Stöd och behandling i rehabilitering.

8
Stöd och behandling i rehabilitering.
En av de största utmaningarna i psykiatrisk öppenvård är hur man ska
kunna erbjuda människor med psykiska funktionsstörningar och
handikapp så bra vård och stöd att de kan använda hela sin
psykosociala förmåga och leva det liv de vill leva. Det är inte
tillräckligt att eliminera de psykiatriska symtomen (se tabell 8.1). Det
är inte helt säkert att den sociala funktionen förbättras för att klientens
symtom minskar. En effektiv behandling måste syfta till att både
minska det lidande som symtomen innebär och att återställa
funktionen. Tyvärr kan vi inte ta för givet att funktionen bibehålls när
den väl uppnåtts. Vidmakthållandet av god funktion måste därför
ägnas speciellt intresse.
Tabell 8.1. Grundläggande störning, funktionsstörning och handikapp
Grundläggande störning
(symtom)
Kognitiva störningar:
Störning av
uppmärksamheten
Perceptuella
förvrängningar
Psykomotoriska störningar
Minskad energi
Minskad intellektuell
rörlighet
Positiva och negativa
symtom
Deautomatisering av
vardagligt beteende
Funktionsstörning
Handikapp
Kognitiv påverkan:
ineffektiv problemlösning
långsam inlärning
dysfunktionella tankar
Saknar vänner
Arbetslös
Bristande dagligt liv
Begränsade
fritidsaktiviteter
Bristfälligt boende
Belastade närstående
Affektiv påverkan:
omotiverad rädsla
låg självkänsla
Beteende:
låg frekvens av
konstruktiva handlingar
Vi vill integrera rehabilitering med all övrig behandling. Även nyinsjuknade kan ha nytta av rehabiliterande åtgärder eftersom deras social
funktionsstörning inte sällan pågått lång tid innan ett akut genombrott.
Det är heller inte ovanligt att klienter i rehabiliteringsfas uppvisar
tidvis akuta symtom. Dessutom är bemötande och behandlingsmetodik ofta ganska lika i olika faser av klientens tillstånd. Vi
190
tillämpar alltså rehabiliteringsinriktade åtgärder för alla under hela
behandlingsprocessen. För en del människor handlar det om veckor
eller månader. I andra fall måste de terapeutiska åtgärderna fortgå
under många år. Med nuvarande behandlingsmetoder är det inte
möjligt att alla blir helt återställda. Det hindrar oss dock inte att
fortsatta behandling och stöd, för att de med kvarstående handikapp
skall kunna utnyttja sina kreativa möjligheter maximalt. Den
integrerade vården anser inte det vara ett tillräckligt mål att människor
kan leva utanför sjukhuset utan återinläggningar. Det är patientens och
de närståendes livskvalitet, som är det yttersta måttet på hur effektiv
verksamheten är.
I detta kapitel beskrivs de strategier som används vid de långvariga
psykiatriska funktionsstörningar och handikapp. Många av metoderna
kan dock användas även vid tillfälliga och mindre allvarliga
störningar.
Grundläggande störningar kan ge upphov till funktionshinder som
resulterar i handikapp (se tabell 8.1). Men problem och behandling
kan börja i alla områden och resultera i följdproblem inom ett annat.
Det kan tillexempel börja uppifrån: En person kan ha blivit ensam på
grund av sociala omständigheter. Detta kan skapa funktionsstöringar
eftersom de beteendemönster som hört ihop med den försvunna
personen har brutits. Förändrat beteende kanske ökar andelen
dysfunktionella
tankar
och
nedstämdhetskänslor.
På
den
grundläggande nivån kan den social uppmärksamheten störas så att
personen får svårt att bryta sin isolering.
Organisation av integrerad långtidsbehandling.
För att möta behoven hos människor med
psykiska
funktionsstörningar och handikapp, behöver en effektiv verksamhet:
• Klart uttryckta mål för hur resurserna fördelas i förhållande
till nivån av funktionsstörning hos patienter och deras
närstående.
191
• Metoder för att införa kostnadseffektiva behandlingsstrategier som riktar sig till alla specifika biopsykosociala behov
hos klienterna.
• En vårdorganisation som garanterar kontinuerlig uppföljning av personliga mål, symtom, funktionsstörning och
handikapp
vilket
gör
det
möjligt
att
anpassa
behandlingsstrategier till varierande behov och problem hos
varje person.
• En välutvecklad strategi för att möjliggöra för de viktigaste
närstående att uppnå sina personliga mål samt reducera sina
symtom, funktionsstörningar och handikapp.
Integrerad vård prioriterar de som på grund av psykiska störningar
har långvariga funktionsnedsättningar och handikapp. Det gäller
huvudsakligen vid schizofreni, affektiva störningar och svåra
ångeststörningar. Vi antar att personer som utvecklar dessa symtom
har en långvarig sårbarhet och att de behöver hjälp under lång tid. Vår
princip blir därför att klienter och närstående får kontinuerlig
behandling så länge kliniska eller sociala tecken på störningen
kvarstår. Dessutom fortsätter vi kontakten upp tills klienten varit fri
från symtom och funktionsstörningar under två års tid. Ibland
fortsätter kontakten även därefter, om anamnesen tyder på att det är
hög risk för nya episoder. I praktiken betyder detta att en del
människor följs upp kontinuerligt, eftersom de aldrig har en
tvåårsperiod utan återfall eller fortgående funktionsstörningar.
Enligt vår definition har personer som uppfyller någon av följande
kriterier behov av lång tids kontakt:
• De som har en allvarlig psykisk sjukdom (Axel I,
DSM IV) som behöver behandlas (inklusive återfallsprevention) under ett års tid eller längre.
• De som har kontakt med primärvårdsläkare i området
och som tidigare behandlats för psykisk sjukdom.
192
• De som haft en episod som karaktäriserats av prodromalsymtom på en schizofren eller allvarlig affektiv
störning.
• De som har konstaterad sårbarhet som tyder på en hög
framtida risk att utveckla psykisk störning med
allvarlig funktionsnedsättning.
Första gången en person remitteras till integrerad vård registreras
klienten i ett register. Terapeuterna kan sedan lätt se om en klient skall
ingå i långtidsprogrammet, dvs om han/hon fortfarande är i
behandling ett år efter det att han/hon inremitterats. Terapeuterna gör
vidare systematiska observationer minst var tredje månad, för att
identifiera de som behöver lång tids stöd. Primärvårdsläkare och deras
team uppmanas att leta efter personer som visar tecken på begynnande
eller pågående psykisk sjukdom.
För de personer som hittas, inleds samarbete med det integrerade
teamet snarast efter det att klientens tillåtelse inhämtats. Detta behöver
inte alltid betyda att det integrerade teamet tar över klienten, även om
klienten registreras och följs fortlöpande. I första hand ges stöd och
handledning till primärvården för att de skall kunna ge en kvalificerad
behandling.
Bedömning
När en person går in i långtidsprogrammet görs en detaljerad och
heltäckande granskning av nuvarande symtom, funktionsförmåga och
handikapp. Sårbarhet, stress och förmåga att hantera denna analyseras
tillsammans med klienten. Vi observerar också hur klienten löser de
problem som hindrar att personliga mål kan nås. En liknande genomgång görs tillsammans med viktiga närstående. Ofta vidgas gruppen
närstående till att omfatta alla personer som klienten anser är en
resurs. Därför kallas denna grupp för resursgruppen. I de flesta fall
diskuteras problemanalys, behandlingsplaner och effekten av åtgärder
med hela denna grupp.
193
Målet för problemanalysen är att skaffa underlag för att återställa
och bevara optimal funktion. Analysen görs även när det inte finnas
några uppenbara aktuella svårigheter, eftersom det nästan alltid finns
områden kring funktion och livskvalitet som kan förbättras med hjälp
av det multidisciplinära teamet. Det är också viktigt att ge akt på
troliga livshändelser eller kriser som kan bidra till återfall eller
minskar klientens och familjens förmåga att hantera stress.
Bedömningen täcker följande områden:
Genomgång av bakgrundsfaktorer och sjukdomsanamnes:
Analys av uppväxt, sociala relationer, arbete, fritid och rekreation,
sexuella
relationer,
barnuppfostran,
etc.
Föregående
episoder
analyseras. Hur har patienten svarat på tidigare behandling? Vilken är
den bästa psykosociala funktionsnivån?
Även kulturella faktorer och andra social faktorer ingår i bedömningen.
Symtom:
Detaljerad beskrivning av kvarvarande psykopatologi i termer av
svårighetsgrad, styrka och frekvens. De symtom som kan anses vara
det just nu tydligaste tecknet på klientens tillstånd utses (target
symptom). Vi utser också den just nu mest symtomskapande stressfaktorn för klienten (target problem). Tidiga varningstecken på återfall
noteras noga, helst med hjälp av anhöriga. Biverkningar och andra
störningar orsakade av farmaka studeras.
Funktionsstörning:
Med funktionsstörning avses störningar i både tankar och beteende.
Det kan vara:
• effekter av kognitiva dysfunktioner; Förmåga att strukturera inre
och yttre värld, ineffektiv problemlösning, långsam inlärning,
störande tankar
• emotionella reaktioner
• klientens bristande strategier för att klara ihållande symtom
194
• bristande förmåga att klara social interaktion
• bristande förståelse av sjukdomen och dess behandling
• bristande förmåga att följa ordinationer
• bristande kunskap för att klara dagligt liv
Varje persons sociala kompetens analyseras:
Det inkluderar förmåga
- till personlig vård
- till oberoende
- att konversera/samtala
- till yrkesarbete
- till rekreation
- till vänskap och intimitet
- till självhjälp
- att lösa problem
- att klara konflikter
- att hantera stress
Handikapp:
Handikapp uppstår i motsättningen mellan omgivningens krav och
klientens förmåga. Vi analyserar alltså både de krav personen har på
sig och hans/hennes sätt att hantera kraven. I bedömningen ingår:
närståendes stöd, stöd från det sociala nätverket, tillgänglighet till
vänner, boende, ekonomi och transport, tillgång och möjlighet att
utnyttja samhällets resurser för bland annat arbete, fritid och
rekreation.
En god hjälp för att göra denna behovsanalys är CAN-skalan
(Camberwell Assessment och Need). Den har översatts till svenska av
psykolog Bo Eriksson och distribueras genom psykosvården i
Jönköping. Med hjälp av skalan analyseras 22 olika livsområden ur
klientens, anhörigas och vårdens perspektiv.
Problem- och behovsanalys hjälper oss att skilja på de områden där
klientens funktion är god och de områden där det finns svårigheter
som kräver en mer detaljerad analys. Därefter beslutas på vilka
195
problem våra interventioner ska inriktas. I detta beslut är det av största
vikt att samverka med klient och resursgrupp.
Resursgruppsmötet
Innan behandlingen börjar försöker vi samla ett resursgruppsmöte för
att presentera analysen och ena så många som möjligt kring en prioritering av åtgärder. Klienten utser deltagarna i resursgruppen och gör
inbjudan och dagordning för mötet tillsammans med kontaktpersonen.
