Det kan aldrig bli som förr

Masters of Science
Gestalt in organisations
"Det kan aldrig bli som förr"
En studie av äldre personer med diabetes och
deras upplevelse av vård i hemmet
av
Ann-Christine Wretman 018
Januari 2007
Handledare: Eva Henriksen
Gestalt - Akademin
University of DERBY
-1-
Abstract
Bakgrund: Vården av äldre personer i Sverige har förändrats sedan början av 1990-talet.
Ädelreformen som då genomfördes flyttade över ansvaret från landstingets hälso- och sjukvård till
kommunerna. I samband med reformen förvandlades långvarigt sjuka och handikappade personer
från att ha varit patienter i vård och omsorg till boende, klienter, hjälptagare eller brukare.
Samverkan mellan de båda huvudmännen ställer stora krav på samsyn och samarbete av alla
inblandade parter för att vården i hemmet ska bli så optimal som möjligt. En grupp vårdtagare som
är beroende av att samarbetet fungerar bra är personer med diabetes. Syftet med detta arbete är att
undersöka vårdtagares upplevelser av vård i hemmet när han/hon får vård av personal från olika
huvudmän. Metoden som använts är interpretentive phenomenological analysis, IPA. Kvalitativ
intervjuundersökning med fenomenologisk-hermeneutisk ansats har använts i intervjuerna.
Urvalet bestod av tre kvinnor och två män med diabetes. Deras berättelser har analyserats i olika
steg.
Resultatet visar att informanternas upplevelse handlar mer om hela deras livssituation och
mindre om att de får vård från olika huvudmän eller att de har diabetes. Att inte kunna påver
ka tider då hemtjänsten kommer eller att vara beroende av andra för sin personliga hygien
upplevde många som ett problem. Känsla av värdelöshet i kontakt med vården upplevde några av
informanterna som kränkande. Ensamhet och då framförallt vid måltiderna upplevde de flesta som
svårt. En annan aspekt var att maten levererades i matlådor och blev då ofta smaklös och trist.
Andra fynd var till exempel att kroppen sviktar och olika krämpor gör sig påminda vilket kan
påverka de äldres sociala mönster. Många anpassar sig till detta och upplever trots dessa
begränsningar att livet känns meningsfullt.
En slutsats man kan dra av denna studie är att äldre människor kan känna sig utsatta och
inskränkta i sina fält och att vården inte alltid ger respekt och utrymme för den personliga vård och
de behov som äldre personer kan ha.
-2-
Innehållsförteckning
Abstract ......................................................................................................................................... 2
Innehållsförteckning...................................................................................................................... 3
Inledning........................................................................................................................................ 4
Bakgrund ....................................................................................................................................... 5
Beskrivning av sjukdomen diabetes .......................................................................................... 6
Hälsa och sjukdom .................................................................................................................. 10
Den åldrande människans psykologi....................................................................................... 11
Kriser under livet..................................................................................................................... 15
Teoretiska utgångspunkter .......................................................................................................... 16
Fenomenologi...................................................................................................................... 16
Livsvärldsbegreppet ............................................................................................................ 17
Existentialism ...................................................................................................................... 18
Teoribegrepp inom gestaltterapin............................................................................................ 19
Problemformulering .................................................................................................................... 23
Syfte............................................................................................................................................. 23
Metod........................................................................................................................................... 23
Interpretative Phenomenological Analysis, IPA ..................................................................... 23
Kvalitativa intervjuundersökningar......................................................................................... 24
Etiska övervägningar........................................................................................................... 24
Tillvägagångssätt..................................................................................................................... 25
Förförståelsen .......................................................................................................................... 25
Datainsamling.............................................................................................................................. 26
Beskrivning av intervjupersonerna...................................................................................... 27
Intervjuundersökning............................................................................................................... 27
Analys.......................................................................................................................................... 28
Resultat........................................................................................................................................ 30
Upplevelser av fält................................................................................................................... 30
Diskussion ................................................................................................................................... 38
Metoddiskussion...................................................................................................................... 41
Etiska aspekter..................................................................................................................... 41
Konklusion .................................................................................................................................. 42
Litteraturförteckning ................................................................................................................... 43
Bilaga 1 Intervjuguide ......................................................................................................... 45
Bilaga 2 Matris .................................................................................................................... 47
Bilaga 3 Beskrivning av kontaktcirkel ................................................................................ 49
Bilaga 4 Brev till informanten............................................................................................. 50
Bilaga 5 Överenskommelse................................................................................................. 51
-3-
Inledning
Jag har som chef och arbetsledare inom offentlig sektor varit med om många omorganisationer
och sett hur det kan påverka samarbetet och samverkan mellan vårdgivare från olika huvudmän.
Många av dessa förändringar har handlat om vård och omsorgstagares vårdsituation. I
gränsdragningen mellan kommunens omsorg och landstingets medicinska vård finns ett arbetsfält
där arbetsuppgifter överlappar varandra.
De senaste åren har mina arbetsuppgifter som verksamhetschef inneburit att indirekt försöka
förstå och sätta mig in i den situation som både patienter och vårdgivare upplever.
Distriktssköterskor är arbetsledare och ansvariga för hemsjukvården, till sin hjälp finns
hemsjukvårdare till vilka hon delegerar och fördelar arbetsuppgifter, ett exempel på sådan
arbetsuppgift är att ge insulin till patienter med diabetes i hemmet. Omsorgsinsatser organiseras
av kommuner som har egen personal med arbetsledare. Om problem kring en vårdtagare skulle
uppstå kan hemsjukvården och omsorgspersonalen kommunicera med varandra via mobiltelefon.
Som distriktssköterska möter man ofta gamla och sjuka personer med varierande vårdbehov,
många bor ensamma och har behov av hjälp både från hemsjukvård och kommunal hemtjänst,
framförallt personer med diabetes.
När jag frågar min personal hur de ser på sitt arbete i hemmet och då framför allt på vården av
patienter med diabetes, så säger de att det ofta känns otryggt. De kommer till patienten för att ge
insulin och upplever ofta att hemtjänstpersonalen inte är hos patienten när de kommer. Trots det är
de tvungna att ge insulin och åka vidare till nästa patient. De har som rutin att ställa fram ett glas
mjölk och en smörgås eller en banan innan de åker som patienten kan ta om han/hon skulle
drabbas av lågt blodsocker. Det fungerar bra om patienten är vaken och går att kommunicera med,
om patienten har stor insulindos och hemtjänsten är försenad kan vårdpersonalen uppleva
otrygghet och oro att patienten skall drabbas av insulinkoma.
Jag har ofta funderar över hur patienten upplever sin vardag och i min undersökning vill jag byta
perspektiv och belysa patienternas upplevelse av den vård de får i hemmet.
-4-
Bakgrund
Ädelreformen som genomfördes i början av 1990-talet (Ädelreformen; prop.soc.dept. 1990/91:14)
överflyttade ansvaret för äldre personers vård och omsorg från landstingens hälso- och sjukvård
till kommunernas omsorgsorganisation, dock förblev det medicinska ansvaret kvar i landstingens
regi. I samband med denna reform förvandlades långvarigt sjuka och handikappade från patienter
i behov av vård och omsorg till "boende, klienter, hjälptagare, brukare", och inte enbart patienter.
Många av dessa äldre personer har ofta en komplicerad sjukdomsbild och är i behov av medicinsk
kompetens, motsvarande sjuksköterskekompetens. Beck-Friis skriver att ädelreformen är det mest
oädla som hänt gamla och multihandikappade personer. Hon skriver vidare att kommunerna tog
över sjukvårdsansvaret för äldrevården inklusive rehabilitering efter sjukhusvistelse utan att vare
sig ha kunskap eller resurser att göra detta. Det låg pengar och politik bakom reformen anser hon
om den största omvälvning som drabbat vården i modern tid i Sverige (Socialpolitik, nr 1 2000).
Personal som vårdar äldre personer har således ofta olika huvudmän som arbetsgivare, dock är
ofta arbetsuppgifter som de utför i hemmet både vård- och/eller omsorgs karaktär. Detta ställer
stora krav på samverkan, samsyn och samarbete av alla inblandade parter. Landstingens hälsooch sjukvård och den kommunala vården och omsorgen präglas av olika traditioner och kulturer
och det är viktigt att personalen från de olika organisationerna får möjlighet att lära av varandra
och utvecklas tillsammans. Trots krav på förändrat arbetssätt och ökad samverkan mellan
vårdnivåer och vårdpersonal visar det sig att vårdpersonal ofta saknar förståelse för
vårdorganisationernas olika struktur, dess processer samt för utvecklingsarbete och förändrat
arbetssätt (Henriksen 2002). Henriksen skriver vidare att en orsak till detta kan vara olika
förståelseperspektiv av vårdarbete, förändringsarbete och dess organisation, en anledning till att
det finns ett gap mellan teori och praktik i vården. Ett gap som hindrar samverkan mellan
vårdnivåer, förändringsarbete och därmed utveckling av vårdkvalitet.
En grupp vårdtagare som utsätts för olika vårdgivarorganisationer är patienter med diabetes. För
att inte vårdtagaren skall drabbas av komplikationer av sin diabetessjukdom behövs samordning
av insatser från både kommun och landsting. Det innebär att vårdtagaren inte kan vänta för länge
med att få mat efter att ha fått sitt insulin. Min erfarenhet är att både personal och vårdtagare kan
uppleva otrygghet kring vardagliga måltidssituationer. Det optimala vore om samma vårdgivare
kunde ge både mat och medicinering - insulin − samtidigt. En undersökning som genomfördes i
-5-
Stockholm 1999 visade på låg grad av samverkan och kvalitet av primärvårdens och hemtjänstens
insatser. Genomgående saknades helhetssyn på de äldres behov av medicinsk rehabilitering och
omsorg (Guruer & Thorslund 2003). En slutsats från den studien innebär att hela patientens
sammanhang bör beaktas i vårdarbetet.
Landstingets revisorer har riktat kritik mot vården och omsorgen av svårt sjuka äldre personer som
bor kvar i hemmet. De skriver att samverkan mellan vård- och omsorgsgivare bör öka i den
praktiska vården av äldre (Stockholms läns Landsting, 2006). Ett gemensamt beslut har tagits av
kommunerna och landstinget i Stockholms län att med stöd från socialstyrelsen ska samarbetet
utvecklas och gemensamma FoU enheter startas inom äldreområdet. FoU-enheterna ska vara ett
nav i ett nätverk och verka för att inspirera, uppmuntra och stödja personal till forsknings-,
utbildnings- eller utvecklingsprojekt och på så sätt försöka öka kvaliteten inom äldrevård och
omsorg.
I den Nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre presenterar regeringen sin plan
för utveckling av vård och omsorg av de äldre (prop.soc.dep.2005/06:115). Syftet är att skapa en
nationell uppslutning kring denna utveckling. Det är viktigt att kommuner, landsting och staten
har en gemensam syn på utvecklingsbehoven. Regeringen bedömer att det behövs förstärkta
resurser till kommuner och landsting för att förbättra vården och omsorgen av de mest sjuka äldre.
De föreslår att kommunerna och landstingen skall samverka så att den som får hemsjukvård, i
ordinärt eller särskild boende eller som deltar i dagverksamhet också får övrig vård och
behandling, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar som hans eller hennes tillstånd fodrar.
Beskrivning av sjukdomen diabetes
Diabetes är en grupp av sjukdomar som innebär kroniskt förhöjt blodsocker som gemensam faktor.
Orsaken till detta kan bero på nedsatt eller upphörd insulinsekretion i kombination med nedsatt
perifer insulinkänslighet, s.k. insulinresistens.
