer. Ett
fokus i denna diskussion ligger på hur hälsa och hälsans
ojämlikhet kan relateras till en sådan referensram.
I texten används den mänskliga organismen som ett
exempel på ett komplext system. Dels för att illustrera
olika egenskaper hos ett sådant, men också för att relatera detta till det humanekologiska systemet för att visa
det nära sambandet mellan dessa två system. Det påpekas att hållbarhetsdiskussionen i själva verket tar sin utgångspunkt i den mänskliga organismens funktion. Detta
följer av att målet med en hållbar utveckling antas vara
människosläktets överlevnad och välfärd. En särskild
tyngdpunkt läggs på betydelsen av jämlikheten i ett samhälle för dess socialt hållbara utveckling och hur hälsan i en
befolkning kan påverkas av detta. Slutligen argumenteras
för att kunskap om hälsan och hälsans jämlikhet är viktiga
indikatorer för att avgöra om samhället är socialt hållbart
och för förståelsen av hur man medvetet kan främja en
socialt hållbar utveckling i Malmö.
5
Utgångspunkten
Malmö stad har tillsatt en kommission som har till uppgift
att komma med förslag till en socialt hållbar utveckling
i Malmö. Utgångspunkten för denna satsning är resultatet från en annan kommission som avsåg hälsans sociala
bestämningsfaktorer (1). Den tillsattes av Världshälsoorganisationen och leddes av Professor Michael Marmot.
Dess slutrapport som kom 2008, lyfte fram att ojämlikhet
i sociala förhållanden är den ojämförligt största faktorn
bakom död och sjukdom, såväl globalt, nationellt som
lokalt. Kommissionen tryckte hårt på det moraliskt
oacceptabla i detta, eftersom vi har god kunskap om mekanismerna bakom och vi skulle därför kunna göra något
åt hälsans sociala ojämlikhet om vi vill. Kommissionen
pekade också på några områden som bör prioriteras i
detta arbete.
Malmökommissionen, liksom Marmots kommission,
gör en tydlig koppling mellan sociala faktorer och hälsa.
Marmot framhåller den sociala ojämlikheten i vårt globala
samhälle som en nyckelfaktor bakom dålig hälsa. Han
lägger dessutom på ett starkt värderingsperspektiv som
mycket uttalat framhåller att detta är orättfärdigt och att
lösningen ligger i en ökad social rättvisa. I Storbritannien
tillsatte regeringen en motsvarande nationell kommission,
också med Marmot som ordförande, för att se vad som
kan göras för att skapa en bättre och jämlikare hälsa på
nationell nivå. I slutrapporten som kom 2010, framfördes
ett antal konkreta förslag och det moraliska argumentet
lyftes upp även i titeln på rapporten: Ett rättvist samhälle,
friska liv (Fair Society Healthy Lives) (2).
Malmökommissionen gör också en tydlig markering när
man väljer att sätta en socialt hållbar utveckling som
rubrik för arbetet med hälsans ojämlikhet. Med detta lägger man betoningen på den koppling vi ser idag mellan
social ojämlikhet och ohälsa och den möjliga framtida
utvecklingen. Underförstått, hur kan vi gripa in i denna
för att skapa en bättre och jämlik hälsa i Malmö?
För att bli framgångsrik i detta arbete så fodras en gemensam förståelse för de komplexa mekanismerna mellan inte bara hälsa och sociala faktorer, utan även för hur
jämlikhet och social rättvisa förhåller sig till hållbarhetsbegreppet. Detta måste förstås i termer av den globalt hållbara utvecklingen, eftersom en hållbarhet som inte kopplas till den globala nivån knappast kan anses meningsfull.
Utvecklingen av hälsan och hälsans bestämningsfaktorer
i Malmö beror därmed på alla viktiga aspekter på global
utveckling.
6
Det är en stor utmaning som Malmökommissionen
har tagit på sig, men sannolikt nödvändig för att kunna
uppfylla sitt syfte: att komma med “skarpa” förslag till
kommunen om hur den kan agera för att skapa en
bättre och mer jämlik hälsa åt kommunens invånare. En
förståelse av sambanden mellan hälsa och social hållbarhet och en globalt hållbar utveckling är den enda möjliga
vägen till att förstå vad som rimligen kan påverkas på lokal
nivå, och vad som är mindre påverkbart. Genom att bättre
förstå mekanismerna i denna helhet blir det också lättare
att argumentera för vilka åtgärder som kan prioriteras.
Syftet med detta underlag är att ge ett bidrag till en process
där man kommer ett par steg på vägen mot en förståelse
av de komplexa sambanden mellan de begrepp som
diskuterats ovan. Ansatsen i detta underlag är ett ge en
kort historisk överblick av hur dagens diskussion har vuxit
fram. Vidare att definiera de olika begreppen, framförallt
hållbarhetsbegreppet, och att göra ett försök att skapa
en gemensam referensram för att förstå hur hållbarhetsbegreppet kan användas för att diskutera fram kriterier
för de förslag som kommissionen har som uppdrag att
leverera.
Det är strukturerat på följande sätt. Inledningsvis en kort
historik av hur diskussionen om global hållbarhet har
vuxit fram. Därefter en beskrivning av hur definitionen
av hållbarhetsbegreppet har utvecklats, framförallt till en
komplex modell där man vanligen särskiljer en ekologisk,
en ekonomisk och en social delkomponent. I det följande
stycket diskuteras hur dessa delkomponenter förhåller
sig till varandra och betydelsen av jämlikhet och social
rättvisa i detta sammanhang. Därefter görs ett försök att
analysera hur människors hälsa hänger samman med detta
genom att använda en systemteoretisk referensram. Detta
spänner över ett stort område av kunskaper och teorier
och är tänkt att fungera som en inledning för den fortsatta
diskussionen som förhoppningsvis successivt kommer
att utveckla, korrigera och förtydliga den gemensamma
förståelsen av dessa viktiga samband.
Historik
Första gången diskussionen om hållbarhet kom upp i en
form som påminner om vad vi lägger i begreppet idag,
var på 1800-talet då Thomas Malthus publicerade sin
bok om befolkningstillväxten (3). Malthus argument var
att befolkningstillväxten då hade lett till en situation där
odlingsarealen inte längre skulle räcka till för att försörja
jordens (eller i varje fall Europas) befolkning. Industrialiseringen var i sin linda och jordbruket sågs fortfarande
som den viktigaste försörjningsfaktorn, eftersomatt den
producerade de livsmedel som befolkningen skulle leva
av. Intressant nog så var det naturresursernas begränsning
som i likhet med idag sattes i fokus, fast på ett annat sätt.
Malthus profetior om massvält och samhällskollaps som
följd av att naturresursernas kapacitet skulle överskridas
slog inte in av flera skäl, alla svåra att förutsäga av Malthus
med den information som fanns tillgänglig vid denna tid.
De faktorer som Malthus hade förbisett var framförallt
den internationella handelns kraftiga expansion, industrialismens genombrott och de teknologiska framsteg som
följde i dess kölvatten. Befolkningstillväxten följde inte
heller den exponentiella utveckling som han hade förutskickat. Malthus kunde helt enkelt inte förutse det språng
i utvecklingen som industrialismen kom att innebära. Man
bör nog ändå ge honom äran att ha insett att naturresurserna kunde komma att bli den begränsande faktorn för
samhällsutvecklingen.
Rädslan att Malthus profetior i princip skulle slå in med
fördröjning, fanns långt in på 1900-talet. De som är
födda i mitten av detta sekel minns säkert diskussionen
om den hotande globala befolkningstillväxten och metaforen om ”bara ståplats på planeten” inom överskådlig
framtid. Föreställningen var att Malthus tes, som främst
gällde förhållandena i Europa visserligen hade modifierats av övergången till en industribaserad ekonomi och
den globala handeln, men att verkligheten nu hade hunnit
ifatt oss. Detta innebar att den snabba globala befolkningstillväxten nu i princip erbjöd samma dilemma. En
mycket sen yttring av denna ståndpunkt var begreppet ”den
demografiska fällan” som lanserades av den brittiske läkaren Maurice King i ett antal uppmärksammade artiklar så
sent som på 1990-talet (4).
Även nymalthusianernas profetior kom på skam av flera
olika skäl. Modern jordbruksteknologi spreds även till
låginkomstländerna och avkastningen per arealenhet ökade
dramatiskt (den gröna revolutionen). Man insåg också att
det snarare rörde sig om ett globalt fördelningsproblem,
det vill säga ett jämlikhetsproblem, än en hotande total
brist på livsmedel. Framförallt så minskade takten på den
globala befolkningstillväxten på ett dramatiskt sätt under
andra hälften av 1900-talet. Undergångsprofeternas dystra förutskickelser hade ännu en gång kommit på skam,
verkade det som.
