Ansökan om
EKONOMISKT BISTÅND
SOCIALNÄMNDEN
641 80 Katrineholm
för månad:
Besöksadress: Västgötagatan 18
Telefon: 0150-570 00
Adressat
Ansvarig handläggare:
VIKTIGT
En förutsättning för att ekonomiskt utredning ska kunna
genomföras är att Du har med Dig fullständiga handlingar till
ansökan, både Din och Din makes/makas eller sammanboendes handlingar. Om uppgifterna saknas medför det
förlängd handläggningstid.
Bestämmelser angående ekonomiskt bistånd
Du som söker eller uppbär ekonomiskt bistånd är skyldig att lämna
sanningsenliga och fullständiga upplysningar rörande Din egen samt
medsökandes ekonomi och andra omständigheter som kan vara av betydelse
vid prövning av ansökningen. Du ska exempelvis anmäla ändrad vistelse,
erhållet arbete och varje slags inkomst, liksom varje annan förändring som kan
påverka hjälpbehovet. Socialförvaltningen gör rutinkontroller hos
Försäkringskassan, Skatteverket, Bilregistret, Arbetsförmedlingen, CSN, Akassa och Bolagsverket. Du har rätt till insyn i personregistret och kan kräva
registerutdrag på de uppgifter som finns registrerade.
Sökandes personnummer
Telefonnummer
Medsökandes personnummer
Telefonnummer
PERSONUPPGIFTSLAGEN
För din information vill vi meddela att dina
personuppgifter används för att behandla
ansökningshandlingar och i förekommande fall
adressökning. Om du vill ha ytterligare information om
hur dina personuppgifter används eller om du vill att
dessa ändras är vi tacksamma för skriftligt besked om
detta.
Personuppgiftsansvarig: Socialnämnden
Vad söker Du/Ni ekonomiskt bistånd till?
Månad:
Uppehälle
Hyra
Arb. Resor/busskort
Hemförsäkring
El
Barnomsorg
Fackavgift/A-kassa
Läkare/medicin
Annat/övrigt
Annat/övrigt (ange vad):
Barn
Hemmaboende barn, för- och efternamn
Umgängesbarn
Ja, antal
Personnummer
Hemmaboende barn, för- och efternamn
Ålder:
Personnummer
Nej
Arbete/sysselsättning
SÖKANDE
MEDSÖKANDE
Arbetsgivarens namn
Om du deltar i någon kompetenshöjande
verksamhet/praktik/studier ange vilken
Om du är arbetslös
Arbetsförmedlarens namn
Besökstid hos arb. förmedlare
Senast:
Nästa:
Senast:
Nästa
Sjukskriven
Fr o m
Tom
Fr o m
Tom
Tillgångar
T ex
Bil, MC, husvagn, bankmedel m m
Ja
Nej
Värde kr:
Vilka inkomster (efter skatt) har familjen haft de senaste månaderna?
Inkomster den senaste
månaden
Sökanden
Datum
Ange utbetalningsdag och summa för varje inkomst
Medsökanden
Summa
Datum
Summa
Lön
Sjukpenning
Föräldrapenning
Arbetslöshetsersättning
Akt.stöd/Utvecklingsers.
Sjukers./Aktivitetsers.
Studiemedel
Studiebidrag
Bostadsbidrag
Barnbidrag
Undershålls-stöd/bidrag
Pension
Skatteåterbäring
Livränta
Annat
Vilka utgifter har Du/Ni? (Bifoga kvitton för nedanstående kostnader)
Kostnader
Ange nedan i kr
Kostnader
Boendekostnad
Hushållsel
Arbetsresor/busskort
Hemförsäkring
Läkarvård/medicin
Barnomsorgsavgift
Fackavgift/A-kassa
Övrigt
Ange nedan i kr
Behov av tolk?
Ja
Nej Språk:
Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga och fullständiga. Jag har tagit del av bestämmelserna för
ekonomiskt bistånd och är medveten om att ofullständiga eller felaktiga uppgifter kan leda till polisanmälan och
återbetalningsskyldighet av utgivet bistånd.
---------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
Datum
Datum
----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------
Sökandes namnteckning
Medsökandes namnteckning