Symtomen är stora urinmängder, ökad törst och viktnedgång. På sikt leder diabetes till förändringar i både små och stora blodkärl. Utveckling av sådana komplikationer beror på i första hand
blodglukosnivån, på sjukdomens duration och med sjukdomen ökar risken för att utveckla hjärtoch kärlsjukdomar.
Diabetes är en kronisk sjukdom, vilket inne bär att den inte går att bota. Sjukdomen påverkar
patientens livsvärld, vanliga beteenden och förhållningssätt till exempel arbete, kost och motion,
graviditet, sexualitet, kostvanor, socialt liv, kan behöva omprövas.
-6-
Förekomst
I Sverige beräknas 3-4 % av befolkningen ha diabetes, risken att insjukna under sin livstid
uppskattas till 15 %, det är framförallt äldre som drabbas. Omkring 20 % av alla äldre över 80 år
beräknas ha diabetes. Det är ingen skillnad mellan män och kvinnor, dock är medelåldern vid
insjuknandet lägre för män än för kvinnor. 85-90 % av all diabetes utgörs av s.k.typ 2-diabetes.
Antalet medelålders män som insjuknar i typ 2 diabetes verkar ha ökat de senaste åren.
På grund av en lång symtomfri period räknar man med att sjukdomen ofta är oupptäckt hos
ungefär var tredje person i åldern 25-65 år. Bland äldre är den siffran betydligt högre. I hela
världen beräknas antalet personer med diabetes att fördubblas under en 10 års period. I Sverige
beräknas sjukdomen ta cirka 8 % av den totala sjukvårdskostnaden, beroende på sena
komplikationer i njurar, ögon, nerver samt perifera och centrala cirkulationsrubbningar. (Hälso
och sjukvårdsprogram 2002)
Nationella riktlinjer
Socialstyrelsen har i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för god medicinsk praxis. Avsikten
är att stärka patienternas möjlighet att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet
(Dagmaröverenskommelserna mellan staten och landstingen för åren 1996-1999) Diabetes blev
1996 det första sjukdomsområde där nationella riktlinjer utarbetades. Tyngdpunkten har lagts på
förebyggande åtgärder för att förhindra utvecklingen av sena komplikationer.
Ett mål för sjukvårdshuvudmännen är att utforma lokala vårdprogram för diabetesvården och att
fördelningen av ansvaret mellan olika huvudmän fastställs i tydligt.
I de nationella riktlinjerna bör det framgå patientens rätt till information om sin sjukdom samt
vilka vårdinsatser som planeras samt när dessa ska ske. Information skall också ges om vad man
som patient själv kan göra för att hantera sin sjukdom s.k. egenvård. Det bör också framgå hur
olika behandlingsinsatser ska samordnas och vilken samverkan som behövs mellan vårdgivare,
patient och av dennes anhöriga (Nationella riktlinjer. SOS, 1999).
Kvalitet ansvar
Världs hälsoorganisationen, WHO, Internationella Diabetesfederationen, IDF, vård professionerna och flera europeiska hälsovårdsorgan har genom en gemensam deklaration, S: t Vincentdeklarationen, 1990, skapat påtryckningar för nationella ansträngningar för att minska utvecklingen av sena komplikationer vid diabetes genom kraftfulla insatser på förebyggande hälsooch sjukvård. I Sverige har S: t Vincentdeklarationen visat på stora lokala variationer när det
gäller tillgång på diabetes vård. Deklarationen och dess målsättningar har dock haft stor
-7-
genomslagskraft inom diabetes vården och har utgjort basen för ett Nationellt Diabetesregister för
kvalitetssäkring av diabetesvården och framtagandet av de nationella riktlinjerna (Nationella
riktlinjer, SOS 1999).
Klassifikation och diagnos
Klassifikationen av diabetes bygger på ett förslag av WHO-rapporten med riktlinjer för definition
och klassifikation av diabetes 1998.
A. Typl-diabetes, beta-cellsdestruktion som vanligen leder till absolut insulinbrist.
B. Typ 2-diabetes, kan stäcka sig från företrädelsevis insulinresistens med relativ insulinbrist till
en dominerande insulinsekretionsdefekt med eller utan insulinresistens.
C. Andra specifika typer av diabetes, som kan bero på bl.a. genetiska defekter, sjukdomar i
bukspottskörteln, diabetes orsakad av läkemedel, infektioner eller kemiska ämnen.
D. Graviditetsdiabetes
Diagnosen diabetes mellitus innebär ett fastande blodglukos mer eller lika med 6.1 mmol/1 %
uppmätt vid två tillfällen eller ett slumpmässigt taget blodsocker mer än 11 mmol/1 % i
kombination med symtom på hyperglykemi (Nationella riktlinjer, SOS, 1999).
Målsättning och behandling
En övergripande målsättning för behandling av all diabetes är att förhindra akuta och långsiktiga
komplikationer, men med bibehållen hög livskvalitet för patienten, att kunna leva ett så normalt
liv som möjligt och att uppnå en normal livslängd. Frihet från diabetessymtom som stora urin
mängder, törst, trötthet och avsaknad av synförändringar är ett ytterligare mål. Patientutbildning i
egenvård är viktigt och en förutsättning för att få goda behandlingsresultat, men även för att hjälpa
patienten att få kontroll över sin livssituation och sin sjukdom. Efter klassificering av sjukdomen
tas ställning till behandling i initialskedet.
1. Icke farmakologisk behandling, livsstilsförändringar.
2. Icke farmakologisk behandling i kombination med orala antidiabetika.
3. Icke farmakologisk behandling i kombination med insulin.
Komplikationer till diabetes
Hypoglykemi (lågt blodsocker)
Upprepade och djupa medvetslöshetsperioder kan ge permanenta hjärnskador och även dödsfall
orsakade av hjärtarytmier eller trafikolyckor. Hypoglykemi sänker patientens livskvalitet och
påverkar sociala funktioner och kan påverka både patientens och de anhörigas inställning till
-8-
sjukdomen. Det kan leda till en genomgripande förändring av livssituationen med ångest
och sänkt sinnesstämning som följd (Nationella riktlinjer. SOS. 1999).
Diabeteskoma
Diabeteskoma beror på allvarlig insulinbrist, det är ett allvarligt tillstånd som kräver intensivvård.
Orsaken kan vara infektioner med feber, hjärtinfarkt, stroke, doseringsfel, graviditet och eller
missbruk.
Kirurgiska ingrepp vid diabetes
För att undvika komplikationer i samband med olika kirurgiska ingrepp bör patienten ha en god
glukoskontroll innan operationen.
Högt blodtryck och höga kolesterolvärden (blodfetter)
En bra blodtryckskontroll och behandling och normalisering av blodfetter är viktigt för att
förhindra att patienten drabbas av hjärtinfarkt, stroke eller skador på njurar och ögon (Nationella
riktlinjer. SOS, 1999).
Sexuell problematik vid diabetes
Sexualiteten är viktig för livskvaliteten. Vissa patienter får problem med sin sexualitet, orsaken
kan vara flera, nerv- och/eller blodkärlskador men också psykologisk anpassning till sjukdomen,
kan påverka självkänslan och relationen till sin partner. Mäns sexuella problem är främst
erektionssvårigheter medan det för kvinnor är den sexuella lusten och upplevelsen som påverkas,
kvinnor drabbas dessutom av torrhet i slidan och att det gör ont vid samlag.
Det är sorgligt att det finns så lite information om hur kvinnor med diabetes kan förbättra sitt
sexualliv skriver Zweigbergh (2005). En studie som hon hänvisar till omfattande 97 kvinnor med
Typ 1 diabetes som jämfördes med 145 friska kvinnor, alla under 40 år Bland kvinnorna med
diabetes uppgav 27 % att de hade problem så som minskad fuktighet i vagina, smärta under
samlag och minskad lust i jämförelse mot 15 % av de friska kvinnorna. De kvinnor som hade
sexuella problem var mer missnöjd med sin diabetesbehandling, jämfört med övriga kvinnor med
diabetes. Hon skriver vidare att med enkla sextips och noggrann kontroll av blodsockret kan
kvinnor med diabetes ha ett bra sexliv.
Fotproblem
Förändringar i fötterna, som orsakas av kärl- eller nerv påverkan eller en kombination av dessa
som kan leda till kraftigt ökad risk för sår och infektioner, vilket kan kräva ibland olika former av
-9-
amputation.
Tandproblem
Tandsjukdomar är vanligare hos personer med diabetes, troligen beror detta på förändringar i
munslemhinnans mindre blodkärl, vilket kan ge infektioner, ökad glukoshalt i saliven. Förhöjt
blodsocker kan ge intorkning och minskad salivproduktion. Tandinfektioner kan i sin tur ge
förhöjt blodsocker (Nationella riktlinjer, SOS, 1999).
Hälsa och sjukdom
Den filosofiska frågan är när är en människa sjuk och när är hon/han frisk. Det är inte enkelt att
svara på detta. Är man sjuk om man har fått en diagnos men inte har några symtom eller är man
frisk när man har symtom men inte känner sig sjuk. Vad menas med ohälsa (Eriksson 1994).
WHO har försökt med en definition av hälsa från 1946:
"Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast
frånvaro av sjukdom eller svaghet."
I WHO: s hälsodefinition förmedlas en helhetssyn, människan är i ett sammanhang. Ett vanligt
sätt är att beskriva hälsa är att utgå från ovanstående definition och med hjälp av dess negation
beskriva företeelsen, d.v.s. hälsa definieras som frånvaro av sjukdom.
Att leva med diabetes
Att leva med diabetes kan innebära stora påfrestningar, både psykiskt och fysikt. Ett stort ansvar
läggs på patienten som kan behöva ändra livsstil radikalt och noggrant följa ordinerad behandling
för att hålla blodsockernivån i balans. För det som normalt är en automatisk och osynlig process
krävs en medveten handling för att inte drabbas av komplikationer. Den som inte klarar detta
drabbas ofta av svåra skuldkänslor.
En undersökning som Wredling (2006) genomförde visar hur kvinnor respektive män med
diabetes upplever sin livskvalitet. Det visar sig att kvinnor har mer ångest och depression än män
och upplevde sämre välbefinnande. Varför det ser ut så kan man spekulera om. Kanske har
kvinnor lättare att tala om sin sjukdom. Kanske har kvinnor alltjämt ett större ansvar för hem och
familj, vilket gör sjukdomen till en extra belastning. Hon noterar att när en man får diabetes följer
i regel hustrun med till mottagningen. Det är däremot ovanligt att en kvinna som insjuknat får
motsvarande stöd av sin man.
Frågor som, kan jag fortsätta med mitt nuvarande arbete om risker finns att få hypoglykemi, eller
synförändringar och hur påverkas relationer till mina arbetskamrater. Om patienten inte kan
- 10 -
fortsätta sitt arbete, hur påverkar det försörjningen? Personer med diabetes fick förr inte ha statlig
eller kommunal tjänst men sedan 1964 är det förbjudet att avvisa arbetssökande på grund av
sjukdom.
Hur blir relationen till anhöriga, de kan på samma sätt som patienten uppleva oro över att en
familjemedlem har blivit sjuk, en känsla av osäkerhet kring vad som kan hända. Anhöriga kan
också uppleva sorg som kan vara svår att visa för den sjuke. De kan också uppleva en otillräcklighet om patienten drabbas av stroke med förlamning och/eller afasi, eller annan hjärt,-kärl
sjukdom. Hur länge kan de att orka fysiskt och psykiskt att vårda och ge omsorg? Många äldre
patienter kan drabbas hårt av detta om man levt tillsammans i många år och på ålderns höst behöva
skiljas och bo på olika boenden.
Ändrade kostvanor där regelbundna måltider är viktigt för blodsocker balansen, men också att lära
sig äta en diabetesanpassad kost, vilket i sin tur kan påverka den matkultur som finns i hemmet.