En annorlunda vinkling av de ekologiska begränsningarna fick genomslag på 1960-talet. Rachel Carsons bok
”En tyst vår” som publicerades 1962 blev en startpunkt
i denna diskussion (5). Den handlade om jordbruks- och
industrikemikaliers förgiftning av naturen där alla fåglar
riskerade att dö ut och den biologiska mångfalden hotades och därmed också hela ekosystemets stabilitet. Denna
aspekt skiljde sig från Malthus, därför att den fokuserade
på det ekologiska systemet i sig och människans beroende
av detta för sin överlevnad. Det blev tydligt att människan
själv ingår som en del av ett större system, ekosystemet.
Om detta hotas, så hotas också människan. Begreppet
miljöförstöring blev allmänt spritt och en politisk rörelse
med miljöfrågan som fokus växte snabbt fram. Detta
ledde till internationell och nationell lagstiftning och en
teknologiutveckling som påtagligt minskade belastningen
på ekosystemet i många viktiga avseenden.
Bara något årtionde senare publicerades nästa pionjärarbete av stor betydelse för den moderna hållbarhetsdiskussionen. Det var boken ”Tillväxtens gränser” som
var resultatet av analyser av den framtida samhälls- och
ekonomiska utvecklingen som en grupp forskare hade
genomfört på uppdrag av den inflytelserika Romklubben
(6). I denna bok utmanades för första gången på allvar
dogmen om nödvändigheten av ekonomins ständiga tillväxt. Författarna hävdade att produktionen av varor för
att klara våra viktigaste behov, inte bara för omedelbar
överlevnad utan även för välfärd på en hög nivå, nu hade
uppnåtts med råge. Ytterligare produktion riskerade att få
en negativ inverkan på vår välfärd genom skapandet av en
konsumtionskultur som minskar vårt sociala och psykologiska välbefinnande. Dessutom så var en brist på vissa
naturresurser som är nödvändiga för denna typ av tillväxt
hotande nära. Denna bok fick ett svalt mottagande bland
företrädare för det globala näringslivet och majoriteten av
nationalekonomerna på världens universitet. Vissa av författarnas utgångspunkter föreföll också försvagas ganska
kort efter bokens publicering genom nya upptäckter av
oljereserver och andra naturresurser. Det viktigaste bidraget från Romklubbens initiativ var att tanken att människan är en del av det ekologiska systemet med den mänskliga ekonomin och samhället som integrerade delar av
detta system, framstod som mycket tydligare.
7
Ett viktigt problem som uppmärksammades i den efterföljande debatten var bristen på förståelse av hur detta
integrerade system fungerar och därför den dåliga kunskapen om konsekvenserna av olika handlingsalternativ.
Detta samtidigt som medvetenheten om att de mänskliga
aktiviteterna nu kommit att påverka hela ekosystemets
stabilitet genom insikten om en accelererande klimatpåverkan. Begreppet hållbarhet växte fram som en central
tankefigur att förhålla sig till.
Hållbarhet handlar i dess enklaste version om frågan
om den nuvarande färdriktningen är förenlig med människosläktets överlevnad och välfärd på längre sikt. Men
eftersom detta handlar om stabiliteten av det ovan beskriva komplexa systemet, så är behovet stort av att förstå
detta bättre, för att på ett rimligt sätt kunna avgöra om vi
har en hållbar utveckling eller om inte. Vidare hur lång tid
vi har på oss att ändra en eventuellt icke-hållbar utveckling
till en hållbar och vilka typer av insatser som behövs för
detta.
För att bättre kunna svara på dessa frågor tillsatte FN en
kommission som leddes av Norges tidigare statsminister Gro Harlem Brundtland. Ett av denna kommissions
viktigaste bidrag var en modell av hållbar utveckling som
består av tre delar, en ekologisk, en ekonomisk och en
social (7). Man betonade också att relationerna
mellan dessa olika delar. Hållbarheten består därför av
både strukturella och funktionella komponenter, eftersom
den med detta tolkas som ett integrerat system.
Figur 1: Brundtlandskommissionens modell av hållbar utvekling
EKOLOGISK
HÅLLBARHET
EKONOMISK
HÅLLBARHET
8
SOCIAL
HÅLLBARHET
För att förstå företeelsen hållbar utveckling, med denna
inneboende komplexitet, var det ett avgörande framsteg
att hitta en förenklad modell som fångar systemets viktigaste egenskaper så att dessa kan förstås och diskuteras
av en bredare publik. Detta utan att förenklingen leder till
att väsentliga egenskaper hos hållbarhetsbegreppet missas
eller förstås på ett felaktigt sätt. Brundtlandkommissionens modell för hållbarhet verkar uppfylla dessa krav och
kan därför anses vara ett genombrott i vår grundläggande
förståelse av hållbarhetsbegreppet och dess implikationer.
Den ekonomiska delen av hållbarhet har under lång tid
satts i centrum av de politiska beslutsfattarna eftersom
den har upphöjts till själva drivkraften för global utveckling. Detta synsätt har alltmer kommit att kritiserats utifrån de ökade insikterna om hur global hållbarhet ska
förstås. Åsikten att ekonomisk tillväxt och hållbarhet ges
en särställning bland de tre delkomponenter av hållbarhetsbegreppet kritiseras för att detta leder till en bristfällig förståelse av systemet som helhet. Framförallt då
det gäller förståelsen av hur den ekologiska och sociala
hållbarhetskomponenten förhåller sig till den ekonomiska.
Det kan leda till att handlingar som förefaller ha en positiv
effekt om de bara betraktas med ekonomiska ”glasögon”
kan ha förödande effekter på systemet som helhet genom
negativa effekter på den ekologiska och/eller den sociala
komponenten.
Klimatpåverkan kan ses som ett exempel på det förra och
den växande sociala ojämlikheten på det senare. Den diskussion som nyligen kommit upp om den alltmer tveksamma traditionen att mäta samhällens framsteg i termer
av BNP hänger nära samman med detta. BNP-tillväxten
kommer då felaktigt att uppfattas som en framgångsindikator genom att enbart ta hänsyn till den tillväxt som sker
i den ekonomiska sfären, oavsett vilken inverkan metoderna för att åstadkomma detta har på hållbarheten i
den ekologiska eller sociala sfären.
Likhetstecknet mellan ekonomisk tillväxt och ökande välstånd har därför blivit alltmer tveksamt och kanske även
helt felaktigt. Detta underförstådda samband etablerades
av de klassiska marknadsliberala ekonomerna i början på
1800-talet. Det verkade då vara en ytterst rimlig ståndpunkt eftersom det handlade om att rationellt förädla och
fördela varor som hade en direkt betydelse för primära
mänskliga behov. Det finns dock en avtagande marginalnytta, det vill säga nyttan av det som ekonomin producerar minskar med ökande utbud.
Till slut uppstår en situation, vilken många menar att vi
för länge sedan hamnat i, då marginalnyttan blir negativ.
Detta inträffar då en ökande varukonsumtion minskar
uppfyllandegraden av mänskliga behov, istället för att som
tidigare öka den. Tim Jackson exemplifierar detta med
förhållandet mellan hunger och matkonsumtion (8). Då
man helt saknar mat, så ökar välbefinnandet genom att
man över huvud taget får tillgång till mat. Det vill säga
sambandet är stort mellan ökad konsumtion och ökat
välbefinnande, men detta samband avtar successivt med
stigande mättnadsupplevelse. Om man fortsätter att konsumera mat då man är mätt, vilket ju verkar vara vanligt i
vår del av världen, så blir man överviktig och välbefinnandet minskar med ytterligare konsumtion.
9
Definition av hållbarhetsbegreppet
Det är intressant att utveckla tanken att definiera hållbarhetsbegreppet i ett systemperspektiv. Ett system kan bland
annat kännetecknas av att vara stabilt eller instabilt (9).
Hållbarhet ligger nära stabilitetsbegreppet, men betonar
ännu mer än detta stabilitet över tid, det vill säga att tidsdimensionen är framträdande. Det finns dessutom öppna
och slutna system (9). Öppna system står i en relation
till omgivningen och påverkas av förändringar i omgivningen och är beroende av energitillförsel utifrån för att
upprätthållas och utvecklas.
Människokroppen är ett bra exempel på ett öppet system.
Genom ständig energitillförsel via näringsintag och syretillförsel så kan detta komplexa system upprätthållas under
en viss tid. Systemets stabilitet utmanas av förändringar
i omgivningen eller av bortfall av en delfunktioner, som
kan betraktas som subsystem. Till exempel cirkulationsfunktionen, med ytterligare subfunktioner som reglering
av blodtryck, hjärtats frekvens, etc. Variationer av temperaturen är ett exempel på förändringar i omgivningen. Är
dessa inom ett visst intervall, så klarar människokroppen
av att bibehålla systemets stabilitet genom en anpassning
av olika subsystem, till exempel genom svettningsfunktionen eller regleringen av blodflödet i huden. Överskrids
anpassningsförmågan blir det mänskliga systemet instabilt
och ett sammanbrott hotar med döden som yttersta konsekvensr. Det vill säga det mänskliga systemets hållbarhet hotas. Hållbarhet kan därför definieras som de situationer där omgivningen tillåter att systemstabiliteten kan
upprätthållas i ett längre perspektiv.