Bland deltagarna finnas inte endast familj och kontaktperson, utan
också andra viktiga samarbetspartners. Det kan gälla den personliga
assistenten, socialsekreterare, hemtjänstpersonal med flera. Efter det
att analysen presenterats översiktligt, utan personliga och känsliga
detaljer, diskuteras allas uppfattning om aktuella problem. Sedan
ägnas mötet åt att fylla i blanketten ”Plan för personlig utveckling” (se
bilaga XX) Klienten berättar om sitt övergripande mål. Därefter
specificeras högst tre mål eller problem som vi skall arbeta med under
de kommande tre månaderna. Dessa behöver inte ha omedelbart
samband med det övergripande personliga målet, men klienten måste
anse att de är väsentliga. Kontaktpersonen hjälper till att formulera
målen så tydligt som möjligt. Den nuvarande funktionsnivån och
klientens
önskade
mål
specificeras.
Vi
anger
också
hur
måluppfyllelsen skall mätas. Det görs sällan i siffror utan mer i
allmänna ord (”kunna sova i den egna lägenheten de flesta nätter i
veckan”). Till sist görs en kort behandlingsplan, mest för att informera
resursgruppen
om
planerade
åtgärder.
Den
detaljerade
behandlingsplanen är en uppgift för klient och kontaktperson och görs
oftast vid annat tillfälle. Det är viktigt att noga skilja på
målformulering och behandlingsplan. Målen anger riktningen,
behandlingsplanen visar på färdsättet. Målen kan vara de samma över
lång tid. Behandlingsplanen måste däremot justeras med täta
mellanrum, eftersom varje steg bygger på det föregående.
Det kan tyckas som om resursgruppen är en tidskrävande åtgärd. I
själva verket spar den tid. Eftersom alla finns i samma rum när planen
görs slipper vi många extra kontakter. Vi slipper också förhandla
separat med varje person om det finns invändningar mot planen. En
196
annan stor fördel är att det är lättare att få alla inblandade att dra åt
samma håll och att observera och uppmärksamma klientens ansträngningar. Enligt vår erfarenhet är det få klienter som avstår från att använda sig av resursgrupp. Det är också relativt sällan som gruppen blir
aversiv och konfliktfylld. Att alla finns på samma plats och direkt kan
uttrycka sina åsikter tycks snarare begränsa konflikter än att öka dem.
Även om klienten anger målen, måste vi personal ibland hjälpa till
med prioritering utifrån professionella erfarenheter. Vi gör detta öppet
för att alla parter skall kunna ta del av och bemöta argumenten. Bara i
undantagsfall, till exempel vid omedelbar risk för klient och
närstående, bestämmer personalen målet på egen hand. Oftast är det
bäst att inleda prioriteringen med att fråga klienten vad som just nu är
mest besvärande och angeläget. Nästan alltid är det bäst att börja just
där. Det är sällan framgångsrikt att behandla någon på ”en plats där
han inte är”. Den allmänna stressminskning som kan nås även vid
behandling av mindre viktiga problem kan i vissa fall ha en positiv
inverkan även på central problematik. Det ger oss också en god grund
för framtida samarbete med klienten om vi tar varje ärligt uttryckt
önskan på största allvar. Vilket område som helst av de som listades i
föregående avsnitt kan utgöra fokus för terapi och stöd.
Resursgruppens deltagande i behandling.
Resursgruppen deltar i alla kommande behandlingsmoment där det är
lämpligt. Vid så många sessioner som möjligt försöker vi ha med
åtminstone någon från resursgruppen. På samma sätt som vi alla
använder olika delar av vårt nätverk för olika aktiviteter och problem,
använder vi vissa delar av klientens resursgrupp för specifika syften.
Att alltid ha med hela resursgruppen är betungande och inte heller
lämpligt. Vi stärker naturliga rollfunktioner genom att välja vilka
personer från resursgruppen som skall delta i en viss session. Vi
försöker alltså använda samma slags personer som vi alla vänder oss
till i liknande situationer. Om klienten vill ta upp emotionella problem
eller konflikter bör mer distanta personer inte delta. Om klienten till
exempel vill diskutera sin relation till partnern, bör samtalet kanske
197
begränsas till just denna partner, och inte inkludera anhöriga. Vid
diskussion om ekonomi är det kanske lämpligt att ta in anhöriga om
de lånar pengar till klienten. Vi betonar klientens självständighet,
genom att välja vilka personer som deltar.
Vilka delar av resursgruppen som skall vara med är oftast
självklart. Klienten, eller den person i resursgruppen som vill
diskutera ett problem, väljer själv ut deltagare. Kontaktpersonen måste
ibland peka på vikten av att ta med personer som kan tänkas vara motståndare till en viss förändring, eller till och med motarbeta den. Det
är oftast bättre att ta denna konflikt öppet och rakt på ett
resursgruppsmöte, där flera är närvarande. Annars finns risken att
klienten drabbas av motsättningen vid situationer där han/hon har
svårt att stå på sig.
Om resursgruppen är stor, räcker det att hela gruppen finna med då
vi presenterar mål och arbetsplan, samt vid vissa informations och
utbildningsträffar.
Målprioritering
Den professionella prioriteringen av problemområden kan baseras på
följande överväganden:
• Svårigheter som patient och närstående identifierar
som viktiga att klara av först. Dessa är vanligtvis
problem som hindrar eller hotar att hindra personens
förmåga att ta itu med sin funktionsnedsättning. Det
är en viktig distinktion. Behandlingsfokus är inte det
samma som klientens slutmål, till exempel en egen
bostad, utan det som hindrar klienten från att kunna
förverkliga sin önskan, till exempel rädsla för att vara
ensam på natten.
• Basala färdigheter måste prioriteras först. Till
exempel basal självvård som att sköta sin hygien,
måste klaras av innan man utvecklar förmåga till nära
relationer.
198
• Svårigheter som troligen kommer att hindra försök att
ta itu med andra problem. T. ex. dålig följsamhet vid
medicinering, bristande kunskap om den aktuella
sjukdomen hos patient och närstående, ihållande
hallucinationer eller vanföreställningar och problem
med boende eller ekonomi.
Inte vid något skede i behandlingen gör terapeuten det som klient
och anhöriga klarar själva. Om klienten kan och vill skriva själv är det
alltid bäst att hon/han för protokoll på resursgruppsmötet. Anhöriga
kan vara lika kompetenta som personal på att till exempel skaffa
information. Terapeuten erbjuder råd och stöder allas ansträngning.
Detta
förhållningssätt
bekräftar
patientens
och
närståendes
ansträngningar och tenderar att öka deras självkänsla och villighet att
arbeta med de svårigheter de anser vara mest relevanta. Samtidigt ökar
det möjligheten för den professionella att göra det de är experter på.
Detta är ytterligare ett exempel på hur den psykiatriska vården
integreras med allas resurser. Naturligtvis ska den psykiatriska vården
erbjuda massiva insatser om klientens eller närståendes kunskap och
resurser är otillräckliga eller om de inte orkar med ansträngningarna.
Insatser görs i så fall för kortast möjliga period och på ett målinriktat
sätt.
Utbildning
Information till klienter och anhöriga har visat sig lugna genom att
skapa ökad förståelse av tillstånd och symtom, ge hopp inför
framtiden och förbättra samarbetet med vården. Kunskap om tillstånd
och behandling är en nödvändig grund för ett stort antal
psykopedagogiska åtgärder. Information stärker också självkänslan
och ger en stabilare bas för att ställa krav på bättre vård och stöd. Allt
detta gäller även klienter med schizofreni (Borell, Orhagen, & d´Elia,
1995).
Hur informationen ges är av avgörande betydelse för resultatet.
Personer som får information befinner sig ofta i livssituationer som
199
stör
uppmärksamhet
och
inlärning.
Det
gäller
inte
bara
tankestörningar vid schizofreni. De flesta klienter och anhöriga
befinner sig i en svår stressituation som ställer stora krav på vårdens
pedagogiska förmåga.
God information kännetecknas bland annat av:
• Innehållet måste vara angeläget för den som får
information. Det primära syftet med informationen är att
underlätta för klient och anhöriga, inte att göra vården
smidigare.
• Den som ger information ansvarar för att den kan tas in.
Vi måste alltså anpassa oss efter situation och klient, inte tvärt
om.
• Den som har en personligt god kontakt med klient och
anhöriga får bäst resultat.
• Information som utgår från personliga förhållanden vidmakthålls bäst. Information som ges i känd miljö, som det
egna hemmet, verkar ha bäst effekt.
• Information är en ömsesidig process. Klient och anhörig
har avgörande information att ge personalen.
• Information är ett samspel. Genom att uppmana klienten
att sammanfatta, ifrågasätta och reagera skapas en dialog.
• Pedagogiken måste ta hänsyn till klientens och anhörigas
svårigheter.
Vi
använder
upprepningar,
pedagogiska
hjälpmedel, många olika informationskanaler (till exempel
video, skrifter, muntlig information).
• Det tar tid för klient och anhöriga att bearbeta nya fakta.
Information är ingen engångshändelse, utan upprepas och
diskuteras under hela den tid kontakten varar.
Vi ger den information som verkar vara mest relevant, men är
samtidigt medvetna om att vår egen kunskap är begränsad och att det
finns få absoluta sanningar inom psykiatri och psykologi. I bästa fall
200
etableras en ömsesidig kunskapssökande process mellan klient och
personal.
Information kan ges i många tillfällen och vid olika faser i
tillståndet. Det är av vikt att ge information även vid akut fas, även
om vi då måste räkna med att lite eller inget kvarstår över tid.
Informationen kan då bestå av en enkel beskrivning av det som händer
för tillfället. Vi beskriver kanske symtom och vårdåtgärder för att
hjälpa klient och anhöriga att strukturera en översvämmande situation.
När symtom beskrivs till klienter som saknar insikt är det extra viktigt
att använda en kognitiv stil. Det betyder att vi framför olika förslag
till beskrivning och orsak till upplevelser. Ställningstagandet
överlämnas till klienten. Vi debatterar alltså inte, utan pekar på
alternativ.
Vad skall vi informera om? Vanligt är information om upplevelser,
symtom och diagnos. Vidare informerar vi om vår egen roll, vårdens
aktuella åtgärder, medicinens för- och nackdelar, samt klientens och
anhörigas rättigheter. Vi presenterar också hur klient och anhöriga
skall kunna få tillgång till ytterligare stöd och information samt hur de
kan framföra krav och kritik av vården.
Ibland är det en fördel att använda en färdig mall eller film som
underlag. Ett färdigt material visar att klient och anhöriga att de inte är
ensamma i sin situation. Det är också lättare att använda för personal.
Exempel på informationsmaterial är broschyren: Patientinformation
vid schizofreni (Borell, 95). Många läkemedelsfirmor har också
framställt material som kan vara lämpligt att använda.