Sexualitet där både lust och impotens kan förändras, men med nya mediciner och andra
hjälpmedel kan man numera få hjälp med dessa problem, det är viktigt att man diskuterar detta
öppet eftersom det fortfarande omges av tabun.
Tidigare var det oförenligt med graviditet och diabetes. Genom att stora resurser satsas på att
uppnå normala blodsockernivåer och med noggranna kontroller under graviditeten är resultaten i
stort sett normala. Missfallsrisken är hos kvinnor med diabetes något högre. Risken för att barnet
drabbas av diabetes är liten för diabetes Typ 1, Typ 2 diabetes däremot har mycket hög
ärftlighetsfaktor.
Den åldrande människans psykologi
För att förstå åldrandet måste man titta på det livslopp den åldrande individen har bakom sig
Hagberg & Rennemark (2004) skriver att när en människa har uppnått den sista livsfasen och får
en ökad medvetenhet om att livet inte är oändligt, påkallar detta i sin tur ett behov av att göra en
resumé över det liv som passerat. Erikson (1982) presenterar detta i en fasspecifik kvalitativ
psykosocialutvecklings teori.
Ålder
(ca)
Spädbarns
Tidig
Barn-
barndom
dom
ålder
(1,5–3 år) (3–5 år)
Sen
Tidig
Vuxen
Ålder-
barndom
vuxen
ålder
dom
(5–12 år)
ålder
(0–1,5 år)
- 11 -
Tonår
Psykosocialakonflikter
Tillit
Signifikanta
andra
Modersfigur
Misstro
Självtillit Initiativ
Skam
Skuld
Kompetens
Underlägsenhet
Föräldrar Familj
Grannskap,
Identitet
Rollförvirring
Intimitet
Isolering
Kamrater Partner
Generativitet
Integritet
Förtviv-
Stagnation
lan
Arbete,
Mänsklighet
familj
skola
Tabell 1.1 Eriksons faser
Den psykosociala konflikt som enligt Eriksons teori utmärker ålderdomen utspelar sig mellan å
ena sidan integrering av jaget å andra sidan desintegrering och förtvivlan. Han menar att det sker
genom att man summerar sina egna erfarenheter på gott och ont och försöker utvinna någon form
av helhet, sammanhang och meningsfullhet, å andra sidan motsatsen desintegration av jaget som
utmärks av att man uppfattar det förflutna som osammanhängande och meningslöst och eller
obegripligt. Han menar vidare att vi skapar vår självbild genom att bearbeta och sortera våra
personliga erfarenheter så att de förflutna händelserna och den bild vi har av oss själva leder till
vår uppfattning av den vi är. När vi blickar tillbaka är det ofrånkomligt att gamla oförrätter och
tillkorta kommanden gör sig påmind och känslomässiga inslag av besvikelse, bitterhet, hat, skuld
och skam kommer upp i vårt medvetande. Den psykosociala konfliktens lösning beror på hur vi
har gjort upp med dessa känslomässiga inslag eller om vi har låtit bitterhet, besvikelse och
skuldkänslor tagit över och det dominerar vår självbild och världsbild.
Lyckas den åldrade människan utveckla jagintegritet leder detta till visdom (Hagberg & Rennemark 2004).
Erikson beskriver tre olika konflikter som kräver sin lösning under ålderdomen.
Den första gäller möjlighet till differentiering av jagets funktioner. Det är när de sociala roller som
man haft tidigare, inte längre är relevanta, som att yrkesrollen förlorats i samband med
pensionering eller föräldrar förlorar sin relevans till sina barn när de blivit vuxna. I sådana
situationer kan den åldrade individen, medvetet eller omedvetet bita sig fast i tidigare roller, vilket
leder till stagnation och till vad man kallar en fixering av jagets funktioner. Man kan välja att gå
vidare i sin utveckling och visdom genom att acceptera nya roller. Det kan vara som rådgivare
eller mentorskap i arbetslivet, eller stödja de egna barnen och barnbarn.
Den andra konfliktfasen handlar om att acceptera den kroppsliga transcendensen.
- 12 -
Det är oundvikligt att med stigande ålder förloras kroppens vitalitet och spänstighet, huden blir
mindre elastisk, syn och hörsel försämras och olika krämpor gör sig påmind. Det är viktigt att
acceptera dessa förändringar och inte låsa sin energi och sitt engagemang kring detta, vilket är en
del av vårt naturliga åldrande.
Den tredje konflikten kallas jagtranscendens och liknar differentieringen av jagets funktioner
men handlar inte om våra sociala roller utan om en djupare insikt om oss själva. Den åldrade
människan kan upptäcka nya sidor hos sig själv eller börja utveckla konstnärliga aktiviteter.
Intressen och egenskaper som gått förlorat i barndomen eller ungdomstiden kan åter komma fram
och berika livet. Motsatsen till denna utveckling kallas jagfixering och leder till stagnation av
självet.
Ett annat begrepp som nämns i åldrandets psykologi är en teori om geotranscendens. Man
menar med detta att i stället för att rikta sin uppmärksamhet mot den sociala omvärlden vända sig
mot sin inre värld. Det tar sitt uttryck genom att man får en ökad känsla för världsalltet en
omdefiniering av tids- och rumsperspektiv, en minskad rädsla för döden, ett minskat intresse
för ytliga social relationer och materiella värden. Förändringen kan också medföra en minskad
självcentrering och ett ökat intresse för stillhet och eftertanke.
Den forskning som bedrivits kring Ericsons teori om den psykosociala utvecklingen har inte
empiriskt blivit belagd. Man menar att begrepp som tillit och identitet är svår att operationalisera
och därmed inte så lämplig inom den empiriska forskningen.
En studie som genomförts av Andersson och Stevens (1993) visade att ihågkomna tidiga erfarenheter av föräldrarelationer, i termer av kyla respektive värme, var relaterad till graden av
välbefinnande i ålderdomen. Minnet av en kylig relation till föräldrarna under barndomen var
förknippat med lägre självförtroende, mer ångest, lägre nivå av anknytning och social integrering
samt sämre tillit till det egna värdet.
En annan studie av Hagberg (1995) visade att god tillfredställelse med nuvarande livssituation var
framförallt förknippad med positiva värderingar av relationen till signifikanta andra under
perioden före skolåldern men också under ungdomsåren. Det visade sig också att både psykisk
status (förekomst av depression samt förmåga att hantera stress) och förekomst av neuroticism
hade betydelse för tillfredställelsen under pensioneringen
- 13 -
I ytterligare en undersökning där livshistorievärderingar gällde psykosociala konfliktlösningar
framkom det genomgående att positiva värderingar av konfliktlösningar är relaterade till en stark
känsla av sammanhang och meningsfullhet i nuvarande liv (Rennemark & Hagberg 1997a). Det är
framföra allt positiva värderingar av sättet att lösa de första psykosociala konflikterna (tillit och
självtillit), sam konfliktlösningen under tidiga vuxenåren (intimiteten) som är relaterade till känsla
av sammanhang och meningsfullhet (se figur 1). Vidare har forskningen visat att den
konfliktlösning som är specifik för tonårstiden (identitet), är särskilt relaterad till känslan av
hanterbarhet som är en delkomponent i känslan av sammanhang och meningsfullhet. Vid fortsatta
analyser av livshistorievärderingarnas relation till delkomponenter i känslan av sammanhang och
meningsfullhet visade det sig att positiva värderingar av de första psykosociala
konfliktlösningarna är särskilt relaterade till meningsfullhet och hanterbarhet,. Positiva
värderingar av de tidiga vuxenårens konfliktlösningar är relaterade till känslan av hanterbarhet
och begriplighet.
Meningsfullhet
Hanterbarhet
Begriplighet
Värdering av
intimitespeioden
(tidig vuxen ålder)
Värdering av
identitesperiden
(tonår)
Värdering av tillit
och självtillit
(spädbarns och tidig
barndom)
Figur 1.1 sid 27 samband mellan livsloppsvärderingar och känsla av sammanhang (Hagberg &
Rennemark 2004).
Antonovsky (1991) har definierat begriplighet, hanterbarhet och sammanhang att "Känsla av
sammanhang" är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomgående
och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att:
1. De stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade,
förutsägbar och begripliga.
2. De resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en
- 14 -
finns tillgängliga.
3. Dessa krav är utmaningar, värda investeringar och engagemang, det vill säga begriplighet,
hanterbarhet och meningsfullhet. Han menar att den viktigaste aspekten är meningsfullhet
som drivande och motiverande kraft. Sedan kommer begriplighet, utan den är det svårt att
hantera olika situationer och problem (Westlund & Sjöberg 2005).
I en senare studie av Hagberg & Rennemark, (2004) relateras livshistorievärderingar till sociala
närverksaspekter. De har visat att god tillfredsställelse med det sociala livet under ålderdomen för
kvinnor, kan vara förknippat med positiva värderingar av generativitet under de tidiga vuxenåren.
För männen kan tillfredställelse med det sociala livet starkare förknippat med positiva värderingar
av generativitet under senaste delen av vuxenåren och med driftighet under tidigare skolåren. I en
sammanfattning av studierna kan man säga att minnet av föräldrar som varma och
omhändertagande är förknippat med välbefinnande och god självkänsla, i
synnerhet då det gäller ensamma män. De menar vidare att tidig anknytningsstil till föräldrarna
lever kvar inom individen hela livet och påverkar känsloliv och beteendemönster (Hagberg &
Rennemark 2004).
Kriser under livet
Senare forskning inom ramen för socialgerontologiska perspektiv visar att kriser under
ålderdomen ej skiljer sig nämnvärt från .kriser och stress under hela livet. En empirisk studie visar
att yngre människor rapporterar mer stress än vad äldre gör. (Tornstam 2005). I undersökningen
fann man att äldre människors livskriser i samband med makes eller makas sjukdom eller död
balanseras av de yngres 1ivskriser i samband med föräldrars sjukdom och död. Varje ålder har
sina egna livskriser. Undersökningen visade att livskriser i samband med egen sjuk dom ökade
med ålder, medan kriser i samband med separation och skilsmässa samt "andra
kriser" minskade. Sammantaget gör detta att krisbelastningen blir ungefär lika stor, men olika
sammansatt, i de olika åldersgrupperna.
Det som är mer intressant är att fokusera på hur man upplever och hanterar de kriser som man
drabbas av. Man kan ställa sig tre frågor. För det första, vilka typer av stressfaktorer är det som
betecknar åldrandet. För det andra, hur hanterar människor dessa stressfaktorer, och för det tredje,
vilket genomslag har detta på individens välbefinnande (Tornstam 2005). I en undersökning som
han hänvisar till Elders Life Stress Inventory fann man hög stressfaktor vid makes/makas
institutionalisering och makes/makas dödsfall, men en mindre stressfaktor var att drabbas av
- 15 -
sjukdom, ekonomi och pensionering. Andras väl och ve tycks ha mer betydelse än det egna jaget.
Coping
Ordet coping kommer från engelskan och används för att beskriva hur man på olika sätt kan
bemästra större eller mindre problem och stressfaktorer i tillvaron.
Inom gerontologin finns två uppfattningar att den generella förmågan till coping förändras
med åldern. Det ena antagandet är att förmågan till coping försämras med åldern, det
andra antagandet innebär att förmågan till coping förbättras med åldern ( Tornstam 2005).