Även om det föreligger en konstant omgivning som tillåter
systemstabilitet så kan denna hotas genom förändringar
inom systemet, exempel människokroppens åldrande. Detta innebär i princip att subsystemen blir allt sämre på att
upprätthålla sin egen stabilitet genom en mer eller mindre inbyggd egenskap att successivt bli alltmer ineffektiva.
Detta kallar vi åldrandeprocessen som skiljer sig åt för olika organsystem och för olika individer. När denna process
når en viss kritisk nivå sker ofta en kvalitativ förändring av
något slag, det vill säga till exempel i form av hjärtinfarkt
eller uppkomst av en elakartad tumör, något som vi definierar som sjukdom.
Människokroppens hållbarhet kan således hotas av såväl
förändringar av energitillförseln som måste vara på en
viss kritisk nivå, förändringar av omgivningsbetingelserna
utanför de gränser som tillåter tillfällig anpassning och
av sviktande subsystem. Det sistnämnda kan ske genom
10
åldrandet eller av processer som startas av att det kommer in skadliga agens i systemet, i form av mikrober och
parasiter, eller i form av substanser som utövar en fysikaliskt (t.ex. via strålning) eller kemiskt (”gifter”) störande
inverkan på en eller flera subsystem. Hållbarheten av det
system som representeras av den mänskliga organismen
kan översättas med begreppet hälsa som ju ofta tolkas som
ett tillstånd utsträckt i tiden. Det är inte meningsfullt att
tala om hälsa om det är sannolikt att systemet kan kollapsa
vilket ögonblick som helst. Dessa gemensamma principer
för hälsa/hållbarhet kan vara intressanta att hålla i minnet
då vi talar om hållbar utveckling i allmänhet.
Låt oss först fundera över skillnaden mellan detta begrepp
och ekologisk hållbarhet. Människan ingår som nämndes
inledningsvis i det ekologiska systemet, men vi kan knappast hävda att vi är en nödvändig del av detta. Högst sannolikt skulle det ekologiska systemet kunna anta en hållbar
utveckling utan människans närvaro. Annorlunda uttryckt
så är det inte alls säkert att även en så kraftig förhöjning
av jordens temperatur att den inte skulle vara förenlig med
människans anpassning och överlevande, skulle göra det
omöjligt att uppnå systemstabilitet för det ekologiska systemet som sådant.
Det är därför inte detta som vi vanligen menar då vi refererar till en hållbar utveckling, vilket ibland leder till oklarheter i diskussionen. Med begreppet hållbar utveckling
så menar vi snarare en ekologisk hållbarhet som tillåter
mänsklig överlevnad i form av nödvändig energitillförsel och är inom de gränser som tillåter en framgångsrik
anpassning. Vidare en utveckling som innebär att vi bara
i begränsad omfattning utsätts för skadliga agens (exempelvis giftiga ämnen, strålning, etc.) som kan tränga in i
våra kroppar.
Människoarten är en integrerad del av det större system som definierades av Brundtlandkommissionen
(som består av de tre subsystem, som framgår av fig. 1),
i fortsättningen benämnt det humanekologiska systemet.
Som redan påpekats, så är det just människoartens överlevnad som blivit den norm mot vilken hållbarheten i det
humanekologiska systemet och även dess tre delar, mäts.
Detta blir en uttalad normativ och människocentrerad
ansats som vi tillåter oss och bör vara medvetna om.
Om vi accepterar att människan är en integrerad del av
det humanekologiska systemet via det ekologiska subsystemet i Brundtlandkommissionens modell, så måste vi
också ta med alla de faktorer som människan själv skapar i sitt förhållande till detta subsystem och som i hög
grad påverkar detta. Här avses den av människan skapade
omgivningen som innefattar det mänskliga samhället och
ekonomin. Av skäl som berörts ovan har vi kommit att
betrakta dessa två företeelser som två subsystem i det
humanekologiska systemet, som då inte bara innehåller
människan själv utan även alla frukterna av hennes
aktiviteter.
Om vi även betraktar de sociala och ekonomiska komponenterna av vår modell av världen (det humanekologiska
systemet) som system betyder det att vi antar att de delar
egenskaperna med det större humanekologiska systemet
som de ingår i. Detta innebär att den diskussion om hållbarhet som fördes ovan, gäller även för dem.
Låt oss gå tillbaka till den hållbara utvecklingens
tidshorisont, som innehåller en starkt normativ komponent, genom valet av den specifika tidshorisont som hållbarhet ska ses emot. Vi vet att planeten Jordens ekologiska
systems långsiktiga överlevnad inte är sannolik med den
förståelse av universum som vi har idag. En överlevnad
utan en begränsad tidshorisont strider mot en av de
grundläggande principerna inom fysiken som säger att
universum strävar efter största möjliga oordning, det vill
säga kaos. Alla system, d.v.s. avvikelser från kaos i form
av ordning, är därför att betrakta som tillfälliga störningar i denna utveckling och kommer därför i ett tillräckligt
långt tidsperspektiv att utplånas. Det humanekologiska
systemet är därmed att betrakta som ett undantagstillstånd
i universums pågående utveckling mot fullbordat kaos.
Vetenskapssamfundet gissar med dagens kunskap att
Jorden kommer att gå under då solsystemets, det vill säga
det närmast större system som jordens ekologiska system
ingår i, hållbarhetstid går ut om cirka 7 miljarder år. Vi
kan därför bara definiera det vi kallar en hållbar utveckling
under en begränsad tid. Den viktiga normativa frågan är
under hur lång tid?
När Öresund nyligen steg halvannan meter över sin vanliga nivå och svämmade över villaträdgårdarna längs den
skånska sydkusten så intervjuades en dam i en av de drabbade villorna. Hon fick frågan om hur hon såg på det
faktum att med den globala uppvärmningstakt som vi har
idag så kommer den genomsnittliga havsnivån att vara på
den nyss upplevda extrema nivån om 50-100 år. Damen
svarade att det brydde hon sig inte om för då kommer hon
att ha varit död för länge sedan. Jag tror att vi vanligen har
ett längre tidsperspektiv än så, när vi diskuterar hållbarhet.
Men frågan är hur långt? Detta är en viktig fråga som vi
ganska sällan reflekterar över.
Om några menar att hållbarhet är att man med nuvarande
förhållanden skulle kunna upprätthålla systemstabilitet
utan bortre parentes om man drar ut en tidslinje så är det
en helt annan målsättning än att acceptera att den utdragna
tidslinjen pekar på att sannolik systeminstabilitet inträder
om hundra år. Den senare hållningen kan kanske kopplas
till en förhoppning att teknologiska (och sociala) framsteg
ska hinna utvecklas, för att uppskjuta systeminstabilitet
eller återvinna en hållbar utveckling. Vad är då riskerna
med detta förhållningssätt? Satsar vi tillräckliga resurser
för att ha en rimlig chans att hitta och genomföra de
teknologiska (och sociala) innovationer som krävs?
En rimlig normativ definition på hållbarhet skulle kunna
vara att den situation som avses innebär systemstabilitet
även om tidslinjen dras ut maximalt. Det vill säga så långt
som man det är meningsfullt att göra prognoser med befintliga kunskaper och information. Det verkar vara denna
norm som vanligen underförstås i diskussionen om en
hållbar utveckling.
En modell av övergripande hållbarhet, där relationerna
mellan den ekologiska, ekonomiska och social aspekten
illustreras kan se ut på följande sätt:
Figur 2: En modell av komponenterna och relationerna mellan dessa i
det humanekologiska systemet
EKOLOGISK
HÅLLBARHET
EKONOMISK
HÅLLBARHET
SOCIAL
HÅLLBARHET
11
Av figur 2 så framgår det tydligt att de tre aspekterna är
ömsesidigt beroende av varandra och inte kan frikopplas.
Det underförstås också att en aspekt inte är överordnad
någon av de två andra. De är som påpekats ovan integrerade delar, subsystem, av det ”stora” humanekologiska
systemet. Detta kan tolkas som att en icke-hållbar utveckling inom en av de tre aspekterna vid en given tidpunkt, på
sikt kan hota de två andra, även om de i sig skulle kunna
betraktas som hållbara vid denna tidpunkt. Man skulle då
kunna säga att ett subsystem, till exempel den ekonomiska
aspekten, både har en ”intern” och en ”extern” bestämning av sin hållbarhet, det vill säga i det senare fallet beror
på hållbarheten hos de andra två aspekterna. Av detta
följer att det då är oegentligt att tala om en hållbar ekonomisk utveckling om det ekologiska systemet går mot en
situation där mänsklig överlevnad inte är möjlig. Detsamma gäller om den sociala aspekten skulle vara ohållbar, det
vill säga om tillit, social rättvisa, socialt deltagande skulle
minska, och det sociala kontraktet skulle kollapsa i stor
skala, med alltmer okontrollerbart våld och konflikter som
resultat. Då skulle givetvis den ekonomiska hållbarheten
inte heller kunna upprätthållas i ett längre perspektiv.
