Sammanfattning av Norrländska regionala läkemedelsrådets utredning av frågan: En gemensam läkemedelskommitté för Norra regionen Uppdragsgivare: Sara Ekström, Norrländska Regionförbundet Syfte: Utreda fördelar och nackdelar med ett mer regionaliserat läkemedelsarbete via en läkemedelskommitté. Bakgrund: Sedan 1997 finns en lag att varje landsting ska ha minst en läkemedelskommitté (LK) för att verka för en behovsbaserad, medicinskt ändamålsenlig, tillförlitlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Norrländska regionala läkemedelsrådet (NRL) består av representanter från LK i de fyra landstingen som träffas regelbundet för att samverka i läkemedelsfrågor. Resultat: LKs roll är framför allt att vara en kunskapsorganisation som förser vårdgivare, politiker, tjänstemän och allmänhet med för dem relevant information kring läkemedel. Arbetet sker lokalt, regionalt och nationellt, där största arbetsinsatsen sker lokalt. Det arbete som sker lokalt är till exempel framtagande av terapirekommendationer och informationsbroschyrer vilka står fritt att användas av övriga LK i landet. Arbetsgruppen för regionalt införande av läkemedel (ARIL) är ett exempel på samarbete mellan norrlandstingen som finns idag. För att arbetet ska vara framgångsrikt kräver även detta starkt lokalt engagemang. Alla landstingen har egna listor med rekommenderade läkemedel som ser likartade ut. Detta kan tyckas vara onödigt dubbelarbete men vi bedömer att det lokala arbetet ökar kunskapen i organisationen och ökar följsamheten till rekommendationerna i den grad att det är väl investerad tid. För en fördjupad diskussion kring LK:s uppdrag – se bifogade dokument nedan. Slutsats: Det finns stora värden för LK av att ha ett regionalt samarbete med utbyte av kunskap och erfarenhet samt samordning i policyfrågor. En del av verksamheten kan med fördel utföras gemensamt som t.ex. rekommendationer gällande nya läkemedel från ARIL. Det kan även finnas utrymme att dela bl.a. informationsmaterial i större utsträckning. Huvuddelen av läkemedelskommittéernas arbete sker inom varje landsting med spridning av information, uppföljning och utvärdering lokalt för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Kontaktytan till sjukvården är av fundamental betydelse för läkemedelskommittéernas verksamhet. Vår bedömning är att det idag inte finns förutsättningar för en regional läkemedelskommitté. Fördelarna med en LK i varje landsting för ett aktivt lokalt förankringsarbete i läkemedelsfrågor överväger de fördelar som skulle kunna medföras av en regionaliserad läkemedelskommitté. Däremot är det viktigt att fortsätta och fördjupa det goda samarbete som redan idag finns mellan de fyra LK i Norra regionen. För mer information se bifogade dokument: Norrländska Regionala Läkemedelsrådet (NRL) och Läkemedelskommittérna i norrlandslandstingen s.2 detta dokument Diskussion angående en gemensam rekommendationslista i Norra Regionen s.8 detta dokument Norrländska Regionala Läkemedelsrådet (NRL) och Läkemedelskommittérna i norrlandslandstingen. Läkemedelskommittéernas roll i de fyra landstingen är framförallt att vara en kunskapsorganisation, som tar till vara ny kunskap inom läkemedelsområdet och förmedlar den till förskrivare och andra anställda inom vården med mål att varje patient skall få en så ändamålsenlig behandling som möjligt. Kommittéerna har även som uppgift att förse landstingledningarna med underlag för beslutsfattande. I våra landsting är kommittéerna är organiserade något olika och fördelningen av arbetsuppgifter mellan kommittéerna och läkemedelsenheterna i respektive landsting varierar. Någon skarp gräns mellan kommittéer och läkemedelsenhet finns inte och flera befattningshavare utför arbete åt båda för att bäst ta tillvara kunskap och befintliga resurser. Det finns en lagstadgad skyldighet för varje landsting att ha en läkemedelskommitté. Vi har här sammanställt uppgifter som främst ligger under läkemedelskommittéerna och försökt värdera i vilken utsträckning dessa kan ha fördel att utföras tillsammans i en gemensam regional organisation och i vilken utsträckning det bäst