Läkemedelsgenomgångar

Läkemedelsgenomgångar
Bjurholms kommun
2008
Bjurholms kommun
09-01-03
1
09-01-03
2
09-01-03
3
Innehåll
Bakgrund……………………………………………………………………………………… 4
Syfte…………………………………………………………………………………………… 4
Inledning……………………………………………………………………………………… 4
Uppdrag………………………………………………………………………………… 4
Metod och genomförande………………………………………………………………4
Medverkande…………………………………………………………………………… 4
Sammanfattning………………………………………………………………………………. 5
Resultat………………………………………………………………………………………… 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen………………………………………………… 6
Användning av psykofarmaka…………………………………………………………. 8
Läkemedelsrelaterade frågeställningar……………………………………………… 9
Åtgärder………………………………………………………………………………… 10
De vanligaste läkemedelsgrupperna………………………………………………… 11
Antal läkemedel……………………………………………………………………….… 11
Utvärdering……………………………………………………………………………………. 12
Diskussion…………………………………………………………………………………….. 12
Bilaga 1: Läkemedel med antikolinerga effekter……………………………………..….....13
Bilaga 2: Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper...14
09-01-03
4
Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun
Bakgrund
Flera studier pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och
läkemedelshantering hos äldre. Multiprofessionella team bestående av läkare,
sjuksköterska, övrig vårdpersonal och apotekare kan förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom en strukturerad arbetsmetodik. Denna arbetsmetod har tillämpats
sedan mitten av 1990-talet och rekommenderas av Socialstyrelsen.
Syfte
Syftet var att optimera läkemedelsanvändningen hos vårdtagarna bl a genom att
förbättra ett flertal kvalitetsindikatorer uppsatta av Socialstyrelsen.
Inledning
Uppdraget
Läkemedelsgenomgångarna gjordes på uppdrag av Bjurholms kommun.
Metod och genomförande
Läkemedelsgenomgång bedrivs i ett team bestående av läkare, sjuksköterska,
omvårdnadspersonal samt apotekare, var och en med sina kunskaper och sitt synsätt.
I teamet analyseras och diskuteras vårdtagarnas situation och läkaren beslutar om
åtgärder. Innan genomgången inhämtas samtycke från vårdtagare/anhörig. Därefter
görs en skattning av vårdtagarens symtom som sedan kan ligga till grund för de
eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen. Teamet har som mål att
utvärdera alla åtgärder.
En uppstartsträff ägde rum på Bjurholms hälsocentral i december 2007 för berörda
läkare, sjuksköterskor och övrig personal. Före starten inhämtades samtycke från
boende/anhöriga och ett symtomskattningsformulär för de boende fylldes i med hjälp av
personalen.
Grundgenomgångarna ägde rum under 2008. Före grundgenomgången gick
apotekaren igenom läkemedelslistorna och de ifyllda symtomskattningsformulären och
gjorde en analys av läkemedelsanvändningen. Allt dokumenterades i datorprogrammet
Apodoc. När teamet träffades bidrog alla med information om vårdtagaren.
Symtomskattningsskalan, information från journalen samt dosrecept med aktuell
läkemedelsbehandling användes som underlag. Eventuella läkemedelsrelaterade
problem diskuterades och läkaren beslutade vilka åtgärder som skulle vidtas.
Efterarbetet bestod i att dokumentera de problem och åtgärder som skett. Efter en tid
hade teamet en ny träff för uppföljning då resultatet av de tidigare åtgärderna
utvärderades samt i en del fall ytterligare förändringar gjordes i läkemedelslistan.
Medverkande:
Teamet har bestått av ansvarig läkare Ingegärd Hörnling, sjuksköterskorna Birgit
Bergman, Hans-Roland Lövling, Markus Olsson och Aivy Strandberg,
omvårdnadspersonal från de tre boendena Bjuregården, Johannesgården och
Älvgården samt apotekare Magdalena Pettersson Apoteket Farmaci AB.
09-01-03
5
46 vårdtagare deltog i grundgenomgången men två blev inlagda på sjukhus och två
avled under tiden till uppföljning och utvärderades därför inte.
Vårdtagare inkluderade i analysen: 42 st.
Medelålder 85 år. Andel kvinnor: 64 %.
Sammanfattning av resultaten
Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som analyseras i dataprogrammet Apodoc,
förbättrades kvaliteten på läkemedelsbehandlingen hos vårdtagarna på flera
parametrar. Bland annat minskade antalet läkemedel som kan orsaka förvirring samt
olämpliga/riskfyllda behandlingar (Fig. 1).
Användningen av psykofarmaka förändrades något, användningen av sömnmedel
minskade. (Fig. 2).
