immun-FLORA-studien PROTOKOLL månad 18 Ifyllt datum YY MM DD Födelsedatum Nr Barn ID YY MM DD löpnr Barnets efternamn……………………………… Förnamn…………………….. Mamman Efternamn………………………………………….. Förnamn………………………. Adress………..…………………………………………………………………………. Postnr……………………………………………… Postadress…………………….. Tel hem………………………………………….. Tel arb………………………… Mobiltel………………………………………………………………………………… Pappan Efternamn………………………………………….. Förnamn………………………. Adress………..…………………………………………………………………………. Postnr……………………………………………… Postadress…………………….. Tel hem………………………………………….. Tel arb………………………… Mobiltel………………………………………………………………………………… Bill Hesselmar 051212 1 Bostad 12 – 18 månader Nej Ja Har ni flyttat under senaste halvåret Typ av bostad som ni bor i Lägenhet Radhus Friliggande Bostadsyta i kvadratmeter Antal rum Typ av ventilation Självdrag (köksfläkt kan ingå) Mekanisk ventilation Vet ej Nej Ja Synlig fukt eller mögelskada, eller kondens > 5 cm vintertid (tvåglas) Finns källare eller suterrängvåning Är barnets sovrum i källaren eller suterrängvåningen Antal vuxna som bor i bostaden Antal syskon (som huvudsakligen bor med barnet) Antal ”halvsyskon” som bor med familjen minst 2 dagar var 14:e dag (minst var annan helg) Bill Hesselmar 051212 2 Barnomsorg och rökning 12 – 18 månader Nej Ja Är mamman hemma med barnet (sista månaden) Är pappan hemma med barnet (sista månaden) Är barnet med i annan aktivitet, t ex rytmik, musik, etc (minst 2 ggr) Brukar ni gå till öppna förskolan (minst 2 ggr) Lämnas barnet till dagmamma eller anhörig (för barnomsorg) Om ja, sedan vilken ålder Om ja, antal timmar per vecka (genomsnitt sista mån) Lämnas barnet på daghem Om ja, sedan vilken ålder Om ja, antal timmar per vecka (genomsnitt sista mån) Har mamman rökt senaste halvåret Om ja, har hon rökt sista månaden Om ja, röker hon inomhus Har pappan rökt senaste halvåret Om ja, har han rökt sista månaden Om ja, röker han inomhus Djurinnehav 12 – 18 månader Antal hundar i bostaden Antal katter i bostaden Nej Ja Finns gnagare – inomhus (Kanin, hamster etc) Finns gnagare – utomhus (Kanin, hamster etc) Finns burfåglar Finns fiskar (akvarium) Finns annat djur – om ja, ange typ i kommentar nedan Kommentar till annat djur Bill Hesselmar 051212 3 Uppfödning 12 - 18 månader Har fått Nej Ja Sedan när Mån Potatis och rotfrukter Grönsaker Soja, ärtor, bönor och linser (baljväxter) Frukt Bär Jordnötter Hasselnöt, mandel (trädnötter) Kött (nöt, kyckling, fläsk, lamm, kalkon etc) Ägg och ägginnehållande mat Fisk Bröd, rån, pasta Mjölkprod: smör, margarin, yoghurt, vaniljglass etc Mag-tarmbesvär 12 – 18 månader Nej Ja Har barnet senaste halvåret haft problem med trög mage (> 3 v) Har barnet senaste halvåret haft behandlingskrävande förstoppning Har barnet senaste halvåret haft problem med kräkningar (> 3 v) utan samtidig magsjuka eller annan känd infektion Har barnet senaste halvåret haft problem med lös avföring (> 3v) utan samtidig magsjuka eller annan känd infektion Har barnet fått diagnosen coeliaci Bill Hesselmar 051212 4 Födoämnesreaktioner 12 – 18 månader Nej Ja Har barnet senaste halvåret reagerat på något födoämne Vid ja, ange hur barnet reagerat enl tabell nedan (t ex 3+5+6), tid till symtom (t ex 30 min, eller 1 v), samt om barnet provocerats (planerat eller accidentellt) Reaktionssätt Tid till symt Provok Potatis och rotfrukter Grönsaker Soja, ärtor, bönor och linser (baljväxter) Frukt Bär Jordnötter Hasselnöt, mandel (trädnötter) Kött (nöt, kyckling, fläsk, lamm, kalkon etc) Ägg och ägginnehållande mat Fisk Bröd, rån, pasta Mjölk och mjölkprodukter Bröstmjölksersättning eller välling Annat födoämne – se kommentar Ev kommentar till födoämnesreaktioner Reaktionssätt – att anges ovan vid resp födoämne 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Röda prickar eller rodnad runt munnen Större hudrodnader Nässelutslag eller svullnad av ögon och läppar Eksem Illamående eller kräkning Magsmärtor, diarre o/e blod i avföringen