sker inom varje landsting för sig. Norrländska läkemedelsrådet NRL) NRL har möten fyra gånger per år. Ett av mötena är ett fysiskt möte, de övriga är över video. Dessutom har NRL ett regionalt möte då medarbetare i såväl läkemedelskommittéerna och läkemedelsenheterna inbjuds. Dessa möten tar upp alla typer av gemensamma frågor. Samordning i regionen och kunskapsutbyte är väsentliga delar av detta och har betydelse för en jämlik vård i regionen. Kontaktperson till Sveriges kommuner och landsting Varje landsting har två kontaktpersoner som ingår kontaktmannagruppen. I de flesta landsting representerar en person läkemedelsenheten och en läkemedelskommittén. Man har fyra fysiska möten per år, men förhoppningsvis kan flera av dessa ske över video framöver. Däremellan förekommer telefonmöten. Mötena tar upp övergripande frågor om ekonomi, lagstiftning, statliga remisser och underlag för nationella beslut. Vi finner det lämpligt att två personer med olika professioner är representerade och eftersom varje landsting skall ha möjlighet att göra sin röst hörd och informationen från mötena skall spridas inom landstingen är det mest ändamålsenligt att inte dessa uppgifter ligger på en regional enhet. Många av frågorna som tas upp har ekonomiska konsekvenser och detta förstärker behovet av att alla landsting är representerade. Kontaktpersoner till TLV Idag är en person från varje region representerad i förhandlingsgruppen mellan landstingen, TLV och läkemedelsindustrin. Regionerna har fått nominera kandidater och man har utsett dem centralt för att ta till vara olika kompetenser. Vi finner att detta är ändamålsenligt. TLV har även en grupp bestående av personer från läkemedelskommittéerna eller läkemedelsenheterna, som är kontaktpersoner till TLV, med främsta uppgift att förmedla information från TLV till landstingen. Samarbete mellan läkemedelkommittérna i Sverige Läkemedelskommittéordförarna har ett gemensamt forum i Sverige (LOK). Man har regelbundet fysiska tvådagarsmöten två gånger per år. Många frågor av generell karaktär diskuteras. Vid dessa tillfällen inbjuds ofta representanter från Läkemedelsverket, TLV och Socialstyrelsen för att diskutera policyfrågor. Mötena är av stor vikt för samordning i läkemedelfrågor och för en jämlik vård inom läkemedelsområdet. Mellan dessa möte förs diskussioner på nätet om viktiga läkemedelsfrågor inte minst för att få en samstämmighet mellan landstingen. Arbetsutskottet för regionalt införande av läkemedel (ARIL) ARIL är Norrländska regionala läkemedelrådets arbetsutskott för gemensamt införande av nya kostnadskrävande läkemedel. Utskottet tar ställning till läkemedel där det ännu inte finns nationella rekommendationer. Efter ansökan från vården utreder ARIL nya läkemedel med avseende på indikation och antalet patienter som kan vara aktuella för behandling med läkemedlet. Utifrån detta uppskattar man hur stora kostnaderna kan bli. Det är väsentligt att införandet blir jämnligt i regionen och därför är ett landstingövergripande samarbete nödvändigt. Som organisationen ser ut idag behöver dock varje landstingsledning ta ställning till rekommendationerna. Beredning av ärenden för landstingledningarna (läkemedelsråd) Läkemedelkommittérna har representation i styrgrupp läkemedel/läkemedelsråd i resp landsting. Eftersom de ekonomiska besluten tas i varje landsting kan inte en regional läkemedelkommitté bereda sådana ärenden. Budgetkonsekvenser av läkemedelsförskrivning behöver varje landsting ta ställning till själv. Landstingsledningarna delegerar även att utarbeta remissvar för statliga utredningar om läkemedel till läkemedelskommittéerna och läkemedelsenheterna för beslutfattande i landstingsledningarna. Då varje landsting är remissinstans behöver varje landsting avge eget remissvar, men en diskussion mellan kommittéerna är ofta av värde. Kontaktpersoner i chefsamråden NRL har kontaktpersoner i chefsamråden inom läkemedelstunga områden. Detta är ett bra sätt för NRL att ha kontakt med vården och bidrar till en jämlik och samordnad läkemedelsstrategi och sker lämpligen som nu regiongemensamt. Rekommendation av