Det är av stor betydelse att klienten och anhöriga har kunskap om
tidiga varningstecken på återfall. Allmän information om återfallsprevention individualiseras och sammanfattas i en handlingsplan för
varje individuell klient. Det samma gäller information kring krisreaktioner och konflikter.
Informationen inkluderar också ett enkelt kognitivt synsätt. Det
betyder att vi informerar och illustrerar sambandet mellan situation,
känslor och tankar. Många personer med schizofreni har svårt att
själva förknippa en försämring med att de utsatts för en viss
stressande situation.
201
Vem ger information? Vissa personalgrupper kan ge viss information. Läkaren kanske informerar om symtom, diagnos och medicinering. Det är dock en stor fördel om samma information ges av
flera personer. Kontaktpersonen bör alltså följa upp läkarens
information med en serie samtal. Den person som har bäst relation och
högfrekvent kontakt med klienten ger den effektivaste informationen.
Olika information ges i olika sammanhang. För den enskilde
klienten bör informationen individualiseras i hög grad och gränsen till
bearbetande terapi görs flytande.
Information till anhöriga, utan att klienten är närvarande, kan betona
anhörigas situation och vanliga belastningsreaktioner. Det är viktigt
att anhöriga får flera tillfällen att uttrycka sin uppgivenhet och sorg.
Ett utmärkt sätt att ge information är att samla alla nära berörda. Det
kan vara en familj eller klientens resursgrupp. Här ger terapeuterna
allmän
information
och
överlåter
till
deltagarna
själva
att
individualisera och konkretisera. I bästa fall blir informationen ett
möte mellan olika experter. Personalen är teoretiska experter,
anhöriga och klient är experter på sitt personliga perspektiv. Hur
denna form av informationsgivning går till beskrivs i manualen för
beteendeinriktad familjeterapi (Falloon et al, 1993). En tredje form av
information ges till grupper. Det kan vara klientgrupper som till
exempel arbetar med materialet ”Ett självständigt liv” av Robert
Liberman.
Vanligt är också att samla grupper av närstående till
studiecirklar och gemensamt utbyte. Denna informationsform har
fördelen att deltagarna träffar andra i samma livssituation. Däremot
blir den mindre personlig och svårare att omsätta i förändringar av
dagligt liv.
John var en 45-årig man som bodde tillsammans med sin hustru och två barn, 12
och 8 år gamla. Han hade haft flera episoder av paranoid psykos, som resulterat i
stora störningar av hans och familjens livssituation.
Trots kontinuerlig familjebaserad vård saknade de förmågan att upptäcka tidiga
varningstecken på en annalkande försämring i Johns tillstånd, eller observera att han
inte skötte sin medicinering. Samtidigt fanns ett motstånd mot att informera det
psykiatriska teamet om att situationen började bli svår att handskas med.
202
Kontaktpersonen fortsatte därför att fokusera på utbildning om sjukdomen och om
vikten av att fortsätta med lågdosmedicinering, något som snabbt tycktes minska
Johns symtom med tillhörande kognitiva svårigheter. Efter flera tillfällen med
mindre symtomökningar började John och hans hustru känna igen hans tidiga
varningstecken och själva vidta åtgärder. Det gällde bland annat att vara noga med
medicinering och att använda stressminskande problemlösning. John och hans fru
problemlöste kring varje påfrestning som kunde ha utlöst försämringen. Den
långsiktiga effekten blev att John var mer på sitt arbete och att han kunde fortsätta
sin verksamhet kring ett ”personligt projekt”, som han ansåg viktigt.
Effekten av information får dock inte överbetonas. Alla överviktiga
vet att mindre mat och mer motion ger viktminskning, men få kan
omsätta denna kunskap i sin dagliga livsföring. Kunskap är alltså inte
en tillräcklig grund för förändring. Det är i detta perspektiv vi tar upp
frågan om social färdighetsträning.
Social färdighetsträning
För att upprätthålla våra dagliga rollfunktioner i samhället krävs en
omfattande repertoar av färdigheter. Vi brukar indela dem i instrumentella (till exempel färdigheten att städa en lägenhet) och sociala
(till exempel färdigheten att kunna förmedla sina känslor till en annan
person). De sociala färdigheterna betyder mer för det dagligt liv,
livskvalitet och vårdens framtida kostnader än diagnos och symtom
(Ciompi 1984, Sartorius et al, 1987). Det är inte säkert att en persons
färdigheter återgår till de tidigare när psykiatriska symtom minskar. Vi
måste ägna färdigheterna specifika behandlingsinsatser. Av tradition
är psykiatrin mer inriktad på symtom än på funktion. Det återspeglas
tyvärr också i personalens utbildning. Få personer har kunskap om
arbete med social funktion. Detta är märkligt med tanke på att en
betydande del av kontaktpersoners arbetsinnehåll ägnas åt klientens
dagliga liv.
Att sakna effektiva färdigheter inom något viktigt område är handikappande för vem som helst. Det hindrar oss i att uppnå våra
personliga mål och att leva det liv vi vill. Att analysera dessa
färdighetsbrister är svårt och kräver betydande kunskap. Bristerna kan
ha många orsaker och analysen omfattar flera analysnivåer. Vi kan till
203
exempel genomföra en analys av grundläggande tankestörningar vid
schizofreni. Exempel på tankestörningar är uppmärksamhetsbrister,
långsamhet i tankeprocessen, bristande feedback från egna kroppen,
instabila perceptioner och förlust av automatiskt beteende. Tankeprocessen kan vara påverkad av dålig självkänsla, dysfunktionella
tankar om den egna personen, om andra eller om framtiden. Personens
bristande förmåga till empati och svårighet att se en situation ur en
annan persons synvinkel kan störa beteendet. Det kan till exempel
göra att socialt kontaktskapande beteenden inte upplevs som viktiga.
Det är också möjligt att vissa viktiga beteenden inte finns i personens
repertoar. Kanske har de aldrig blivit inlärda på grund av långvariga
uppmärksamhetsbrister eller en besvärlig uppväxtsituation. Eller har
de bleknat bort under lång tids sjukdom och hospitalisering. Kanske
beteendet
finns,
men
används
inte
eftersom
det
saknar
förstärkningsvärde i den miljö klienten lever. Förmågan till god
hygien kanske inte uppmärksammas tillräckligt av andra för att utföras
med tillräckligt hög frekvens. Vi kan också tänka oss att vissa färdigheter inte används på grund av tidigare ångestupplevelser. Kanske har
en person blivit negativt bemött vid samtalskontakt på grund av
andras fördomar för psykiska sjukdomar.
För att förbättra en persons förmåga till ett självständigt liv, behöver
alltså många områden analyseras. Vi måste också känna till lämpliga
behandlingsstrategier och inpassa dessa i en helhetssyn. Tabell 8,2
presenterar några förutsättningar för arbete med social funktion.
Tabell 8,2
Behandling av funktion bör...
• vara en del i större helhet.
• ha en klientstyrd målformulering
• som mål ha ett beteende som är direkt användbart i klientens
rollfunktion
• ge klienten förutsättningar att själv lösa problem
• handhas av den personal som känner klienten bäst, oftast
kontaktpersonen
204
• baseras på forskningsstödd metodik
• utföras i eller nära verklig situation
• utföras i samarbete med viktiga andra (resursgrupp)
• ha ett pedagogiskt innehåll
• inkludera specifikt arbete med generalisering (hemuppgifter)
Problemlösning och rollspel
De två viktigaste metoderna för färdighetsträning är problemlösning
och rollspel. Problemlösning är en väl utprövad metod med ett flertal
olika varianter. Vanligen används de steg som presenteras i bilaga
XX. Stegen är:
1: Vad är problemet (eller målet)?
2: På vilka sätt kan problemet lösas?
3: För och nackdelar med varje förslag
4: Välj den just nu ”bästa” lösningen
5: Planera för hur lösningen skall genomföras
6: Gå igenom resultatet
Exempel:
Mårten har det trist på helger och vill gärna träffa någon han kan ha roligt
tillsammans med. Kontaktpersonen föreslår problemlösning. Mårten skriver själv på
blanketten. Under punkt 1 analyseras problemet och Mårten beskriver hur han har
det och vill ha det. Under punkt två hjälps Mårten och kontaktpersonen åt att hitta
förslag. Det är viktigt att alla förslag skall kunna genomföras inom en vecka, även
om det innebär att Mårten bara tagit ett litet steg i rätt riktning. De förslag som
kommer fram är: Besöka mamma, fråga en annan patient om de kan gå en promenad
på söndagen, gå ut och dansa, ringa en vän i Södertälje. För varje förslag
specificeras för- och nackdelar. Mårten väljer att fråga en annan patient om de kan
gå en promenad. När valet planeras visar det sig att Mårten inte vet vad kan skall
säga. Ny problemlösning görs kring detta som resulterar i ett rollspel.
Problemlösning hjälper klienten att identifiera och analysera
problem. Metoden ger också en möjlighet att utforska och utnyttja alla
resurser. Det kanske viktigaste är att problemlösning visat sig öka
självkänslan och klientens tilltro till egen förmåga. I bästa fall kan
problemlösning bli en metod som klienten använder i sitt dagliga liv.
205
För att det skall ske krävs ett stort antal övningar (cirka 30) med
kontaktpersonen.
Problemlösning är en lämplig metod:
• när tankestörningar försvårar koncentration och ordnat beteende
• när emotioner blockerar tanke och handling
• vid uppgivenhet och dålig tilltro till egen förmåga
• när intellektuell förmåga är blockerad av stress, konflikter och
kriser.
Det är en stor fördel att använda metoden för familjer och hela
resursgruppen.
Vid ångestbesvär bör problemlösning användas med försiktighet.
Det finns risk för att klienten utnyttjar metoden till att förfina sitt undvikande. (Exempel: Jag vågar inte gå och handla. Lösningar: Mamma
kan gå, jag kan skicka efter varor). Vid behandling av positiva psykossymtom kan problemlösning konfrontera vissa vanföreställningar.
Detta
undviks
genom
att
fokusera
på
den
känsla
som
vanföreställningen ger och problemlösa kring denna. Alltså; använd
inte problemlösning på vad man kan göra om grannarna sänder strålar,
utan på vad man kan göra när man är rädd.
Vid behandling av social funktion kan det vara bra att börja med
vida ofokuserade problemställningar, till exempel ensamhet. Under
punkt 1 ägnas tid åt att analysera och fokusera problemet. Om detta
inte lyckas så kommer en ny chans när alternativen anges. Här
fortsätter analysen genom att vi ber personen undersöka hur de olika
alternativen fungerat tidigare. Efter det kan problemet behöva
omformuleras och problemlösningen göras om från början.
Med hjälp av problemlösning tar vi gärna upp ”omöjliga” problem
och önskningar. Terapeuten avstår från att påpeka orealistiska
problem eller mål, de kommer att bli tydliga för klienten under
problemlösningens gång. Låt klienten köra problemen i botten för att
själv se hinder och kanske därefter mer realistiska möjligheter.
