REVISIONSSKRIVELSE
2006-10-19
Kommunstyrelsen
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Social- och omsorgsnämnden
Vårdinsatser för äldre multisjuka patienter med särskilt boende
Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har på vårt uppdrag granskat vårdinsatserna
för äldre multisjuka med särskilt boende. Resultatet framgår i bifogad rapport. Vi instämmer i
de iakttagelser och slutsatser som redovisas i rapporten. Vi vill framhålla följande:
•
I rapporten redovisas en lång rad förbättringsområden. Vår tanke är att revisorerna
sammankallar till ett seminarium där förtroendevalda och berörda personalgrupper får
möjlighet att diskutera vilka åtgärder som bör genomföras för att ytterligare förbättra
en bra verksamhet.
•
Gruppen multisjuka äldre har en särskild sjukdomsbild som är komplex. För att klara
av att rätt bedöma vårdinsatserna erfordras särskild geriatrisk kompetens. Vi är
medvetna att denna kompetens är en bristvara i Sverige, men vill ändå betona vikten
av att hälso- och sjukvården strävar mot att så snart som möjligt rekryterar nödvändig
kompetens.
•
De informationssystem som används inom hälso- och sjukvården och social- och
omsorgen är inte kompatibla idag. Patientens hela vårddokumentation finns inte
tillgänglig på det särskilda boendet. Vår bedömning är att det är oacceptabelt att
informationen kring patienten finns i olika system. Det leder till ett ineffektivt
arbetssätt och kan aldrig gagna den enskilde patienten. Tvärt om innebär det att olika
misstag kan inträffa. Vår generella uppfattning är att Gotlands kommun bör sträva
efter att samla all information i ett gemensamt system/journal. Åtkomst/behörighet kan
regleras utifrån respektive yrkesgrupps behov. I detta sammanhang hänvisar vi till
regeringens skrivelse 2005/06:139 ”Nationell IT-strategi för vård och omsorg”.
Kommunstyrelsen har, enligt vår uppfattning, det övergripande ansvaret för att styra
utvecklingen i önskvärd riktning.
Vi önskar senast 14 december 2006 svar på vilka åtgärder som nämnderna ämnar vidtaga
med anledning av granskningen.
För kommunens revisorer
Billy Östberg
Vice ordförande
Revisionsrapport
Vårdinsatser för äldre multisjuka
patienter med särskilt boende
Gotlands kommun
Oktober 2006
Lars Åke Claesson
Viveka Svensson
Innehållsförteckning
1
Bakgrund....................................................................................................................... 1
1.1
2
3
Bakgrund och uppdrag.......................................................................................... 1
Resultatredovisning ...................................................................................................... 2
2.1
Vårdprogram......................................................................................................... 2
2.2
Informationsöverföring......................................................................................... 3
2.3
Vårdkvaliteten kan förbättras................................................................................ 5
2.3.1
Läkemedel..................................................................................................... 5
2.3.2
Omvårdnadsdokumentation .......................................................................... 7
2.3.3
Samverkan och samarbete ............................................................................ 9
2.4
Bemötande av patienten kan förbättras............................................................... 11
2.5
Samlad kompetens som svarar mot patientens vårdbehov finns inte ................. 12
2.6
Patienten får för lite rehabilitering...................................................................... 14
2.7
Brist på läkarinsatser medför att vården alltför sällan ges i hemmiljö ............... 17
Samlad bedömning - sammanfattning ........................................................................ 18
1 Bakgrund
1.1
Bakgrund och uppdrag
Av Socialstyrelsens föreskrift, ”Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och
sjukvården” (SOSFS 2005:12), framgår under ”Samverkan och samarbete” att det inom
landstinget skall finnas ett ledningssystem som skall säkerställa att det finns rutiner som
klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter. Här
avses t.ex. överföring av information om enskilda patienter för samverkan i vårdprocesserna
inom och mellan yrkesgrupper samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt
sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område.
Gotlands kommuns revisorer har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers
uppdraget att granska vårdinsatser för äldre multisjuka patienter med särskilt boende.
Granskningen syftar till att bedöma om den vård som kommunen ger till aktuell patientgrupp
är ändamålsenlig och säker utifrån styrande dokument.
Studien har genomförts som en retrospektiv (tillbakablickande) studie på ett slumpmässigt
urval av patienter. Intervjuer genomfördes med vårdpersonal och patienter. Med stöd av
styrande dokument, exempelvis Hälso- och sjukvårdslagen samt övriga externt och internt
styrande dokument, prövades nedan beskrivna hypoteser i granskningen.
På sjukhus:
• Vårdprogram finns inte
• Vårdprogram finns men följs inte
• Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare kan förbättras
• De valda områdena för vårdkvaliteten kan förbättras
• Bemötande av patienten kan förbättras
• Samlad kompetens som svarar mot patientens vårdbehov finns inte
I primärvård och kommunal äldreomsorg:
• Vårdprogram finns inte
• Vårdprogram finns men följs inte
• Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare kan förbättras
• De valda områdena för vårdkvalitet kan förbättras
• Bemötandet av patienten kan förbättras
• Samlad kompetens som svarar mot patientens vårdbehov finns inte
• Patienten/vårdtagare får för lite rehabilitering efter sjukhusvistelsen.
• Brist på läkarinsatser medför att patienten söker sjukhusvård.
• Vården ges alltför sällan i patientens hemmiljö
1
Avgränsning: Studien inriktades på äldre multisjuka personer, med särskilt boende och som
var föremål för vård och omsorg från sjukhus, primärvård och kommunal äldrevård (äldre
>75, multisjuk: många olika samtidiga kroniska sjukdomar).
Följande personer på lasarettet har intervjuats: chefsläkare och verksamhetschefer,
avdelningschefer, sjuksköterskor och sjukgymnast på medicin- och ortopedklinikerna.
Två chefer med ansvar för hemrehabiliteringen på särskilt boende har kontaktats.
På vårdcentralerna i Hemse, Slite och Visby har ansvarig verksamhetschef, ansvariga läkare
och distriktssköterska intervjuats.
Följande personer vid social- och omsorgsförvaltningen har intervjuats: biståndshandläggare
med placering på Visby lasarett, medicinskt ansvarig sjuksköterska, verksamhetschefer för
den kommunala hälso- och sjukvården, sjuksköterskor och vårdpersonal på utvalda enheter.
Följande enheter har besökts Kilåkern i Slite (med 40 lägenheter), Eken/Sudergläntan i Hemse
(med 52 platser) och Fältgatan 79 i Visby (med 30 platser).
Totalt intervjuades tio patienter, från mitten av maj till början av juni månad, på enheterna.
Från varje enhet skulle fyra till fem patienter väljas ut för intervju. Vid genomgång med
sjuksköterskorna av de patienter som valts ut att intervjuas motsvarade några av dem inte
avgränsningarna. De hade t.ex. inte vårdats på sjukhus eller blivit försämrade så att de inte
skulle orka delta i ett samtal kring den vård och omsorg som ges på boendet. På de utvalda
enheterna fanns inga andra patienter som passade in i avgränsningarna.
2 Resultatredovisning
2.1
Vårdprogram
Följande hypoteser prövas: Vårdprogram finns inte och vårdprogram finns men följs inte.
Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för vissa diagnoser exempelvis för strokeoch diabetesvård som ger sjukvårdshuvudmännen stöd i arbetet med hälso- och
sjukvårdsprogram och prioriteringar. Vårdprogram utarbetas sen av vårdens professioner för
att ge stöd i det kliniska vardagsarbetet. Gotlands kommun, hälso- och sjukvårdsförvaltningen
(HSF) har utarbetat lokala vårdprogram för vissa sjukdomar diabetes, kranskärlssjukdom,
demens m.fl. samt riktlinjer för sårvård.
Ambitionen från läkarhåll är att nationella riktlinjer och lokala vårdprogram ska följas. Då
den undersökta patientgruppen är multisjuk går riktlinjer och vårdprogram inte att följa helt.
Orsaken till detta är att gruppen multisjuka har flera diagnoser vilket gör att vårdprogrammen
inte är tillämpliga fullt ut. Flera av de intervjuade anser att geriatrisk kompetens saknas för
den undersökta patientgruppen.
2
Primärvårdens läkare och sjuksköterskor är tillsammans med representanter från lasarettet
delaktiga i framtagande av vårdprogram. Social- och omsorgsförvaltningen (SOF) har enligt
uppgift varit delaktig i processarbetet kring vårdprogrammet för patienter med hjärtsvikt.
I överenskommelsen mellan SOF och HSF avseende läkarinsatser inom särskilt boende anges
inte att de utarbetade vårdprogrammen ska följas.
Sjuksköterskorna inom äldreomsorgen känner till att de lokala vårdprogrammen finns. De
årliga kontroller i form av provtagningar och undersökningar, som rekommenderas i
programmen, följs efter patientansvarig läkarens ordinationer. Några av sjuksköterskorna har
fått utbildning i sårvård utifrån gällande lokala riktlinjer.
Bedömning
För flera av de diagnoser som de multisjuka har finns utarbetade riktlinjer/-vårdprogram men
dessa kan inte följas fullt ut. För att möta den multisjuka patientens komplexa behov måste
det finnas tillgång till geriatriker.
Ofta innehåller de lokala vårdprogrammen en regelbunden uppföljning av vissa
undersökningar/prover. Dessa medicinska insatser ska på särskilt boende planeras i
samverkan mellan patient, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och läkare. Brister det i
läkarkontinuiteten finns det risk för att uppföljningar inte genomförs. Medicinskt ansvarig
sjuksköterskas uppföljning av läkaravtalet visar att inga årskontroller gjordes på enheterna
under 2005 (se vidare under rubrik 2.3.3).
2.2
Informationsöverföring
Hypotes: Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare kan förbättras
Sedan i början av 2006 gäller en ny författning från Socialstyrelsen (SOSFS 2005:27) om
samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Rutiner ska finnas för
samverkan, vårdplanering och överföring av information vid in- och utskrivning mellan
vårdgivare. I 2 kap. 3§ står att ”Rutinerna skall dokumenteras och de skall vara enhetligt
utformade inom ett län eller en region”. I 3 kap. 2§ beskrivs att personal från berörda enheter
som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av insatser efter
utskrivningen bör delta i vårdplaneringen.
Det är den behandlande läkaren inom slutenvården som avgör när en patient är
utskrivningsklar och kallar då till vårdplanering. Vårdplanering skall påbörjas senast dagen
efter det att kommunen mottagit kallelse. Vårdplanen ska innehålla uppgifter om vilka enheter
som är ansvariga för respektive insats. Den läkare som har ansvar för vårdplaneringen har
också ett ansvar att mottagande läkare inom den öppna vården kontaktas (”kvittering”). Det är
ett gemensamt ansvar att bedöma om det finns kompetens och resurser inom den öppna hälsooch sjukvården för den fortsatta vården.
3
Kommer inte ett landsting och en kommun överens om en annan tidpunkt inträder
kommunens betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en
vårdplan är upprättad. För en patient i den somatiska akutsjukvården eller den geriatriska
vården inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar (lördag, midsommarafton, julafton
och nyårsafton oräknade) efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering.
På Gotland finns rutiner för utskrivningsklara patienter daterade november 2003, som även
beskriver hur primärvård och biståndsbedömare ska kontaktas. Visby lasarett använder sedan
hösten 2005 dokumentationsprogrammet Take Care. I programmet finns en modul för
samordnad vårdplanering som används för att bl.a meddela andra vårdgivare att en patient är
inskriven på lasarettet. Lokala skriftliga rutiner för detta finns på lasarettet.
Primärvården och biståndsbedömarna på lasarettet får information via Take Care.
Enhetschefen på boendet får en automatisk signal till Sofia Omfale (social- och
omsorgsförvaltningens datasystem) om in- och utskrivningsdatum samt på vilken avdelning
vården ges.
Vårdpersonalen som intervjuades på Visby lasarettet upplever det positivt att samarbeta med
några få biståndshandläggare. Totalt finns 16 biståndshandläggare för äldreomsorgen, två av
biståndshandläggarna är avdelade att delta i vårdplaneringar på Visby lasarett. Den
biståndshandläggare som intervjuades ser fördelar med organisationen som förutom
tidsvinster ökar samarbetet med vårdavdelningarna.
När den distriktssköterska, som intervjuades, får information via Take Care att en patient är
inlagd på lasarettet och bor på ett äldreboende vidtas ingen åtgärd från hennes sida.
Primärvårdens läkare får information om patienten från kommunens sjuksköterska och via
epikris från behandlande läkare på lasarettet. De intervjuade på vårdcentralerna uppger att
patienterna blir alltmer vårdkrävande och att det ibland bedrivs akut sjukvård på boendet utan
sjukhusets resurser. I Take Care finns inget fält där ”kvittering” av läkaransvaret kan noteras.
Det finns nedskrivna rutiner om vem som ska informera sjuksköterskan på äldreboendet om
patientens behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Dessa är dock inte kända fullt ut. De
intervjuade sjuksköterskorna har inte varit kallade till vårdplanering på lasarettet. Inför
utskrivning tas enligt uppgift alltid en kontakt mellan sjuksköterskorna på lasarettet och
boendet. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter på lasarettet kontaktar kollegor som ansvarar för
särskilt boende om behov av rehabiliteringsinsatser kvarstår efter sjukhusvistelsen.
Bedömning
Lasarettet upplever det positivt att några få biståndshandläggare är avdelade att arbeta med
vårdplaneringar. Sjuksköterskorna inom HSF och SOF kontaktar varandra innan patienten
lämnar lasarettet men enhetliga rutiner för detta bör skapas.
Informationsöverföringen kan förbättras. De rutiner som finns för ”Utskrivningsklara
patienter” är inte uppdaterade enligt den senaste föreskriften. Ansvarig sjuksköterska från
4
boendet har den medicinska kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av
insatser efter utskrivningen och bör därför delta vid vårdplaneringen. Patientansvarig läkare
bör informeras om patientens medicinska vårdbehov innan utskrivning för att kunna överta
det medicinska ansvaret.
De intervjuade har olika uppfattningar om vem som ansvarar för att informationen ges till
sjuksköterskan på boendet. Ansvaret för detta måste regleras i de rutiner som ska uppdateras.
2.3
Vårdkvaliteten kan förbättras
Vi har valt att granska följande områden:
-
läkemedel; här prövas i vilken mån läkemedelsgenomgång genomförs regelbundet vid
vård i särskilt boende
omvårdnadsdokumentation; här prövas om en omvårdnadsplan för patienten upprättas
och om planeringen följs upp
samverkan och samarbete; här granskas HSFs och SOFs avtal för läkarmedverkan i
särskilt boende samt i vilken utsträckning dessa avtal följs och upplevs ändamålsenliga
I den ”Kvalitets – och rutinhandbok” som gäller för socialförvaltningen finns de dokument
som styr kvalitetssystemet. Verksamhetschefen för boendet ansvarar för egenkontroll som
avser regelbunden uppföljning av verksamhetens planering, dokumentation, utförande och
utveckling.