En undersökning som han hänvisar till visar att olika personer reagerar olika på olika sorters
belastningar. Den copingstrategi de använde sig av var anpassad till den speciella typ av
påfrestning det handlade om, och till den speciella situation i vilken påfrestningen förekom. I en
annan studie fann han framförallt två aktiva copingstrategier. Anpassning till institutionella
förhållanden som syftar på en rad olika åtgärder, som att få fatt på den bästa läkaren eller
behandlingen eller att få ut så mycket som möjligt av sjukförsäkringen. Målinriktade beteenden,
handlade om att till exempel arbeta i trädgården, eller motionera eller göra något annat som
läkaren rekommenderat. Studien visade att personerna i undersökningen kom till rätta med den
försämrade hälsan genom att sänka sina förväntningar på sitt eget hälsotillstånd, och på så sätt
komma till rätta med de problem som den försämrade hälsan kunde medföra. Passiva irrationella
copingstrategier som att hoppas på förbättring var mindre vanliga. Aktivt motstånd som att inte
följa rekommenderade undersökningar, behandlingar och mediciner var också ovanliga i
undersökningen. I en annan undersökning som Tornstam hänvisar till fann man att aktiv coping
sammanföll med högre grad av livstillfredsställelse, medan passiv coping sammanhängde med
lägre grad av livstillfresställelse. Samtidigt måste man komma ihåg att copingstategierna skiftar
beroende på individ och typ av belastning (Tornstam 2005).
Teoretiska utgångspunkter
Teoretisk grund för denna undersökning är existentialismen och fenomenologin. Andra utgångspunkter är från gestaltpsykologiska begreppen som fält, kontaktcirkeln - kontaktzoner.
Fenomenologi
Fenomenologi grundades av Husserl i början av förra seklet och var först en metodinriktning inom
filosofin (Helenius 1990). Fenomenologin har utvecklat många inriktningar. Ett av de mest
centrala begreppen inom fenomenologin är intentionaliteten. Med det avses att varje människa har
en förförståelse som skapar ett perspektiv för tolkning av erfarenheter. Fenomen i vår omgivning
- 16 -
finns inom ett visst tolkningsschema och individen blir därmed bunden att utgå från en viss
position. Ordet fenomen kommer från grekiskan och betyder "det som visar sig".
Ett annat centralt begrepp som Husserl använde var Livsvärld. För att förstå vad han menar är det
nödvändigt att sätta in livsvärld i en fenomenologisk kontext, att "gå tillbaka till sakerna
själva och en följsamhet mot sakerna" han använde begreppet i sin bok Logiska undersökningar
(1901). Vändningen mot sakerna själva är förbundet med en samtidig vändning mot ett subjekt.
De saker som vi skall gå tillbaka till är sakerna för någon, aldrig sakerna i sig själva, subjektet är
alltid riktat mot något annat än sig självt (Bengtsson 1999). Det betyder att det alltid finns någon
som fenomen visar sig för.
Husserls filosofiska utveckling inom fenomenologin kan delas in i tre faser.
1. Förfenomenologisk fas eller deskriptiv psykologi.
2. Deskriptiv fenomenologi
3. Transcendental fenomenologi
I den förfenomenologiska fasen överför Husserl till stor del sin lärares teorier. Forskningsinriktningen är deskriptiv och psykologisk och föregår den egentliga fenomenologin. Med
den deskriptiva fenomenologin gör han upp med psykologismen, som reducerar allt till något
psykiskt. I den transcendentala fenomenologin menar han att all mening och giltighet som erfars
över huvudtaget har sin yttersta grund i ett rent eller transcendentalt medvetande. Han utvecklade
en särskild metod, epocheen som han har övertagit från antika skeptikerna. De menar att hålla
tillbaka sitt eget omdöme tills man har täckning för det man säger. Husserl utvidgade epocheens
funktionsfält som ett tillbakahållande av alla existensomdömen. Att sätta existensen inom
parentes och inte använda sig av den Husserl fick mycket kritik för denna metod av
existensfilosoferna som menar, för att göra rättvisa till sakerna själva kan man inte skilja essens
och existens från varandra de måste hållas ihop i den ursprungliga enhet som de bildar (Bengtsson
1999).
Livsvärldsbegreppet
Livsvärlden är den värld där vi människor lever våra liv, den för givet-tagna världen. Begreppet
har utvecklats ur den fenomenologiska traditionen med utgångspunkt från Husserls
erfarenhetsfilosofi. Enligt Husserl är en objektiv, absolut värld endast en teoretisk konstruktion.
Livsvärlden är den värld som vi alltid redan lever i tillsammans med andra människor och som vi
kan stå i ett kommunikativt förhållande till. Det är en social värld med mänskligt skapade föremål
- 17 -
och mänsklig organisering av livet, traderat från människa till människa, därmed är även
livsvärlden en historisk värld. Varje bruksföremål hänvisar till en uppkomst och en skapare. I
livsvärlden finns det strängt taget inte enskilda föremål, varje föremål som vi erfar och hanterar är
omgivet av andra föremål och varje föremål som vi intresserar oss för hänvisar i sin tur till andra
föremål i omgivningen (Bengtsson 1999).
Existentialism
Med ordet existens menas här: Verkligheten som människan upplever den.
Existentialismen är en filosofi som utvecklades under 1800 talet av framförallt Hegel och
Kierkegaard som menar att om vi vill förstå vad som verkligen existerar, måste vi hitta något sätt
att få grepp om individuella enheter. Hegel menade att den enskilde individen förverkligar sig
endast när han går upp i den organiska statens större och abstraktare enhet. Kierkegaard menar att
det är de beslut vi fattar som är den viktigaste mänskliga verksamheten. Att det är genom de val vi
gör som vi skapar våra liv och blir oss själva. För Kierkegaard, som var protestant, hade allt en
religiös konsekvens och de val som vi gör är i förhållande till Gud. Många existentialistiska
tänkare delade inte hans tro på Gud. Därför har två parallella existentialistiska traditioner
utvecklats, dels den som vilar på en religiös tro och dels den som vilar på humanistisk tro.
Heidegger var starkt påverkad av Kierkegaards filosofi var också elev till Husserl,
fenomenologins grundare. Husserl menade att det var skillnad mellan essens och existens,
Heidegger Såg detta som ett och samma förhållande. För honom var inte det väsentligaste vad
människan är utan hur hon är (Magee2001).
Existensfilosoferna menar att när jag själv påminns om att livet en dag tar slut, att jag upphör att
existera och att vi erkänner att vi ska dö, att vi är helt ensam i detta och att vi lever en begänsad tid
så förändras vi för alltid. Detta dilemma skapar ångest, existensångest, och frågor om livets
mening kommer till oss. Är livet värt att levas utan innehåll, utan mening, utan mål. Dödens
realitet tvingar oss att söka efter ett svar.
Sartre, filosof och författare, mest känd för sitt författarskap, han menar att i en värld utan Gud har
vi inget annat alternativ än att välja och genom våra val skapa våra egna värden. Och när vi gör det,
bestämmer vi hur vår personlighet ska utvecklas, vi skapar oss själva. Människan är ingenting
annat än vad hon själv gör sig till. När vi erkänner detta kan vi skapa ett engagerat liv
(Hostrup2002).
Filosofen Buber menar att ett engagerat liv uppstår i ett verkligt möte mellan Jag och Du. Han
menar att allt är dialog, allt är relation. I denna relation uppstår det något mellan parterna som är
mer än parterna själva, en upplevelse av liv och kraft som Buber menar har andlig karaktär.
- 18 -
Människan kan genom dialogen skapa ett livsinnehåll och mening med livet. Han menar vidare att
Jag blir till genom Du, att allt liv är verkligt möte och genom mitt förhållande till andra visar jag
både till andra och inte minst mig själv att jag är (Hostrup 2002).
Teoribegrepp inom gestaltterapin
Historik
Gestaltpsykologin är ursprungligen en perceptionsteori som allt eftersom utvecklades till en teori
om inlärning och problemlösning och personlighetsutveckling. Överordnad teori var holism,
fenomenologi och existentialism. Man menar att människan fungerar som en helhet och inte som
olika delar och egenskaper, ting eller psykiska fenomen beskrivs inte som åtskilda delar utan står i
ett ömsesidigt förhållande till den helhet de ingår i.
Gestaltpsykologin uppstod omkring 1912 som en utveckling från elementpsykologins uppfattning
om strukturering och gestaltningsprocesser och som ett alternativ till behaviorismen. Forskarna
inom detta område undersökte hur det går till när människor upplever. Det var främst
Gestaltpsykologen Lewin som förde ut gestaltpsykologin till ett kliniskt arbetsfält. De studerade
fysiologiska processer som svarade mot en bestämd påverkan, men det var inte möjligt att studera
medvetandet direkt och man kunde inte följa sambandet mellan stimuli, de fysiologiska
processerna och individens upplevelse. Man antog därför att något "hände" och studerade detta
något genom att beskriva och systematisera det som händer när människan utsätts för en bestämd
sinnespåverkan. Man upptäckte att dessa processer följde vissa bestämda mönster och kallade
dessa för gestaltningsprinciper. De formulerade dessa principer fenomenologiskt, utan att förklara
dem fysiologiskt eller som inre psykiska strukturer. Frits Pearl är den psykoanalytiker som är mest
förknippad med gestaltterapi. Han arbetade som neuropsykiatriker i Berlin under 20 talet och
lärde där känna Kurt Goldstein, gestaltpsykolog. Genom honom träffade han sin blivande hustru,
Laura Posner, som studerade hos Martin Buber och genom kontakten med dem stötte han på
existentialismen och perceptionsteorin Detta fick sedan stort inflytande på grundide´n bakom
gestaltterapin. De lämnade Tyskland på grund av det politiska klimatet 1933 och bosatte sig i
Sydafrika, där han arbetade som psykiatriker med stor framgång. Tillsammans arbetade de med
nya ideer som föregick gestaltterapin. I Sydafrika skrev han boken Ego, Hunger and Aggression
som blev den första teoretiska texten om gestaltterapi, den utkom 1947.
- 19 -
Så småningom flyttade de till New York där de tillsammans med en krets av dynamiska personer
utvecklade gestaltterapin. Det första gestaltterapeutiska institutet bildades 1952 (Hostrup 2002).
Holism(helhet)
Ett av de viktigaste teoretiska begreppen inom gestalt terapin är helhet, vilket också är innebörden
i ordet gestalt. Pearls var mest intresserad av att undersöka människan som helhet och hennes
förhållande till omgivningen (Clarkson & Mackewn 1993). Han tror att människan är en odelbar
enhet av kroppsliga, emotionella och mentala erfarenheter. Om man drabbas av sorg, känslor av
ledsenhet eller ångest drabbas man också av kroppsliga fenomen som t.ex. hjärtklappning,
förändrad andning, snabbare puls. En känsla av sorg utan påverkan i kroppen är omöjlig. Han
menar att vi alltid är i relation till vår omgivning och definierar oss själva till den, till andra
människor, andra idéer och kulturer.
Självreglering
Människan organiserar sina behov utifrån det mest dominerande behovet. Perls kallar detta för
självreglering (Clarksson-Mackewn1993). Om det finns en konflikt mellan olika behov tar det
mest dominanta behovet över. Som exempel visar han genom en berättelse om en korpral som
återvänder från kriget utmattad och uttorkad, hans vänner gratulerade honom och berättade att han
blivit befordrad, korpralen lyssnade inte på det han fick höra, han hade bara en tanke i
huvudet det var att få vatten. Innan han kom in i lägret attackerades de av ett fiendeplan, korpralen
glömde sin törst och sökte skydd från angreppet. Det här exemplet visar på hur vi organiserar
olika behov, självreglering.
Fältteorin
Gestaltpsykologen Kurt Lewin var den som först utvidgade gestaltpsykologin till att också vara
en teori om personlighetsutveckling. Han menar att sociala, kulturella och psykologiska fenomen
är dynamiska krafter som arbetar tillsammans i organiserade helheter och att vi påverkas och
påverkar varandra, individen och dennes beteende kan ej ses isolerat från andra. Lewin
undersökte och beskrev hur totaliteten av data bildar ett dynamiskt fält där alla fakta är ömsesidigt
beroende av varandra. Denna teori kallade han fältteorin.