I figur 2 illustreras också olika relationer mellan de tre
subsystemen, där det kan vara intressant att ge några
konkreta exempel. För det första så kan relationen från
den ekologiska hållbarheten till den ekonomiska illustreras av effekterna av global uppvärmning på arbetskraftens produktivitet och hälsa i områden med redan mycket
varmt klimat. Detta innebär att man idag i vissa delar av
tillverkningsindustrin i Indien anställer dubbelt så många
under de varma månaderna för att hålla produktionen på
konstant nivå (10). Helt enkelt för att det under denna
period bara går att arbeta hälften så fort i lokaler med
begränsade möjligheter att sänka inomhustemperaturen då
detta skulle kosta för mycket och göra verksamheten olönsam. En liknande situation gäller jordbruksarbete utomhus, som måste begränsas till ett par timmar strax efter soluppgång och ett par timmar innan solens nedgång, därför
att den höga temperaturen rent fysiologiskt inte medger
hårt kroppsarbete under dagens övriga timmar (10).
Forskare har räknat fram att en genomsnittlig höjning
av jordens temperatur med två grader förefaller sannolik
inom överskådlig tid. Med den utvecklingen skulle arbetskraftens möjliga insats i Indien begränsas så att detta
leder till ett totalt produktionsbortfall i storleksordningen
20-30 % för hela landet (10). Detta har givetvis en oerhört
negativ effekt på landets ekonomiska utveckling och på
förutsättningarna för en ekonomisk hållbarhet.
12
Effekterna av ekologisk ohållbarhet i form av global uppvärmning kommer med stor sannolikhet även att få stora
sociala konsekvenser via en negativ inverkan på hälsan hos
de individer som drabbas genom direkta effekter av hög
temperatur. Detta kan ske genom att individer akut kan
drabbas av stroke genom en förhöjning av kroppstemperaturen, och på lång sikt kan få njurskador genom kronisk undervätskning, med sjukdom och för tidig död som
följd. Det kan också ske genom indirekta effekter av en
förhöjd omgivningstemperatur på hälsan i form av undernäring på grund av en nedgång i jordbruksproduktionen
eller minskade inkomster på grund av sämre möjligheter
till betalt arbete. Detta kommer främst att drabba grupper
som redan befinner sig under den officiella fattigdomsgränsen. Denna grupp utgör redan idag 30-40 % av Indiens befolkning. Eftersom hälsa är en viktig förutsättning
för inkomst och personlig välfärd, så kommer klyftorna i
samhället att vidgas ytterligare och även en socialt hållbar
utveckling kommer att försvåras.
En ekonomisk utveckling baserad på dagens teknologi
innebär en ytterligare ökad icke-hållbar ekologisk utveckling, menar den brittiske ekonomiprofessorn Tim Jackson (8) och många med honom.
Insikten växer också om att en ekonomisk utveckling som
ökar social ojämlikhet, minskar förutsättningarna för en
socialt hållbar utveckling, Det som tillkommit i diskussionen på senare år är hälsoutvecklingens viktiga relation
till detta. Bland annat genom att Marmotkommissionen
lyft fram den stora kunskapsmassa som nu existerar om
den sociala ojämlikhetens mycket stora betydelse för ohälsan. Insikten om hälsans roll får ännu större tyngd av insikten av att själva hållbarhetsbegreppet definieras utifrån
målet om mänskligheten överlevnad och ökande välfärd.
Tim Jackson påvisar i sin bok reciproka samband mellan
ekonomisk aktivitet och sociala fenomen genom exempelvis vissa konsumtionsmönster som förstärks i ojämlika
samhällen där det blir viktigt att markera sin sociala position
genom materiella attribut som kläder, boende, transportmedel etc. (8). Ett samhälle med stora sociala klyftor har
rimligen också mindre förutsättningar att åstadkomma de
betydande samhällsförändringar som skulle behövas för att
ändra det ekonomiska systemet så att det medger ekologisk
hållbarhet. Ett starkt samhällskontrakt, med en hög nivå av
tillit, känsla av social rättvisa och deltagande kan tolkas som
en fördjupad demokrati med ökad politisk handlingsberedskap för att möta hållbarhetens utmaningar.
Dessa exempel på hur de tre subsystemen av humanekologisk hållbarhet intimt hänger samman med varandra gör
inga sanspråk på att vara fullständiga. Tanken var bara att
illustrera principen om det starkt ömsesidiga beroendet
av de tre hållbarhetskomponenterna och att detta har sin
grund i att hållbarhet ytterst definieras som möjligheterna
för människans överlevnad och välfärd.
13
En utvecklad modell
En ytterligare utvecklad modell för humanekologisk hållbarhet kan skapas genom att diskutera två grundmodaliteter hos de ekologiska, ekonomiska och sociala subsystemen. En sådan modell kan öka förståelsen av hur dessa
subsystem hänger samman och relaterar till den övergripande hållbarheten. Detta underlättar också diskussionen
om vilka interventioner som skulle kunna vara möjliga
och effektiva för att främja en socialt hållbar utveckling
och med denna en bättre och mer jämlik hälsa i Malmös
befolkning.
Essensen av hållbarhetsbegreppet och dess dynamik kan
förstås genom att beskrivas som ett bankkonto. På detta
konto tänker vi oss att det finns en viss mängd pengar
insatt. Denna kan ökas genom insättningar eller minskas
genom uttag. Om uttagen under en period är större än
insättningarna så går behållningen mot noll. Det är med
andra ord inte en hållbar utveckling för kontot då uttagen
är större än insättningarna. Även om de tre aspekterna av
hållbar utveckling, det vill säga den ekologiska, ekonomiska och sociala, är mer komplexa genom de systemegenskaper som redan diskuterats, så är bankkontometaforen en
rimlig ansats för att bättre förstå begreppet hållbar utveckling. Av denna kommer också det ofta använda kapitalbegreppet, där behållningen på kontot benämns ”kapital”,
nämligen ekologiskt, ekonomiskt och socialt kapital. Detta
synsätt utvecklas längre fram i denna text.
Om vi antar att alla insättningar och uttag sker i form
av överföringar som enbart sker mellan de tre kontona, så innebär detta att insättningarna alltid är lika med
uttagen då man betraktar de tre kontona totalt, dvs. som ett
nollsummespel. Helheten går därför inte mot noll, men det
innebär att ett eller två konton kan gör detta. D.v.s. hela systemets kapital kommer att samlas på två eller ett enda konto.
Nollsummespelliknelsens begränsning då det gäller att
beskriva det humanekologiska systemet har blivit uppenbar med insikten att det ekologiska kapitalet i detta inte
är oändligt. Så länge man uttryckligen eller underförstått
agerade som om detta var fallet, så kunde det ses som ett
oproblematiskt nollsummespel. Detta skulle innebära att
det humanekologiska systemet aldrig kunde bli icke-hållbart. Tillväxt i de ekonomiska och sociala subsystem, ses
då som överföringar från det ekologiska subsystemet, som
ju i detta perspektiv antas vara utan begränsningar. Men
insikten om att detta inte är fallet, är en viktig anledning
till att utöka denna förståelsemodell. Det finns ytterligare
en viktig anledning till detta, nämligen den icke-linjära
dynamiken vilket också tas upp längre fram i texten.
14
Eftersom helheten, det humanekologiska systemet inte
kan anses vara ett nollsummespel d.v.s. inte är ett slutet
utan ett öppet system, så innebär detta att uttag och
insättningar även kan göras mellan detta och omgivningen. Det innebär att det humanekologiska systemet kan
både växa eller krympa totalt.
Det innebär också att det finns en viss tröghet i det överordnade systemet, genom att kapital kan ”lånas” från ett
subsystem och överförs till ett annat subsystem, om detta
gagnar tillväxten eller hållbarheten i hela systemet. Det
ekonomiska subsystemet kan exempelvis i en icke-hållbar
situation, låna av det sociala kapitalet genom att tillåta en
högre arbetslöshet och därmed större social ojämlikhet
för att få fart på den ekonomiska tillväxten. Detta är troligen tänkt som en tillfällig lösning för att gynna tillväxten
och därmed hållbarheten i hela systemet. Omvänt kan
kapital lånas från det ekonomiska subsystemet för att minska en icke-hållbar utveckling i det sociala subsystemet,
t.ex. genom åtgärder som minskar den sociala ojämlikheten. Detta kan uttryckas som att de olika subsystemen kan ha en ”buffrande” effekt gentemot varandra och
hela det humanekologiska systemet.
