Sammanfattning av Norrländska regionala läkemedelsrådets

Sammanfattning av Norrländska regionala läkemedelsrådets utredning av frågan: En
gemensam läkemedelskommitté för Norra regionen
Uppdragsgivare: Sara Ekström, Norrländska Regionförbundet
Syfte: Utreda fördelar och nackdelar med ett mer regionaliserat läkemedelsarbete via en
läkemedelskommitté.
Bakgrund: Sedan 1997 finns en lag att varje landsting ska ha minst en läkemedelskommitté
(LK) för att verka för en behovsbaserad, medicinskt ändamålsenlig, tillförlitlig och
kostnadseffektiv läkemedelsanvändning.
Norrländska regionala läkemedelsrådet (NRL) består av representanter från LK i de fyra
landstingen som träffas regelbundet för att samverka i läkemedelsfrågor.
Resultat: LKs roll är framför allt att vara en kunskapsorganisation som förser vårdgivare,
politiker, tjänstemän och allmänhet med för dem relevant information kring läkemedel.
Arbetet sker lokalt, regionalt och nationellt, där största arbetsinsatsen sker lokalt.
Det arbete som sker lokalt är till exempel framtagande av terapirekommendationer och
informationsbroschyrer vilka står fritt att användas av övriga LK i landet.
Arbetsgruppen för regionalt införande av läkemedel (ARIL) är ett exempel på samarbete
mellan norrlandstingen som finns idag. För att arbetet ska vara framgångsrikt kräver även
detta starkt lokalt engagemang.
Alla landstingen har egna listor med rekommenderade läkemedel som ser likartade ut. Detta
kan tyckas vara onödigt dubbelarbete men vi bedömer att det lokala arbetet ökar kunskapen i
organisationen och ökar följsamheten till rekommendationerna i den grad att det är väl
investerad tid.
För en fördjupad diskussion kring LK:s uppdrag – se bifogade dokument nedan.
Slutsats: Det finns stora värden för LK av att ha ett regionalt samarbete med utbyte av
kunskap och erfarenhet samt samordning i policyfrågor. En del av verksamheten kan med
fördel utföras gemensamt som t.ex. rekommendationer gällande nya läkemedel från ARIL.
Det kan även finnas utrymme att dela bl.a. informationsmaterial i större utsträckning.
Huvuddelen av läkemedelskommittéernas arbete sker inom varje landsting med spridning av
information, uppföljning och utvärdering lokalt för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning.
Kontaktytan till sjukvården är av fundamental betydelse för läkemedelskommittéernas
verksamhet. Vår bedömning är att det idag inte finns förutsättningar för en regional
läkemedelskommitté.
Fördelarna med en LK i varje landsting för ett aktivt lokalt förankringsarbete i
läkemedelsfrågor överväger de fördelar som skulle kunna medföras av en regionaliserad
läkemedelskommitté. Däremot är det viktigt att fortsätta och fördjupa det goda samarbete som
redan idag finns mellan de fyra LK i Norra regionen.
För mer information se bifogade dokument:
Norrländska Regionala Läkemedelsrådet (NRL) och Läkemedelskommittérna i
norrlandslandstingen s.2 detta dokument
Diskussion angående en gemensam rekommendationslista i Norra Regionen s.8 detta
dokument
Norrländska Regionala Läkemedelsrådet (NRL) och
Läkemedelskommittérna i norrlandslandstingen.
Läkemedelskommittéernas roll i de fyra landstingen är framförallt att vara en
kunskapsorganisation, som tar till vara ny kunskap inom läkemedelsområdet och förmedlar
den till förskrivare och andra anställda inom vården med mål att varje patient skall få en så
ändamålsenlig behandling som möjligt. Kommittéerna har även som uppgift att förse
landstingledningarna med underlag för beslutsfattande. I våra landsting är kommittéerna är
organiserade något olika och fördelningen av arbetsuppgifter mellan kommittéerna och
läkemedelsenheterna i respektive landsting varierar. Någon skarp gräns mellan kommittéer
och läkemedelsenhet finns inte och flera befattningshavare utför arbete åt båda för att bäst ta
tillvara kunskap och befintliga resurser.
Det finns en lagstadgad skyldighet för varje landsting att ha en läkemedelskommitté.
Vi har här sammanställt uppgifter som främst ligger under läkemedelskommittéerna och
försökt värdera i vilken utsträckning dessa kan ha fördel att utföras tillsammans i en
gemensam regional organisation och i vilken utsträckning det bäst sker inom varje landsting
för sig.