läkemedel Varje landsting tar årligen fram rekommendationslistor på läkemedel för vården. Avsikten är att förse förskrivare med råd för kostnadseffektiva läkemedelsval. Sjukhusspecialister, allmänläkare och apotekare ingår i de olika i expertgrupperna och reviderar respektive avsnitt och ger förslag på ändringar. Vi har ett gemensamt möte för alla grupperna i respektive landsting och diskuterar de olika gruppernas förslag och därefter kan ytterligare revideringar behöva göras. Dessa möten har stort värde eftersom man möts över specialistgränserna och ger feedback på varandras områden. Många av deltagarna upplever även dessa möten som värdefull utbildning. Processen att ta fram rekommendationerna har stort värde i sig och för att förankra rekommendationerna i vården även om preparatval inte skiljer sig nämnvärt åt. Det kan finnas utrymme för att vi bättre kan ta vara på varandras kunskaper men om man enbart skulle ha en regional läkemedelskommitté skulle implementering i sjukvården försämras. Information till hälsocentraler För att få en så stor genomslagskraft som möjligt för rekommendationer, läkemedelskunskap och nyheter inom läkemedelsområdet genomförs informationsbesök på hälsocentraler vanligtvis två gånger per år. En viktig del i detta är att föra ut nationella rekommendationer och nationellt framtagen läkemedelskunskap som ges ut av Läkemedelsverket, SBU, Socialstyrelsen och TLV. Det ser lite olika ut i de olika landstingen. Tonvikt ligger på att diskutera läkemedelsval. En del av avsikten är att nya läkemedel inte införs okritiskt, men också att visa på fördelar med nya terapier. Informationen utförs av informationsläkare och informationsapotekare. I samband med dessa besök ges ofta feed back på enhetens läkemedelssförskrivning. Dosläkemedel Regionala möten med dosapoteket sker två gånger per år. Eftersom dosapoteket är regiongemensamt sker dessa med fördel gemensamt för landstingen i regionen. Norrländska läkemedelsdagarna Sedan 12 år tillbaka har Norrländska läkemedelsdagarna ägt rum i Umeå under två dagar. Föreläsare från hela landet har inbjudits och vid varje tillfälle har olika centrala terapiområden tagits upp. Vid varje tillfälle har det varit omkring 300 deltagare, främst allmänläkare från hela regionen. Kurskritiken har genomgående varit mycket positiv. Dagarna har stor fördel av att organiseras gemensamt. AT-läkarutbildning Läkemedelsutbildning för AT-läkare har varit decentraliserad till varje landsting. Ett försökt gjordes att ha en gemensam utbildningsdag för AT-läkare i samband med Norrländska läkemedelsdagarna i Umeå, men vid detta tillfälle kom nästan enbart AT-läkare från Västerbotten. Antalet AT-läkare i regionen är stort och långa resor kan minska deltagandet. Flera kliniker har även svårt att undvara AT-läkarna under flera dagar. Detta har gjort att vi upplever att AT-läkarutbildningen företrädesvis sker per landsting. Det finns nu en nationell gemensam webbaserad läkemedelsutbildning för AT-läkare. Därutöver har varje landsting möjlighet att anordna egen utbildning, i första hand fallbeskrivningar med gruppdiskussioner. Det finns ett värde i att ha tillgång till gemensamma fallbeskrivningar för regionen men att lokala experter leder undervisningen. ST-läkarutbildning Enligt Socialstyrelsens föreskrifter skall alla landsting anordna ST-läkarutbildning om läkemedel. Dimensioneringen av dessa är inte fastställd, men en del ska vara övergripande och gemensam för alla ST-läkare. Men tanke på det antal ST-läkare det rör sig om och kostnader för resor och uppehälle sker den med fördel inom varje landsting för sig. Läkemedelskommittéerna bör stå för undervisningen. Det finns även webbutbildningar, men dessa är ännu inte fullständiga. Informationsblad om läkemedel Varje läkemedelskommitté har ett eget informationsblad. Dessa blad tar dels upp sådant som är gemensamt för hela landet, dels sådant som är specifikt för varje landsting. Det finns en överenskommelse mellan landstingen i Sverige att man kan använda varandras material vid behov. Förskrivningsstatistik Ett värdefulllt instrument för kostnadseffektiva läkemedesval