När alternativen sätts upp, vid för- och nackdelar och under planeringen är det vanligt att klienten behöver hjälp att se sina resurser.
Lämpliga stödfrågor kan vara; Vad är du bra på? När kändes det bra
206
sist? Vad gjorde du när det kändes lite bättre än det brukar? Vilka
personer kan vara ett stöd för dig? Vad skulle NN gjort? Hur skulle du
gjort om du mått bättre?
Hemuppgifter är avgörande för ett gott behandlingsresultat. Klienten
ger sig själv uppgiften, men terapeuten hjälper till med att
konkretisera. Terapeutens huvuduppgift är att hjälpa klienten att inte
utsätta sig för risker. Oftast förbereder vi alternativa utvägar om den
valda uppgiften inte fungerar.
De flesta funktionsstörningar kräver lång behandlingstid. Det är en
fördel att redan från början betona att vissa problem är svåra genom
att bestämma att vi arbetar fem - sex gånger med samma problem
enligt denna metod.
Uppföljningen (steg 6) görs först när hemuppgiften är gjord. Här
ägnas mycket tid åt att analysera de händelser klienten rapporterar.
Liksom i all rehabilitering uppmärksammas klientens ansträngning,
inte primärt det uppnådda resultatet.
Rollspel
Den andra viktiga metoden vid arbete med social funktion är
rollspel. Om problemlösning beaktar den intellektuella förmågan är
rollspel inriktat på beteendemässiga och emotionella aspekter. Med
rollspel avses att vissa nyckelelement, framför allt sociala kontakter,
övas som teater. Gången är enkel och presenteras i figur 8.1. Vi övar
inte bestämda repliker utan mer att hantera den emotionella
spänningen i en situation. På grund härav är feedback om kroppsspråk
mycket viktigt. Rollspel kan också användas vid behandling av ångest,
till exempel social fobi. De situationer som då rollspelas kan var helt
orealistiska och tagna från klientens mest skrämmande tankar.
Oftast växlar behandlingen mellan problemlösning och rollspel.
Kanske klienten berättar om en händelse som varit ångestskapande.
Som exempel kan vi ta en klient som mött en bekant på stan som
frågar vad han gör nu för tiden. Klienten tyckte frågan var obehaglig
eftersom han inte ville säga att han är sjukskriven för psykiska besvär.
Resultatet blev att han tystnade och gick därifrån. Terapeuten börjar
207
med att be klienten visa vad som hände i ett kort rollspel på 30
sekunder. Därefter övergår de till problemlösning: Hur kan man svara
när någon frågar vad man gör? Det alternativ som väljs rollspelas
upprepade gånger. Klienten och terapeuten bedömer resultatet
tillsammans och ger förslag på förbättringar. Dessa rollspelas. Ofta
kombineras rollspelet med kognitiva interventioner som tar upp
ämnen som andras tankar och egen rädsla för av andra tycker.
Figur 8.1. Arbetsordning för rollspel av social förmåga.
208
Diskutera klientens önskvärda framtida
funktion inom följande rollområden:
familj, arbete, boende, fritid, konsument av vård.
Patienten
klargör
ett aktuellt
problem
Nej
Terapeuten
klargör
problemet
Ja
Klargör problemets relation till helheten
Spela upp situationen i ett rollspel
Förstärk försöket och identifiera starka och
svaga sidor i patientens prestation.
Ta fram förslag till förbättringar.
Var
framförandet
effektivt nog?
Nej
Ja
Kom överens om en
hemuppgift.
Med eller utan stöd.
Förnyade
hemuppgifter i
liknande
situationer?
Ja
Intensiv
övning.
Ändra
miljön för
att minska
stress.
Ompröva
målen
Nej
Ja
Klaras
situationen
bra?
Nej
Uthålligt arbete kring social funktion
Färdighetsträning kombinerar ett stort antal moment och kräver
därför god förmåga hos terapeuten. Förutom den svåra analysfasen,
måste terapeuten klara att ge information, genomföra problemlösning,
rollspel och ge lämpliga hemuppgifter. Allt inom ramen för bästa
möjliga samarbetsallians. Den största svårigheten finns dock inte i
metodiken. Den finns i att arbeta uthålligt och fokuserat under längre
209
tid. I detta arbete är det en stor fördel att använda några av de metoder
för programtrohet som beskrivs i kapitel 3. Det kan vidare vara en
fördel att under en tid ha en ganska rigid ram för innehållet i
sessionerna. En möjlig ram presenteras i tabell 8.4.
Tabell 8.4. Sessionsmall för uthålligt arbete med social funktion
1 Hur gick hemuppgiften? Både terapeut och klient värderar
resultatet.
2 Aktuellt tema specificeras.
3 Klientens aktuella mål klargörs
4 Information. Klientens och terapeuten hjälps åt att ta fram den
kunskap som kan behövas.
5 Problemlösning
6 Rollspel
7 Hemuppgift.
8 Följdproblem (Vad gör du om det inte funkar?)
9 Klienten sammanfattar sessionen med hjälp av terapeuten.
Helst bör alla sessioner ske i klientens naturliga miljö, oftast i
hemmet. Det betyder inte att kontaktpersonen själv måste öva med
klienten. I första hand organiseras funktionsträningen tillsammans
med klientens naturliga samarbetspartners. Det kan gälla anhöriga,
vänner och hemtjänst. Det innebär att andra kommer att hjälpa
klienten med vidmakthållande av resultatet även efter behandlingen.
Det är särskilt viktigt vid schizofreni, där många klienter kommer att
vara i behov av andras stöd under lång tid.
Vid integrerad vård arbetar vi alltid tillsammans med familjen och
resursgruppen. Programmet för familjestöd (BFT) inkluderar behandling av färdigheter i kommunikation och problemlösning. Klienten
och andra som deltagit i familjebehandling har alltså lärt sig att
använda modellen för färdighetsträning. Så småningom klarar de
nästan allt på egen hand.
210
Om någon annan i gruppen önskar utveckla någon färdighet för att
uppnå egna mål, kan detta göras med samma metod. En styrka i denna
strategi är att personer som känner varandra väl, hjälps åt med
rollspelsövningar och fortsätter att ge varandra stöd i verkliga
situationer.
Fördelarna med av att erbjuda färdighetsträning i människors hem
och på de platser där de arbetar och verkar är uppenbara. Det gör det
möjligt att få en detaljerad bild av hur personen lever, vilka resurser
som finns till hands, situationer som orsakar svårigheter och vilka
problem som finns. Terapeuter som själva kan uppleva under vilka
förhållanden och i vilken miljö människor lever har lättare för att
förstå. Det blir till exempel tydligt hur svårt det är för Kristina att få
ett eget utrymme i tvårumslägenheten med föräldrarna, hur
påfrestande det är att höra oväsendet genom de tunna väggarna från
Davids granne, genom att följa med Birgitta är det lättare att förstå
varför hon tycker det är ett för stort steg att gå till busshållplatsen
ensam, det blir enklare att diskutera hur Ulf kan klara att handla om
terapeuten känner till stormarknaden. Denna typ av information och
erfarenhet är en ovärderlig vid behandlingsplanering. Risken för
missförstånd minskar. Det gör det också mindre troligt att viktiga
fakta glöms bort, vilket ofta är fallet när man enbart frågar människor
om olika situationer. Det betyder också att problemen med att
generalisera färdigheter från en situation till en annan minskar,
eftersom man kan försäkra sig om att människor snabbt kan tillämpa
sina färdigheter när de behövs. Personlig kännedom underlättar vidare
planering av dagliga aktiviteter och gör det lättare att minska klientens
dagliga stress.
Resurser i samhället
Klientens möjlighet till ett aktivt samhällsliv störs bland annat av
reducerad kognitiv kapacitet och kvarstående symtom. De kognitiva
störningarna påverkar uppmärksamhet och koncentration samt gör
tanke- och beslutsprocess långsammare. Detta kan till exempel
försvåra återgång till ett krävande arbete. Kvarstående symtom, till
exempel vanföreställningar, kan hindra personen att lämna sin bostad
211
eller att vistas tillsammans med andra. En viktig del av psykiatrisk
rehabilitering
består
därför
av
terapi
av
dessa
symtom.
Behandlingsmetoderna är nya, men kognitiva och beteendeterapeutiska metoder har visat sig framgångsrika i ett 10-tal
kontrollerade studier (för sammanfattning se Haddock & Slade 1996).
Vi vet också att personligt stöd, uppmärksamhet och uppmuntran har
stor betydelse.
När vi efterhand får större kunskap om klientens problem och resursgruppens sociala vanor, blir det mer angeläget att undersöka vilka
resurser i kommunen och sjukvård som klienten kan utnyttja. Få av
oss har verkligen inventerat samhällets utbud. När vi gör det kommer
vi troligen att finna det större än vad vi förväntade oss. Även personer
som återhämtar sig från psykiska störningar är ofta omedvetna om
resurserna i sin närhet och känner att de inte kan hitta fritids- eller
arbetsaktiviteter för att tillfredsställa sina speciella behov. Trots detta
kan de flesta med viss ansträngning hitta en hel del passande sysselsättnings- och rekreationsmöjligheter i närmiljön. Det största
problemet är förmågan att söka upp och få tillgång till dessa resurser.
Förutom den nödvändiga planering som behövs för att hitta dessa
resurser och möjligheter att klara kostnader för avgifter och resor, är
troligen det största hindret andra människors diskriminering av
psykiskt sjuka. En viktig uppgift för det integrerade teamet är att bryta
denna segregation och undanröja den omotiverade rädsla många
människor i samhället känner. Kunskap och rationella förklaringar kan
vara viktigt, men som vid all omotiverad rädsla nås störst effekt
genom direkt konfrontation med det man fruktar. Följaktligen är bästa
sättet att vinna större acceptans och stöd för de psykiskt handikappade, att uppmuntra patienter att delta i olika aktiviteter som finns
i samhället och visa omgivningen att de är vanliga ansvarskännande
medborgare och sällan våldsamma, oförutsägbara eller ansvarslösa.
Att bygga upp särskilda enheter för psykiskt sjuka riskerar att bevara
föreställningar om att de inte kan integreras i samhällslivet. Vi har
funnit att behovet av dessa speciella enheter är litet, och att nackdelarna med att fösa ihop människor med vitt skilda behov och mål är
212
större än fördelarna. De flesta klienter önskar i första hand att
integreras med ”friska”, och vill inte vara på speciella enheter.