Buffrande mekanismer är typiska egenskaper i komplexa system. Det finns till exempel flera buffrande
mekanismer i det mänskliga fysiologiska systemet som ser
till att blodtrycket hålls på en relativt jämn nivå, eller att
sockerhalten i blodet hålls inom snäva gränser. Denna
egenskap främjar stabiliteten i systemet, vilket underlättar en anpassning till förändrade yttre förhållanden. Tidigare så nämndes att sjukdom i ett systemperspektiv kan
ses som ett oåterkalleligt sammanbrott av ett eller flera av
kroppens subsystem och död som sammanbrottet av det
totala systemet. I likhet med människoorganismen så kan
det humanekologiska systemet genom de buffrande effekterna överleva en viss tid med ett subsystem som inte har
en hållbar utveckling, men förr eller senare leder detta till
total systemkollaps när detta subsystem börjar närma sig
en kritiskt låg nivå.
Vad är då innehållet i de system vi talar om? Helt klart är
det inte pengar som på bankkontot, inte ens det ekonomiska systemet kan beskrivas så enkelt. Det är inte detsamma som att dess innehåll inte kan värderas i pengar
genom de samband som diskuterats, vilket varje ekonom
skulle hävda är fullt möjligt. Det är i själva verket denna
princip som användandet av BNP bygger på. Problemet
med detta mått är att som tidigare diskuterats att det
inte är tillräckligt utvecklat för hela det humanekologiska
systemet. Det fokuserar i stor sett enbart på insättningar
och uttag i det ekonomiska delsystemet och i mycket liten
grad på hur detta förhåller sig till de andra två delsystemen, det vill säga de ekologiska och sociala.
Det innebär att en tillväxt i det ekonomiska delsystemet
mätt med BNP inte skiljer på om detta sker i en situation
där hela det humanekologiska systemet utvecklas hållbart
eller en situation där det inte gör det. Det skulle till och
med kunna innebära att själva anledningen till den tillväxt
som observeras genom en BNP-ökning är att dessa insättningar är spegelbilden av uttag från ett eller från båda
av de andra två bankkontona i en sådan omfattning att de
hamnar i en icke hållbar utveckling. Detta är ett uttryck för
hur det humanekologiska systemet på längre sikt kräver en
hållbarhet i alla tre subsystemen för att vara hållbart i sig.
Detta kan exemplifieras genom att betrakta det som
en överföring av ekologiskt kapital till det ekonomiska
kontot då man utnyttjar atmosfären som slutstation för
restprodukter vid förbränning av biobränslen. Detta innebär enligt resonemanget ovan ett uttag av ekologiskt
kapital som inte avspeglas på ett adekvat sätt av BNP. Ett
ekonomiskt system som förutsätter eller åtminstone resulterar i en ökning av den sociala ojämlikheten, kan på
ett analogt sätt ses som ett uttag från det sociala bankkontot som blir en insättning på det ekonomiska genom
nedpressning av lönekostnaderna eller en ökad efterfrågan
av statusmarkerande konsumtionsartiklar. Även här registrerar BNP väsentligen bara insättningen på det ekonomiska bankkontot och missar uttaget från det sociala. De
beskrivna situationerna visar på flera betydande begränsningar hos BNP-måttet, som påpekats av Sarkozykommissionen (11) och av Tim Jackson (8). Denna begränsning
kan härledas till att hänsyn inte tas till de systemegenskaper hos den modell av det humanekologiska systemet som
hela hållbarhetsdiskussionen givit upphov till och som är
fokus i denna text.
Det humanekologiska systemet är som redan påpekats
ett öppet system. Resurser tillförs utifrån ytterst genom
strålningsenergi från solen, vilken kan tas upp på många
sätt, exempelvis genom odling av grödor, som i sin tur
kan bli föda till människor eller djur. Den tillförda energin
kan också lagras i form av fossila bränslen eller i meterologiska/hydrologiska processer med en rad möjligheter
att utvinna energi. Energi kan också förloras från systemet
genom exempelvis värmeutstrålning från planeten.
Vi ser omedelbart att de två generella modaliteterna för
system blir uppenbara här, det dynamiska inflödet och
utflödet av energi, samt det faktum att denna energi kan
omvandlas till den statiska modaliteten som motsvaras av
behållningen på kontot i den metafor som vi har använt
hittills.
Det kanske kan verka förvånade att det är energi i olika
former som utgör insättningar och uttag i det ekologiska
systemet. Sannolikt är en fysiker inte det minsta förvånad
över detta, tvärtom så beskriver fysiken precis detta med
en av de grundläggande lagarna för vår tillvaro, termodynamikens andra lag, populärt uttryckt som att allting strävar mot kaos. Kaos är som redan nämnts det tillstånd då
all energi är obunden och existerar i sin rena form. Ordning är kaos motsats, nämligen för att det krävs energi
för att skapa en ordning där själva energin finns bunden
i denna ordning och där det även krävs energi för att upprätthålla denna ordning. När denna energi för att bygga
upp och upprätthålla ordningen inte längre tillförs, faller
ordningen tillbaka och det hela går tillbaka mot kaos. Kaos
är som tidigare diskuterades det tillstånd som universums
hela tiden utvecklas mot, där varje ordning är en tillfällig
störning.
Människoorganismen kan ses som ett sådant tillstånd av
en mycket hög ordning av molekyler i vävnader med en
specifik struktur som skapar högre ordningar av organsystem som tillsammans skapar den mänskliga organismen.
Det är gentemot upprätthållandet av denna specifika ordning som vi har definierat hållbarhetsbegreppet.
Människan har sedan själv förmågan att skapa ännu större
ordning omkring sig i syfte att underlätta överlevnad och
öka sin välfärd. Människan skapar helt enkelt de sociala
och ekonomiska subsystemen till det humanekologiska
systemet. Vi kan nu se en helhet där detta öppna system
tillförs energi som lagras i form av ordning i komplicerade
system som består av såväl människan själv som den
ordnade värld hon skapar åt sig själv. Eftersom mänsklig
överlevnad är det grundkriterium som vi valt att bedöma
det humanekologiska systemets utveckling gentemot, så
visar detta på ännu ett sätt hur alla de tre subsystemens
hållbarhet är relaterade till hälsa som ju är ett uttryck för
överlevnad och välfärd.
15
Den utökade modellen för hållbar utveckling med de tre
delsystemen gör det möjligt för oss att förstå att vart och
ett av dessa kan växa på två principiellt helt olika sätt. Dels
genom att energi tillförs utifrån och överstiger systemens
förluster till omgivningen, dels genom att tillgodogöra sig
överföring av kapital från de andra delsystemen. Tillväxt i
ett av delsystemen behöver därför inte enbart ske på bekostnad av en kapitalminskning i ett annat delsystem. Detta
tillåter med andra ord exempelvis ekonomisk tillväxt utan
att behållningen (eller kapitalet om man så vill) i det sociala delsystemet och/eller det ekologiska delsystemet
minskar. Tillväxt kan med andra ord vara förenligt med en
hållbar utveckling, både i det humanekologiska systemet i
stort, och de ekonomiska, ekologiska och sociala delsystemen samtidigt.
Man måste hålla i minnet att energitillförseln/förlusterna
till omgivningen bara kan ske genom det ekologiska subsystemet, vilket ger det en särställning men i övrigt inte
med nödvändighet en dominerande ställning i förhållande till de båda andra subsystemen. Kapitalförluster
16
i det humanekologiska systemet, sker nämligen genom
interna ”felfunktioner” i alla tre subsystemen. Detta har
att göra med att komplexa system inte fungerar linjärt.
Dvs. deras kapital kan inte förändras lika enkelt som kapitalet på ett vanligt bankkonto. I stället finns det en kritisk
nivå där buffertfunktionerna inte räcker till för att hålla
systemet stabilt. I detta läge kan systemets funktioner helt
bryta samman så att det inte längre går att återställa dessa
genom att sätta in nytt kapital. Den viktiga betydelsen av
detta diskuteras längre fram i denna text. Jämför detta
med att det räcker med en kollaps av ett av de mänskliga
organsystemen för att hela individen ska avlida.
Det sociala och ekonomiska subsystemen har en annan
typ av särställning eftersom att de på ett helt annat sätt
är underställda människans eget handlande vilket innebär att det är lika viktigt att förstå betingelserna för och
konsekvenserna av den medvetna utveckling som kan
åstadkommas här. Man skulle kanske kunna säga att med
detta så jämställs betydelsen av samhällsvetenskaplig och
humanistisk kunskapsproduktion gentemot den naturvetenskapliga referensram som har använts i denna text.