är att ge återkoppling av användningen. Förskrivningsstatisk tar vi därför regelbundet fram för de olika hälsocentralerna och för kliniker och vid informationstillfällen diskuteras respektive hälsocentrals/kliniks användning av läkemedel. Vid uppföljande statistik kan man ofta se hur förskrivningen förbättrats i förhållande till rekommendationerna, vilket är fördelaktigt för såväl patient som för landstingsekonomin. Varje landsting har egen statistikdatabas och för att ta fram sådan statistik behöver det göras i varje landsting för sig. Läkemedelsmål Varje år sätter kommitéerna i varje landsting upp förskrivningsmål. Dessa kan vara behandlingsmål eller besparingsmål. Målen följs upp under året och resultat återkopplas till enheterna. Frågor från vården Vid läkemedelsrelaterade frågor som uppstår i vården vänder man sig ofta till läkemedelskommittéerna. Det är läkemedelskommittéernas uppgift att besvara dessa. Beroende på frågornas innehåll kan externa källor behöva konsulteras. Vid mera omfattande frågor kan man behöva vända sig till Elinor (Evidensbaserad Läkemedelsinformation i Norr) i Västerbotten. Generella behandlingsanvisningar Varje år revideras generella behandlingsanvisningar för den kommunala vården. Sådan anvisningar finns i varje landsting och här behöver man ta hänsyn till lokala förhållanden. Av den anledningen är det en fördel att ansvaret ligger på varje läkemedelskommitté att ta fram sådana. Journalfrågor rörande läkemedelsförskrivning Eftersom varje landsting har olika journalsystem är det inte möjligt att sammanföra detta arbete regionalt. Däremot finns fördel av att landsting med samma journalsystem har samarbete. Samverkan med apoteksföreningarna Läkemedelskommittéerna har ett forum för diskussion med apoteksföreningarna om problem som kan uppstå vid receptförskrivning. Det kan röra bl.a. sig om makulering av recept, återkoppling från apoteken om svårigheter vid expedition av vissa läkemedel, men också om hur rutiner i och önskemål från sjukvården. Information till patientföreningar och allmänhet På förfrågan informerar informationsläkare och informationsapotekare vid patientföreningsmöten och andra möten till allmänheten i mån av tid och möjligheter. Detta sker lokalt. Tandvårdens läkemedel Läkemedelskommittéerna ansvarar även för läkemedelinstruktioner till tandvården. Detta har skett på lite olika sätt i de olika landstingen i regionen. Nu finns det en gemensam skrift för flertalet landsting i Sverige och denna kan med fördel användas i regionen. Fördelning av producentobundna medel Landstingen i norra regionen har avsatt medel för producentobunden läkemedelsinformation. Avsikten med detta är att det skall vara ett alternativ till läkemedelsindustrins information. En del av informationen ges av läkemedelskommittéerna men andra inom vården i landstingen kan ansöka om medlen. Själva ansökningsförfarande ser lite olika ut, men läkemedelskommittéerna ansvarar för att medlen fördelas enligt intentionen med dessa medel. Deltagande i ämnesråd, projektgrupper, STRAMA-möten Läkemedelskommittérna deltar med läkemedelskunskap i olika lokala grupper såsom exempelvis ämnesråd för vissa sjukdomar, projektgrupper om fallolyckor, läkemedelsförskrivning i Pascal, vård vid akut sjukdom. Lokala STRAMA-grupperna är en viktiga samarbetspartner. Deltagandet i sådana grupper varierar mellan landsting och över tid. LIF-norr Representanter för läkemedelskommittéerna i regionen har haft kontakt med läkemedelsindustrin i LIF-norr. Detta har bestått i ett fåtal möten, men tillsvidare har inga nya möten planeras. Om sådana möten skall äga rum är det en klar fördel att de är regiongemensamma. Sammanfattningsvis Vi upplever en stor fördel av att ha ett regionalt samarbete med utbyte av kunskap och erfarenhet och samordning i policyfrågor. En del av verksamheten kan också utföras gemensamt såsom rekommendationer som tas fram av ARIL. Det kan finnas utrymme att dela bl.a. informationsmaterial i större utsträckning. Huvuddelen av läkemedelskommittéernas arbete sker dock inom varje landsting med information lokalt och kontaktytan till sjukvården är