Norrländska läkemedelsrådet NRL)
NRL har möten fyra gånger per år. Ett av mötena är ett fysiskt möte, de övriga är över video.
Dessutom har NRL ett regionalt möte då medarbetare i såväl läkemedelskommittéerna och
läkemedelsenheterna inbjuds. Dessa möten tar upp alla typer av gemensamma frågor.
Samordning i regionen och kunskapsutbyte är väsentliga delar av detta och har betydelse för
en jämlik vård i regionen.
Kontaktperson till Sveriges kommuner och landsting
Varje landsting har två kontaktpersoner som ingår kontaktmannagruppen. I de flesta landsting
representerar en person läkemedelsenheten och en läkemedelskommittén. Man har fyra
fysiska möten per år, men förhoppningsvis kan flera av dessa ske över video framöver.
Däremellan förekommer telefonmöten. Mötena tar upp övergripande frågor om ekonomi,
lagstiftning, statliga remisser och underlag för nationella beslut. Vi finner det lämpligt att två
personer med olika professioner är representerade och eftersom varje landsting skall ha
möjlighet att göra sin röst hörd och informationen från mötena skall spridas inom landstingen
är det mest ändamålsenligt att inte dessa uppgifter ligger på en regional enhet. Många av
frågorna som tas upp har ekonomiska konsekvenser och detta förstärker behovet av att alla
landsting är representerade.
Kontaktpersoner till TLV
Idag är en person från varje region representerad i förhandlingsgruppen mellan landstingen,
TLV och läkemedelsindustrin. Regionerna har fått nominera kandidater och man har utsett
dem centralt för att ta till vara olika kompetenser. Vi finner att detta är ändamålsenligt.
TLV har även en grupp bestående av personer från läkemedelskommittéerna eller
läkemedelsenheterna, som är kontaktpersoner till TLV, med främsta uppgift att förmedla
information från TLV till landstingen.
Samarbete mellan läkemedelkommittérna i Sverige
Läkemedelskommittéordförarna har ett gemensamt forum i Sverige (LOK). Man har
regelbundet fysiska tvådagarsmöten två gånger per år. Många frågor av generell karaktär
diskuteras. Vid dessa tillfällen inbjuds ofta representanter från Läkemedelsverket, TLV och
Socialstyrelsen för att diskutera policyfrågor. Mötena är av stor vikt för samordning i
läkemedelfrågor och för en jämlik vård inom läkemedelsområdet. Mellan dessa möte förs
diskussioner på nätet om viktiga läkemedelsfrågor inte minst för att få en samstämmighet
mellan landstingen.
Arbetsutskottet för regionalt införande av läkemedel (ARIL)
ARIL är Norrländska regionala läkemedelrådets arbetsutskott för gemensamt införande av
nya kostnadskrävande läkemedel. Utskottet tar ställning till läkemedel där det ännu inte finns
nationella rekommendationer. Efter ansökan från vården utreder ARIL nya läkemedel med
avseende på indikation och antalet patienter som kan vara aktuella för behandling med
läkemedlet. Utifrån detta uppskattar man hur stora kostnaderna kan bli. Det är väsentligt att
införandet blir jämnligt i regionen och därför är ett landstingövergripande samarbete
nödvändigt. Som organisationen ser ut idag behöver dock varje landstingsledning ta ställning
till rekommendationerna.
Beredning av ärenden för landstingledningarna (läkemedelsråd)
Läkemedelkommittérna har representation i styrgrupp läkemedel/läkemedelsråd i resp
landsting. Eftersom de ekonomiska besluten tas i varje landsting kan inte en regional
läkemedelkommitté bereda sådana ärenden. Budgetkonsekvenser av läkemedelsförskrivning
behöver varje landsting ta ställning till själv.
Landstingsledningarna delegerar även att utarbeta remissvar för statliga utredningar om
läkemedel till läkemedelskommittéerna och läkemedelsenheterna för beslutfattande i
landstingsledningarna. Då varje landsting är remissinstans behöver varje landsting avge eget
remissvar, men en diskussion mellan kommittéerna är ofta av värde.
Kontaktpersoner i chefsamråden
NRL har kontaktpersoner i chefsamråden inom läkemedelstunga områden. Detta är ett bra
sätt för NRL att ha kontakt med vården och bidrar till en jämlik och samordnad
läkemedelsstrategi och sker lämpligen som nu regiongemensamt.