Chefen för utvecklingsenheten och medicinskt ansvarig sjuksköterska gör en årlig tillsyn
utifrån de författningar som rör kvalitetsarbetet inom hälso- och sjukvård och omsorgen om
äldre och funktionshindrade. Dessutom görs stickprov för uppföljning av egen kontroll på
enheterna. Under april 2006 reviderades materialet ”Ansvarsfördelning – hälso- och sjukvård,
äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade” och en anpassning har skett till SOSFS
2005:12 om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.
2.3.1 Läkemedel
Här prövas i vilken mån läkemedelsgenomgång genomförs regelbundet vid vård i särskilt
boende.
Enligt överenskommelsen avseende läkarinsatser i särskilt boende mellan HSF och SOF ska
en granskning av läkemedelsordinationer genomföras minst en gång om året. Granskningen
ska helst ske i samråd med anhöriga/närstående, omvårdnadspersonal och farmaceut.
Medicinskt ansvarig sjuksköterska har utarbetat generella direktiv för läkemedelshanteringen
inom särskilda boenden efter Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd SOSFS 2000:1 om
läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården. På varje enhet ska en lokal arbetsordning
för läkemedelshantering upprättas av verksamhetschef och sjuksköterska. Arbetsordningen
ska bl.a. innehålla uppgifter om vem som får rekvirera, vem som är ansvarig för mottagande
och hur läkemedlen ska förvaras. Enligt medicinskt ansvarig sjuksköterska finns det
arbetsordningar i samtliga verksamheter.
5
När Socialstyrelsen i december 2004 gjorde en uppföljning av äldres läkemedel framkom att
äldre i särskilt boende i medeltal använde 10 preparat per person. Vidare framkom att det är
av stor vikt att patientansvarig läkare i primärvården tar det medicinska ansvaret för
uppföljningen av behandlingen av den enskilde när flera olika läkare har ordinerat läkemedel.
De äldre har förändrad känslighet för läkemedel och använder många olika preparat
(polyfarmaci). Risker för biverkningar och läkemedelsinteraktioner ökar med antalet
läkemedel.
På Visby lasarett ordinerar enligt uppgift ortopedkliniken sällan andra läkemedel än
smärtstillande och antibiotika. Behöver läkemedelsändringar göras under tiden som patienten
är inneliggande skickas remiss till medicinklinken. På medicinkliniken görs en översyn av de
läkemedel som är ordinerade och ordinationerna ändras vid behov. Det är den förskrivande
läkaren som i varje situation är ansvarig för sin ordination. Patientansvarig läkare i
primärvården har i de allra flesta fall ett övergripande ansvar för de läkemedel som den
multisjuke patienten är ordinerad.
Från boendet ska, enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas anvisningar, aktuell
läkemedelslista skickas med patienten till lasarettet. Enligt uppgift skickas från lasarettet en
aktuell läkemedelslista, recept och eventuellt några doser om ett nytt läkemedel ordinerats
med till boendet.
Samtliga intervjuade patienter gav tillstånd till att lämna ut en kopia av aktuell
läkemedelslista. De läkemedel som är ordinerade antecknas på ett dosrecept för APO-dos eller
på en läkemedelslista. APO-dos administreras via apoteket, en kontroll görs för att undvika
interaktioner mellan läkemedlen, vilket kan ge mer eller mindre allvarliga biverkningar. Fyra
av de patienter som ingått i studien hade APO-dos. Från patientens läkemedelslista delar
sjuksköterskan de ordinerade läkemedlen i en dosett.
På läkemedelslistan ska framgå det datum som läkemedlet satts in, beredningsform, styrka
och antal tabletter som är ordinerade samt signatur på den läkare som är ansvarig för
ordinationen. På två av de sex granskade läkemedelslistorna saknades insättningsdatum och
ansvarig läkarens signum. På en läkemedelslista var patientens namn och personnummer
inskrivet efteråt på kopian.
De tio patienter som intervjuades hade mellan fem och fjorton ordinerade läkemedel. Fyra var
ordinerade tio eller fler läkemedel resterande var ordinerade fem eller sex läkemedel. De
flesta var också ordinerade läkemedel som kan ges vid behov. Sex av patienterna anser att de
hade tillräckligt med information om de läkemedel som de var ordinerade.
Enligt de intervjuade sjuksköterskorna inom SOF genomförs läkemedelsgenomgångar
regelbundet. Däremot har ingen av de intervjuade i personalgrupperna eller farmaceut
deltagit. Baspersonalen ska rapportera till sjuksköterska eventuella förändringar i patientens
allmäntillstånd.
I medicinskt ansvarig sjuksköterskas uppföljning av läkaravtalet under 2005 rapporterade
endast Sudergläntan att läkemedelsgenomgångar genomförts.
6
Bedömning
Styrdokument för läkemedelsgenomgångar och generella direktiv för läkemedelshantering
inom särskilda boendeformer finns vilket är positivt.
Olika uppfattningar råder om vad som avses med läkemedelsgenomgångar. Vi kan konstatera
att läkemedelsgenomgångar inte genomförs enligt överenskommelsen. Baspersonalen som är
bra på att notera eventuella läkemedelsproblem hos patienten deltar inte i genomgångarna.
För två av de granskades läkemedelslista saknades insättningsdatum och ansvarig läkares
signum. På en läkemedelslista var patientens namn och personnummer inskrivet efteråt på
kopian. Detta är allvarligt och får inte förekomma.
2.3.2 Omvårdnadsdokumentation
Här prövas om en omvårdnadsplan upprättas och om planeringen följs upp.
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:17) om patientjournalen och
(SOSFS 1993:20) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården beskrivs vad en
omvårdnadsjournal ska innehålla. En journal är ett stöd för de personer som ansvarar för
patientens vård, är en informationskälla för patienten om erhållen vård och ett
underlagsmaterial vid tillsyn.
Inom SOF har medicinskt ansvarig sjuksköterska beskrivit omvårdnadsansvarig
sjuksköterskas ansvar för dokumentationen. Hon/han ska ”planera vårdinsatser, som den
boende kommer att behöva, baserat på individuella behov, önskemål och möjligheter samt
dokumentera detta i vårdplaner.” En omvårdnadsplan ska innehålla
omvårdnadsdiagnos/problem, planerade omvårdnadsåtgärder, genomförda
omvårdnadsåtgärder och resultat/utvärdering.
Sedan knappt ett år tillbaka dokumenterar sjuksköterskorna i datasystemet Sofia Omfale och
drygt 80 % av vårdtagarna i särskilt boende har en datajournal.
Flera av sjuksköterskorna beskriver problem med att dokumentera på flera olika ställen. För
baspersonalen ska viss dokumentation ske i den boendes kontaktpärm.
Omvårdnadsdokumentationen ska föras i Sofia Omfale. Rapporter till kvälls- och
nattsjuksköterska skrivs i meddelandemodulen i Medi-doc. Primärvårdens kvälls- och
nattsjuksköterska har läsbehörighet i Sofia Omfale.
På boendet har sjuksköterskan läsbehörighet i primärvårdens datajournal Medi-doc och kan
läsa läkarens journal, men har inte åtkomst till den dokumentation som sjukgymnast och
arbetsterapeut gör i Take Care.