av fundamental betydelse för läkemedelskommittéernas verksamhet Det finns inte förutsättningar att en regional läkemedelskommitté skulle kunna ha samma möjligheter till detta. Diskussion angående en gemensam rekommendationslista i Norra Regionen. Bakgrund: De fyra läkemedelskommittéerna i Regionen utarbetar var för sig en rekommendationslista för läkemedel som är rätt likartade. Skulle det vara mer kostnadseffektivt att ta fram en gemensam lista för att reducera den samlade arbetstiden för rekommendationslistarbetet? Kan det vara framgångsrikt att använda ett annat landsting rekommendationslista, tex Kloka Listan från Stockholm? Farhågor kring en gemensam rekommendationslista i Norra regionen alternativt att låna från annat landsting Rekommendationerna är relativt likartade år från år. Arbetet att uppdatera dem är inte särskilt stort. Det stora arbetet är att få förankring i verksamheterna för att följa rekommendationer. Arbetet med rekommendationslistan är till stora delar ett pedagogiskt och lärande arbete. För de som uppdaterar rekommendationerna krävs att man läser på och följer med i utvecklingen. I en kunskapsorganisation är det aktiva vardagliga lärandet hos medarbetarna en viktig kugge. Det är bra att stimulera detta lärande för att ha en aktiv diskussion på klinikerna och undvika att man lutar sig tillbaka och ”gör som man alltid har gjort, för det fungerade 1995”. Sjukvårdspersonal i allmänhet och läkare i synnerhet är ofta skeptiska till påbud ”uppifrån”, framför allt i medicinskt relaterade frågor, som de kan bättre än de flesta andra. Delaktighet i framtagandet av rekommendationer ger en känsla av inflytande och krav på rekommendationer som man kan stå för inför kollegorna. Att veta vem som gjort rekommendationerna gör också att det går att diskutera direkt om man har andra synpunkter. Rekommendationslistarbetet är en viktig brygga mellan slutenvården och primärvården, på många ställen ett av få forum där läkare från primärvård och slutenvård träffas och diskuterar medicinska frågor. Flyttar man ut arbetet med rekommendationslistan tappar man även den biten i den lokala förankringsprocessen. Om vi skulle ta fram en regional lista finns en risk att det först skulle behövas regionala möten, därefter lokala möten i samma omfattning som idag för att få följsamhet till rekommendationerna. För något år sedan gjordes försök med regional barngrupp som lade ner många timmars arbete, men i slutändan blev det inget resultat. Läkemedelskommittéerna kommer med rekommendationer. Det finns aldrig något skall-krav på vad som ska användas. Idag är cirka 70 % av förskrivna läkemedel på recept i primärvård i Västernorrland rekommenderade, vilket vi anser vara en adekvat nivå. Risken att flytta framtagandet av rekommendationslistan längre bort från förskrivarna är att det är lättare att strunta i dem: ”Varför ska jag göra som de där i Umeå säger?”. En risk med att låna något annat landstings rekommendationslista är att man tappar möjlighet till lokala anpassningar. Kan det vara bättre i glesbygdslän att rekommendera ett preparat som kräver besök på sjukhus var tredje vecka även om det är dyrare än preparatet som tas varannan vecka? Det finns strukturella hinder för en rekommendationslista, dels i form av olika journalsystem, weblösningar och integreringar av rekommendationslistorna i de olika landstingen, dels i olika ledningsstrukturer i landstingen och olika beslutsvägar kring rekommendationer. Fördelar med dagens arbetssätt ur ett regionperspektiv Allt material som tas fram i de olika läkemedelskommittéerna är öppet att använda för övriga. När Västernorrland saknade kompetens att skriva rekommendationer inom osteoporos användes Västerbottens rekommendationer. Det är stora pengar i läkemedel. Att rekommendationerna granskas i olika forum helt oberoende av varandra ökar möjligheten att se nya möjligheter och undvika fallgropar. Ser vi att vi gör olika bedömningar förs en diskussion kring varför det blir så. Är det någon rekommendation där man lokalt är oense är det lätt att kontakta övriga läkemedelskommittéer och höra hur de resonerat i frågan.