Rekommendation av läkemedel
Varje landsting tar årligen fram rekommendationslistor på läkemedel för vården. Avsikten är
att förse förskrivare med råd för kostnadseffektiva läkemedelsval. Sjukhusspecialister,
allmänläkare och apotekare ingår i de olika i expertgrupperna och reviderar respektive avsnitt
och ger förslag på ändringar. Vi har ett gemensamt möte för alla grupperna i respektive
landsting och diskuterar de olika gruppernas förslag och därefter kan ytterligare revideringar
behöva göras. Dessa möten har stort värde eftersom man möts över specialistgränserna och
ger feedback på varandras områden. Många av deltagarna upplever även dessa möten som
värdefull utbildning. Processen att ta fram rekommendationerna har stort värde i sig och för
att förankra rekommendationerna i vården även om preparatval inte skiljer sig nämnvärt åt.
Det kan finnas utrymme för att vi bättre kan ta vara på varandras kunskaper men om man
enbart skulle ha en regional läkemedelskommitté skulle implementering i sjukvården
försämras.
Information till hälsocentraler
För att få en så stor genomslagskraft som möjligt för rekommendationer, läkemedelskunskap
och nyheter inom läkemedelsområdet genomförs informationsbesök på hälsocentraler
vanligtvis två gånger per år. En viktig del i detta är att föra ut nationella rekommendationer
och nationellt framtagen läkemedelskunskap som ges ut av Läkemedelsverket, SBU,
Socialstyrelsen och TLV. Det ser lite olika ut i de olika landstingen. Tonvikt ligger på att
diskutera läkemedelsval. En del av avsikten är att nya läkemedel inte införs okritiskt, men
också att visa på fördelar med nya terapier. Informationen utförs av informationsläkare och
informationsapotekare. I samband med dessa besök ges ofta feed back på enhetens
läkemedelssförskrivning.
Dosläkemedel
Regionala möten med dosapoteket sker två gånger per år. Eftersom dosapoteket är
regiongemensamt sker dessa med fördel gemensamt för landstingen i regionen.
Norrländska läkemedelsdagarna
Sedan 12 år tillbaka har Norrländska läkemedelsdagarna ägt rum i Umeå under två dagar.
Föreläsare från hela landet har inbjudits och vid varje tillfälle har olika centrala terapiområden
tagits upp. Vid varje tillfälle har det varit omkring 300 deltagare, främst allmänläkare från
hela regionen. Kurskritiken har genomgående varit mycket positiv. Dagarna har stor fördel av
att organiseras gemensamt.
AT-läkarutbildning
Läkemedelsutbildning för AT-läkare har varit decentraliserad till varje landsting. Ett försökt
gjordes att ha en gemensam utbildningsdag för AT-läkare i samband med Norrländska
läkemedelsdagarna i Umeå, men vid detta tillfälle kom nästan enbart AT-läkare från
Västerbotten. Antalet AT-läkare i regionen är stort och långa resor kan minska deltagandet.
Flera kliniker har även svårt att undvara AT-läkarna under flera dagar. Detta har gjort att vi
upplever att AT-läkarutbildningen företrädesvis sker per landsting. Det finns nu en nationell
gemensam webbaserad läkemedelsutbildning för AT-läkare. Därutöver har varje landsting
möjlighet att anordna egen utbildning, i första hand fallbeskrivningar med gruppdiskussioner.
Det finns ett värde i att ha tillgång till gemensamma fallbeskrivningar för regionen men att
lokala experter leder undervisningen.
ST-läkarutbildning
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter skall alla landsting anordna ST-läkarutbildning om
läkemedel. Dimensioneringen av dessa är inte fastställd, men en del ska vara övergripande
och gemensam för alla ST-läkare. Men tanke på det antal ST-läkare det rör sig om och
kostnader för resor och uppehälle sker den med fördel inom varje landsting för sig.
Läkemedelskommittéerna bör stå för undervisningen. Det finns även webbutbildningar, men
dessa är ännu inte fullständiga.
Informationsblad om läkemedel
Varje läkemedelskommitté har ett eget informationsblad. Dessa blad tar dels upp sådant som
är gemensamt för hela landet, dels sådant som är specifikt för varje landsting. Det finns en
överenskommelse mellan landstingen i Sverige att man kan använda varandras material vid
behov.