Teamet identifierade 231 möjliga läkemedelsproblem som ledde till ordinationsändring.
Den vanligaste åtgärden var avslutande av läkemedelsbehandling, i genomsnitt
avslutades 3,4 läkemedelsbehandlingar per patient. Även en del dossänkningar gjordes
(Fig. 4). I mer än 9 av 10 fall utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller
bättre.
Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från i genomsnitt 8,6 till 7,2 per
person och läkemedelskostnaden minskade med i genomsnitt över 1700 kr per 12
månaders behandling och individ.
09-01-03
6
Resultat
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (se Fig.1)
Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 42 vårdtagare) som redovisas enligt
Socialstyrelsens kriterier ( med undantag: för indikatorn ”Tre eller fler psykofarmaka”
som anger hur många av vårdtagarna som berörs):
Alla ”träffar” på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren.
Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden
har skett och där den samtidiga användningen därmed inte givit några problem hos
patienten.
Fig. 1. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen
70
66
60
Före
52
Efter
antal
50
38
40
30
30
32
21
20
16
14
12
12
9
8
10
4
4
2
1
0
LM som kan
orsaka förvirring (ej
antikolinerga)
Potentiella Cinteraktioner
Olämplig/riskfylld
behandling
Antikolinerga
läkemedel
Tre eller fler
psykofarmaka
09-01-03
Dubbleringar (reg.
bruk)
Långverkande
bensodiazepiner
Potentiella Dinteraktioner
7
1) Läkemedel som utan att ha antikolinerga egenskaper kan orsaka förvirring (se
bilaga 2):Dessa förekommer i ett flertal olika läkemedelsgrupper som är nödvändiga
för att behandla sjukdomar och kan inte undvikas helt och hållet. Man bör sträva
efter att minska antalet läkemedel i möjligaste mån.
Antalet läkemedel minskade från 66 till 52.
2) Potentiella C-interaktioner: Flera av de kombinationer som klassas som Cinteraktioner är vanligt förekommande hos äldre och utgör ibland vedertagen
behandling som t ex kombinationen ACE-hämmare och vätskedrivande loopdiuretika vid hjärtsvikt. En C-interaktion innebär att samtidig behandling med två
läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras.
Antalet minskade från 38 till 30.
3) Olämplig/riskfylld behandling: Läkemedel som bör undvikas eller dosjusteras vid
speciella sjukdomstillstånd, framförallt nedsatt njurfunktion och demenssjukdom.
Antalet minskade från 32 till 21.
4) Antikolinerga läkemedel (se bilaga 1): Olämpliga till äldre framför allt på grund av
risken för förvirring och minnesstörningar. De har dessutom en mängd andra
biverkningar som är speciellt besvärande för äldre såsom muntorrhet, förstoppning,
illamående och urinstämma. Ofta finns alternativ att tillgå.
Antalet läkemedelhalverades från 16 till 8.
5) Tre eller fler psykofarmaka: Alla psykofarmaka påverkar centrala nervsystemet
och äldre har en ökad känslighet för dessa. Risken för biverkningar som trötthet och
störning av kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt
tänkande) ökar. Särskilt känsliga är dementa. Andelen individer med tre eller fler
psykofarmaka bör därför vara så låg som möjligt.
Antalet individer minskade från 14 till 12.
6) Dubbleringar: Användning av flera preparat ur samma läkemedelsgrupp.
Behandlingen kan ibland vara motiverad. En vedertagen kombination är behandling
med både SSRI och mirtazapin/mianserin vid depression.
Antalet dubbleringar vid regelbundet bruk minskade från 12 till 9.
7) Långverkande bensodiazepiner: Används framför allt som sömnmedel, förenade
med högre risk för biverkningar såsom dagtrötthet, kognitiva störningar,
muskelsvaghet och fall jämfört med mer kortverkande preparat.
Antal läkemedel var oförändrat 4.
8) Potentiella D-interaktioner: Kombination av läkemedel som bör undvikas. I det
enskilda fallet kan dock kombinationen efter övervägande vara nödvändig. Den
vanligaste kombinationen var NSAID och ASA(Trombyl).
Antalet minskade från 2 till 1.
(För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se ”Indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres
läkemedelsterapi” som finns att hämta på www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/1578/2003-110-20-htm
09-01-03
8
Användning av psykofarmaka
Andel av vårdtagarna med minst ett läkemedel inom gruppen.
Fig 2. Användningen av psykofarmaka
80
70
Före läkemedelsgenomgång
60
% av vårdtagarna
Efter läkemedelsgenomgång
50
40
30
20
10
0
Sömnmedel och
lugnande medel
Lugnande medel och
ataraktika
Antidepressiva
Neuroleptika
Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper.
Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av
grupperna.
Lugnande, ångestlösande medel och sömnmedel: Användningen minskade från 70
% till 60 %. Användningen hos äldre är relativt hög och bör hållas så låg som möjligt för
att kunna minimera risker med biverkningar. God omvårdnad kan ersätta mycket
läkemedel.
Antidepressiva läkemedel: Det förekommer att antidepressiva läkemedel används av
äldre utan att det finns tillräcklig grund för det. Det förekommer också att äldre kvarstår
på behandling under lång tid utan att indikationen omprövas eller utsättningsförsök
görs. Samtidigt föreligger med säkerhet en underbehandling av depression hos äldre så
situationen är komplex.
Neuroleptika: Användningen skall begränsas till psykotiska tillstånd och ev. svår
aggressivitet, men neuroleptika används inte sällan mot beteendestörningar, där
effekten ofta är blygsam, eller som lugnande/sömngivande medel. Preparaten är starkt
förknippade med biverkningar av olika slag t ex: parkinsonism, kognitiva störningar och
trötthet. De har också negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner och ökar
dödligheten och risken för stroke. Tidigare studier har visat på en användning på ca 20
% hos sjukhemsboende.
09-01-03
9
Läkemedelsrelaterade frågeställningar
Teamen identifierade 231 möjliga frågeställningar som ledde till ordinationsändring, ett
genomsnitt på 5,5 per patient. Den vanligaste orsaken till ändring var att läkemedlets
indikation var tveksam eller saknades helt. Exempel på andra läkemedelsrelaterade
problem som förekom var att effekten uteblivit eller läkemedel som ska användas med
försiktighet. En hel del vid behovsläkemedel som ej användes rensades bort från
läkemedelslistorna.
FIG 3. Läkemedelsrelaterade frågeställningar
120
100
Antal
80
60
40
20
09-01-03
In
te
ra
kt
io
ne
r
Bi
ve
Ej
rk
ni
re
ng
ko
ar
m
m
en
de
ra
tl
äk
em
ed
O
el
lä
m
pl
ig
lä
ke
m
ed
el
sf
or
m
av
vik
an
de
do
se
rin
g
ut
eb
liv
en
/fö
rd
ål
ig
Va
rn
in
g/
fö
rs
ikt
ig
he
t
in
di
ka
tio
n
Ef
fe
kt
Ny
ej
an
vä
nd
s
so
m
m
ed
ici
n
Vb
In
di
ka
tio
n
sa
kn
as
/o
kla
r
0
10
Åtgärder
Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning/avslutande av läkemedelsbehandling. Totalt avslutades 142 läkemedelsbehandlingar (3,4 per patient) och 27
läkemedelsbehandlingar påbörjades (0,6 per patient). Totalt minskade antalet
läkemedel för regelbundet bruk med 1,4 per individ. Det gjordes även en hel del
dossänkningar.
Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell
fördelning.
Fig 4. Åtgärder
Ändrat doseringsintervall
1%
Byte av beredningsform
2%
Dosökning
5%
Byte av läkemedel
7%
Insättning av läkemedel
13%
Utsättning av läkemedel
57%
Dosminskning
15%
De läkemedel som stod för flest åtgärder var Alvedon mot smärta där behandlingarna
optimerades i förhållande till patientens behov samt vitamin B12 och folsyra där
behandlingarna i huvudsak avslutades.
09-01-03
11
De vanligaste läkemedelsgrupperna
Baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna vid
grundgenomgången.
Fig 5. De vanligaste läkemedelsgrupperna
80
Före läkemedelsgenomgång
Efter läkemedelsgenomgång
70
% av vårdtagarna
60
50
40
30
20
10
Sö
m
nm
ed
el
An
tik
oa
gu
la
nt
ia
Lo
op
-d
iu
re
tik
a
Lu
gn
an
de
m
ed
el
AC
Ehä
m
m
ar
e
An
tid
ep
re
ss
iv
a
Be
ta
bl
oc
ke
ra
re
Tr
io
be
+M
al
vi
to
na
an
al
ge
tik
a
Lä
tta
La
xa
nt
ia
0
De flesta av de vanligaste läkemedelsgrupperna har minskat. Antikoagulantia är
oförändrad, där ingår framför allt läkemedlet Trombyl som används förebyggande mot
blodproppar. Andel patienter som använder ACE-hämmare har ökat vilket är bra
eftersom det bland annat är förstahandsmedel vid hjärtsvikt. Användningen av
laxermedel i Bjurholm är förhållandevis hög.