Egenskaper av kapitalmodaliteten i de tre
aspekterna, särskilt avseende jämlikhet
Det finns ytterligare en viktig egenskap hos dessa system
som har nämnts men inte diskuterats i detalj. Nämligen att
de inte är perfekta utan är behäftade med mer eller mindre
betydande fel som kontinuerligt måste korrigeras för att
systemet inte ska kollapsa. Det finns därför självreparerande funktioner inbyggda i dessa system, men även dessa
behöver drivas av energi. Vi kan tänka på den situation då
vi drabbas av ett blödande magsår. I normalfallet så träder
läkningsprocesser in och stoppar blodförlusterna och
stimulerar nybildning av celler i slemhinnan så att såret
kan läkas. För detta krävs energi som antingen kan tas från
kroppens eget förråd eller genom ett externt tillskott. Behov av reparation är inga sällsynta undantag i den mänskliga organismen, de finns hela tiden. De flesta celler har en
begränsad livslängd och måste ersättas av nybildade celler
genom celldelning bland de kvarlevande cellerna. Vidare
så verkar det finnas en begränsning i hur många gånger en
cell kan dela sig och fortfarande åstadkomma fungerande
celler. Detta är helt enkelt åldrandeprocessen som leder till
att människoorganismen drar på sig allt större felfunktioner och till slut kan systemstabilitet inte upprätthållas trots
extern energitillförsel vilket resulterar i sjukdom och död.
Detta är i själva verket typiska egenskaper i öppna system.
Det är bara ett annat sätt att säga att det inte i praktiken
finns några evighetsmaskiner som ju vore slutna system
som inte hade några inbyggda fel eller begränsningar
och därför inte behövde tillförsel av energi utifrån för att
fungera. Det finns mycket enkla, ofta mekaniska system
som kommer ganska nära evighetsmaskinidealet, men ju
större och ju mer komplexa systemen är, desto längre ifrån
detta ideal hamnar de.
Den mänskliga organismen fungerar optimalt under vissa specifika yttre förhållanden. Det finns exempelvis ett
specifikt temperaturintervall som passar människor bäst,
en specifik sammansättning av luften vi andas, av den kost
vi intar, etc. Det finns med andra ord en optimal situation där människoorganismens förmåga till anpassning
utmanas minimalt. Denna innebär att risken för interna
systemfel är som lägst och behovet av extern energitillförsel också är som lägst. Man kan säga att i denna optimala
situation så är försättningarna för god hälsa och överlevnad maximala. Eftersom hållbarhet definierades som
den utveckling som garanterade långsiktig överlevnad och
välfärd hos människosläktet, så följer att ju närmare de
optimala systembetingelserna för människoorganismen
som kan erbjudas i det humanekologiska systemet, desto
lättare kan denna hållbara utveckling upprätthållas.
Det är inte bara de enkla fysikaliska och biokemiska betingelserna som styr systemstabiliteten hos den mänskliga
organismen. Det är visat att risken att avlida i akut sjukdom är ungefär fördubblad året efter det att en närstående
person har gått bort (12). Risken för hjärtinfarkt är också
fördubblad hos individer med ett psykologiskt stressande
arbete (13), etc. Detta visar den välkända kopplingen mellan psykologiska och biologiska faktorer, ofta benämnd
stress-sjukdomsteorin. Upphovsmannen till denna anses vara
Walter B Cannon, professor i fysiologi vid Harvard, som
var verksam för ungefär hundra år sedan (14). Han var
den som på allvar lanserade en systemmodell för den
mänskliga fysiologin, inspirerad av de stora vetenskapliga genombrotten i fysik vid denna tidpunkt. Detta för
att bättre förstå den mänskliga organismen och vad den
djupa innebörden i hälsa och sjukdom är. Det är denna
modell som allt sedan dess varit förhärskande inom den
medicinska vetenskapen.
Cannon definierade helt enkelt begreppet stress som en situation som hotar människoorganismens jämvikt, det vill
säga det optimala tillstånd som beskrevs ovan. Om organismen utsätts för stark akut stress eller långvarig stress, så
kan kvarstående förändringar i systemfunktionen inträffa
vilket är essensen av ett påbörjat sjukdomsförlopp. Cannon var också en av pionjärerna inom flygmedicinen och
studerade anpassning till förändrade omgivningsfaktorer
vid flygning, vilket han tolkade som en stressituation. Typiskt för en akut stressreaktion är en tillfällig omställning
av hela systemet för att klara en anpassning till förändrade
omgivningsförhållanden. Denna omställning gynnar överlevnad på kort sikt, så att individen ska kunna ta sig ur den
situation som hotar jämvikten, men är negativ på lång sikt.
Detta eftersom omställningen kostar i form av minskad
långsiktig stabilitet, genom minskad buffertkapacitet i de
integrerade funktionerna, med andra ord en större sårbarhet mot ytterligare stress.
Efterföljande forskare kunde utveckla stress-sjukdomsteorin (15) då man insåg att psykologiska faktorer, framför
allt en upplevd hotsituation, åstadkommer precis samma
akuta omställning av den mänskliga fysiologin för att prioritera omedelbar överlevnad. Denna reaktion verkar vara
gemensam för alla ryggradsdjur. Det som skiljer människan från övriga ryggradsdjur är hennes stora hjärna med
förmåga till en mycket större och komplex kognition
och med detta utvecklandet av komplexa psykologiska
mekanismer. Vidare hennes förmåga att omforma omgivningen, det vill säga skapandet av de sociala och ekonomiska delsystemen av hållbar utveckling.
17
Människan har med detta utvecklingsmässigt sprungit
ifrån den miljö där stressreaktionen en gång utvecklades.
Hon har med andra ord tagit med sig ett psykofysiologiskt
reaktionssätt som utvecklats långsamt under evolutionen.
Detta var kanske var mer adekvat för att hjälpa oss att
springa från en björn eller kämpa ned en motståndare, än
att hantera att vara arbetslös eller att bli diskriminerad. Det
intressanta är att det är just denna typ av sociala situationer som i dagens samhälle är de som upplevs som mest
hotfulla. Samtidigt har det visat sig i upprepade undersökningar att dessa ger upphov precis till samma psykofysiologiska stressreaktion som mötet med björnen (16).
Skillnaden är att de nämnda situationerna inte är lika akuta
som björnmötet men desto längre utsträckta i tiden, vilket
ställer stora krav på individens resurser för återhämtning.
Dagens forskning om stress-sjukdomsmodellen fokuserar
framförallt på den riskfyllda kombinationen av en kronisk stressituation och avsaknad av möjligheter till återhämtning. Båda dessa faktorer är tydligt förknippade med
dåliga individuella resurser av alla de slag, pengar, utbildning, tillgång till sociala kontakter, deltagande i samhället,
etc. Eftersom fördelningen av dessa resurser mellan olika
socioekonomiska grupper i samhället bestäms av hur detta
samhälle är utformat, så leder det fram till Marmotkommissionens betoning av sociala bestämningsfaktorer för
hälsan och den jämlika fördelningen av dessa.
Genom denna diskussion om begreppet hållbar utveckling där detta definieras som förutsättningarna för människosläktets överlevnad och välstånd, vilket som nämnts
ovan är starkt kopplat till hälsobegreppet, så kan man se
att frågan om social jämlikhet och rättvisa också är kopplat
till en hållbar utveckling.
Marmot har i sin forskning studerat ojämlikhetens
betydelse för hälsan i en stor grupp av brittiska statstjänstemän som han följt över många år (17). En återkommande observation var då att det fanns skillnader i hälsa
över hela skalan av socioekonomiska positioner. Med
andra ord inte bara mellan de allra sämst lottade och övriga utan även mellan de två högsta grupperna som båda
objektivt sett hade mycket goda resurser. Marmot menade
sig kunna utesluta att det var skillnader i hälsa som ledde
till skillnader i socioekonomisk position. Han hävdade i
stället att statuspositionen i sig var en viktig bestämningsfaktor för hälsan och sammanfattade sina tankar om detta i
boken ”Statussyndromet” (17). Hälsoekonomen och epidemiologen Richard Wilkinson hade tidigare visat att den
genomsnittliga hälsan var sämre i länder där inkomsterna
18
var ojämlikt fördelade, jämfört med länder där de var mer
jämlikt fördelade även om den genomsnittliga inkomsten
var densamma i båda länderna (18). Han lanserade teorin
om att den sociala sammanhållningen (populärt ofta kallat det ”sociala kittet”) var större i samhällen med en mer
jämlik fördelning av resurser i befolkningen.
Wilkinsons hypotes fick stöd av statsvetaren Robert Putnam som fann att mer jämlika samhällen hade bättre ”horisontella” sociala relationer, det vill säga mellan individer
som var varandras jämlikar. Han fann också att graden
av tillit var större i dessa samhällen vilket gjorde att de
fungerade mycket mer effektivt i en rad olika avseenden
(19). Putnam benämnde detta socialt kapital, vilket snabbt
kom att förstås som synonymt med Wilkinsons begrepp
om social sammanhållning/socialt kitt.
Wilkinson har tillsammans med Pickett utvecklat sin
teori i boken ”Jämlikhetsanden”(20). I denna presenterar
han en rad empiriska resultat som stöd för sin teori och
diskuterar också i detalj resultat från socialpsykologisk
forskning som ger belägg för att social position är en ytterst
viktig faktor för de flesta människor. Detta kan bero på att
människoarten utvecklats i flock/samhällen, där positionen i flocken/samhället är extremt viktig både för flockens funktion och för möjligheterna till överlevnad, välfärd
och fortplantning hos den enskilde individen. Möjligen är
vi därför genetiskt programmerade att reagera på underordning i statushierarkin, särskilt sådan underordning som
upplevs som orättvis, vilket leder till de psykofysiologiska
stressmekanismer som beskrivits ovan (21).