Ett annat problem med specialiserade enheter är att de ofta är tänkta
att ingå i en trappstegsmodell. Klienten börjar aktiviteten med en
enkel uppgift på arbetsterapin. Huvudmomentet här kan vara träning
av förmåga att hålla tider. Arbetsuppgifterna är inte sällan
”meningslösa” ur produktiv synvinkel. Därefter är avsikten att
klienten långsamt slussas vidare till allt mer avancerade och krävande
enheter. Detta medför ett antal svåra problem. För det första innebär
slussningen att viktiga personliga kontakter bryts. Sysselsättning är till
inte oväsentlig del en social aktivitet. Personer som kräver lång tid för
att upparbeta sociala kontakter riskerar att bli kvar på lägre nivåer. För
det andra ställer modellen stora krav på motivation. Få personer med
schizofreni har den abstraktionsförmåga som krävs för att se
meningsfullheten i de på ytan meningslösa uppgifterna. Direkt
placering utifrån intresse och erfarenhet är en bättre strategi. Det
kräver naturligtvis anpassningar, som kortare tid i början och
koncentration till vissa arbetsmoment. Fördelen är en starkare
motivation och att klienten kan vara på samma plats en längre tid och
där utveckla personliga relationer. Att utveckla och stärka dessa
relationer är en huvuduppgift för kontaktpersonen.
Klientens rädsla för integrering kan ibland vara realistisk. De egna
erfarenheterna kan vara dåliga och icke anpassade miljöer kan vara
ytterst stressande och intrycksrika. Det är inte heller givet att klienten
har den kompetens och funktion som krävs, eller ens ser bristerna i sin
egen förmåga.
Detta integrerade arbetssätt kan vara svårare för terapeuten än att
bara remittera klienten till ett fåtal specialiserade enheter. Det tar ofta
lång tid att hitta och skapa individfokuserade sysselsättnings- och
fritidsaktiviteter. Metoden är den samma som vid allt annat arbete
med
social
funktion:
målformulering,
skaffa
information,
problemlösning, rollspel och hemuppgift. Allt detta utförs i samarbete
med resursgruppen som ofta är en ovärderlig källa till information och
idéer. De delar troligen klientens sociala miljö och har ett stort antal
personliga kontakter som kan utnyttjas. Dessutom kan de ofta utföra
213
uppgifter tillsammans med klienten på ett bättre sätt än teamets
medlemmar. Kanske har de redan kontakt med någon förening som
också klienten är intresserad av, och så vidare. Den viktigaste
aspekten av behandlingen är att finnas nära den verkliga situationen
och att vi inriktar oss på klientens förmåga att klara dagliga sociala
kontakter, framför allt de personliga relationerna. Det har visat sig att
relationsproblem är en vanligare källa till misslyckande vid
arbetsförsök än att klienten är improduktiv. Dessa bearbetas genom att
klient och kontaktperson analyserar alla frekventa kontakter och problemlöser och rollspelar kring dessa. Exempel på frågor som underlag
för bearbetning: ”Vad kan du säga när du kommer på morgonen, hur
kan du komma in i samtalet på raster, vad gör du om det uppstår
problem med den maskin du arbetar med”. Vi måste också vara på det
klara med att klienten kanske inte ser ”självklarheter” på grund av sina
uppmärksamhetsstörningar. Klienten kan behöva specifik information
om sådant som andra tar för givet. Det kan vara information om: när
man tar rast, hur man gör när man lämnar arbetsplatser på grund av att
man mår dåligt, när det passar att störa andra med samtal under
arbetet. Detta arbetssätt kräver tät kontakt i samband med stora
förändringar i klientens aktivitet. Bäst är dagligt stöd och övning
under kanske 20 minuter, helst på den plats där problemen finns. Efter
några veckor kan stödet glesas ut. Metoden är alltså tidskrävande på
kort sikt, men har visat sig kostnadeseffektiv på längre sikt.
Först när alla försök enligt den integrerade problemlösningsmodellen
har misslyckats, kan vi utnyttja de specialiserade enheterna, t.ex.
skyddat arbete, dagsjukvård eller boenderehabilitering.
Följande exempel visar på vilket sätt samhällets resurser kan göras
tillgängliga:
Simon är en 20-åring som har avbrutit sina studier på universitetet. Hans familj
försöker hjälpa honom att hitta aktiviteter som kan öka hans livskvalitet. Simons
personliga mål är att regelbundet träffa och umgås med en kompis. Tidigare försök
till problemlösning hade handlat om att förnya kontakten med gamla skolkamrater,
som fortfarande bodde kvar i närheten. Denna plan lyckades delvis men ledde inte
till någon bestående kontakt. Simon, hans familj och terapeuten kom överens om att
försöka en ny taktik och leta efter en regelbunden fritidsaktivitet, där Simon har
214
möjlighet att träffa många personer. Under en problemlösningssession med
terapeuten listade de alla tänkbara aktiviteter och miljöer. De satte som mål att få så
många förslag som möjligt, även om de vid första anblicken verkade ointressanta
eller svåra att genomföra:
gå till biblioteket för att få en förteckning på föreningar
studieförbundens studiecirklar; data eller foto
säsongsbiljett till fotbollsklubben
förening/klubb för ensamstående
fiska med pappa
bussresa till Alperna
drive-in bingo
chatta på internet för att hitta någon med samma intressen
kyrkliga grupper, aktiviteter
musikgrupper, körer etc
hembygdsförening
simning
gå på samma gym flera gånger
skaffa hund och gå med i brukshundsklubben
badmintonklubb
basketbollklubb
jazzkvällar
politiska grupper, föreningar
arkeologiska sällskap
hyra hus/lägenhet med andra unga människor
I mer än sex veckor sökte Simon ytterligare information kring några av dessa
förslag och provade också några. Han arbetade vidare på sin förmåga att samtala och
umgås under sessionerna varje vecka med terapeuten, mamman och den artonårige
brodern. Många telefonsamtal och direkta kontakter rollspelades. Vid slutet av
denna period hade han gått med i den lokala kyrkokören och en förening som
arbetade med att återställa en historisk sevärdhet. Han hade också börjat bli vän med
en ung man som delade båda dessa intressen. Han sökte fortfarande efter en
idrottsaktivitet och uttryckte oro för att han ökade i vikt och inte kände sig i form.
Han hade varit några gånger på ett gym, men insåg att han inte hade råd med det.
Arbetsrehabilitering och sysselsättning
Arbete är en viktig del av livet och de flesta klienter önskar ett arbete
och att kunna försörja sig på egen inkomst. Arbete ses ofta som en väg
till status och högre självkänsla. Personer, som inte vet så mycket om
psykiska sjukdomar, använder inte sällan samma mall vid bedömning
av andra människor. Den som inte arbetar kan stämplas som slö och
villig. Eftersom lönearbete är svårnåbart för många med schizofreni
och andra allvarliga störningar, måste vi ofta inrikta oss på att öka
självkänsla och skapa sysselsättning på andra sätt.
215
En bra början kan vara en målsättningsdiskussion. Om klienten
anger arbete som mål börjar vi med att ”växla ned” målet genom att
diskutera vilka positiva effekter arbete kan ge. Klienten kanske anger
att ett arbete skulle kunna ge: bättre ekonomi, högre status, struktur på
dagen och möjlighet att vara kreativ. För vart och ett av dessa aspekter
görs en kortfattad behandlingsplan. ”Högre status” kanske kan brytas
ned till att inför andra ge bra motiv för att han just nu är sjukskriven.
Detta innefattar problemlösning och rollspel av möjliga samtal. Ett
exempel är att ge ett rimligt svar på frågan: ”Var jobbar du?”. På
samma sätt arbetar vi vidare med de andra aspekterna av arbete. Om
försörjningen är någorlunda tryggad genom sjukbidrag, kanske
sysselsättning utan lön är ett alternativ. Viktigast är att klienten
upplever den meningsfull och helst också att den i framtiden kan ge
underlag till mer arbetsliknande förhållanden. Här kan särlösningar för
psykiskt handikappande vara en möjlighet. De kooperativ som skapats
på många orter i Sverige har visat sig framgångsrika. Ett litet men
trevligt exempel är den lantgård som drivs av kommun och psykiatri i
Oskarshamn. Klienter med lång hospitalisering har fått meningsfylld
sysselsättning inom ett område de känner till och kanske växt upp
med. Det har visat sig att personer som tidigare var ytterst svåra att få
upp ur sängen, helt på egen hand kommer regelbundet till
morgonmjölkningen. Vid fråga säger de att arbete med djuren känns
meningsfullt och ger en betydande livsglädje. Exemplet visar på två
viktiga principer för sysselsättning: direkt placering (inga omvägar
över gradvisa och ”meningslösa” rehabiliteringssteg) och i linje med
klientens intresse och kunskap.
Liknande god sysselsättning kan skapas i samarbete med klientens
resursgrupp. Med hjälp av detta kontaktnät inventeras hur klientens
förutsättningar kan tas till vara. Exempel på positiv sysselsättning som
kommit till stånd genom resursgrupper är: Åka med en släkting som
arbetar på bokbussen och hjälpa till med att bära böcker och samtala
om litteratur med lånekunder (klienten är intresserad av läsning),
hjälpa äldre släktingar med städning (detta fungerar utmärkt, trots att
klienten har stora svårigheter att städa sin egen lägenhet), mata
fåglarna i stadsparken varje dag (klienten är intresserad av djur och
216
upplever denna uppgift som mycket viktig. Uppgiften har också givit
sociala kontakter genom att affärer och lokala bagerier skänker
gammalt bröd), ha delat ansvar för servering vid sammankomster i
den lokala missionskyrkan (klienten är religiöst intresserad).
Exemplen kan vara många och begränsas endast av vår kunskap om
metodik samt klientens och resursgruppens fantasi. Bristande
framgång i att skapa sysselsättning är det integrerade teamets problem.
Vi avstår från att skylla på klienten genom att hänvisa till dålig
motivation eller klientens svåra funktionsstörning.
För vissa personer är sysselsättning med huvudsakligen social inriktning av stort värde. Detta kan skapas på samma sätt som beskrivs
ovan, men vi kan också utnyttja ”fontänhus”, dagcentra och andra
kommunala resurser. Många klienter behöver stora insatser för att
klara även denna aktivitet. Arbetssättet är samma som för allt arbete
med social funktion. En inledande målsättningsdiskussionen är viktig
för att klienten skall kunna se vinster med ökad social kontakt. I vissa
fall krävs omfattande kognitiv bearbetning av dysfunktionella tankar
kring kontakt med andra. Vi måste också göra en noggrann analys av
de så kallade negativa symtomen, till exempel klientens svårighet att
komma iväg på morgonen. Vid denna analys kan det ibland visa sig
att det som på ytan verkar vara negativa symtom kanske är
vanföreställningar eller ångeststörningar. I så fall måste dessa
behandlas först. Innan den nya aktiviteten blivit en vana krävs
välfungerande förstärkningsinsatser av omgivningen. Även här är
resursgruppen
en
tillgång.
Den
kan
hjälpa
terapeuten
att
uppmärksamma klientens ofta små framsteg och arbeta med omedelbar feedback.
