4476 Ansökan om ersättning för äldre, sjuka och funktionshindrade 0B 1B För personer mottagna i kommun före den 1 december 2010 2B Kommuner kan på denna blankett ansöka hos Migrationsverket om ersättning för särskilda kostnader för äldre, sjuka och personer med funktionshinder enligt 17–19 §§ förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyktingmottagande m.m. Läs anvisningarna på sista sidan innan du fyller i blanketten. (104) Ansökande kommun Kommun samt avdelning eller motsvarande Postadress Uppgiftslämnare/Kontaktperson, namn Direktnummer Totalt sökt belopp E-postadress Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet 0 0 Löp- Binr laga Dossiernummer Namn Personnummer Ansökningsperiod Summa: Undertecknande Ort och datum Namnteckning Namnförtydligande MIGR4476 2016-03-31 Migrationsverkets anteckningar Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst) 0 0 Migrationsverkets anteckningar Ansökan om ersättning för äldre, sjuka och funktionshindrade Ansökande kommun Löp- Binr laga Dossiernummer Namn Sida Personnummer Ansökningsperiod Summa: Ekonomiskt bistånd Stöd och hjälp i boendet (hemtjänst) 0 0 Migrationsverkets anteckningar Anvisningar - - Ansökt belopp ska bara omfatta kostnader för personens andel av familjens totala ekonomiska bistånd. Migrationsverket ersätter 75 % av kommunens kostnader för stöd och hjälp i boendet minskat med den egenavgift personen själv har betalat. (Kommunens kostnad x 75 % minus egenavgift = sökbart belopp). Det går inte att lägga till fler sidor, ta därför en ny ansökan när blanketten är full. Fyll gärna i blanketten på datorn. Det underlättar vår hantering. Dokument som ska ingå i ansökan - Socialnämndens beslut om insatser. Ekonomiskt underlag som styrker kommunens kostnader för insatserna. Medicinskt underlag som styrker behovet av insatser. Under respektive rubrik ska följande uppgifter fyllas i: Löpnummer Numrera varje person från 1 och framåt. Bilaga Numrera varje bilaga. Ange personens löpnummer och nummer på bilagorna, till exempel 1:1, 1:2 etc. Ange motsvarande nummer på bifogade handlingar. Dossiernummer, Namn och Personnummer Ange namn, personnummer och Migrationsverkets dossiernummer på den person som ansökan gäller. Ansökningsperiod Ange under vilka tider de sökta kostnaderna uppstått. Ekonomiskt bistånd och Stöd och hjälp i boendet Ange det sökta beloppet per person. Summa Beloppen summeras automatiskt i varje kolumn och under Totalt sökt belopp. Skyldighet att lämna uppgifter Kommuner är skyldiga att lämna Migrationsverket de uppgifter som krävs för bedömningen av rätten till ersättning. Ansökan Den första ansökan, för respektive typ av ersättning, ska ha kommit in inom tre år från den dag personen första gången togs emot i en kommun. Kommunens ansökan ska lämnas in i efterskott för varje kalenderår och kommit in senast inom ett år efter den period som ansökan gäller. Beviljad ersättning betalas ut till det konto som kommunen uppgett till Migrationsverket. Skicka ansökan till: Migrationsverket Enheten för anvisning av barn och statlig ersättning för nyanlända (BSE) 601 70 Norrköping Mer information finns på www.migrationsverket.se.