Förskrivningsstatistik
Ett värdefulllt instrument för kostnadseffektiva läkemedesval är att ge återkoppling av
användningen. Förskrivningsstatisk tar vi därför regelbundet fram för de olika
hälsocentralerna och för kliniker och vid informationstillfällen diskuteras respektive
hälsocentrals/kliniks användning av läkemedel. Vid uppföljande statistik kan man ofta se hur
förskrivningen förbättrats i förhållande till rekommendationerna, vilket är fördelaktigt för
såväl patient som för landstingsekonomin. Varje landsting har egen statistikdatabas och för
att ta fram sådan statistik behöver det göras i varje landsting för sig.
Läkemedelsmål
Varje år sätter kommitéerna i varje landsting upp förskrivningsmål. Dessa kan vara
behandlingsmål eller besparingsmål. Målen följs upp under året och resultat återkopplas till
enheterna.
Frågor från vården
Vid läkemedelsrelaterade frågor som uppstår i vården vänder man sig ofta till
läkemedelskommittéerna. Det är läkemedelskommittéernas uppgift att besvara dessa.
Beroende på frågornas innehåll kan externa källor behöva konsulteras. Vid mera omfattande
frågor kan man behöva vända sig till Elinor (Evidensbaserad Läkemedelsinformation i Norr) i
Västerbotten.
Generella behandlingsanvisningar
Varje år revideras generella behandlingsanvisningar för den kommunala vården. Sådan
anvisningar finns i varje landsting och här behöver man ta hänsyn till lokala förhållanden. Av
den anledningen är det en fördel att ansvaret ligger på varje läkemedelskommitté att ta fram
sådana.
Journalfrågor rörande läkemedelsförskrivning
Eftersom varje landsting har olika journalsystem är det inte möjligt att sammanföra detta
arbete regionalt. Däremot finns fördel av att landsting med samma journalsystem har
samarbete.
Samverkan med apoteksföreningarna
Läkemedelskommittéerna har ett forum för diskussion med apoteksföreningarna om problem
som kan uppstå vid receptförskrivning. Det kan röra bl.a. sig om makulering av recept,
återkoppling från apoteken om svårigheter vid expedition av vissa läkemedel, men också om
hur rutiner i och önskemål från sjukvården.
Information till patientföreningar och allmänhet
På förfrågan informerar informationsläkare och informationsapotekare
vid
patientföreningsmöten och andra möten till allmänheten i mån av tid och möjligheter. Detta
sker lokalt.
Tandvårdens läkemedel
Läkemedelskommittéerna ansvarar även för läkemedelinstruktioner till tandvården. Detta har
skett på lite olika sätt i de olika landstingen i regionen. Nu finns det en gemensam skrift för
flertalet landsting i Sverige och denna kan med fördel användas i regionen.
Fördelning av producentobundna medel
Landstingen i norra regionen har avsatt medel för producentobunden läkemedelsinformation.
Avsikten med detta är att det skall vara ett alternativ till läkemedelsindustrins information. En
del av informationen ges av läkemedelskommittéerna men andra inom vården i landstingen
kan ansöka om medlen. Själva ansökningsförfarande ser lite olika ut, men
läkemedelskommittéerna ansvarar för att medlen fördelas enligt intentionen med dessa medel.
Deltagande i ämnesråd, projektgrupper, STRAMA-möten
Läkemedelskommittérna deltar med läkemedelskunskap i olika lokala grupper såsom
exempelvis ämnesråd för vissa sjukdomar, projektgrupper om fallolyckor,
läkemedelsförskrivning i Pascal, vård vid akut sjukdom. Lokala STRAMA-grupperna är en
viktiga samarbetspartner. Deltagandet i sådana grupper varierar mellan landsting och över tid.
LIF-norr
Representanter för läkemedelskommittéerna i regionen har haft kontakt med
läkemedelsindustrin i LIF-norr. Detta har bestått i ett fåtal möten, men tillsvidare har inga nya
möten planeras. Om sådana möten skall äga rum är det en klar fördel att de är
regiongemensamma.
Sammanfattningsvis
Vi upplever en stor fördel av att ha ett regionalt samarbete med utbyte av kunskap och
erfarenhet och samordning i policyfrågor. En del av verksamheten kan också utföras
gemensamt såsom rekommendationer som tas fram av ARIL. Det kan finnas utrymme att dela
bl.a. informationsmaterial i större utsträckning. Huvuddelen av läkemedelskommittéernas
arbete sker dock inom varje landsting med information lokalt och kontaktytan till sjukvården
är av fundamental betydelse för läkemedelskommittéernas verksamhet Det finns inte
förutsättningar att en regional läkemedelskommitté skulle kunna ha samma möjligheter till
detta.