Klienter med högre funktionsnivå behöver insatser anpassade till
denna. Det kan gälla personer som fått god behandling för agorafobi
eller depression, men som på grund av lång sjukskrivning har svårigheter att börja med ny eller återuppta tidigare aktivitet. De aspekter
som tas upp, förutom målformulering och kognitiv bearbetning, kan
gälla nedanstående områden. Metoden är samma som vid svårare stör-
217
ning, alltså problemlösning och rollspel, men innehållet är mer
avancerat. Vi kan ta upp frågor kring:
söka information om arbete
ansöka om arbete och bli intervjuad
resa till arbetet
personligt uppträdande och bemötande av
arbetskamrater
konversations- och samtalsförmåga
problemlösningsförmåga
planera det dagliga arbetet
kunna lyssna aktivt till instruktioner
följdproblem med barnpassning och hemarbete
ta emot kritik
anpassa arbetstakten till krav och egen förmåga
tåla rutiner och återkommande uppgifter
hantera stress (stress management)
Integrerad rehabilitering riktar sig till hela resursgruppens behov av
arbetsaktiviteter och meningsfull sysselsättning. Svenska undersökningar visar ett anhöriga inte sällan är förhindrade att arbeta på grund
av oro för klienten. Även detta problem tas upp i familjearbete och i
resursgruppens träffar. Med hjälp av gemensam problemdefinition,
kan prioriteringen av olika behandlingsmål göras bättre och
familjemedlemmarna
får
en
klarare
förståelse
för varandras
svårigheter.
Ett exempel:
En klient som varje dag ringde ett tiotal gånger till sin far på
dennes arbete och bad honom komma hem. Förutom att det störde
faderns arbete lyckades sonen inte sällan att få fadern lämna arbetet
eller att helt avstå från att gå dit. I familjesamtal analyserades situationen. Den viktigaste styrfaktorn visade sig vara en kraftig skräck
grundades i vanföreställningar om livshotande händelser i hemmet.
En annan viktig styrfaktor var faderns svar i telefon, som ibland
förnekade av fara och ibland resulterade i att han åkte hem.
Genomgången av vanföreställningarna gav fadern en bättre
förståelse för sonens rädsla. Olika sätt att hantera telefonsamtalen
218
rollspelades med fadern och sonen. Stereotypa svar som var lätta att
förutse och som båda var nöjda med bestämdes. När sonen kunde
förutse svaren kunde han så småningom själv ge det svar som fadern
skulle ha gjort. Kontaktpersonen påbörjade också direkt behandling
av innehållet i vanföreställningarna. Efter några månader avtog
rädslan och telefonsamtalen minskade till nära noll.
I detta exempel orsakades faderns arbetsproblem av sonens symtomatologi. Givetvis kan familjemedlemmar ha egna problem som inte
beror på klientens psykiska besvär. Även dessa kan behandlas, särskilt
om vi anser det vara av stor betydelse för det emotionella klimatet i
hemmet. Vi använder då samma färdighetsträning och problemlösning
som för klienten.
Familjebehandling eller inte?
Den integrerade vården är utvecklad i USA och Storbritannien, där en
betydligt större andel av klienterna bor hos sina anhöriga. På grund av
bristande samhällsstöd och ekonomiska svårigheter, bor cirka hälften
av
klienter
med
schizofrenidiagnos
tillsammans
med
sin
ursprungsfamilj i vissa upptagningsområden. Ur detta perspektiv är
det lätt att förstå Ian Falloons betoning på att arbeta utifrån familjen. I
Sverige är andelen klienter med schizofreni som bor med sin familj
ungefär 15%. Majoriteten bor i egen lägenhet eller i gruppboende. Vi
tror att anhörigstöd och nätverksstöd även då är av stor betydelse för
behandlingsframgång. Men vi väljer att vidga den grupp som
engageras i behandlingen. Klienten utser själv de personer han eller
hon vill samarbeta med i resursgruppen. Innehållet i behandlingen
påverkas av klientens relationer med deltagarna i resursgruppen. Vi
måste ta hänsyn till att de inte har samma nära emotionella kontakt
med varandra som föräldrar har med sina barn. Deltagarnas dagliga liv
är heller inte lika ömsesidigt påverkat om de inte bor tillsammans.
Trots detta är deltagarna i resursgruppen viktiga genom sitt
engagemang och kunskap om klientens livssituation. Forskning visar
att satsning på familjen och andra personer i klientens närhet är ett
mer effektivt sätt att använda psykiatrins resurser än att helt satsa på
219
klienten individuellt (Falloon, 1985). Det betyder dock inte att vi
nedtonar vikten av en personlig och nära behandlingsrelation med
klienten.
När familjen och klienten bor tillsammans är troligen alla
informerade om personliga förhållanden. Alla känner till om klienten
varit inlagd på sjukhus, konflikter i hemmet, tidigare suicidförsök,
andra krissituationer och en mängd dagliga beteenden. I denna
situation är emotionella faktorer av stor betydelse och upptar en
betydande del av behandlingen. Kommunikationen i familjen är
troligen påverkad av tidigare konflikter och stressbelastning. Det finns
ett antal ömma tår som man lätt kan stiga på. Det emotionella klimatet
kan snabbt växla från engagerat stöd till återfallsprovocerande
uppgörelser. Här passar Ian Falloons familjeterapeutiska modell väl in
och kan tillämpas enligt manualen. Varje specifikt steg måste dock
individualiseras vilket kan kräva betydande terapeutisk kompetens hos
behandlaren. I vilken ordning de olika stegen skall tas och om de över
huvud taget skall vara med, bedöms utifrån varje familjs behov. Vissa
familjer har en god emotionell miljö och har mindre nytta av
kommunikationsbehandling. Ibland krävs en betydande satsning på
specifika strategier, till exempel behandling av missbruk.
De flesta frågor kan tas upp i familjen, men det finns undantag. Vi
håller hårt på den rollfördelning som brukar finns i fungerande
familjer. Vissa ämnen talar barn och föräldrar sällan om. Ett exempel
är sexuella problem mellan föräldrar, eller vuxna barns sexuella
relationer utanför familjen. Ett mer specifikt problem som
behandlarna bör hålla personligt är innehållet i vanföreställningar och
hallucinos. Bearbetning av dessa tema sker i relation med en terapeut,
sällan i familjegruppen. Huvudregeln är att klienten bestämmer vilka
ämnen som tas upp.
Ian Fallons familjearbete har en aspekt som i hög grad underlättar
frågan om vilka ämnen som inte bör tas upp. All behandling inleds
med ett personligt samtal med alla i resursgruppen. Här ges alla
tillfälle att ta upp sin egen situation, till exempel att man känner sig
belastad eller kränkt av någon annan i familjen.
220
Falloons familjeterapi är gjord för att lösa problem som uppstår på
grund av någons psykiska eller somatiska störning. Den är inte primärt
till för relationsproblem. Om det finns en allvarlig relationsstörning
mellan makarna, som inte anses orsakad av direkt belastning på grund
av någons psykiska störning, bör behandling delegeras till familjerådgivningen eller annan behandlare som inte är involverad i klienten.
När klienten inte bor med sina anhöriga eller när deltagare i
resursgruppen har en i huvudsak professionell kontakt med klienten,
det
kan
gälla
personligt
ombud
eller
hemtjänst,
påverkas
behandlingens uppläggning. Den viktigaste förändringen består i att
klientens integritet måste skyddas mer aktivt och att ett större antal
frågor hålls utanför resursgruppen. Samtal med resursgruppen
förbereds med klienten och den uppgjorda planen hålls i största
möjliga utsträckning. Problemlösningen ägnas mindre åt emotionella
frågor inom gruppen och mer åt problem kring måluppfyllnad. Det
någon vill uppnå, till exempel minska ensamhet, öka sysselsättning,
förbättra sin ekonomi är mer tillgängligt för allas engagemang. Här
kan hela gruppen ge förslag och hjälpa till med att se för och
nackdelar. Det är dock alltid den aktuellt mest centrala personen,
oftast klienten, som ensam väljer önskat alternativ. Ingen får heller
välja lösningar som inbegriper andra mot deras vilja.
Specifika psykologiska strategier
Behandlingens bas för familjer och resursgrupper består av;
problemanalys, information, behandling av kommunikation och
emotionella konflikter, ökning av förmågan att hantera stress samt
social färdighetsträning. Därutöver görs tillägg av ett antal
psykologiska metoder som visat sig effektiva för specifika problem.
Dessa tillägg väljs utifrån aktuell forskning och efter analys av
klientens behov. De innefattar metoder för att handskas med ångest,
depression,
suicidtankar,
ätproblem,
sömnstörningar,
negativa
tankemönster, ilska och aggression, följsamhet till medicinering, samt
ihållande vanföreställningar och hallucinos. Två problem är av
221
särskild betydelse när man arbetar med människor som har långvariga
eller svåra sjukdomstillstånd, nämligen bristande motivation och
bestående kognitiva brister.
Bristande motivation
Människor som tycks ha minskad energi att engagera sig i
konstruktiva aktiviteter anses ofta ha låg motivationsnivå eller
”negativa” symtom. Orsakerna till dessa brister är vanligen komplexa.
De kan bland annat höra samman med medicineringen, kognitiva
störningar eller långvariga affektiva störningar. Inte sällan beror de på
bristande kontingenser. Med det menas att sambandet mellan beteende
och förväntade vinster har brutits eller kanske aldrig uppstått. Glädje
är inte sällan en vana. Om ett visst beteende har för låg frekvens, till
exempel att besöka ett dagcenter, uppstår inte positiva känslor så lätt.
Många personer har fått sambandet mellan beteende och vinster
sönderbrutit
genom
sin
psykiska
störning
eller
längre
tids
sjukhusvistelser. Det som tidigare höll vardagen igång har försvunnit
och återkommer inte alltid av sig själv när symtomen minskar:
I samband med en depression slutade en kvinna att sjunga i kyrkokören
och att gå på symöten. Ett halvt år efter det att de depressiva symtomen
avtagit hade hon inte återupptagit dessa aktiviteter och alltså förlorat en
del av sina möjligheter till glädje och stimulans. Först med hjälp av
resursgruppens stöd och efter det att vissa svåra sociala situationer
rollspelats vågade hon återuppta de tidigare kontakterna.
Funktionsbrister som stör social kontakt kan vara svåra att upptäcka
för andra. Vid schizofreni är det inte ovanligt att klienten har svårt för
att avläsa andras emotionalitet, särskilt att avgöra graden av en viss
känsla. Det gör det svårt att tolka andras signaler, om dessa är lätt
negativa och avståndstagande. Den som inte ser dessa ”stopptecken”
riskerar att bete sig på ett sätt som omgivningen upplever stötande
eller påfluget. Klienten själv kanske bara märker att andra är allmänt
negativa men sätter inte deras reaktioner i samband med eget
beteende. Följden kan bli att klienten drar sig undan all fortsatt
kontakt.
222
Även vid vanliga personliga kriser förändras upplevelsen av glädje
och andra positiva känslor. Det är fullt förståeligt att en person som
drabbats av sorg drar sig undan och slutar med glädjande aktiviteter.
Tyvärr kan detta förlänga sorgekrisen genom att den naturliga
sorgebearbetning som uppstår i kontakt med andra försvinner. Om
dessa kontingensbrister blir långvariga kan sorgekrisen utsträckas
under avsevärd tid, eftersom det fortsatt inskränkta beteendet utgör en
vidmakthållande motor.