De omvårdnadsjournaler som granskades var alla dokumenterade i Sofia Omfale. En
omvårdnadsanamnes och status som ska ligga till grund för den individuella
omvårdnadsplanen fanns i åtta av tio journaler. Däremot saknades i samtliga den
omvårdnadsplan som enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer ska finnas.
7
Genomförda omvårdnadsåtgärder beskrevs under de sökord som används som stöd i
dokumentationen ex smärta.
8
Bedömning:
Styrdokument i form av författningar och riktlinjer finns vilket är positivt.
Vårdplan/omvårdnadsplan saknades. Därför har inte den planerade vården och dess resultat
kunnat granskas.
Att patientens hela vårddokumentation inte finns tillgängligt på enheten innebär svårigheter
för ansvarig sjuksköterska att få en helhetsbild över patientens hälso- och sjukvårdsbehov. Det
är naturligtvis fullständigt oacceptabelt att informationen kring patienten finns i olika system.
Detta leder till ett ineffektivt arbetssätt och kan aldrig gagna den enskilde patienten. Tvärt om
innebär det att olika misstag kan inträffa. Vår generella uppfattning är att Gotlands kommun
med kraft ska sträva efter att samla all information i ett gemensamt system/journal.
Åtkomst/behörighet kan regleras utifrån respektive behov.
Omvårdnadsdokumentationen på data infördes under hösten 2005. Samtliga granskande
omvårdnadsjournaler innehöll allmänna obligatoriska uppgifter, flertalet innehöll en anamnes
och status. Vad som finns dokumenterat i den tidigare pappersjournalen har inte granskats.
Samtliga sjuksköterskor bör erbjudas att uppdatera sina kunskaper i att formulera
omvårdnadsdiagnoser och att upprätta vårdplaner/omvårdnadsplaner i Sofia Omfales
dokumentationsprogram för att kunna följa medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer. Att
dokumentationen innehåller omvårdnadsansvarig sjuksköterskas planering för vården av den
multisjuka patienten är speciellt viktigt då fler vårdgivare är inblandade.
2.3.3 Samverkan och samarbete
Här granskas avtal för läkarmedverkan i särskilt boende samt i vilken utsträckning dessa avtal
följs och upplevs ändamålsenliga.
Flertalet av de intervjuade beskriver svårigheter att rekrytera läkare till Gotland. Problem med
vakanta läkartjänster på vårdcentraler ger bristande läkarkontinuitet för de multisjuka på
särskilt boende.
Överenskommelsen mellan SOF och HSF avseende läkarinsatser i särskilt boende för äldre på
Gotland inkluderande korttidsenheten i Visby finns dokumenterat i ett arbetsmaterial daterat
2006-04-18. Uppföljning av överenskommelsen ska ske i februari 2007.
HSFs åtagande enligt överenskommelsen är att tillhandahålla motsvarande fyra läkartjänster
på heltid åt de totalt 870 platserna/bostäderna inom särskilt boende. Detta motsvarar enligt
uppgift 8,5 tim/år/boende. En fast läkarkontakt ska eftersträvas för att en kontinuitet för den
enskilde ska skapas. Patienten kan välja en annan läkare än den läkare utsetts som ansvarig
för boendet. Vid läkarbyte ska namn på den nya läkaren meddelas boendet senast en vecka
innan. Planerade besök och medicinska insatser ska ske i samverkan mellan patient,
omvårdnadsansvarig sjuksköterska och läkare.
9
Enligt överenskommelsen skall en uppdatering av vårdplanering och granskning av
läkemedelsordinationer genomföras minst en gång om året, helst i samråd med anhöriga/
närstående, omvårdnadspersonal och farmaceut.
Vid försämringar i den enskildes allmäntillstånd ska akuta medicinska bedömningar i boendet
prioriteras. Vidare enligt överenskommelsen bör en behandlingsplan för lämpliga åtgärder vid
förväntade försämringar upprättas och dokumenteras i överenskommelse med patienten och
närstående. Dokumentation i läkarjournalen sker enligt patientjournallagen och skall finnas
tillgänglig i boendet för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Patientansvarig läkare
ansvarar enligt avtalet för att berörd personal får information, råd, stöd och handledning i
frågor som rör den enskildes vård och behandling.
Social- och omsorgsförvaltningens åtagande enligt överenskommelsen är att utse en
namngiven omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid byte meddelas namn på den nya
sjuksköterskan senast en vecka efter bytet. Omvårdnadspersonal med adekvat kompetens ska
finnas på boendet. Rutiner ska finnas för när läkare ska tillkallas och när
avvikelserapportering ska göras. På boendet ska handlingsplaner upprättas för årskontroller,
vårdplanering och genomgång av läkemedelsordinationer i samråd med patientansvarig
läkare.
På Eken/ Sudergården finns ingen patientansvarig läkare som upprätthåller läkarkontinuitet.
En läkare med specialistkompetens återkommer några veckor ett par gånger om året. På
Kilåkern är en ST-läkare ansvarig för boendet med en specialistläkare som handledare.
Kontinuitet och specialistkompetens finns för patienterna på Fältgatan.
Flera av sjuksköterskorna anser att den tid som läkare finns tillgänglig på boendet ibland inte
räcker till. Att få råd, stöd och handledning i enskilda patientärenden kan vara svårt.
Läkarkontinuiteten är viktig för att överenskommelsen ska kunna hållas. Medicinskt ansvarig
sjuksköterska har gjort en uppföljning av läkaravtalet under 2005. Uppföljningen visar att
Eken/Sudergården har haft vikarierande läkare med kortare eller upp till flera veckors
patientansvar. Ingen enhet har lämnat uppgifter om att årskontroller inklusive vårdplanering
och läkemedelsgenomgångar har gjorts enligt avtalet.
Bedömning
Överenskommelse finns avseende läkarinsatser vilket är bra.
Läkarkontinuiteten varierar på de granskade enheterna vilket kan få tillföljd att
omvårdnadsansvarig sjuksköterska tar ett för stort medicinskt ansvar i förhållande till sin
kompetens och sitt eget ansvarsområde. Detta är allvarligt och inte acceptabelt. Ett sätt att
komma tillrätta med bristerna i läkarkontinuiteten kan vara att ansvaret för de multisjuka på
särskilt boende delas mellan de allmänläkare på vårdcentralen som har fasta tjänster.
Innan uppföljning görs av gällande överenskommelse – under februari månad 2007 – bör flera
uppföljningsmått skapas än namngiven patientansvarig läkare och omvårdnadsansvarig
10
sjuksköterska, antalet genomförda vårdplaneringar och läkemedelsgenomgångar samt
omsättning i samtliga särskilda boenden. Exempelvis; antalet avvikelser som respektive
vårdgivare har rapporterat angående bristande samverkan och samarbete, hur många
vårdplaneringar i livets slut som genomförts och hur många handlingsplaner som upprättats,
hur ofta omvårdnadsansvarig sjuksköterska känner att hon/han får de råd och stöd som
efterfrågas.
2.4
Bemötande av patienten kan förbättras
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god
vård. Det innebär att vården bl.a. ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och
integritet. Vården och behandlingen ska utformas och genomföras i samråd med patienten.
I Socialtjänstlagen står bl.a. att verksamheten ska bygga på respekt för människornas
självbestämmande och integritet, vara av god kvalitet och att äldre ska leva och bo
självständigt under trygga förhållanden.