Enligt fältteorin är våra upplevelser en funktion av en oavbruten dialog mellan människan och
omvärlden − med behov, erfarenheter, värderingar, möjligheter. Vi upplever oss alltid i relation
till några/någon. Därför kan ensamheten, även när vi fysiskt är ensamma, endast förstås i samband
med en upplevd frånvaro (Hostrup 2002).
- 20 -
Förgrund-bakgrund
Det som ger gestalten mening är på det sätt vi organiserar den och när gestalten får mening blir
den en upplevelse, vi upplever inte tingen, ljuden, ljuset etc var för sig utan fenomenen i deras
inbördes relation. Vi ordnar dessa sinnesintryck i en struktur där något är i förgrund och något i
bakgrund. Det bildas ett mönster där en del av gestalten framstår som något väsentligt mot en
bakgrund som vi inte lägger särskilt märke till. Så länge vi kan gestalta ett fenomen så blir det
balans inom oss, men om vi inte kan reda ut och tolka dessa spänningstillstånd uppstår en obalans
som skapar energi och sätter igång processen att organisera intrycken. Bakom varje obalans finns
därför ett ouppfyllt behov av att finna mening (Hostrup 2002).
Kontakt-kontaktzoner
Gestaltterapin använder en modell för att beskriva kontaktens olika faser som kallas
kontaktcirkeln dessa kontakter delas in i fyra orienteringspunkter, ingen kontakt − förkontakt −
full-kontakt - efterkontakt.
Kontakten med omgivningen är en ständig pågående process, vi upplever den både känslomässigt
och mentalt, dessa upplevelser kan beskrivas som:
•
sinnespåverkan in i från kroppen — innerzon. Det kan handla om känslor, spänningar,
smärtor, obehag, temperaturförändringar osv.
•
mentala processer — mellanzon, inriktar sig på mentalt arbete, dvs tolkningar förståelse,
föreställningar, fantasier, planer. I mellanzonen granskas verkligheten.
•
sinnespåverkan som kommer utifrån omvärlden — ytterzon, fångar upp förnimmelser från
omgivningen genom våra sinnen hörsel, syn, lukt, känsel (Hostrup 2002).
Kontaktcirkeln
Kontakten med vår omgivning går i olika faser och tillsammans skapar dessa faser en process där
gestalter bildas, görs färdiga och upplöses. Processen uppstår när ett behov finns och slutar när
behovet är tillfredställt. Inom gestalt kallar man denna process för kontaktcirkel. Hostrup (2002)
delar in denna process i åtta olika faser som hon beskriver på följande sätt:
1. Vila. Det finns inget behov som pressar på, inget speciellt i förgrunden
2. Ett behov uppstår t ex av social kontakt. Behovet skapar en spänning/energi. Allt eftersom
behovet ökar och blir starkare, organiseras det i förgrunden av medvetandet.
3. När figuren har blivit väldefinierad, dvs det som är viktigt och oviktigt är sorterat och
individen är klar över vad hon saknar och går mot behovstillfredställelse. Denna rörelse är
oftast mentalt organiserad, mellanzonsaktivitet, Därefter går vi på spaning, och
- 21 -
undersöker vår omvärld. I gestaltspråk kallas detta att scanna fältet.
4. Vi väljer riktning, vi bestämmer till vem och hur vi ska få kontakt.
5. Nu handlar vi mer målinriktat, rör oss emot omgivningen och får fysisk kontakt.
6. Det egentliga mötet börjar med det som gestaltterapin kallar förkontakt. Det består oftast i
sociala gester, hälsningsfraser, väder och vind. En kontakt som vi lätt kan dra oss ur utan
att skapa konflikt.
7. Om förkontakten gått bra, förändras den, vi lägger bort de sociala gesterna och visar mer
öppet vilka vi är genom att närma oss varandra känslomässigt, om den andre också gör det
går vi in i fullkontakt. Detta möte kan var mer eller mindre intimt beroende på vilka tankar,
känslor och handlingar vi visar för varandra, om behovet ska kunna tillfredsställas och
sedan upplösas, måste mötet innehålla det utbyte av rektioner som är målet för bådas
behov.
8. Här upplöses all aktivitet som försiggått. Vi går in i efterkontakt, tackar varandra med att
säga "Det var trevligt att träffas", "Nu måste jag gå vidare", "Ring mig när du har tid" osv.
Vi drar oss tillbaka och är redo att börja en ny kontaktprocess när ett nytt behov visar sig.
Awareness
Awareness (medveten kontakt) är ett annat begrepp inom gestaltpsykologin. Man menar att vi
alltid är kontakt med omgivningen och organiserar vår kontakt utifrån figur — grund. Det som vi
urskiljer från bakgrunden bildar en gestalt (figur) och bakgrunden blir mindre medveten för oss. I
kontakten med omgivningen upplever vi att vi har kontakt, men också vad och hur vi upplever denna
kontakt, processen kallar gestaltterapin för awarenessprocessen (Hostrup 2002).
Kontaktstörningar
Under vår uppväxt utvecklar vi vårt kontaktmönster i förhållande till den omgivning som vi växer
upp i. Vi lär oss att det är livsviktigt i vissa bestämda situationer, ett bestämt beteende eller
utstrålning hos en person att avbryta kontakten med omvärlden. Kontakten kan avbrytas
automatiskt, utan awereness, i olika faser i kontaktcirkeln, dessa kontaktavbrott kallas även
försvarsmekanismer. Dessa störningar träder automatiskt in och hindra oss från att uppleva vissa
aspekter av mötet med världen och följer oss även som vuxen (Hostrup 2002).
- 22 -
Problemformulering
Min hypotes är att äldre personer med diabetes som är beroende av vård i hemmet kan uppleva
inskränkningar i den egna autonomin, dels på grund av fysiska inskränkningar i form av
handikapp och ålderdomssvaghet och dels på att vardagens rutiner styrs av att man är beroende av
vårdpersonal. Denna hypotes, samt de facto att vården är uppdelad på två olika huvudmän, kan
skapa störningar i patientens livsvärld.
Syfte
Syftet med denna studie är att beskriva upplevelser av vård i hemmet utifrån en existentiellt och
gestaltteoretisk ansats och utifrån åldrandets psykologi som det beskrivs av Ericson samt
Tonstam.
Metod.
•
Interpretative Phenomenological Analysis, IPA
•
Kvalitativ intervjuundersökning.
Interpretative Phenomenological Analysis, IPA
IPA utgår från fenomenologisk hermeneutik. Metoden har använts speciellt inom psykologin och
används numera också av forskare inom socialpsykologin och hälso och sjukvården. Analysen
försöker förstå erfarenheter och upplevelser av en persons personliga och sociala värld och den
mening personen själv ger sin upplevelse. Samtidigt som forskaren har en aktiv roll i processen så
försöker han komma så närma som möjligt personens livsvärld. Detta kan ej göras fullständigt
utan kompliceras av forskarens egen uppfattning och tidigare erfarenhet. Smith (2003) beskriver
detta som en tvåstegs process eller dubbel hermeneutik. En kombination av betonande
hermeneutik och frågande hermeneutik. Samtidigt som forskaren gör en detaljerad analys av
texten kan han/hon också ställa kritiska frågor till texten - vad är det som personen försöker säga –
det är något som kommer fram här som inte var meningen – är det något som jag blir medveten
om som personen inte själv är medveten om. Han skriver vidare att tillåta dessa två aspekter i
- 23 -
analysen kan ge en djupare och rikare tolkning till intervjupersonens livsvärld.
Kvalitativa intervjuundersökningar.
Kvalitativa forskningsmetoder fokuserar på art och beskaffenheten av det studerade fenomenet
och har fokus på det unika. I en kvalitativ metod kan man enbart uttala vad som händer i
intervjusituationen man kan inte dra några generella slutsatser. Kvantitativa forskningsmetoder
tar fasta på hur stort, hur mycket och mängden egenskaper hos forskningsobjektet, fokus är på det
generella.
Etiska övervägningar
Etiken bör tas upp redan på planeringsstadiet och följas under hela forskningsprocessen. En
skriftlig överenskommelse är en trygghet för båda parter. Den kan innehålla syfte, hur intervjun
kommer att genomförs, plats, användandet av bandspelare, konfidentialitet samt presentation av
det färdiga materialet och hur det kommer att användas.
Övriga aspekter att tänka på är att intervjun görs i patientens hem. Som forskare behöver jag visa
lyhördhet och respekt för deras behov. Det kan vara om anhöriga finns hemma, kan de vara med
och lyssna. Om informanten inte vill använda bandspelare eller om de vill avbryta intervjun utan
att ange anledning.
Man bör ställa sig några etiska frågor som kan komma upp under intervjuundersökningen (Kvale
1997).
Syftet med intervjun. Bör inte bara gälla det vetenskapliga värdet utan också vara att förbättra den
undersökta mänskliga situationen.
Planering: Att få undersökningspersonernas samtycke till att delta i undersökningen, att säkra
sekretessen och överväga de konsekvenser som kan följa av undersökningen för intervjupersonens del.
Intervjusituationen. Vad händer i mötet, är fenomenologin den bästa metoden?
Hur förändras uppfattningen för den som intervjuas under tiden som intervjun pågår, vad blir
konsekvensen om den intervjuade upplever stress eller får en förändrad självuppfattning
Utskrift. Stämmer utskriften med de intervjuades muntliga uttalanden, även här måste sekretessen
säkras.
- 24 -
Analys. Hur djupt och hur kritiskt kan intervjuerna analyseras och skall den intervjuade ha
inflytande över hur deras uttalanden tolkas.
Verifiering. Det är forskarens etiska ansvar att så långt det är möjligt verifiera den kunskap han
förmedlar i sina rapporter.
Rapportering. Även här tänka på sekretessen, samt funderar över vilka konsekvenser som den
publicerade rapporten kan ha för den intervjuade personen och för den grupp eller institution som
han representerar.
Tillvägagångssätt
För att hitta intervjupersonerna kontaktades verksamhetschef eller föreståndare för fyra
vårdcentraler i två kommuner. Föreståndare och chefer gav mig positiv respons kring att
genomföra undersökningen och mitt nästa steg blev att via telefon kontakta en distriktssköterska
för varje enhet. De flesta patienter med diabetes som distriktssköterskorna kände till var kost och
tablettbehandlad och uppfyllde ej kriterierna för min undersökning men de lovad att kontakta mig
så fort de hittat lämpliga patienter. Sex patienter som uppfyllde urvalskriterierna, två män och fyra
kvinnor i ålder 78-86 år valdes.
De patienter som valdes ut, fick ett brev med en fråga om de kunde tänka sig att medverka i
studien. Jag berättade kort om vem jag var och syftet med uppsatsen samt att de kommer att bli
kontaktad med en fråga om de ville delta i undersökningen samt bestämma plats, datum och
tidpunkt för intervju.
En till två veckor senare kontaktades informanterna. Alla var positiv till att delta i undersökningen
och vi kom överens om tid och plats för intervju inom de närmaste veckorna.
Förförståelsen
Vi påverkar och påverkas ständigt av vår omgivning och det är omöjligt att möta världen förutsättningslöst. Språk, begrepp, socialt sammanhang, kultur och personliga erfarenheter påverkar
vår tolkning av omvärlden.
I forskningssammanhang är detta både en fördel och nackdel. Fördelen med förförståelse är att
forskaren har en god inblick i studieområdet och därmed skulle teoretiskt det minska feltolkning
samt att det ofta går fortare att nå resultat. Faran med en för hög grad av förförståelse kan vara att
forskningen inte blir en process där vad som helst kan inträffa utan mer karakteriseras av
- 25 -
standardisering (Rönnerman 2004).