När dessa tankar lanserades av Marmot och Wilkinson så
möttes de av stark kritik från andra forskare som menade
att den psykofysiologiska reaktionen på statusskillnader
överbetonades (22). De menade i stället att hälsoskillnader mellan individer i olika socioekonomiska grupper till
största delen beror på mycket direkta effekter av tillgången
till olika resurser. Till exempel mat av god kvalitet, pengar
för att kunna utöva fysisk träning, sämre kunskaper om
hälsofarliga levnadsvanor, etc. I praktiken är det mycket
svårt att reda ut hur stort bidraget av den ena eller andra
mekanismen är till de observerade sociala skillnaderna i
hälsa. Debatten har därför tonats ned och det finns en
stark övertygelse i båda läger att ojämlikt fördelade resurser i samhället har en stor betydelse för hälsan och hälsans
sociala fördelning i detta samhälle. Hela detta resonemang
visar att ojämlikhet verkar vara en nyckelfaktor då man
vill åstadkomma en hållbar utveckling som definieras som
mänsklighetens överlevnad och välstånd.
Jämlikhetsfrågan hänförs ofta till det sociala delsystemet
i hållbarhetsdiskussiomen. Det är dock ganska uppenbart
att denna ojämlikhet till betydande del bestäms av faktorer i det ekonomiska delsystemet och i samspelet mellan
dessa två system. Exempel på faktorer i det ekonomiska
delsystemet som har betydelse för jämlikhet är arbetsmarknaden, systemen för lönebildning/spridning, typen
av produktion inbegripet marknadsföringsstrategier (se
diskussionen om behov av statusmarkerande konsumtion
ovan), relationen mellan privat och offentlig sektor, den
ekonomiska politiken (skattepolitiken, utbildningspolitiken, bostadspolitiken, integrationspolitiken, etc.). Tyngdpunkten i denna text ligger dock inte på dessa faktorer,
utan på en diskussion om hur ojämlikhet i det sociala delsystemet kan påverka den humanekologiska hållbarheten.
Tidigare i denna text har bankkontometaforen använts
för att förstå innehållet i de olika hållbarhetsaspekterna,
men man kunde snabbt konstatera att denna metafor
innebar en överförenkling av detta innehåll. I stället
infördes termodynamikens andra lag i diskussionen för att
kunna förklara egenskaper hos öppna system, framförallt
att komplexa system inte är perfekta utan måste upprätthållas genom att energi tillförs utifrån. Det verkar rimligt
att knyta an till detta synsätt då det gäller förståelsen av
ojämlikhetens relation till hållbar utveckling.
Vi erinrar oss därför Wilkinsons observation att jämlika länder verkar ha en genomsnittligt bättre hälsa i sin
befolkning, än länder med större ojämlikhet, även om
dessa har samma genomsnittliga inkomst (18). Det verkar
med andra ord vara den större inkomstspridningen,
det vill säga en ekonomisk faktor, som leder till en rad
sociala konsekvenser, som är den drivande faktorn. Vi
bör här också påminna oss Marmots observation att
effekten av ojämlikhet återfinns över hela inkomstspridningen, det vill säga även i toppen av denna. Detta är en
av Marmots huvudpoänger när han sammanfattar sin
forskning (17). Det verkar därför som att det inte handlar
främst om att lyfta en grupp som har halkat efter, eller att
fokusera på marginaliserade grupper eller diskutera i
termer av ”utanförskap”.
Ojämlikhetens effekter på hälsan verkar därför delvis
bero på en generell mekanism som påverkar alla människor i det samhälle där den förkommer. Att detta även är
Wilkinsons poäng, framgår av den andra delan av titeln av
hans och Picketts bok ”Varför jämlikhet är bättre för alla”
(20). Detta styrker att det handlar om en systemegenskap
i det sociala delsystemet av hållbarhet. Enkelt uttryckt
verkar det som om ojämlikhet medför att processerna, de
som bygger upp och vidmakthåller ordningen i systemet
enligt termodynamikens andra lag, helt enkelt fungerar på
en sämre nivå då det präglas av ojämlikhet jämfört med då
jämlikheten är större. Ojämlikhet gör det därför svårare
att uppnå en hållbar utveckling i hela det humanekologiska
systemet.
Detta resonemang stöds även av teorin om det sociala kapitalets betydelse, som det uttolkats av Putnam. Det verkar
uppenbart att alla i ett samhälle har nytta av det ”sociala
kittet” eller en hög nivå av tillit mellan de individer som
ingår i detta. Samtidigt så bör det påpekas att jämlikhet
inte kan göras synonymt med begreppet socialt kapital.
Jämlikhet, som är en egenskap hos det sociala subsystemet, innefattar mycket mer än bara tillit och verkar helt uppenbart inte enbart genom psykofysiologiska mekanismer,
vilket påpekades av Marmots kritiker. Detta stämmer även
med forskningsresultat som visar att graden av tillit verkar
ha en betydande effekt på nivån av sjukdom och död i
olika befolkningar, men knappast kan förklara hela effekten av inkomstskillnader på individens hälsa. Det verkar
med andra ord finnas effekter av ojämlikhet på mer än
en nivå. En effekt på samhällsnivå som har att göra med
inkomstspridning och socialt kapital (tillit, ”socialt kitt”)
och en annan effekt på individnivå som har att göra mer
med de direkta effekterna av ojämlikhet i resurser eller i
form av skam över låg social status, vilket leder till stress
(23). Detta utgör ingen motsägelse till att graden av ojämlikhet i ett samhälle kan betraktas som graden av inbyggd
systeminstabilitet.
Om vi relaterar detta till förhållandet mellan det ekonomiska delsystemet och det sociala, så innebär det att ett ojämlikt
samhälle kräver en större resursöverföring än ett mer jämlikt, för att upprätthålla en viss nivå av ordning/systemstabilitet. Detta kan ju bli extra bekymmersamt när det finns
svårigheter för det ekonomiska delsystemet att leverera dessa extra resurser som behövs pga. av en ökande ojämlikhet.
Exempelvis i den situation som vi förefaller ha idag, där en
icke hållbar utveckling i det ekologiska delsystemet kommer
att kräva mycket stora förändringar av det ekonomiska delsystemet för att återställa humanekologisk hållbarhet.
19
Man kan också vända på resonemanget och hävda att om
jämlikheten kan ökas i det sociala delsystemet, så minskar behovet av kompensatorisk resursöverföring från
det ekonomiska delsystemet, vilket skulle kunna ge välbehövligt svängrum för den omställning som behöver göras
för att återställa hållbarhet. Detta visar potentialen i att
skapa ett jämlikare samhälle i Malmö vilket i sin tur ökar
möjligheterna till social hållbarhet och till en total, dvs.
humanekologisk hållbar utveckling, vilket i sin tur gynnar
en positiv hälsoutveckling.
Det finns ytterligare en egenskap hos system som kanske
behöver nämnas för att förståelsen inte ska bli ofullständig. Ovanstående resonemang antyder att de processer
som tömmer systemen på dess ordning när de är i ett icke
hållbart tillstånd, är linjära. Men så är detta inte fallet. Vi
vet ju redan att det inte är så hos människoorganismen.
I denna finns tvärtom en kritisk nivå i nedgången av den
ordning som ett system av denna typ innehåller. Det beror
på att det behövs en viss kritisk funktionsnivå hos subsystemen för att inte bara upprätthålla sin egen stabilitet
utan även hela systemets stabilitet. Vi åldras kanske synbarligen ganska linjärt, med successivt minskande systemeffektivitet/stabilitet, men vid en viss punkt är systemen
så instabila att de plötsligt kan anta ett kaotiskt tillstånd
oförenligt med systemfunktion över huvud taget. Det vill
säga detsamma som ett upphörande av livsfunktionerna.
Detta sker med andra ord snarare som en plötslig händelse än som en linjär process. Dessa systemegenskaper
har särskilt lyfts fram av kaosteoretiker (24), som menar
att icke-linjära processer är mycket viktiga att beakta då vi
bedömer om utvecklingen i ett system är hållbart eller inte,
och särskilt tidsperspektivet i detta.
Det är nämligen en sak om processerna är relativt linjära, man kan då förlita sig på den bufferteffekt som diskuterades tidigare som innebär att det inte är så allvarligt
om ett delsystem tillfälligt förlorar en del av sitt innehåll,
det vill säga sin ordning/systemstabilitet. Detta så länge
som det kan ske en ökning av ordningen i de andra delsystemen som innebär att det större systemet totalt sett
uppnår ett större innehåll av ordning, det vill säga ”växer”. Man tänker sig då att förlusterna i det förstnämnda
subsystemet kan kompenseras i ett senare skede. Om vi
ser detta i förhållande till det humanekologiska systemet
med dess tre subsystem, det ekologiska, ekonomiska och
sociala, så beskriver detta ganska väl hur saker och ting
har fungerat historiskt och skulle kunna fungera i den
nuvarande situationen med en icke-hållbar utveckling i det
ekologiska subsystemet.