I kvalitets- och rutinhandboken finns den värdegrund och det förhållningssätt som ska prägla
vården av den enskilde. Enligt förhållningssättet ska arbetet inom äldre- och
handikappomsorgen präglas av kontinuitet, frivillighet och självbestämmande, flexibilitet,
valfrihet och integritet, helhetssyn, normalisering, närhet, trygghet och tillgänglighet
Inom SOF ska ett medarbetarkontrakt och ett avtal för den som utses till kontaktman till en
boende undertecknas. Personalen ska verka för självständighet, självbestämmande och
oberoende för den enskilde genom att alltid respektera den enskildes vilja och integritet. Den
enskilde ska vara nöjd med de insatser som ges och på det sätt de utförs. Kontaktmannen ska
vidare aktivt verka för att den enskilde får kvalitet i sin livssituation samt meningsfullhet och
gemenskap.
Några av de patienter som verksamhetschef/sjuksköterska valt ut till intervjun hade inte varit
inlagda på sjukhus, andra var inte tillräckligt pigga för att delta. Ytterligare en avgränsning
gjordes – patienten skulle kunna delta i ett samtal om hur man upplever vården och omsorgen.
Förhoppningen var att fem patienter per enhet skulle delta i studien. Samtal genomfördes med
tio patienter. De informerades om syftet med samtalet, att deras svar behandlas konfidentiellt
och att samtalet kunde avbrytas när de ville.
De patienter, fem kvinnor och fem män, som intervjuades var mellan 77 och 96 år, medelålder
var 87,3 år.
De som kom ihåg vistelsen på lasarettet (som kunde ligga ett år tillbaka i tiden) mindes
bemötandet som bra, ”det var snälla flickor”. Tre uppger att de deltog i en vårdplanering
innan utskrivningen från lasarettet.
I samtalen framkom att fem ansåg att de har tillräcklig information om den medicinska vården
som ges. Sex anser att de har tillräcklig information om de läkemedel som de är ordinerade.
11
Sex av tio tycker att de har möjlighet att delta i besluten som rör deras vård. Nästan samtliga
tycker att personalen är vänliga, visar respekt och är lyhörda för deras önskemål. Samtliga
tycker att personalen bryr sig om deras åsikter. Flertalet anser att de har möjligheten att
påverka vad de ska ha hjälp med, hur hjälpen ska ges och när den ska ges. Sju visste namnet
på sin kontaktperson. Ett fåtal visste vem de skulle vända sig till om de hade klagomål på
vården. Samtliga känner sig trygga i boendet.
Personalen på boendeenheterna kunde beskriva innehållet i värdegrunden och vilket
förhållningssätt som ska prägla vården med egna ord. Bemötande och förhållningssätt
diskuteras enligt uppgift på personalmöten och på olika konferenser. Bemötandefrågor
kommer att prioriteras i personalutbildningen via Kompetensstegen.
Bedömning
Materialet är för litet för att dra några slutsatser från. En erfarenhet vi fått är att fråga anhöriga
som ett komplement till direkta patientintervjuer.
2.5
Samlad kompetens som svarar mot patientens vårdbehov finns
inte
Gotland bildar tillsammans med Stockholms läns landsting en sjukvårdsregion. Vid behov av
specialistvård har HSF även avtal med andra landsting på fastlandet. Läkare med
geriatrikkompetens saknas för de multisjuka. Personal på lasarettet beskriver svårigheter att få
en läkare till boendet under jourtid vilket kan innebära att patienten kommer till lasarettet.
Flera av de intervjuade beskriver svårigheter att rekrytera läkare till Gotland. En vårdcentral
kan för närvarande endast erbjuda stafettläkare till det särskilda boendet. En vårdcentral
tillhandahåller en ST-läkare, som utbildar sig till allmänläkare till det särskilda boendet.
Endast ett boende har en specialistutbildad läkare som anvisad läkare.
SOF har som sjukvårdshuvudman en skyldighet att anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter
och sjukgymnaster eller sluta avtal med någon annan att utföra hälso- och
sjukvårdspersonalens arbetsuppgifter. SOFs ansvar omfattar inte den hälso- och sjukvård som
meddelas av läkare.
En överenskommelse mellan HSF och SOF finns avseende rehabiliteringsinsatser för äldre
personer som bor/vistas i särskilt boende. Personalen på ett av de granskade boendena tycker
att de har liten kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut. Personalen upplever att
vårdtagarna får vänta på tekniska hjälpmedel och att ingen uppföljning görs av patienterna (se
vidare under rubrik 2.6).
Primärvården inom HSF har from 1 april 2006 ansvaret för sjuksköterskeinsatser kvällar och
nätter på särskilt boende enligt avtal. Sjuksköterskorna är tillgängliga för akuta och planerade
insatser mellan 16.30 – 07.30. Mellan kl 24.00 och 07.30 finns två mobila sjuksköterskor i
tjänst för hela Gotlands hälso- och sjukvårdsbehov i ordinärt och särskilt boende.
Sjuksköterskorna är nattetid centralt placerade i Visby. I dokumentet ”Gemensam
sjuksköterskeorganisation kväll och natt inom primärvård i ordinärt och särskilt boende”
12
daterat 2005-11-28 står inte hur länge överenskommelsen ska gälla, inga datum för
uppföljning eller några uppföljningsmått.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen skall det finnas någon som svarar för verksamheten,
verksamhetschef. De intervjuade enhetscheferna är också utsedda att vara verksamhetschef
för hälso- och sjukvården enligt 29§ Hälso- och sjukvårdslagen. Verksamhetschefen kan
enligt 30§ Hälso- och sjukvårdslagen uppdra åt befattningshavare inom verksamheten som har
tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. De intervjuade
verksamhetscheferna hade givit några uppgifter av sitt uppdrag till enheternas sjuksköterskor.
Dessa uppdrag var formaliserade.
I april 2006 förändrades sjuksköterskeorganisationen inom SOF. Tidigare var samtliga
sjuksköterskor underställda en chef. Nu är det respektive verksamhetschef på boendet (eller
verksamhetschefen på ett närliggande boende) som är chef för sjuksköterskorna och
baspersonalen. De verksamhetschefer som intervjuats anser att den nya organisationen
fungerar bättre - ”vi förfogar nu över helheten”.
Sjukvårdsbehovet hos vårdtagarna ökar och vårdtiden på sjukhus blir kortare vilket ökar
belastningen på vårdpersonalen. För att kunna arbeta som sjuksköterska inom äldreomsorgen
krävs enligt granskade dokument erfarenhet, en god organisationsförmåga, flexibilitet och en
bred kompetens. Hon/han ska kontinuerligt möta baspersonalens behov av utveckling i sitt
dagliga arbete, vilket ställer stora krav på kunskap i handledning, pedagogik och metodik. För
att möta dessa krav behöver sjuksköterskan fortbildning och utveckling för att säkerställa
hälso- och sjukvårdens kvalité.
De intervjuade sjuksköterskorna beskriver att de inte fått någon kompetensutveckling eller
fortbildning under 2005. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har gjort en uppföljning under
2005 av sjuksköterskans omvårdnadsansvar och funnit att hon/han har svårigheter att
prioritera handledning och delegering till baspersonalen och samverkan till exempel i form av
kvalitetsnätverk och arbetsplatsträffar. Kompetensutveckling och fortbildning för
sjuksköterskan har inte prioriterats under året.