Min egen förförståelse grundas i min erfarenhet av att i många år arbetat som chef i offentlig
sektor vilket gett mig en god inblick i problematiken kring vården av äldre personer som har
diabetes. Jag arbetar själv inom området vilket medför att jag har viss kännedom om vilka
vårdtagare som får vård från båda kommun och landstinget. Min egen personal samarbetar på
helger med personal från övriga vårdcentralen inom området, urvalet av vårdtagare underlättas
genom detta, en nackdel kan vara att jag påverkar urvalet med min egen förförståelse av
vårdgivaren. Det är viktigt att jag i urvalet och i intervjusituationen är medveten om detta.
Datainsamling
Informanterna har diabetes, är insulinberoende och får vård i hemmet av vårdgivare från både
landsting och kommun
Kriterier
•
Diabetes och insulinberoende
•
65 år eller äldre från två kommuner
•
Har behov av insatser i hemmet med vårdgivare från kommun och landsting
•
Tala och förstå svenska
•
Inte lida av demenssjukdom eller någon kognitiv störning
Metoden var att intervjua 5 personer, män och kvinnor, med diabetes, som får vård i hemmet av
både hemtjänst och hemsjukvård.
Antalet intervjupersonen beror på undersökningens syfte. I kvalitativa undersökningar tenderar
antalet individer att var antingen för lite eller för stort. Om antalet är för litet är det omöjligt att
göra statistiska generaliseringar eller testa hypoteser om antalet är för stort går det inte att göra
några mer ingående tolkningar av intervjuerna. Genom att koncentrera sig på enskilda individer är
det möjligt att undersöka ett specifikt fenomen i förhållande till omgivningen (Kvale 1997).
IPA forskaren försöker vanligtvis hitta en homogen grupp, om man till exempel intervjuar sex
informanter kan man inte använda slump eller stickprovsundersökningar, IPA går i motsatt
riktning och bygger på en liten och målinriktad urvalsgrupp (Smith 2003). Den detaljerade
analysen och individuella transkriptionen kräver lång tid att bearbeta, en intervju på en timma,
- 26 -
brukar ofta ta 6-8 timmar att skriva, intervjuerna skrivs ofta ner ordagrant och med pauser,
hummanden, skratt och andra uttryck som är vanliga i samtal.
Jag valde att intervjua 5 personer för att gruppen skulle bli mer hanterbar för mig i
bearbetningsfaserna och antalet är ofta tillräckligt för en mastersuppsats. Genom gående i min
analys och diskussion använder jag ordet informant för att beskriva den person som intervjuas.
Beskrivning av intervjupersonerna
K 1 kvinna 78 år med diabetes, insulinbehandlad, synskadad, går med rullator.
K 2 kvinna 84 år med diabetes, insulin behandlad, svårt att gå, hjärtsjukdom.
K 3 kvinna 86 år med diabetes, insulinbehandlad, stroke, synskadad.
K 4 kvinna 77 år med diabetes, insulinbehandlad, svårt att gå.
M 1 man 82 år med diabetes, insulinbehandlad, njurproblem, har svårt att gå och balansproblem.
M 2 man 84 år med diabetes, insulinbehandlad, rullstolsbunden, hjärtsjukdom.
Intervjuundersökning
Jag vill förstå värden ur din synvinkel.
Jag vill veta vad du vet på det sätt som du vet.
Jag vill förstå meningen i din upplevelse, gå i dina skor uppleva tingen som du upplever dem,
förklara tingen som du förklarar dem.
Vill du bli min lärare och hjälpa mig att förstå (Kvale 1997).
Det här citatet beskriver det fenomenologiska förhållningssättet i intervjusituationen, för att lära
sig av den intervjuade och sätt sig in i deras livsvärld. Forskningsintervjun är en mellanmänsklig
situation, ett samtal mellan två parter kring ett gemensamt tema.
Intervjuerna var halvt strukturerade och genomfördes med stöd av en intervjuguide. De varade i
en timme och bandades. Frågorna rörde sig kring deras upplevelse av sin livsvärld och den vård
och omsorg de fick i hemmet. Intervjuerna genomfördes hemma hos informanterna. Genom att
vara i den miljö där undersökningen ska genomföras kommer man in i den lokala jargongen, de
dagliga rutinerna och maktstrukturerna och får därmed en känsla av vad de intervjuade talar om.
- 27 -
(Kvale 1997) skriver vidare att intervjuaren måste bygga en atmosfär där den intervjuade känner
sig trygg nog för att tala fritt tala om sina upplevelser och känslor, samtidigt se till att intervjun ej
blir en terapeutisk situation som han/hon ej förmår att hantera. De flesta av informanterna var
ensamstående, förutom en som var gift och bodde tillsammans med sin make. Innan den intervjun
genomfördes tillfrågades både patienten och maken om de hade några synpunkter kring intervjun,
om maken ville var med och lyssna eller delta samt var i hemmet de ville att intervjun skulle äga
rum. De samtyckte båda till att genomföra intervjun. Maken skulle vara i ett angränsande rum och
vi skulle sitta i köket. Han var välkommen in till oss om han några frågor.
En överenskommelse med informanterna skrevs innan intervjun där den intervjuade fick
information om syftet med intervjun, hur den kommer att publiceras och hur vårdtagarens sekretess beaktas. Vi skrev båda under överenskommelsen och informanterna fick behålla den.
Den första intervjun blev en pilotintervju. Under intervjun krånglade bandspelaren och jag fick
avbryta för att köpa nya batterier, bandet blev svårt att avlyssna. Jag valde att inte använda mig av
denna intervju. Informanten hade mycket att berätta om hur hon uppfattade vården och omsorgen
från vårdgivarna, men också den ensamhet som hon beskrev. Det hade varit värdefull information
att ha med i materialet.
Som forskare kommer jag in i hemmet med auktoritet och med den medvetenheten är det viktigt
att skapa bra kontakt innan intervjuerna börjar, det kan man göra genom att fråga hur de har det,
att vara lugn och inte forcera fram en kontakt. Det är värdefullt att skapa denna trygghet för att
kunna fördjupa samtalet.
Intervjuerna började med att säga informantens förnamn och vart vi befinner oss. Min första fråga
var ofta "Vill du berätta om en vanlig dag". Informanterna kunde lätt berätta om sin
vardagssituation och det blev naturligt att fråga vidare om det var någon speciell händelse de vill
berätta mer om. När jag la märkte till någon sinnesförändring eller kroppsrörelse hos informanten
stannade jag, gjorde en paus och för att fördjupa samtalet genom att säga "jag märker att du blir
ledsen" eller "hur känner du dig just nu" eller "vill berätta mer om detta". Intervjuguiden användes
som stöd om kontakten med informanten förändrades eller att jag blev okoncentrerad och tappade
fokus på samtalet.
Analys
En reflexiv studie innebär en ständigt pågående tolkande analys. Just på grund av att den är
- 28 -
reflexiv så är den osystematisk och systematisk om vartannat. Osytematisk därför att vi tillåter oss
att reflektera över det som dyker upp under intervjuernas gång, oavsett om vi kommer att göra
något av det eller ej. Systematisk därför att vi kan bestämma oss för att vid varje intervju
reflektera över vissa saker, till exempel platsens betydelse för intervjuns innehåll eller kanske den
intervjuades position i samhället. Så länge vi intervjuar så sker analysen och varje intervju blir
annorlunda likaväl som frågeställningen hela tiden förändras och vässas (Thomsson 2002).
Intervjuerna transkriberades i fyra steg.
Första analysfasen inleddes med att ordagrant skriva ner hela intervjusamtalet. Det är viktigt i
första steget i analysen att läsa och åter läsa transskripten för att bli så bekant som möjligt med
texten, varje gång texten läses igen kommer nya insikter upp (Kvale 1997). Kursiverad stil har
använts genomgående i materialet för att återge vad informanterna säger.
I andra analysfasen valdes nyckelord och meningar ut från texten. Efter detta moment lästes hela
intervjumaterialet åter igenom.
I den tredje analysfasen sorterades de olika nyckelord/meningar i teman och listades på ett papper.
Dessa meningsbyggnader sammanfördes sedan med liknande teman, till exempel:
"Jag för en kamp att få sova så länge som möjligt." (M 2)
"Jag tycker det är rätt så bra." (Kl)
"Jag är orolig för detta." (K2)
"Det är en sån oro så det går inte att beskriva." (K2)
"Jag har lite ont i knäna." (K2 "Jag lite svårt att andas"
"Jag vet inte om jag törs tala om vad jag gör en gång. "(K2) "Jag har undra om det har någon betydelse.
"(K2)
I fjärde analysfasen kategoriserades de meningsskapande enheterna i tre olika gestaltbegrepp:
1. Fältet: informantens upplevelse och beskrivning av påverkan av vården, psykiskt, soocialt
och medicinskt.
2. Kontaktzoner: informantens upplevelser i sin kropp, sina sinnen och förställningar om sin
livsvärld
3. Existentiella begrepp: informantens upplevelse av livsfrågor och frågor kring liv och död
samt sin egen existens i världen.
De meningsskapade enheterna sammanställdes i en matris. (Bilaga 2) En av informanternas
- 29 -
upplevelser illustreras med hjälp av kontaktcirkel. ( Bilaga 3)
Resultat
Upplevelser av fält
Informanten (Kl) bor tillsammans med sin make i en handikappvänlig lägenhet. Hon har
synnedsättning på båda ögonen och svårt att gå efter en höftoperation. Använder rullator, även
inom hus. Hon berättar att hon upplever det svårt att inte få sova ut på morgonen. Varje morgon
måste hon stiga upp och göra sig i ordning innan hemsjukvården kommer och ger henne
insulinsprutan.
"Man får inte sova om morgnarna."
"Jag vill helst vara klädd."
På vardagarna kommer de ofta samma tid men på helgerna kan det variera. Hon berättar att hon
ofta får vänta på frukosten men upplever inte det som något stort problem.
Informanten (K2) bor högt upp i ett flervåningshus och säger att där känner hon sig lugn. Hon
vaknar ofta tidigt på morgonen, stiger upp och tar medicin för andningsbesvär och smörjer sina
ben. Frukosten gör hon själv, kokar lite gröt med svarta vinbär. Efter frukosten går hon runt i
lägenheten och väntar på att hemsjukvården ska komma och hjälpa henne med insulin. De
kommer på olika tider och hon undrar om det har någon betydelse att hon tar insulin på olika tider.
Informanten (K3) är ensamstående och bor i egen lägenhet. För nio år sedan fick hon en stroke, ett
år efter sin makes bortgång. Hon berättar att hon vaknar oftast klockan sju och ligger och drar sig
till halvåtta. Stiger upp, duschar och klär på sig och tar sina mediciner och insulin. Den
synnedsättning hon har gör det svårt att räkna antalet enheter på insulinpennan, ibland hämtar hon
förstoringsglaset för att se bättre.
På frågan hur hon upplever omsorgen hon får så säger hon att hon är nöjd. Det känns skönt att få
rent och snyggt. Hon berättar att omsorgen fungerade bättre förr. Det fanns inga köer till något
boende. Ville man komma till ett ålderdomshem så fick man det. Om man bodde i en stor familj
fick man ofta bo kvar i ett eget rum. Hon tycker att det är bra att ålderdomshemmen har renoverats,
men man behöver inte har spis och fyra plattor, det borde räcka med ett pentry och rum. Hon säger
också att äkta makar skulle få bo tillsammans om de vill. "Så försvann omsorgen. "
"Jag tycker det är skräp att bygga så att två inte får bo ihop om de vill."
Hon upplever ensamheten kring måltiderna som jobbig. Det vore roligt om man kunde få äta ihop
- 30 -
med andra, att kunna gå ut och träffa andra på ett ålderdomshem. Den personliga kontakten är så
viktig. Istället så skickar hemtjänsten matlådor och så sitter många kvinnor och äter ensam.
