4488 Ansökan om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet 0B 1B 2B För personer mottagna i kommun från den 1 december 2010 3B Kommuner kan på denna blankett ansöka hos Migrationsverket om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet enligt 19–22 §§ förordningen (2010:1122) om statlig ersättning för insatser för vissa utlänningar. Läs anvisningarna på sista sidan innan du fyller i blanketten. (130) Ansökande kommun Kommun samt avdelning eller motsvarande Postadress Uppgiftslämnare/Kontaktperson, namn Direktnummer Totalt sökt belopp E-postadress Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet 0 0 Löp- Binr laga Dossiernummer Namn Personnummer Ansökningsperiod Summa: Undertecknande Ort och datum Namnteckning MIGR4488 2016-02-12 Namnförtydligande Migrationsverkets anteckningar Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst) 0 0 Migrationsverkets anteckningar Ansökan om ersättning för ekonomiskt bistånd samt stöd och hjälp i boendet, fortsättning Ansökande kommun Löp- Binr laga Dossiernummer Namn Personnummer Ansökningsperiod Summa: Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst) 0 0 Migrationsverkets anteckningar Anvisningar - - - Ansökt belopp ska bara omfatta kostnader för personens andel av familjens totala ekonomiska bistånd. Migrationsverket minskar vid första ansökan ersättningen med det belopp som kommunen tidigare fått för initiala kostnader för personen under samma period. Migrationsverket ersätter 75 % av kommunens kostnader för stöd och hjälp i boendet minskat med den egenavgift personen själv har betalat. (Kommunens kostnad x 75 % minus egenavgift = sökbart belopp). Det går inte att lägga till fler sidor, ta därför en ny ansökan när blanketten är full. Fyll gärna i blanketten på datorn. Det underlättar vår hantering. Dokument som ska ingå i ansökan - Socialnämndens beslut om insatser Ekonomiskt underlag som styrker kommunens kostnader för insatserna Medicinskt underlag som styrker behovet av insatser Arbetsförmedlingen beslut om rätten till etableringsplan med bedömning av prestationsförmågan. Underlagen ska gälla för den period ansökan om ersättning avser. Under respektive rubrik ska följande uppgifter fyllas i: Löpnummer Numrera varje person från 1 och framåt. Bilaga Numrera varje bilaga. Ange personens löpnummer och nummer på bilagorna, till exempel 1:1, 1:2 etc. Ange motsvarande nummer på bifogade handlingar. Dossiernummer, Namn och Personnummer Ange namn, personnummer och Migrationsverkets dossiernummer på den person som ansökan gäller. Ansökningsperiod Ange under vilka tider de sökta kostnaderna uppstått. Ekonomiskt bistånd och Stöd och hjälp i boendet Ange det sökta beloppet per person. Summa Beloppen summeras automatiskt i varje kolumn och under Totalt sökt belopp. Skyldighet att lämna uppgifter Kommuner är skyldiga att lämna Migrationsverket de uppgifter som krävs för bedömningen av rätten till ersättning. Ansökan Kommunens ansökan ska lämnas in i efterskott för varje kalenderår och ha kommit in senast inom ett år efter den period som ansökan gäller. Den första ansökan, för respektive typ av ersättning, ska ha kommit in inom tre år från den dag personen första gången togs emot i en kommun. Beviljad ersättning betalas ut till det konto som kommunen uppgett till Migrationsverket. Skicka ansökan till Migrationsverket, Enheten för anvisning av barn och statlig ersättning för nyanlända (BSE), 601 70 Norrköping Mer information finns på www.migrationsverket.se.