Innan överenskommelsen trädde ikraft mellan HSF och SOF angående ansvaret för
sjuksköterskeinsatser kvällar och nätter gjordes ingen konsekvensanalys för patienterna på det
särskilda boendet. I intervjuerna har framkommit att vårdpersonalen nattetid ibland får göra
medicinska bedömningar vilket de inte har kompetens för. Kommunens sjuksköterskor som
ger delegering till kvälls- och nattpersonalen upplever att primärvårdens sjuksköterskor vill att
fler hälso- och sjukvårduppgifter delegeras.
Samtliga enhetschefer och baspersonalen inom SOF anser att de klarar patientens behov,
vilket också bekräftas av de ansvariga läkarna från vårdcentralerna. Sjuksköterskorna är mer
tveksamma, ”vi måste klara alla patienter”.
Bedömning
13
Överenskommelser finns mellan HSF och SOF som avser läkarinsatser, rehabilitering och
sjuksköterskeinsatser kvällar och nätter.
De överenskommelser som är tecknade bör kunna garantera att en samlad kompetens som
motsvarar vårdbehovet finns. Geriatrisk kompetens saknas och brister finns i
läkarkontinuiteten vilket kan innebära att omvårdnadsansvarig sjuksköterska får ta ett för stort
medicinskt ansvar (se även 2.3.3 under bedömning). Personalen på vårdcentralerna anser att
patienterna har ett ökat behov av kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsatser samtidigt som det
är svårt att få ut jourläkare till boendet.
Samarbetet med sjukgymnast och arbetsterapeut kan förbättras för att möta behovet av
insatser/behandlingar hos de multisjuka (se vidare under rubrik 2.6).
De resurser som ställts till förfogande för att tillgodose behovet av sjuksköterskeinsatser
kvälla/nätter bör ses över. Primärvårdens sjuksköterskor tar över ansvaret för planerade och
akuta insatser på det särskilda boendet efter klockan 16.30. I intervjuerna har framkommit att
vårdpersonalen nattetid ibland får göra medicinska bedömningar vilket de inte har kompetens
för. Kommunens sjuksköterskor som ger delegering till kvälls- och nattpersonalen upplever
att primärvårdens sjuksköterskor vill att fler hälso- och sjukvårduppgifter delegeras.
Det föreligger olika verklighetsbilder hos verksamhetschefen för hälso- och sjukvård inom
SOF, baspersonalen, läkarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska om enheten klarar
patientens vård. Verksamhetschefen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamhetens så att
den tillgodoser hög patientsäkerhet.
Sjuksköterskan inom SOF har ett stort ansvar för den multisjuka patienten och ska ha förmåga
att arbeta självständigt, planera och utföra praktiskt omvårdnadsarbete samt tolka signaler hos
vårdtagaren som kan leda till att läkare konsulteras. Hon/han vidtar åtgärder inom sitt eget
ansvarsområde och ska dessutom möta baspersonalens behov av utveckling i deras dagliga
arbete. För detta behövs planerad fortbildning och kompetensutveckling.
2.6
Patienten får för lite rehabilitering
I Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet skrift, Om samverkan kring äldre
personers rehabilitering och habilitering står att ”Rehabilitering av äldre är en process som
sträcker sig över lång tid. Men det rör sig inte om egen process utan rehabiliteringen måste
vara en integrerad del av vården och omsorgen. Därför är det svårt att definiera när den ena
huvudmannens ansvar slutar och den andres börjar. Följaktligen är det även svårt att förorda
en generell organisation som kan gälla för alla situationer. Utgångspunkten måste vara den
enskildes behov och respektive huvudmans kompetens.”
SOF är efter Ädelreformen skyldig att anställa sjuksköterskor, arbetsterapeuter och
sjukgymnaster eller sluta avtal med någon annan att utföra hälso- och sjukvårdspersonalens
arbetsuppgifter.
14
En överenskommelse mellan HSF och SOF träffades i november 2002 avseende
rehabiliteringsinsatser för äldre personer som bor/vistas i särskilt boende. Överenskommelsen
som gäller tills vidare, omfattar 824 platser/bostäder inom äldreomsorgen och resursen för
dessa platser är 3,75 arbetsterapeut, 2,65 sjukgymnast och 0,60 övriga tjänster.
Paramedicinarna är placerade på respektive vårdcentral.
Lokala överenskommelser och rutiner som syftar till att definiera ansvarsgränser och åtagande
i det vardagliga arbetet har upprättas. I den lokala överenskommelsen (daterad november
2004) har gränsdragning mellan personlig omvårdnad och träning definierats däremot inte hur
samarbete och samverkan ska fungera.
Gråboprojektet var ett samarbete mellan HSF och SOF som gällde hur ett rehabiliterande
arbetssätt med hjälp av sjukgymnast och arbetsterapeut kan skapas på särskilt boende.
Projektet avslutades i december 2005 men arbetssättet att rehabpersonal tillsammans med
boendets personal utarbetar rutiner och att vårdpersonalen får en ökad
rehabiliteringskompetens planeras att fortsätta på samtliga särskilda boenden.
I intervjuer med ansvariga chefer på rehabenheten och enhetschefer/sjuksköterskor beskrivs
olika rutiner för information och samverkan. På Eken/Sudergläntan kan enligt de intervjuade,
rutinerna och samarbetet förbättras. På Kilåkern träffar rehabiliteringspersonalen regelbundet
sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. På Fältgatan har arbetet i enlighet med
Gråboprojektet startat.
För de patienter som behöver fortsatt rehabilitering efter sjukhusvistelsen görs en
rehabiliteringsbedömning på lasarettet. Sjukgymnast/arbetsterapeut meddelar sina kollegor
(via telefon alt via Take Care) ute i primärvården.
Sjukgymnast och arbetsterapeut dokumenterar i HSFs dokumentationsprogram Take Care
som sjuksköterskor på boendet inte har tillgång till. I den boendes kontaktpärm finns
möjlighet för sjukgymnast och arbetsterapeut att dokumentera sina insatser och de
instruktioner som personalen behöver för exempelvis förflyttning och kontrakturprofylax.
Kontaktpärmen förvaras hos den boende alternativ på sjuksköterskeexpeditionen.
De patienter som intervjuades fick frågan ”Har Du tillgång till sjukgymnast och arbetsterapeut
i den omfattning Du anser att Du behöver?”. Fem av tio anser att de inte har den tillgång som
de behöver. Tre anser att de inte behöver några insatser. Två är osäkra på om de har den
tillgång som de eventuellt behöver.
Några av de intervjuade sjuksköterskorna och några av vårdpersonalen ansåg att
rehabresurserna inte var tillräckliga för patienternas behov. Baspersonalen upplever
svårigheter att hinna med vissa av de rehabiliterande uppgifter som ska utföras, exempelvis
gångträningar.
15
Vid granskningen av omvårdnadsjournaler och den sociala dokumentationen/den boendes
kontaktpärm (som förvarades på sjuksköterskeexpeditionen) på Eken/Sudergläntan fanns
noteringar från lasarettet där sjukgymnast/arbetsterapeut informerat om fortsatta insatser på
boendet. Under fliken för sjukgymnast- eller arbetsterapeutanteckningar i kontaktpärmen
fanns ingen uppföljning noterad.
För fyra patienter som ansåg att de behövde insatser och där ingen dokumentation fanns i den
boendes pärm kontaktades chefen för rehabenheten (juni 2006) för att få information om vilka
behandlingar/insatser som dokumenterats i Take Care. För den första patienten fanns vissa
anteckningar; personalen fått information om kontrakturprofylax men ingen uppföljning var
gjord efter det kirurgiska ingreppet som gjordes i mars 2006.