"Att sitta med andra och äta det saknar jag."
Informanten (Ml) bor i ett eget boende i ett handikappvänligt flervåningshus. Det finns hemtjänstlokal och restaurang i bottenplanet. Många som bor där har hemtjänst.
Han berättar hur viktigt det är för honom att kunna gå ner till restaurangen för att träffa folk. Han
går runt och pratar med nästan alla, det är framförallt rullstolsbundna personer som han tar
kontakt med. Han tror att dom blir glad att han kommer. Han säger:
"Jag vill ha luft och prata med andra människor. Det känns bra att det finns en och annan som
behöver prata också, dom flesta sitter ju ensam i rullstol, man kan ju inte gå runt då, men jag
kan."
Informanten (M2) är rullstolsbunden och bor i eget boende. Han lever ensam sen hans fru gick
bort för tre år sedan. Hemtjänst kommer flera gånger varje dag och hjälper honom med
omvårdnad. Han beskriver sin vardag som tråkig och trist. Har svårt att påverka sin vardag utan
måste anpassa sig till tider och rutiner som hemtjänsten har.
"Det är ett visst mönster man lever i hemtjänsten, dom är så inrutad på sin dag. "
Upplevelser i kroppen - Innerzon
Informanten (Kl) berättar om sin upplevelse av insulinkänning hon hade i natt.
"Det var konstigt i natt, sängen bar iväg den liksom vek sig, jag gick upp sen i alla fall och sedan
jag ätit så blev det bättre och somnade sen om igen."
Hon har haft diabetes i många år och är van. Tycker att hon klarar det bra. Normalt brukar hon ta
en banan innan hon lägger sig men hade glömt det den här kvällen.
Informanten (K2) beskriver sin oro för att hennes medicin ska vara feldelad.
"Hjärtat var ju så oroligt för mig, det var oro i hela kroppen på mig, och det var därför jag fick
kramper och fick gå upp om nätterna. "
En distriktssköter som vikarierade, delade hennes medicin på vårdcentralen i stället för hemma
hos informanten. Hon märkte att det var andra mediciner i dosetten och frågade
distriktssköterskan vad de berodde på. Det svar hon fick var att hennes medicin var slut och att
hon måste låna av andra patienter.
"Jag får aldrig samma tabletter, jag är orolig för detta. "
- 31 -
Hon får nu apoteksdispenserad (apo-dos) medicin och en ny ordinarie disriktsköterska och känner
sig lugnare av detta.
En annan upplevelse som hon berättar om. Hon satt vid köksbordet och delade sin dosett när hon
ramlade ihop på golvet och blev medvetslös. Ambulansen hämtade henne och hon fick ligga kvar
på sjukhus en tid. När hon blev lite bättre blev hon flyttad till en geriatrisk klinik. Hon säger:
"Mig klädde de på och satte i en rullstol."
Hon vaknade av att hon satt i en bil för transporter mellan olika vårdgivare. Föraren ryckte och
slet i hennes rullstol han var arg och irriterad. Hon frågade honom om han var arg. Ja, sa han, men
det är inte dig jag är arg på utan på J- kommun. Du ska inte sitta i en rullstol utan ligga på en bår.
"Vad skall jag göra åt det, jag visste ju ingenting. "
Informanten (K3) beskriver hur svårt det är för henne att gå ut. Efter stroken hon fick för några år
sedan har hon ofta ont i benet och svårt att gå. Blodproppen sitter kvar i huvudet och läkarna säger
till henne att de inte ge henne medicin för att lösa upp den, av rädsla för biverkningar som skulle
kunna ge hjärnblödning. Hon försöker hålla sig igång med sjukgymnastik och bad. Om hon inte
tränar tror hon att hon kommer att bli rullstolsbunden.
"Det är inte förlamningen, det känns som att benet är som ett stort tjockt träben."
Informanten (Ml) beskriver sin upplevelse av att kroppen inte längre fungerar som han vill. Den
sista tiden har han fått mycket problem. Han har bara en njure som fungerar till 40 % och är orolig
för att han kommer att behöva dialys. Hans fru som inte lever längre, hade också problem med
sina njurar, hon fick dialys så han vet hur jobbigt det är. Ofta känner han sig trött och utsliten, trots
det tar han långa promenader med sin rullator varje dag. "Jag känner mig sliten av alla sjukdomar.
"
På frågan om han vill berätta om någon upplevelse som han särkilt kommer ihåg så berättar han
om några händelser när det snurrat i huvudet på honom. Den första gången var innan han fick
diabetes, han ramlade och slog bakhuvudet. Efter den händelsen fick han hjälp med medicin varje
dag av hemsjukvården från vårdcentralen. Ett annat tillfälle då det snurrade för honom var då han
fick ett blodsockerfall. Han hann larma hemtjänsten innan han blev medvetslös. När de kom fick
han något att dricka och en smörgås så han vaknade.
"Då kände jag hur det snurrade på riktigt allvar så jag höll på att säcka ihop. "
Informanten nämner vid flera tillfällen under intervjun om sin oro för att det skall snurra till i
huvudet på honom igen och att han ska bli liggande ensam.
Informanten (M2) berättar som sina svårigheter att skriva och läsa, han har opererat två fingrar,
- 32 -
men säger att det inte är därför som han har svårt att skriva. Det är någonting i huvudet som inte
fungerar. Han tror inte att det går att göra något åt problemet.
Han har en gammal dröm att kunna översätta en anteckningsbok från sin farfar och skicka till sina
kusiner i Chicago, det är bara att acceptera att jag inte kan skriva längre, säger han.
"Det beror nog på här upp (och pekar på huvudet) såsom jag tror, jag vet, jag ser ju själv på min
handstil, jag borde ju klara det, jag är ju gammal byråkrat. "Jag har inte kunnat göra något åt
det finns bara i skallen."
Upplevelser av livsvärld — mellanzon
Informanten (Kl) berättar hur hon upplever det att leva med diabetes. Det är jobbigt det är det
säger hon, men det är någonting man måste lära sig att leva med. Hon är van och klarar det rätt så
bra, hennes mamma hade diabetes och var synskadad, mot slutet av sitt liv såg hon ingenting.
Genom hennes sjukdom fick hon tidigt lära sig hur det är att leva med diabetes.
"Man får finna sig i. "
"Det går det gör det. "
Patientens synskada gör att hon isolerar sig, hon skulle vilja vara ute mer, gå till centrum och
träffa vänner och bekanta, men hon upplever att det är jobbigt eftersom hon inte ser så bra och har
då svårt att känna igen vänner och bekanta.
"När jag går i centrum så kan jag inte känna igen folk, dom tror att jag är stram, dom tror att jag
inte vill hälsa på dom."
Både hon själv och hennes make tycker att maten inte smakar så bra. Hon berättar att en dag fick
de saltsill med betoning på salt.
"Det tycker jag är fel när det vet att det är gammal som ska hat, dom tycker visst om att salta
maten. "
Hon skulle vilja följa med hemtjänsten och handla mat någon gång, för att få omväxling, men
tycker att det är för långt att gå.
"Det är inte skojigt med maten, det är ju inte samma sak som att man lagar den själv." "Jag vet
egentligen inte hur man vill ha det man orkar inte hålla på och handla allt."
På frågan om hon har någon särskild upplevelse som hon kommer ihåg, berättar hon när ramlade
på golvet hemma och fick åka till sjukhuset. Hon tror att hon fick en hjärtinfarkt men vet inte
riktigt. Efter en permission kom hon tillbaka till avdelningen, hon kände sig trött och svag och
sjuksköterska hjälpte henne till hennes rum. Där ramlade hon ihop på sängen och fick
hjärtstillestånd. Ibland tänker hon att det vore skönt att få dö på det viset, man märkte ingenting
utan allt bara försvann. Det var väl meningen att jag skulle leva lite till säger hon.
- 33 -
"Skönt att dö på det viset. "
När vi pratar om olika intressen som hon haft i sitt liv som att handarbeta och att hon inte kan det
längre, säger hon.
"Det går ju, man är ju så pass gammal att man får räkna med att det tar slut."
Informant (K2)
På frågan hon upplever vården i hemmet säger hon att hon har det bra och har inget att klaga på.
Hon får den medicin hon behöver och allt är ordnat. Det är viktigt för henne att det är samma
vårdpersonal som kommer och hjälper henne.
"Jag tycker att det går riktigt bra, jag har inget att klaga på."
Hon berättar om en vårdsituation som har gjort henne orolig. Innan hon fick den kontaktperson
hon har nu, var det olika vårdgivare som hjälpte henne. Vid ett av dessa tillfällen fick hon hjälp av
två vårdgivare. Hon berättade att de ringde på dörren och var så hurtiga och sa, nu ska vi duscha
dig och dammsuga hos dig. Trots hon hade duschat i går, kunde hon inte säga nej. Den ena tog in
henne i duschen och den andra började dammsuga. Efter en timme tyckte hon att de skulle gå.
Samma dag skulle hon åka till sjukhuset för att prova synen, hon hade tidigare förberett detta och
beställt taxi i god tid. Färdtjänstbiljetterna förvarade hon i ett fack tillsammans med sin
legitimation, när hon tog fram facket fanns det inga biljetter kvar, hon saknade dessutom en
prydnadssak som var ett kärt minne för henne. Hon tror att det var vårdgivarna som var hos henne
på förmiddagen som tagit detta.
"Det var fruktansvärt att skicka hit såna människor, det kom olika, jag visste inte någonting."
Händelsen påverkade informanten så att hon avstod från hemtjänst en tid framöver tills hon fick
löfte om att få samma vårdgivare.
"Jag tänkte usch så vill jag inte ha det. "
Hon har nu samma kontaktperson som hon är mycket nöjd med.
"Det går så lugnt och då blir jag så att jag tycker om henne."
Informanten (K3) berättar om sitt engagemang i föreningsliv och arbete under sitt liv, även efter
pensioneringen. Hon säger att med åldrandet tryter hennes krafter, hon orkar inte med så mycket
längre, men att hon kan acceptera detta.
"Jag känner det inte som något dålig att jag kan mindre. "
Informanten (Ml) berättat hur svårt han har det på morgonen att stiga upp och klä på sig innan
hemtjänsten kommer. Han har problem yrsel och måste ställa sig mot väggen för att hålla
balansen och kunna klä på sig. Han vill inte ha mer hjälp, han tycker att han har så att det räcker.
- 34 -
"Jag vill göra allting själv, men det är jobbigt att inte kunna göra det själv.
"Men det är skönt att veta att de bryr sig."
På min fråga hur han upplever det när han inte kan klara sig utan hjälp säger han: "Man känner sig
oduglig, det går bra att bli gammal, men man ska vara frisk. "
Han berättar om sin rädsla att ramla och bli liggande ensam. Han tog hand om sin fru tills hon dog
och han vet hur viktigt det var för henne att han tog hand om henne. Vid ett besök på Thorax när
han fick sin pacemaker, frågade han doktorn hur det var med honom, hur länge han hade kvar,
doktorn svarade ja inte blir du 80 inte.
"Men jag har ju fyllt 82 och här är jag."
Vid ett annat besök på urologen berättade han om sin hans rädsla att ramla och bli liggande ensam,
men han fick inget svar.
"Men dom tyckte väl inte det var så märkvärdigt med en gammal gubbe, vad ska vi bry oss om
det."
Han säger i slutet av intervjun han är jätte nöjd med allting, man vet vad man har, men inte vad
man får.
Informanten (M2) berättar hur han upplever matsituationen. Han längtar att någon gång få annan
mat än djupfrysta lådor, han säger att det kan aldrig bli som förr när han arbetade och åt på
restaurang.
"Det kan aldrig bli som förr."