20
En tillräcklig tillväxt i det ekonomiska delsystemet förväntas ge utrymme för att återställa hållbarhet i det ekologiska
delsystemet och därmed i hela humanekologin. Problemet
är att vi inte känner till hur nära vi är den kritiska punkten
där utvecklingen ”tippar över” och en minskning av det
ekologiska delsystemet inte längre utvecklas linjärt utan
plötsligt övergår till kaotisk utveckling och sammanbrott.
Med andra ord inte längre kan hålla sig inom de relativa snäva gränser som tillåter överlevnad och välstånd för människan. Här måste vi förlita oss på vetenskapens möjligheter
att öka kunskapen om detta. Det är dock mycket viktigt att
det finns en allmän medvetenhet om denna systemegenskap så att den kunskap som produceras om detta värderas
optimalt och snabbt kan omsättas till handling.
Kaosforskarna har huvudsakligen använt biologiska
eller ekologiska system som studieobjekt (24). Till
exempel meterologiska system där den uppmärksammade ”fjärilseffekten” (sannolikt utan praktisk betydelse)
fått stor uppmärksamhet. Eller utvecklingen i pressade
lokala ekosystem, särskilt där den ekologiska mångfalden
reducerats till en kritisk nivå. Mångfald tolkats här som ett
större mått av komplexitet i systemet, vilket är liktydigt
med större systemstabilitet och buffertkapacitet som i sin
tur innebär en större anpassningsförmåga till omgivningsförändringar.
Förhållandet att en utveckling går mot en icke-linjär process då ordningen minskar i ett system verkar dessutom
hänga samman med dessa systems storlek/komplexitet. Ju större och mer komplexa system, ju större tycks
sannolikheten vara för en distinkt brytpunkt där en
nedgång i ordningen i systemet ”tippar över” till en
kaotisk utveckling. Ingen kan väl tvivla på att både
det ekonomiska och det sociala delsystemet i den
modell av hållbar utveckling som diskuterats ovan, utgör
mycket stora och komplexa system. Med andra ord så är det
ytterst sannolikt att det finns brytpunkter i dessa där
en linjär minskning av innehållet vid en viss brytpunkt
övergår till icke-linjär kaotisk utveckling.
Denna insikt är sannolikt det som får ekonomer att i alla
lägen välja strategier som garanterar en ständig tillväxt av
detta delsystem. Problemet är, som diskuterats ovan, att
BNP-måttet som används för att mäta denna tillväxt, inte
förmår skilja på tillväxt som baseras på en tillväxt i hela
det humanekologiska systemet, vilket skulle kunna kallas
”genuin” tillväxt, och tillväxt som sker på bekostnad av
resurser i de två andra delsystemen. Det senare riskerar
att försätta dem i icke hållbart läge, vi skulle därför kunna
kalla detta ”skenbar” tillväxt. Detta är dock en snabbt
uppseglande diskussion, som speglas av Sarkozy-kommissionens slutrapport (11) och framkommer mycket starkt i
Tim Jacksons bok (8).
Det som kanske uppmärksammats mindre i detta sammanhang är möjligheten, eller snarare sannolikheten, att
det finns en distinkt brytpunkt av det nämnda slaget även
för det sociala delsystemet. Om vi går tillbaka till resonemanget om ojämlikhetens betydelse för det sociala delsystemets stabilitet, så verkar det vara en rimligt att fundera över om det är en viss nivå av ojämlikhet som är den
kritiska faktor som kan avgöra om det sociala delsystemet
närmar sig brytpunkten för en icke linjär utveckling. Man
kan tänka sig att vid en kritiskt låg punkt av tillit, känsla
av social rättvisa, möjligheter till deltagande i samhället,
etc., så upplöses det sociala kontraktet mellan individer
och samhälle på ett sätt som får det att ”tippa över” i kaos,
dvs. ett systemsammanbrott blir följden.
Då det gäller det sociala delsystemet, så verkar vi dessutom
ha allra svårast, jämfört med de ekologiska och ekonomiska delsystemen, att avgöra om vi faktiskt har en hållbar
situation eller inte. Ett problem är att överskådliga mått
för detta verkar saknas. Kanske är därför folkhälsoutvecklingen, globalt, nationellt och lokalt ett användbart mått
på hållbarhet. Detta särskilt som hållbarhet definierats
just som överlevnad och välfärd i befolkningen. Även om
detta inte är helt synonymt med hälsa, så ligger det så nära,
eller är så starkt associerat med hälsa i befolkningen att det
skulle kunna fungera utmärkt som en indikator för social
hållbarhet.
Om vi kan godta detta, så finner vi att vi faktiskt har tillgång till utmärkta mätinstrument för social hållbarhet
genom den detaljerade information som vi har om folkhälsoutvecklingen i en befolkning, exempelvis i Malmö. Inte
bara för hela befolkningen här och nu, utan även över
tid och om hur förändringar har skett i olika grupper av
befolkningen. Även hur en ökande ojämlikhet har
avspeglat sig i hälsans fördelning i befolkningen.
Marmotkommissionens bidrag där man pekat på just de
sociala bestämningsfaktorernas betydelse för både nivån
och fördelningen av hälsan i befolkningen, bör ses i detta
perspektiv. Utifrån diskussionen ovan har vi då en möjlighet
att mäta den sociala hållbarheten och samtidigt formulera
ett grundrecept för att kunna påverka utvecklingen i rätt
riktning i de förslag som förs fram av Malmökommissionen.
21
Referenser
1. CSDH. Closing the gap in a generation; health equity through action on the social determinants of Health. Final Report
of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization, 2008.
2. Fair Society Healthy Lives (The Marmot Review). London: UCL Institute of Health Equity, 2010.
3. Malthus TR. An Essay on the Principle of Population, London: J Johnsson, 1798.
4. King M. The demographic trap. Lancet 1991; 337(8736):307-8.
5. Carson R. Silent Spring. Boston: Houghton Mifflin Company, 1962.
6. Meadows DH, Meadows DL, Randers J, Behrens III WW. The Limits to Growth. A report for the Club of Rome’s
Project on The Predicament of Mankind. New York: Universe Books, 1972.
7. WCED. Our Common Future. Report of the United Nations World Commission on Environment and Development.
Oxford: Oxford University Press, 1987.
8. Jackson T. Välfärd utan tillväxt. Så skapar vi ett hållbart samhälle. Stockholm: Ordfront förlag, 2012.
9. von Bertalanffy L. General Systems Theory: foundations, development, applications. New York: Brazilier; 1968.
10. Kjellström T, Holmer I, Lemke B. Workplace heat stress, health and production: an increasing challenge for low and
middle income countries during climate change. Glob Health Action. 2009 Nov 11;2. doi: 10.3402/gha.v2i0.204
11. Stieglitz JE, Sen A, Fitoussi JP. Mismeasuring our lives: why GDP doesn’t add up. The report of the Commission on
the Measurement of Economic Performance and Social Progress (France). New York: The New Press, 2010.
12. Parkes CM. Effects of Bereavement on Physical and Mental Health. A Study of Medicial Records of Widows. Br Med
J 1964; 2(5404):274-9.
13. Landsbergis P. Work organization and CVD. New Solutions 2003;13(2):142-52.
14. Cannon WB. The Wisdom of the Body. New York: Norton Library, 1963 (First published 1932)
15. Selye, H. The Stress of Life. New York: McGraw Hill; 1956.
16. Levi L. Stressen i mitt liv. Stockholm: Natur och Kultur, 2002.
17. Marmot M. Statussyndromet. Hur vår sociala position påverkar hälsan och livslängden. Stockholm: Natur och Kultur, 2006.
18. Wilkinson R. Unhealthy Societies. The Affliction of Inequality. London: Routledge, 1996
19. Putman R. Making Democracy Work. Civic Tradition in Modern Italy. Princeton: Princeton University Press, 1993.
20. Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level. Why Equality is Better for Everyone. London: Penguin Books, 2010.
21. Sapolsky R. Varför zebror inte får magsår. Stockholm: Natur och Kultur, 2005.
22. Lynch JW, Smith GD, Kaplan GD, House JS. Income inequality and mortatlity: importance to health of individual
income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ 2000;320(7243):1200-4.
23. Dahlgren L, Starrin B. Emotioner, vardagsliv och samhälle: - en introduktion till emotionssociologi. Stockholm: Liber, 2004.
24. Glieck J. Kaos. Stockholm: Bonnier fakta bokförlag AB, 1987.
22
Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommission med upp­drag
från Malmö stad att ta fram mål och strategier för att minska skillnader i hälsa.
Läs mer på www.malmo.se/kommission och www.malmokommissionen.se