Andningssvårigheter Chock Annat symtom Bill Hesselmar 051212 5 Nej Ja Har barnet innan dagens undersökning, av läkare fått diagnosen födoämnesallergi Klinisk födoämnesallergi sedan födelsen= 0-18 mån Kriterier för klinisk födoämnesallergi – score 0 No food allergy 1 Suspected food reactions, but criteria not fulfilled. Includes also unspecific reactions to tomato and other fruits/berries/vegetables that are not regarded as typically allergic Food allergy based on: 2 An immediate reaction after ingestion of the specific food, followed by a clear and prompt clinical improvement when eliminating the suspected food allergen. And/or: 3 Late-onset symptoms appearing several hours or days after ingestion of the suspected food, followed by a clear clinical response within 3 weeks when eliminating the suspected food allergen. Food allergy based on: Symptoms and response to a food antigens as above, together with other signs of allergic disease. Symptoms as above, but more than one organ system involved. Symptoms as above supported by positive allergy tests, biopsies, or challenge tests Bill Hesselmar 051212 6 Luftvägsbesvär 12 - 18 månader Antal förkylningar sista halvåret Hur många dagar varar förkylningarna (genomsnitt) Antal otiter sista halvåret Har barnet fått rör inopererade i öronen Antal antibiotikakurer sista halvåret Om ja, vilka sorter Antal lunginflammationer sista halvåret Antal gånger med falsk krupp sista halvåret Klinisk bedömning av ev astma sedan födelsen = 0 – 18 månader Nej Ja Har barnet någonsin haft pipande eller väsande utandning Har barnet någonsin haft tung, ansträngd (pressad) andning Om ja på någon av ovanstående två frågor: Hur många gånger har barnet haft sådana besvär Vid vilken ålder sågs besvären första gången (månad, första=0) Vid vilken ålder sågs besvären senast (månad, första=0) Om ja, vad framkallar dessa besvär Förkylning Ansträngning, lek, skratt eller gråt Kall eller rå luft Kontakt med djur Kontakt pollen Av viss mat Rök eller starka dofter Bill Hesselmar 051212 7 Nej Ja Om ja, har barnet fått någon behandling för besvären Om ja, vilken behandling har barnet för närvarande eller senast Hostmedicin vb Mixtur Bricanyl eller Ventolin vb Spray eller inh lösn av Airomir, Bricanyl eller Ventolin vb Spray eller inh lösn av Pulmicort eller Flutide vid ÖLI (max 3 veckor per gång) Spray eller inh lösn av Pulmicort eller Flutide i längre perioder (från 3 v till 9 månader/år = t ex sommaruppehåll) Spray eller inh lösning Pulmicort eller Flutide > 9 mån/år Singulair vid ÖLI, (max 3 veckor per gång) Singulair i längre perioder (från 3 v till 9 månader/år = t ex sommaruppehåll) Singulair > 9 mån/år Seretide spray Har barnet varit inlagt på sjukhus för dessa andningsbesvär Om ja, hur många gånger Har barnet haft RSV-infektion Om ja, vid vilken ålder Om ja, krävdes sjukhusinläggning för RSV-infektionen Brukar barnet, trots att det inte är förkylt, ha besvärande natthosta eller hosta vid ansträngning Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen astma Klinisk astma score Kriterier för klinisk astma - score 0 = ingen wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär 1 = 1 – 2 episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär 2 = Minst tre episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär vid förkylning. Inga besvär mellan förkylningarna. Inga andra kliniska allergier. 