För nästa patient fanns ingen sjukgymnastanteckning. Patienten kom till enheten (april 2005)
med en hjärnblödning och från att ha varit helt sängliggande, blivit allt piggare, börjat
använda rullstol, rullator och som nu gå kortare sträckor med käpp. Här fanns enligt uppgift
arbetsterapeutanteckningar men sjukgymnasten hade ingen information om patienten.
Den tredje patienten (82 år) har i dokumentationen följande anteckning från lasarettet
”sjukgymnast fortsätta att träna patienten viktigt att ta ut knärörligheten”. Patienten har
uppmanats av sjukgymnast att sträcka ut benet. I Take Care står att patienten fått instruktion
och träningsprogram samt att personalen är informerad.
För en patient som vårdats för höftfraktur i januari, kontaktades chefen för rehab-enheten med
fråga om vårdprogrammet för höftfrakturer följts. Enligt anteckningar från den 27 januari har
sjukgymnasten kontaktat patienten och bedömt ”att patienten är osäker vid gång men klara sig
själv”. Ingen dokumenterad uppföljning är gjord och det går inte att avgöra om
vårdprogrammet följts.
Bedömning
En överenskommelse för rehabilitering finns för multisjuka patienter vilket är bra.
Det är alltid professionen som gör bedömningen om vilka insatser som ska göras. Enligt vår
bedömning har de fyra ovan beskrivna patientfallen, enligt dokumentationen och patientens
egen upplevelse, inte fått tillräckliga insatser. Detta är ytterligare en indikation på bristande
informationsöverföring.
För att omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska kunna ta sitt huvudansvar för den enskildes
omvårdnad måste sjukgymnastens och arbetsterapeutens dokumentation i Take Care vara
tillgänglig. Även detta visar hur viktigt det är att informationsöverföringen fungerar.
En årlig uppföljning av överenskommelsen som gäller tillsvidare ska göras. När alla särskilda
boenden arbetar efter Gråboprojektets intentioner bör en mätning göras av patienternas
rehabiliteringsbehov och om den tid som åtgår för att informera, instruera och följa upp
träningsinsatser räcker.
16
Eken/Sudergläntan bör prioriteras att delta i det arbetssätt som utvärderats i Gråboprojektet
för att skapa rutiner för möten och informationsöverföring mellan boendet och primärvårdens
rehabiliteringspersonal.
I samband med inflyttning till boendet bör primärvårdens sjukgymnaster och arbetsterapeuter
inbjudas att delta.
2.7
Brist på läkarinsatser medför att vården alltför sällan ges i
hemmiljö
Följande hypoteser prövas: Brist på läkarinsatser medför att patienten söker sjukhusvården
och vården ges alltför sällan i patientens hemmiljö.
Personal som intervjuades på lasarettet beskriver svårigheter för jourläkare att besöka
patienten i bostaden vilket kan innebära att transport sker till akutmottagningen.
HSFs åtagande enligt gällande överenskommelse är att tillhandahålla motsvarande fyra
läkartjänster på heltid/dagtid, till särskilt boende, vilket enligt uppgift motsvarar 8,5
tim/år/boende.
De omvårdnadsjournaler som granskades visade att läkarbesök förekom både i bostaden och
på vårdcentralen. I de fall där sjukhusvård krävdes var det fråga om ett akut insjuknande
(hjärtinfarkt, stroke, höftfraktur) alternativt att en utredning/en planerad operation skulle göras
som krävde några dagars vistelse på lasarettet. Fem av patienterna hade bedömts av
patientansvarig läkare i sin bostad under april till början av juni.
Bedömning
Överenskommelse finns vilket är bra.
Urvalet av patienter blev mindre än planerat. De vårdtagare som akut skickades till lasarettet
var alla i behov av kvalificerad hälso- och sjukvård som den öppna vården på särskilt boende
inte kan erbjuda.
Att fem av tio intervjuade patienter på tre boendeenheter behövde vård i sin bostad från mitten
av maj till i början av juni kan tyda på att de resurser som beslutats om i oktober 2004 är
otillräckliga för det åtagande som HSF har (totalt 870 platserna/bostäderna inom särskilt
boende).
Uppföljningsmått för besök på akutmottagningen för de multisjuka kan vara tidpunkten för
ankomst, vilka kontakter som tagits av ansvarig sjuksköterska innan transport till
akutmottagningen och hur många av patienterna som borde kunnat tas om hand i den öppna
vården och sluppit onödiga och påfrestande sjuktransporter.
17
3 Samlad bedömning - sammanfattning
Granskningen av situationen för äldre multisjuka (+75 år) på serviceboende på Gotland har
givit följande resultat. Vi ställde upp ett antal hypoteser:
• Vårdprogram finns inte och vårdprogram finns men följs inte.
För flera av de diagnoser som de multisjuka har finns utarbetade riktlinjer/vårdprogram men
dessa kan inte följas fullt ut. För att möta den multisjuka patientens komplexa behov måste
det finnas tillgång till geriatriker.
Ofta innehåller de lokala vårdprogrammen en regelbunden uppföljning av vissa
undersökningar/prover. Dessa medicinska insatser ska på särskilt boende planeras i
samverkan mellan patient, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och läkare. Brister det i
läkarkontinuiteten finns det risk för att uppföljningar inte genomförs. Medicinskt ansvarig
sjuksköterskas uppföljning av läkaravtalet visar att inga årskontroller gjordes på enheterna
under 2005 (se vidare under rubrik 2.3.3).
• Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare kan förbättras
Lasarettet upplever det positivt att några få biståndshandläggare är avdelade att arbeta med
vårdplaneringar. Sjuksköterskorna inom HSF och SOF kontaktar varandra innan patienten
lämnar lasarettet men enhetliga rutiner för detta bör skapas.
Informationsöverföringen kan förbättras. De rutiner som finns för ”Utskrivningsklara
patienter” är inte uppdaterade enligt den senaste föreskriften. Ansvarig sjuksköterska från
boendet har den medicinska kompetens som behövs för att tillgodose patientens behov av
insatser efter utskrivningen och bör därför delta vid vårdplaneringen. Patientansvarig läkare
bör informeras om patientens medicinska vårdbehov innan utskrivning för att kunna överta
det medicinska ansvaret.
De intervjuade har olika uppfattningar om vem som ansvarar för att informationen ges till
sjuksköterskan på boendet. Ansvaret för detta måste regleras i de rutiner som ska uppdateras.
• Vårdkvaliteten kan förbättras
Läkemedel: Styrdokument för läkemedelsgenomgångar och generella direktiv för
läkemedelshantering inom särskilda boendeformer finns vilket är positivt.
Olika uppfattningar råder om vad som avses med läkemedelsgenomgångar. Vi kan konstatera
att läkemedelsgenomgångar inte genomförs enligt överenskommelsen. Baspersonalen som är
bra på att notera eventuella läkemedelsproblem hos patienten deltar inte i genomgångarna.
För två av de granskades läkemedelslista saknades insättningsdatum och ansvarig läkares
signum. På en läkemedelslista var patientens namn och personnummer inskrivet efteråt på
kopian. Detta är allvarligt och får inte förekomma.
18
Omvårdnadsdokumentation: Styrdokument i form av författningar och riktlinjer finns
vilket är positivt.
Vårdplan/omvårdnadsplan saknades. Därför har inte den planerade vården och dess resultat
kunnat granskas.