Antal läkemedel
Användningen av läkemedel för regelbundet bruk per person varierade mellan 2 och 23
före genomgångarna och mellan 1 och 17 efter genomgångarna. Genomsnittet var 8,6
läkemedel före genomgången och 7,2 efter.
Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 1,4 st. per vårdtagare i
medeltal. Samtliga åtgärder tillsammans motsvarar en minskad läkemedelskostnad med
över 1 700 kr per vårdtagare och år beräknat på prisläget 081215. Antalet vid
behovsläkemedel minskade med i genomsnitt 1,1 per individ, från 3,3 till 2,2.
09-01-03
12
Utvärdering
I 98 % av de utvärderade åtgärderna bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat
eller bättre. För de flesta åtgärder var tillståndet hos vårdtagarna oförändrat, vilket
måste tolkas som positivt eftersom man antagligen inte har behov av läkemedlet och
undviker risker med biverkningar om läkemedlet tas bort. Hos de 2 % där man såg en
försämring blev åtgärden att återinsätta det läkemedel som satts ut.
Diskussion
Resultatet visar att systematiska läkemedelsgenomgångar ökar kvaliteten i äldres
läkemedelsbehandling, något som även framkommit i andra rapporter. Det är viktigt att
genomgångar sker med viss regelbundenhet för att kunna utveckla kvalitet och säkerhet
i läkemedelsbehandlingen över tiden.
Teamarbetsmodellen då man tar tillvara de olika yrkeskategoriernas kunskap och
erfarenheter ger både tillfälle till kunskapsutbyte och höjer förståelsen för geriatrisk
farmakoterapi hos alla som deltar i läkemedelsgenomgången, en förutsättning är att det
finns tid avsatt.
Alla förändringar i läkemedelslistan som skett under tiden mellan grundgenomgång och
uppföljning har tagits med, även förändringar som skett vid sidan av
läkemedelsgenomgången för att ge en total bild av vårdtagarens läkemedel. I vissa fall
var utvärderingen av resultatet svår att utföra då det handlar om multisjuka patienter
vars hälsotillstånd förändras med tiden oberoende av förändringar i läkemedelslistan.
Som ett resultat av läkemedelsgenomgångarna minskade antalet läkemedel totalt.
Detta innebär även en besparing i pengar. En del av besparingen utgörs av byten från
dyrare till billigare, medicinskt likvärdiga läkemedel. Kostnadsbesparingar är dock
mycket svåra att räkna på i dagsläget eftersom det ständigt sker prisförändringar på
läkemedel så siffran är ungefärlig. I beräkningen ingår inte heller utvärtes medel eller
läkemedel som används vid behov.
09-01-03
13
BILAGA 1. Läkemedel med antikolinerga effekter
ATC-kod
Läkemedelsgrupp
Preparat
A03AA
A03BA
A03AB
A03BB
A03C
Antikolinerga spasmolytika
atropin, hyoscyamin
A04AD
Antikolinerga antiemetika
skopolamin
C01BA
Antiarytmika
kinidin, disopyramid
G04BD
Urologiska spasmolytika
emepron, oxybutynin, tolterodin
N04A
Antikolinerga medel vid
parkinsonism
trihexyfenidyl, biperiden, metixen,
procyklidin, orfenadrin, bensatropin
N05AA
N05AB04
N05AC02
N05AF03
Vissa neuroleptika
klorpromazin, levomepromazin
proklorperazin
tioridazin
klorprotixen
N05BB01
Lugnande medel
hydroxizin
N06AA
Antidepressiva, icke-selektiva
imipramin, klomipramin, trimipramin,
monoaminåterupptagshämmare lofepramin, amitriptylin, nortriptylin,
protriptylin, maprotilin
R06AB
R06AD
Vissa antihistaminer
glykopyrron, propantelin, mepensolat
butylskopolamin
Librax
dexklorfeniramin
alimemazin, prometazin, tietylperazin
09-01-03
14
BILAGA 2. Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper.
ATC-kod
Läkemedel
A02BA
C01AA
C07
S01ED
H02A
Histamin-H2-receptorantagonister
Digitalis
Betablockerare
Betablockerare i ögondroppar
Kortikosteroider för systemiskt
bruk
Indometacin
Baklofen
Morfinanalgetika
Dopaminerga medel vid
Parkinsons sjukdom
Litium
Bensodiazepiner (lugnande)
Bensodiazepiner (sömnmedel)
Teofyllin
Sederande antihistaminer
Sederande antihistaminer
Sederande antihistaminer
Acyklovir
Acetazolamid
M01AB01
M03BX01
N02A
N04B
N05AN
N05BA
N05CD
R03DA04
R06AA
R06AB
R06AD
J05AB01
S01EC01
09-01-03
15