3 = Minst tre episoder med wheeze eller andra astmatiska luftrörsbesvär eller Minst en episod om minst 4 veckors duration Samt: Annan klinisk allergi t ex eksem, födoämnesallergi etc eller Besvär mellan förkylningarna. Bill Hesselmar 051212 8 Klinisk bedömning av ev ARC sedan födelsen = 0 – 18 månader Nej Ja Har barnet någonsin haft nysningar, rinnsnuva eller nästäppa utan att ha varit förkyld Har barnet någonsin haft röda, kliande ögon utan att ha varit förkyld Om ja på någon av de två frågorna, vid vilken ålder sågs besvären första gången (månader, första=0) Om ja på någon av de två frågorna, vid vilken ålder sågs besvären senast (månader, första=0) Om ja på någon av de två frågorna, har dessa besvär orsakats av något av nedanstående djur Hund Katt Häst Gnagare Annat djur Om ja på någon av de två frågorna, har dessa besvär orsakats av pollen Tidig vår (febr – mars) Vår Sommar Har barnet någonsin fått antihistamin, ögondroppar eller nasala steroider pga röda kliande ögon, nysningar, rinnsnuva eller nästäppa Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen hösnuva eller allergisk rinokonjunktivit Klinisk ARC score Kriterier för klinisk ARC - score 0 = No clinical sign of ARC 1 = Symptoms from eyes and/or nose without a cold, but no clear correlation with animal or pollen exposure 2 = ARC based on symptoms from eyes and/or nose on pollen exposure, but negative RAST/SPT to pollens. ARC based on symptoms from eyes and/or nose on animal exposure, but negative RAST/SPT to animal dander. 3 = ARC based on symptoms from eyes and/or nose on exposure to pollen with a positive RAST/SPT to pollens. ARC based on symptoms from eyes and/or nose on exposure to animals with a positive RAST/SPT to animal dander. Bill Hesselmar 051212 9 Klinisk bedömning av ev Eksem sedan födelsen = 0 – 18 månader Nej Ja Har barnet någonsin haft röda och/eller torra utslag (Typiskt i: ansiktet, bakom öronen, knäveck, armveck, på armar och bens utsidor, vid handleder eller vrister, eller på mage och hals) Om ja, har utslagen kliat* Om ja, har utslagen kommit och gått under minst sex månader* Om ja, vid vilken ålder sågs utslagen första gången (månader, första=0) Om ja, vid vilken ålder sågs utslagen senast (månader, första=0) Om barnet haft utslag, hur stora delar av kroppen har vanligtvis varit drabbade under sista halvåret (barnets handflata = 1%, ansikte = 8.5%, bål = 18%, rygg = 18%, arm = 4.5% varje sida, ben = 6% varje sida) Om barnet haft utslag, vilken salvbehandling har i genomsnitt använts sista halvåret Salvtyp aldrig < 1 dag/mån 1 – 4 dgr/mån Varje vecka Mjukgörande Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Protopic/Elidel Nej Ja Har barnet innan dagens besök av läkare fått diagnosen eksem * Ja på dessa två frågor krävs för eksemdiagnos enligt Hanifin & Rajkas kriterier Bill Hesselmar 051212 10 Eksem baserad på Williams kriterier Has your child ever had Itchy skin eruptions? A history of eczema in skin folds, around ankles or in the neck? A history of generally dry skin during last year A history of asthma or hay fever, or a history of atopic disease in parents or siblings Current eczema in skin folds, in the face or on the dorsal sides of the extremities Yes on the major, and “yes” on at least three of the minor criteria) No Yes Major criteria Minor criteria Minor criteria Minor criteria Minor criteria Kliniska eksem score Kriterier för kliniskt eksem - score 0 = No clinical sign of eczema 1 = Possible eczema but criteria not fulfilled 2 = Eczema, based on typical spots with typical distribution, but no itching. 3 = Eczema based on either Williams or Hanifin & Rajkas criteria Bill Hesselmar 051212 11 Status vid läkarundersökning, 18 månader Längd (cm) Vikt (gram) Nej Ja Feber (temp ) Pågående förkylning Rodnat svalg Svullna halskörtlar Otit Otosalpingit Pågående allergisk rinokonjunktivit Inspiratoriska biljud Expiratoriska biljud (pip, väs) Förlängt expirium Ansträngd andning Ökad andningsfrekvens (frekvens Aktuellt eksem Avvikande bukstatus (kommentera) ) Andra avvikande fynd (kommentera) Aktuell Scorad Utbredning Intensitet Subjektiva symtom Summa poäng Bill Hesselmar 051212 12 Provsvar vid 18 månader Screeningtester Phadiatop barn Datum Neg Pos Mix 5-föda Phadiatop mor Phadiatop far Datum x 10-9 Datum KU/L Total-eosinofila Total-IgE Specifika RAST-prover Mjölk Datum Klass KU/L Ägg Fisk Vete Jordnöt Soja Björk Gräs Katt Hund Häst D pteronyssinus D farinae Bill Hesselmar 051212 13 Bill Hesselmar 051212 14