Analysen av det som kallas motivationsbrister är alltså besvärlig och
täcker många aspekter. Det gör även behandlingen som kan innefatta
grundlig målanalys, ändrad medicinering, krisbearbetning, kognitiv
omstrukturering, social funktionsbehandling, gradvis ökande aktivitet,
med mera. Motivation är dock alltid vårdens problem, inte klintens.
Vi kan inte skylla på bristande motivation för att förklara ett dåligt
vårdresultat. Bristande motivation är en del av den psykiska
störningen och vid många tillstånd måste vi räkna med detta problem.
Frågan är hur vi skall kunna förbättra vårt behandlingsutbud för att
hjälpa klienten över sin svårighet.
Oavsett orsakerna till bristande energi kan operanta strategier vara
till hjälp. I ett sådant program ingår att klargöra de specifika objekt
och aktiviteter en person upplever som mest givande och använda
dessa till att förstärka motivationen. Det är viktigt att inskränka sig till
en eller två aktiviteter som klienten anser befinner sig på den väg han
eller hon önskar gå. Naturligtvis kan målformulering med svårt
handikappade människorna ta lång tid, särskilt när skillnaden mellan
önskad och nuvarande nivå är stor. I början måste terapeuten arbeta
aktivt med högfrekvent uppmuntran och uppmärksamhet. Här är en
god personlig relation av stor betydelse. Vi arbetar också kognitivt
under denna process genom att ge klienten möjlighet att fantisera
kring möjliga framtida vinster. Varje misslyckande tar terapeuten på
sig: ”Hur gick det med promenaden?” – ”Nej, jag gick inte, jag var så
trött” – ”Det borde jag undersökt mer innan vi bestämde uppgiften.
Skall vi ni se om du kan minska din trötthet något genom att använda
problemlösning?”
223
Joanna, en 28-årig kvinna, var angelägen om att återfå sitt
sekreterarjobb efter en schizofren episod. Hon hörde fortfarande
ihållande röster som störde hennes förmåga att koncentrera sig mer
än ett par minuter i taget. Som ett resultat av detta tillbringade hon
det mesta av sin tid i sängen eller med att lyssna på musik. Försök
att minska symtomen med psykofarmaka gav inte stor effekt.
Terapeuten och mamman hjälpte henne att formulera ett kortsiktigt
mål; hon skulle skriva brev åt sin brors företag. Man kom överens
om att hon skulle få betalt för varje färdigt brev. Hon valde också att
belöna sin egen ansträngning med att efter fem minuters arbete unna
sig att lyssna på musik. (Förfarandet kallas Premak-principen. Det
betyder att klienten själv använder ett redan välförstärkt beteende
för att understödja det hon vill utveckla). Till en början visade sig
även denna korta tidsperiod oöverkomlig och man minskade tiden
till två minuter. Hon upptäckte att hon kunde koncentrera sig under
denna period och hennes utomordentliga maskinskrivningsförmåga
återvände. Gradvis började hon kunna koncentrera sig allt längre
perioder. När detta uppnåtts ändrade hon sitt program och gjorde
fler uppgifter innan hon gav sig sin belöning. Inom tre månader
kunde hon ta över det mesta kontorsarbetet för sin brors lilla
företag. Hennes behov av täta pauser och kvarstående känslighet för
störande intryck, gjorde dock att en återgång till ett arbete i
kontorsmiljö fick skjutas på framtiden.
Studier av effektiviteten hos program med operanta strategier har
visat på avsevärda fördelar jämfört med traditionella och stödjande
metoder (Paul & Lentz, 1977; Baker et al, 1977). Grupporienterad
behandling som inte utformats för att ta hänsyn till individuella behov
har däremot visat mindre framgång och tenderar att ha begränsat värde
i längden (Hall & Baker, 1986).
Bemötande och behandling av kognitiva funktionsbrister
Troligen har alla personer som befinner sig under svår stress tillfälliga
kognitiva störningar. Andra personer, till exempel de med schizofrenidiagnos, besväras av stabila och mer frekventa kognitiva störningar.
Även i dessa fall är störningen påverkbar av stress. Man kan något
tillspetsat säga att många personer med kognitiva störningar är
224
”allergiska” mot stress. Även andra personer än de med schizofreni
kan ha allvarliga kognitiva störningar. Det gäller tillexempel vid
autism, vissa hjärnskador och förmodligen hos vissa personer med
personlighetsstörningar. Kognitiva störningar är mycket stabila
fenomen som i sin habituella form inte påverkas av medicinering.
Däremot kan de störningar som förekommer som pålagring vid akuta
psykotiska eller depressiva skov behandlas framgångsrikt med
farmaka. Även personer som är översvämmade av kristillstånd kan
känna igen sig i en del kognitiva störningar. Då behandlas inte dessa
specifikt, utan åtgärder inriktas på själva krisen. Däremot kan de
bemötandefaktorer som beskrivs nedan vara av värde. I tabell 8.5.
finns en uppräkning av vanliga tankestörningar. Det är av största
betydelse att undersöka förekomsten för varje enskilt fall. Man kan
inte utifrån en viss diagnos förutsätta förekomsten av specifika
kognitiva störningar.
Tabell 8.5. Vanliga kognitiva störningar vid schizofreni
Svårt att fokusera uppmärksamheten. I bruset från omvärld, egen kropp och tankar
är det svårt att skilja ut vad som just nu är viktigt.
Svårt att habituera (fysiologiska reaktioner avtar inte så snabbt som hos andra. Det
tar tid att vänja sig vid vanliga intryck, t ex spänning vid social kontakt)
Svårighet vid abstrakt tänkande.
Fastnar lätt i detaljer (när man inte kan fokusera till det väsentliga hugger man tag i
något klart synligt. Är detta emotionellt laddat fastnar man lätt.)
Svårt växla flexibelt mellan helhet och del. Fastnar lätt i delarna.
Störd uppfattning av tid och därmed om orsak/verkan
Förändrad begreppsbildning (övergripande begreppsramar missas lätt).
Försämrad feedback från kroppen.
Försämrad feedback från egen kognitiv och emotionell aktivitet (vad tänker jag, vad
känner jag?).
Svårt att avläsa grader i känslouttryck, främst mimik.
Närminnesbrister. Inprägling tar tid.
Svårt att återkalla relevanta minnen. ”Glömmer att komma ihåg.”
Förlust av automatiskt agerande vid daglig verksamhet. Man måste alltför ofta tänka
medvetet på rutinhandlingar.
Perceptuella störningar finns hos många. Färger lyser, föremål flyttar sig, kroppen
ändras, avstånd och storlek ändras vid synintryck.
225
Störningar i feedbackreglering av många system; kroppstemperatur, hjärtverksamhet, ögats ljusreglering m.m.
Försämrad samtalsplanering och bristande flytande tal.
Svårt att förstå andras situation och inre liv.
I de flesta fall klarar vi inte att behandla dessa problem. Däremot
måste vi ta stor hänsyn till förekomsten av kognitiva störningar vid
behandlingsuppläggning. Vi kan också hjälpa klienten att känna igen
problemen och hitta sätt att kringgå dem. Anhöriga har stor nytta av
att känna till kognitiva störningar. Det är vanligt att missförstånd och
konflikter uppstår på grund av klientens tankestörningar. I tabell 8.6.
följer att antal sätt som vi kan använda för att göra de kognitiva
störningarna mindre hindrande. Listan är hopsamlad från ett stort antal
vetenskapliga beskrivningar och kliniska erfarenheter.
Tabell 8.6.
Informera tydligt om din roll (Jag är din kontaktperson, tillsammans skall vi ta reda
på hur du kan må bättre.)
Ha en plan för samtalet innan du börjar. Ändra flexibelt om det krävs.
Ge information om tankestörningar, tillsammans med klienten utreds vilka tankestörningar som är besvärligast.
Informera anhöriga och andra om tankestörningar tillsammans med klienten.
Skriv väl synliga punkter under samtal (viktigt).
Tydlig (skriftlig) målformulering ger mening åt klientens ansträngning.
Be klienten föra en kortfattad dagbok för att stärka tidsbegrepp och minne.
Korta samtal och få ämnen! Hög struktur.
Säg till när du inte förstår, förbered klienten på att du kommer att göra det.
Sammanfatta ofta (först klienten, sen terapeuten).
Be klienten återberätta med egna ord vid vi kom fram till under samtalet.
Skriv tillsammans upp det ni beslöt under samtalet. Ge klienten en egen kopia.
Använd liknelser med försiktighet.
Inlärning glöms snabbt. Upprepa efter en tid.
Hjälp klienten att avläsa sina känsloreaktioner.
Problemlösning (med blankett).
Använd grafiska mått. Ett kryss på en linje för att illustrera känslor är ofta bättre än
ord.
Rita bilder och flödesdiagram kring händelseförlopp.
Använd sociogram vid analys av nätverk.
226
Omedelbar uppmuntran och feedback på handlingar och känslouttryck, inom några
sekunder.
Motivera inte med hänvisning till bristande rollfunktion (t ex att han inte klarar att
tala med andra. Det fungerar sällan, blir bara tjat). Uppfattning om rollfunktion är
ofta störd.
Klienten skriver själv upp det som skall göras till nästa session.
Kroppsrelationssträning
och
motion
minskar
spänning
och
förbättrar
kroppsfeedback.
Avslappning bör användas mycket mer.
Upplevelseinriktad behandling (t ex musik- och konstterapi) ökar självkänslan och
minskar stressrelaterade kognitiva störningar.
Hjälp klienten kedja beteenden, t ex rutiner för morgon, kväll, mat, hygien.
Inga aversiva samtal. Om klienten verkar spänd så fråga om han vill fortsätta samtala
en annan gång.
Var flexibel när det gäller tid och plats för behandling.
Troligen har alla som under längre tid arbetat tillsammans med personer med schizofrenidiagnos skaffat sig ett stort antal strategier som
fungerar. Problemet är att vi ofta gör dessa bra saker på ett intuitivt
sätt, vilket gör det svårt att dela erfarenheten med andra. Det kan löna
sig för en personalgrupp att avsätta tid till en grundlig genomgång av
bemötandestrategier vid kognitiva störningar.
Det finns troligen endast en operationaliserad behandling med direkt
inriktning på kognitiva störningar. Den är utvecklad av Hans Brenner
och Bettina Hodel i Bern (Brenner et al, 1994). De har i tre kontrollerade studier visat att behandlingen kan vara framgångsrik.
Fortsatt integrerad långtidsvård
Integrerad psykiatrisk vård har som sitt stora mål att se till att alla som
lider av handikappande eller potentiellt handikappande psykiska sjukdomar får en optimal kombination av biomedicinsk, psykologisk och
social behandling tills alla symtom, funktionsstörningar och
handikapp försvunnit. Det inkluderar även indirekt belastning och
störning hos anhöriga och andra viktiga personer.