Att patientens hela vårddokumentation inte finns tillgängligt på enheten innebär svårigheter
för ansvarig sjuksköterska att få en helhetsbild över patientens hälso- och sjukvårdsbehov. Det
är naturligtvis fullständigt oacceptabelt att informationen kring patienten finns i olika system.
Detta leder till ett ineffektivt arbetssätt och kan aldrig gagna den enskilde patienten. Tvärt om
innebär det att olika misstag kan inträffa. Vår generella uppfattning är att Gotlands kommun
med kraft ska sträva efter att samla all information i ett gemensamt system/journal.
Åtkomst/behörighet kan regleras utifrån respektive behov.
Omvårdnadsdokumentationen på data infördes under hösten 2005. Samtliga granskande
omvårdnadsjournaler innehöll allmänna obligatoriska uppgifter, flertalet innehöll en anamnes
och status. Vad som finns dokumenterat i den tidigare pappersjournalen har inte granskats.
Samtliga sjuksköterskor bör erbjudas att uppdatera sina kunskaper i att formulera
omvårdnadsdiagnoser och att upprätta vårdplaner/omvårdnadsplaner i Sofia Omfales
dokumentationsprogram för att kunna följa medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer. Att
dokumentationen innehåller omvårdnadsansvarig sjuksköterskas planering för vården av den
multisjuka patienten är speciellt viktigt då fler vårdgivare är inblandade.
Samverkan och samarbete: Överenskommelse finns avseende läkarinsatser vilket är bra.
Läkarkontinuiteten varierar på de granskade enheterna vilket kan få till följd att
omvårdnadsansvarig sjuksköterska tar ett för stort medicinskt ansvar i förhållande till sin
kompetens och sitt eget ansvarsområde. Detta är allvarligt och inte acceptabelt. Ett sätt att
komma tillrätta med bristerna i läkarkontinuiteten kan vara att ansvaret för de multisjuka på
särskilt boende delas mellan de allmänläkare på vårdcentralen som har fasta tjänster.
Innan uppföljning görs av gällande överenskommelse – under februari månad 2007 – bör flera
uppföljningsmått skapas än namngiven patientansvarig läkare och omvårdnadsansvarig
sjuksköterska, antalet genomförda vårdplaneringar och läkemedelsgenomgångar samt
omsättning i samtliga särskilda boenden. Exempelvis; antalet avvikelser som respektive
vårdgivare har rapporterat angående bristande samverkan och samarbete, hur många
vårdplaneringar i livets slut som genomförts och hur många handlingsplaner som upprättats,
hur ofta omvårdnadsansvarig sjuksköterska känner att hon/han får de råd och stöd som
efterfrågas.
• Bemötande av patienten kan förbättras
Materialet är för litet för att dra några slutsatser från. En erfarenhet vi fått är att fråga anhöriga
som ett komplement till direkta patientintervjuer.
19
• Samlad kompetens som svarar mot patientens vårdbehov finns inte
Överenskommelser finns mellan HSF och SOF som avser läkarinsatser, rehabilitering och
sjuksköterskeinsatser kvällar och nätter.
De överenskommelser som är tecknade bör kunna garantera att en samlad kompetens som
motsvarar vårdbehovet finns. Geriatrisk kompetens saknas och brister finns i
läkarkontinuiteten vilket kan innebära att omvårdnadsansvarig sjuksköterska får ta ett för stort
medicinskt ansvar (se även 2.3.3 under bedömning). Personalen på vårdcentralerna anser att
patienterna har ett ökat behov av kvalificerade hälso- och sjukvårdsinsatser samtidigt som det
är svårt att få ut jourläkare till boendet.
Samarbetet med sjukgymnast och arbetsterapeut kan förbättras för att möta behovet av
insatser/behandlingar hos de multisjuka (se vidare under rubrik 2.6).
De resurser som ställts till förfogande för att tillgodose behovet av sjuksköterskeinsatser
kvälla/nätter bör ses över. Primärvårdens sjuksköterskor tar över ansvaret för planerade och
akuta insatser på det särskilda boendet efter klockan 16.30. I intervjuerna har framkommit att
vårdpersonalen nattetid ibland får göra medicinska bedömningar vilket de inte har kompetens
för. Kommunens sjuksköterskor som ger delegering till kvälls- och nattpersonalen upplever
att primärvårdens sjuksköterskor vill att fler hälso- och sjukvårduppgifter delegeras.
Det föreligger olika verklighetsbilder hos verksamhetschefen för hälso- och sjukvård inom
SOF, baspersonalen, läkarna och omvårdnadsansvarig sjuksköterska om enheten klarar
patientens vård. Verksamhetschefen ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamhetens så att
den tillgodoser hög patientsäkerhet.
Sjuksköterskan inom SOF har ett stort ansvar för den multisjuka patienten och ska ha förmåga
att arbeta självständigt, planera och utföra praktiskt omvårdnadsarbete samt tolka signaler hos
vårdtagaren som kan leda till att läkare konsulteras. Hon/han vidtar åtgärder inom sitt eget
ansvarsområde och ska dessutom möta baspersonalens behov av utveckling i deras dagliga
arbete. För detta behövs planerad fortbildning och kompetensutveckling.
• Patienten får för lite rehabilitering
En överenskommelse för rehabilitering finns för multisjuka patienter vilket är bra.
Det är alltid professionen som gör bedömningen om vilka insatser som ska göras. Enligt vår
bedömning har de fyra ovan beskrivna patientfallen, enligt dokumentationen och patientens
egen upplevelse, inte fått tillräckliga insatser. Detta är ytterligare en indikation på bristande
informationsöverföring.
För att omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska kunna ta sitt huvudansvar för den enskildes
omvårdnad måste sjukgymnastens och arbetsterapeutens dokumentation i Take Care vara
tillgänglig. Även detta visar hur viktigt det är att informationsöverföringen fungerar.
20
En årlig uppföljning av överenskommelsen som gäller tillsvidare ska göras. När alla särskilda
boenden arbetar efter Gråboprojektets intentioner bör en mätning ske av patienternas
rehabiliteringsbehov och om den tid som åtgår för att informera, instruera och följa upp
träningsinsatser räcker.
Eken/Sudergläntan bör prioriteras att delta i det arbetssätt som utvärderats i Gråboprojektet
för att skapa rutiner för möten och informationsöverföring mellan boendet och primärvårdens
rehabiliteringspersonal.
I samband med inflyttning till boendet bör primärvårdens sjukgymnaster och arbetsterapeuter
inbjudas att delta.
• Brist på läkarinsatser medför att vården alltför sällan ges i hemmiljö
Överenskommelse finns vilket är bra.
Urvalet av patienter blev mindre än planerat. De vårdtagare som akut skickades till lasarettet
var alla i behov av kvalificerad hälso- och sjukvård som den öppna vården på särskilt boende
inte kan erbjuda.
Att fem av tio intervjuade patienter på tre boendeenheter behövde vård i sin bostad från mitten
av maj till i början av juni kan tyda på att de resurser som beslutats om i oktober 2004 är
otillräckliga för det åtagande som HSF har (totalt 870 platserna/bostäderna inom särskilt
boende).
Uppföljningsmått för besök på akutmottagningen för de multisjuka kan vara tidpunkten för
ankomst, vilka kontakter som tagits av ansvarig sjuksköterska innan transport till
akutmottagningen och hur många av patienterna som borde kunnat tas om hand i den öppna
vården och sluppit onödiga och påfrestande sjuktransporter.
21