Diskussion angående en gemensam rekommendationslista i Norra
Regionen.
Bakgrund: De fyra läkemedelskommittéerna i Regionen utarbetar var för sig en
rekommendationslista för läkemedel som är rätt likartade. Skulle det vara mer
kostnadseffektivt att ta fram en gemensam lista för att reducera den samlade arbetstiden för
rekommendationslistarbetet? Kan det vara framgångsrikt att använda ett annat landsting
rekommendationslista, tex Kloka Listan från Stockholm?
Farhågor kring en gemensam rekommendationslista i Norra regionen alternativt att
låna från annat landsting
Rekommendationerna är relativt likartade år från år. Arbetet att uppdatera dem är inte särskilt
stort. Det stora arbetet är att få förankring i verksamheterna för att följa rekommendationer.
Arbetet med rekommendationslistan är till stora delar ett pedagogiskt och lärande arbete. För
de som uppdaterar rekommendationerna krävs att man läser på och följer med i utvecklingen.
I en kunskapsorganisation är det aktiva vardagliga lärandet hos medarbetarna en viktig kugge.
Det är bra att stimulera detta lärande för att ha en aktiv diskussion på klinikerna och undvika
att man lutar sig tillbaka och ”gör som man alltid har gjort, för det fungerade 1995”.
Sjukvårdspersonal i allmänhet och läkare i synnerhet är ofta skeptiska till påbud ”uppifrån”,
framför allt i medicinskt relaterade frågor, som de kan bättre än de flesta andra. Delaktighet i
framtagandet av rekommendationer ger en känsla av inflytande och krav på
rekommendationer som man kan stå för inför kollegorna. Att veta vem som gjort
rekommendationerna gör också att det går att diskutera direkt om man har andra synpunkter.
Rekommendationslistarbetet är en viktig brygga mellan slutenvården och primärvården, på
många ställen ett av få forum där läkare från primärvård och slutenvård träffas och diskuterar
medicinska frågor. Flyttar man ut arbetet med rekommendationslistan tappar man även den
biten i den lokala förankringsprocessen.
Om vi skulle ta fram en regional lista finns en risk att det först skulle behövas regionala
möten, därefter lokala möten i samma omfattning som idag för att få följsamhet till
rekommendationerna. För något år sedan gjordes försök med regional barngrupp som lade ner
många timmars arbete, men i slutändan blev det inget resultat.
Läkemedelskommittéerna kommer med rekommendationer. Det finns aldrig något skall-krav
på vad som ska användas. Idag är cirka 70 % av förskrivna läkemedel på recept i primärvård i
Västernorrland rekommenderade, vilket vi anser vara en adekvat nivå. Risken att flytta
framtagandet av rekommendationslistan längre bort från förskrivarna är att det är lättare att
strunta i dem: ”Varför ska jag göra som de där i Umeå säger?”.
En risk med att låna något annat landstings rekommendationslista är att man tappar möjlighet
till lokala anpassningar. Kan det vara bättre i glesbygdslän att rekommendera ett preparat som
kräver besök på sjukhus var tredje vecka även om det är dyrare än preparatet som tas
varannan vecka?
Det finns strukturella hinder för en rekommendationslista, dels i form av olika journalsystem,
weblösningar och integreringar av rekommendationslistorna i de olika landstingen, dels i
olika ledningsstrukturer i landstingen och olika beslutsvägar kring rekommendationer.
Fördelar med dagens arbetssätt ur ett regionperspektiv
Allt material som tas fram i de olika läkemedelskommittéerna är öppet att använda för övriga.
När Västernorrland saknade kompetens att skriva rekommendationer inom osteoporos
användes Västerbottens rekommendationer.
Det är stora pengar i läkemedel. Att rekommendationerna granskas i olika forum helt
oberoende av varandra ökar möjligheten att se nya möjligheter och undvika fallgropar. Ser vi
att vi gör olika bedömningar förs en diskussion kring varför det blir så. Är det någon
rekommendation där man lokalt är oense är det lätt att kontakta övriga läkemedelskommittéer
och höra hur de resonerat i frågan.