Som beskrivs i kapitel 2 har Ian Falloon organiserat psykiatrin i
Buckingham med utgångspunkt från primärvården. Klienterna stannar
227
formellt i primärvården. Det gäller även personer som har behov av
lång tids stöd, till exempel vid schizofreni och mano-depressiv
sjukdom. Inom Norden prövas modellen vid schizofrenibehandling.
Med vissa lokala anpassningar har man i Trondheims projektet för
integrerad vård utvecklat samarbetet med primärvården. Man har
också som mål för den psykiatriska behandlingen, att primärvården
helt skall kunna ta över behandlingen. I Sverige finns inget liknande
organisationsmodell. Däremot har primärvården ibland skaffat egna
psykiatriska resurser genom att knyta skötare och sjuksköterskor med
specialkompetens till sig.
Psykiatrins integrerade team omfattar psykiatriska sjuksköterskor,
kuratorer, arbetsterapeuter, psykologer och psykiatriker. Integrerade
team inom den kommunala verksamheten kan ha en annan sammansättning men arbetar i princip på samma sätt. I Sverige pågår en
kontrollerad studie kring den kommunala psykiatrins integrerade
arbete. Studien kallas ”Professionell Vård och Service (PVS) och
omfattar centrala Göteborg. Klienterna som ingår i studien har mer än
tio års anamnes och svår funktionsstörning. En grundläggande
förutsättning för att arbeta med kommunal integrerad vård är ett
välfungerande samarbete med den psykiatriska sjukvården. För att den
bio-psyko-sociala helhetssynen skall fungera krävs samarbete, men
inte att varje befattningshavare skall kunna varje del av arbetet, till
exempel psykofarmakologi. Egentligen gäller samma sak för
sjukvården. För att kunna göra goda sociala insatser krävs samarbete
med kommunala instanser.
Oavsett huvudman sker rehabiliteringsinsatserna på samma sätt. Till
varje klient utses en ansvarig terapeut som brukar kallas
kontaktperson. Denna teammedlem har kompetens att utföra en rad
insatser, till exempel funktionsanalys, familjearbete social färdighetsträning och visst psykologiskt stöd. Vid komplexa fall görs de
terapeutiska interventionerna vanligen av flera teammedlemmar med
den ansvarige terapeuten som koordinator. Vid hotande återfall kan
ansträngningarna kan ibland intensiva med daglig kontakt som
sträcker sig över flera timmar. Det är ytterst viktigt att tillräckligt med
personal hela tiden finns tillgänglig vid krissituationer och att detta
228
arbete ges hög prioritet. För att öka tillgängligheten kan det ibland bli
nödvändigt för personalen att arbeta en del kvällar och helger på ett
flexibelt schema. Regelbunden utvärdering med standardiserade
skattningsskalor ger feedback till teamet. Fokus på att uppmärksamma
ansträngning och försök snarare än måluppfyllelse gäller även
personal och hela teamet ger aktivt stöd åt den ansvarige terapeuten.
För alla integrerade team betonas personalens kompetensutveckling.
Fortbildning och träning ges ett par timmar per vecka. Handledning
används för att uppmärksamma och implementera nya strategier.
Terapeuterna använder vidare samma metoder att hantera egen stress
och för att träna sin terapeutiska kompetens som används vid
klientarbetet.
Liknande metoder används för att underhålla de fortsatta ansträngningarna hos patienter och närstående. Även om vi når målen för
intervention, till exempel att utveckla kompetensen i sociala
färdigheter, att uppnå optimal medicinering eller att nå förståelse för
sjukdomen, finns det inga garantier för att uppnått resultat kan
bevaras. Att bibehålla en given funktionsnivå och förhindra att den
försämras kräver regelbundna insatser. Uppnådd förbättrad livskvalitet
leder dessutom vanligen vidare till en ny målformulering med ett
högre sikte.
De som arbetar med psykiskt långtidssjuka måste inse att framstegen
kan komma långsamt och att det är vanligt med långa perioder av
stillastående. En otålig terapeut som ställer för stora krav kan orsaka
återfall och bakslag.
I praktiken betyder metoden ofta att färdigheter som redan lärts ut,
information som redan tillhandahållits och strategier som redan
provats måste repeteras gång på gång. Det är mindre vanligt att en
betydande förändring av behandlingsinriktningen behöver göras, även
om inga framsteg gjorts under en längre tid. Det är vanligare att
otåliga terapeuter alltför snabbt avfärdar metoder på grundval av att de
inte givet dramatiska förbättringar eller ”redan prövats” och att
önskade mål inte uppnåtts. I dessa fall är problemet vanligen att
interventionerna inte utförts riktigt eller att man inte tillräckligt räknat
med försvårande faktorer som till exempel kognitiva störningar
229
Det är viktigt att göra noggranna analyser av varför speciella interventioner inte har fungerat innan vi avfärdar den gällande
inriktningen. Till exempel kan en undersökning av varför färdigheter
som lärts in inte har behållits kasta ljus över andra relevanta faktorer.
Det kanske visar sig att klienten inte har möjlighet att praktisera sina
färdigheter, saknar lämpligt stöd, uppmärksamhet, eller inte själv ser
de positiva förändringar som gjorts. En bred diskussion om
behandlingens eventuella misslyckande med familjemedlemmar eller
andra viktiga personer i patientens nätverk kan ge ett gott underlag till
förändring.
Exempel på rehabiliteringsarbete enligt ovanstående metodik:
Peter hade efter en tids övning blivit mycket kompetent på att klara av en
intervjusituation inför ett sökt arbete. Tillsammans med terapeuten hade
han genom upprepade övningar med problemlösning och rollspel
förberett sig för varje tänkbar situation som kunde uppstå under en
arbetsintervju. Likväl minskade hans färdigheter efter en tid. Han hade
inte haft tillfälle att använda sig av dem, eftersom han ännu varit på någon
intervju. Vid bedömning av situationen framkom att hans förmåga att
söka arbete var dålig och att han var rädd för att gå till arbetsförmedlingen. Färdighetsträningen ändrades till att ta sikte på att söka
arbete. Peter lärde sig på vilka sätt jobb annonseras ut och fick sedan
sällskap av sin bror till arbetsförmedlingen, efter att först övat hur han
skulle ställa frågor för att få den information han behövde. När han
slutligen kallades till intervju, beslöt han att betrakta det som ett
övningstillfälle. Före intervjun friskade han upp sina färdigheter genom
ytterligare rollspelsövningar. Han var mycket nöjd efter intervjun som var
mycket lättare än han hade föreställt sig. Fast han inte fick jobbet, var han
glad över att stå på reservplats före många andra mer erfarna
arbetssökande.
I andra fall kan fokus ligga på att integrera närstående:
Susanne hade konstanta problem med sin personliga hygien, vilket
vållade stora bekymmer för hennes familj och gav upphov till tjat och
kritik. Tillsammans med familjen gjordes en ingående målformulering där
Susanne kunde förknippa förbättrad hygien med sina egna personliga mål.
Dessa var att minska föräldrarnas tjat och att så småningom kunna skapa
ett eget socialt liv med en nära relation till en man. Genom att själv ta
ansvar för att följa en noggrann planering i mycket små steg förbättrades
230
hennes hygien tills den inte längre innebar några problem. Till en början
uppmärksammades förbättringen av familjen, men ofta på ett sätt som
Susanne ansåg vara nedvärderande. Dessutom visade familjen inget större
intresse för Susannes fortsatta sociala mål, alltså det som motiverade
henne till förändring. Efter några månader försämrades hygienen åter igen
och familjemötet diskuterade varför och vilken form av uppmärksamhet
Susanne ville ha. Behandlingen fokuserades nu på att i större utsträckning
involvera familjen i att öka önskade sociala aktiviteter. Detta gjordes
beroende på att hygienprogrammet följdes, vilket var naturligt eftersom
modern knappast ville följa Susanne ut i affärer när hon luktade illa. En
kvinnlig vän till familjen visade sig vara en resurs när det gällde att ge
Susanne ”väninnemässig” och icke uppfostrande uppmärksamhet för god
hygien och klädsel.
Sammanfattning
Integrerad rehabilitering kombinerar optimal psykofarmakabehandling
med
omfattande
färdighetsträning
och
specifika
psykosociala
strategier. Allt detta görs inom ramen för ett heltäckande socialt arbete
för
att
tillförsäkra
att
boende,
ekonomi,
arbete
och
rekreationsmöjligheter i kommunen tillhandahålls fullt ut och utan
diskriminering. Att vården baseras på närstående och integrerar
informella vårdgivare i alla aspekter av programmet, underlättar
stresshantering på ett sätt som gör att även dessa personers behov
tillgodoses och att även deras livskvalitet kan öka. Genom
kontinuerlig uppföljning följs hur allas personliga mål nås. Vi följer
vidare deras förmåga att hantera stress samt givetvis hur klientens
symtombild, funktionsstörningar och handikapp förändras. Det
terapeutiska teamets behandlingsstrategier anpassas kontinuerligt till
ändrade behov. Utbildning och träning är betydelsefulla komponenter
på alla nivåer. Det gäller för klienter, närstående, kommunal personal,
primärvård och psykiatrins personal. Behandlingen minskar först när
stabil återhämtning av funktionen har uppnåtts.
Referenser:
Baker R.D., Hall J.N., Hutchinson K. & Bridge G. (1977) Symptom changes in
chronic schizophrenic patients on a token economy: a controlled experiment.
British Journal of Psychiatry, 131, 381.
231
Borell, P. Orhagen, T. & d´Elia, G. (1995) Sjukdomsrelaterad information vid
schizofreni: Klinisk tillämpning och effekter. Scandinavian Journal of
Behaviour Therapy. Vol 24, No 2-3. 75-86
Borell, P (1995) Patientinformation vid schizofreni. Psykologia, Värnamo
Brenner, H., Roder, V., Hodel, B., Kienzle, N., Reed, D. & Liberman, R., (1994)
Integrated psychological therapy for schizophrenic patients. Hogrefe & Huber .
Bern
Falloon I.R.H. (1985) Family Management of schizophrenia. Johns Hopkins
University Press, Baltimore.
Falloon, I.R.H., Mueser, K.T., Gingerich, S., Rappaport, S. McGill, C., & Hole,
V.G. (1993). Beteendeinriktad familjeterapi, Svensk översättning och
bearbetning av Borell, P. 1992. Omarbetad 1995. Psykologia.
Ciompi, L. (1984). Is there realy a schizophrenia?: The long term course of
psychotic phenomena. British Journal of Psychiatry, 145, 636-640.
Haddock, G. & Slade, P. (ed)(1996). Cognitive-behavioural interventions with
psychotic disorders. Routledge, London
Paul G.C. & Lentz R.J. (1977) Psychosocial treatment of chronic mental patients.
Harvard University Press, Cambridge MA.
Sartorius, N., Jablensky, A., Ernberg, G., Leff, J., Korten, A. & Gulibant, W. (1987).
Corse of schizophrenia in different countries. Some results of a WHO
comparative 5 year follow-up study. In H. Hafner et al, (eds), Search for the
Causes of Schizophrenia, Berlin: Springer.
232