Ett annat behov han har är att få hjälp att handla kläder eller köpa någon bok från bokhandeln. Han
har svårt att fråga sina anhöriga trots att de bor i samma kommun.
"Det är mer att de ska köpa kläder till mig, det är ju klart att det vill jag inte hemtjänsten skall
göra och då blir det inte gjort."
Han upplever sin dag som ganska dyster, han kan inte läsa som förr, det finns inget roligt och det
borde jag ha, säger han. Åtminstone glädja mig åt mina barnbarn. Han tycker det är jobbigt,
skönast är att ta sina sömntabletter och sova, ofta han vaknar flera gånger på natten. Det roligaste
som händer är när han vaknar klockan ett eller två på natten och vet att han sova flera timmar till,
det är inget vidare att vakna klockan fem på morgon säger han.
"Det är inte mycket att berätta om det är ganska enformigt."
"Jag kan inte ha det annorlunda, det är skönast att bara gå och lägga sig på kvällen."
- 35 -
Upplevelser av omvärld — Ytterzon
Informanten (Kl) har inte mycket att göra på kvällen, lägger sig ofta tidigt på kvällen. "Det
händer inte så mycket, jag kan ju titta på TV eller nånting kanske. "
På frågan om vad informanten (K2) äter till middag, berättar hon att hon en dag handlade kantareller på torget. De var lika fina som de hon brukade plocka som barn. Hon köpte en påse, med
sig hem, rensade dem, stekte med grädde och åt tillsammans med stekt potatis. "Sånt där längtar
jag efter, det är gott, jag vill inte ha fläsk och den bruna såsen." Hon säger samtidigt att
"Vet inte om hon törs tala om vad jag gör en gång."
Hon berättar detta när vi samtalar om hennes blodsockerkontroller och kosten, jag gör inte såna
där rätter säger hon.
Informanten (K3) tycker det är roligt med teater. Förr gick hon ofta på olika föreställningar. Det
har inte blivit så mycket av det den sista tiden vilket beror på att hon inte ser vad de gör på scenen
även om hon sitter långt fram, det är likadant på bio.
"Det går förbi mig då. "
På frågan om informanten (Ml) kommer ihåg någon speciell upplevelse, berättar han då han blev
anklagad och attackerad av grannar. Han säger det var värst när kärringarna kom och slog sönder
hans fönster. Fortfarande efter flera år upplever han händelsen som väldigt svår och tänker ofta
på vad som hände. Han säger att han sitter och maler hela tiden. "Varför skulle det bli på det
viset."
Informanten (M2) berättar att han inte trivs hemma. Det är han som ska säga till vårdgivaren var
saker och ting skall ligga och det han svårt att göra. Han är rullstolsbunden och kan själv inte
plocka bort eller slänga det som ligger framme.
"Det var prydligare förr. "
"Det tycker jag känns svårt. "
Upplevelser av existens
Informanten (Kl) berättar om sin upplevelse av hemtjänsten.
"Jag tycker det är väldigt bra när dom hjälper oss men det jag inte gillar är färgade som kommer
och tassar på mig, de har inte heller kommit sen dess, det är ju klart de också är människor, det
är så olika på dom när dom kommer, en del flinar upp sig, nu var det länge sen.
- 36 -
På frågan vad hon gör på eftermiddagarna säger hon att hon gör inte så mycket. Om det är fint
väder så sitter hon på balkongen. Egentligen är man väl lat men man orkar inte så mycket. Från
att ha varit väldigt aktiv så längtar hon inte efter det hon höll på med förr. Hon berättar att hennes
minne har försämrats och glömmer väldigt mycket. Ibland går det bra men ibland tycker hon att
det känns svårt. Det är lättare att komma ihåg gamla saker, men det som har hänt den senaste
tiden är det svårare att komma ihåg:
"Man är ju så pass gammal att man får räkna med att allt tar slut."
Informanten (K2) berättar om en vårdsituation, hon har legat inne på sjukhus för en misstänkt
propp och vaknat upp ur medvetslöshet. Inför utskrivningen på sjukhuset var det många som
samlats för att förbereda hemgången. Patienten upplevde att de pratade om henne och hon tänkte:
"Det berör inte mig, jag vet ju hur det är."
På frågan om hon vill ha mer hemhjälp säger hon att hon tror att hon kan få mer hemtjänst om
hon frågar men säger:
"Att jag trivs med ensamheten. "
En annan upplevelse som hon berättar om var när hon blev bestulen i hemmet och hur förtvivlad
hon var över detta.
"Vad gör man inte när man är nere, jag grät och allt."
Polisen var där och frågade om hon ville anmäla händelsen, hon avstod från det, för att det inte
skulle bli problem för den person som hon tror hade bestulit henne.
"Hon vill inte ge någon en prick, det kan stå så när de söker jobb."
Informanten (K2) upplevde en känsla av värdelöshet när hon inte blev trodd att hennes medicin
var feldelad.
"Jag var inget värt, inget att räkna med.
När vi samtalar om att kunna få stöd från kommunen med ledsagare eller någon från pensionärsföreningen för att kunna gå ut på teater eller liknande, säger informanten (K3) "Jag vill inte
binda mig vid någon särskild, jag vill känna frihetsbehovet."
En önskan som informanten (K3) har är att inte behöva sitta ensam och äta varje dag.
"Vi är ju många kvinnor som blir änkor och som är ensamma och sitter och äter."
Hon har även ett behov av att få komma ut och promenera, men att det inte blir av.
"Men bara promenera när man är själv och så är balansen dålig, sista åren har den blivit sämre,
man får inte samma möjlighet att gå ut, försöker att hitta ett mål att gå till någon så där ibland.
Jag går ensam, vart ska jag gå. "
Hon berättar om ett gift par, som var hennes vänner, de blev tvungen att flytta ifrån varandra när
maken blev så sjuk att den hjälp de fick i hemma inte räckte. Han fick plats på ett äldre boende.
- 37 -
Hans fru som inte hade så stort vårdbehov fick inte flytta med honom. De han ville inget hellre än
att få bo tillsammans. Efter en tid blev han sämre och hans fru hade svårt att vara hos honom så
ofta som hon önskade. Han försämrades ytterligare och dog ensam. "Det är ju inte klokt att
begära att de inte får bo ihop, det måste de ju ordna, det kan ju inte vara så himla svårt."
Informanten (Ml) säger att han har stort behov att få komma ut, få luft och träffa folk. Han har
många bekanta i området där han bor som det går att prata med. Om han inte gör det så säger han:
"Då deppar jag och då sitter jag och tänker på eländet, nu är det bara neråt. " Han säger att han
har jobbat mycket under sitt liv men nu är det slut.
"Jag har arbetat hela livet, har bara varit arbetslös en vecka."
"Jag har avslutat mitt liv."
Informanten (M2) har en längtan få bestämma när han ska stiga upp på morgonen. "Jag för en
kamp att får sova så länge som möjligt. "
Han säger att det vore bättre och låta dagen komma som den är istället för att tro att man skulle
kunna göra någonting. Det är inte ofta han kommer ut från sin lägenhet, den sista gången var för
en månad sen då han besökte hörcentralen. Innan dess var det tre månader och han firade då sitt
barnbarn som gick ut skolan.
"Det vore bättre om jag lärde mig att inte ha några ambitioner. "
Tidigare när han mådde bättre promenerade han ofta och då gärna med ett mål för sina promenader som att gå till bokhandeln och köpa en bok. Han har försökt några gånger tillsammans
med hemtjänsten, men kan inte det längre. Det är ganska dystert egentligen, säger han, det finns
inget roligt, det skönaste är bara att gå och lägga sig.
"Det har gått så att det är bara ett slags uppehållstillstånd."
Diskussion
Inom gestaltteorin finns begreppet kontaktzoner. Teorin urskiljer tre olika kontaktzoner som
benämns inner-, ytter- och mellanzon. Begreppet används för att synliggöra hur erfarenheter
omvandlas till upplevelser. Jag vill i min diskussion inte särskilja de tre olika zonerna utan mer
översiktligt behandla några av mina informanters utsagor om sina erfarenheter och om hur de
upplever sina livsvärldar. Speciellt vill jag uppehålla mig kring erfarenheter som kan leda till
upplevelse av stress och i dessa resonemang anknyta till hur Tornstam menar att individer kan
hantera kriser i sina liv.
Det är lätt att när man är mitt uppe i livet se ålderdomen som en dyster förgård till döden där
förtvivlans stress växer i takt med att kroppen sviktar. Alla informanterna i min undersökning har
- 38 -
i olika grad fysiska handikapp som leder till fysiska och sociala begränsningar. Trots detta
uppger några av dem att de ändå upplever livet meningsfullt medan andra inte gör det. Det är inte
graden av handikapp som utgör kriteriet för hur livet upplevs.
Tornstam menar att när man kan sänka sina förväntningar på sitt hälsotillstånd kan man komma
tillrätta med de problem som den försämrade hälsan medför. Därför menar han kan man, trots de
inskränkningar som den sviktande hälsan leder till, fortfarande uppleva livstillfresställelse.
Kierkegaard menar att det är genom att göra val som vi skapar våra liv och blir oss själva. Trots
att det utrymme som står till informanternas förfogande är begränsat gör flera av dem aktiva val
som de omsätter i handling. Det kan vara att regelbundet gå ut och träffa andra trots att den
fysiska ansträngning som det innebär ligger på gränsen till det som är möjligt. Det kan också vara
att gå och köpa kantareller på torget och tillreda med grädde trots att det inte är den bästa
diabeteskosten. Informanterna menar att dessa val ger deras vardag innehåll och mening. Att inte
fatta val och också ett val. En av informanterna gör ett "icke val" genom att fly en meningslös
tillvaro genom att sova och drömma sig tillbaka.
Erikson skriver i sin psykosocialutvecklingsteori om ålderdomen att människan har nått den sista
fasen i sitt liv och påminns om att livet tar slut. När jaget integreras genom att erfarenheter på gott
och ont summeras och någon form av helhet och sammanhang utvinns, kan meningsfullhet
skapas även i ålderdomen. Den kroppsliga transcendensen leder till sviktande hälsa, nedsatta
kroppsfunktion. Om individen inte kan acceptera dessa förändringar kan de enligt Ericson leda
till kriser under ålderdomen. Har man diabetes ökar risken för att drabbas av komplikationer som
synnedsättning, hjärt- och kärlsjukdomar. Många av informanterna berättar om sina upplevelser
av detta. En av informanterna som haft diabetes i många år och drabbats av hjärtinfarkt,
hjärtstillestånd. Hon har opererat höften och går med rullator och förutom detta har hon
synnedsättning på båda ögonen. Sin sjukdom kan hon acceptera och leva med, men det hon
upplever som svårt är att hennes minne sviktar.
Alla informanter berör erfarenheter kring mat och måltider. Äta tillsammans med någon annan är
ett mänskligt behov. Detta behov blir inte mindre för att man blir gammal. De flesta informanterna i min undersökning är ensamstående. Informanternas erfarenheter av måltiderna
gestaltar upplevelser av ensamhet. Denna upplevda ensamhet tas upp av alla informanter och min
tolkning av detta är att denna utgör en betydande stressfaktor för dem. Men det är inte bara den
sociala situationen kring matbordet som lyfts fram i negativa termer av informanterna utan även
kvaliteten på den mat som hemtjänsten levererar. Man längtar efter de smaker som den mat man
- 39 -
åt förr hade.
Två av informanterna var änklingar och uppgav att de upplevde sin tillvaro som meningslös och
deprimerande. Uppleva sin tillvaro som meningslös beskrivs som en stor stressfaktor hos äldre,
enligt Tornstam. Tornstam menar vidare att man kan fokusera på tre frågor hur man kan hantera
kriser i sitt liv. För det första vilken typ av stress är det som betecknar åldrandet, för det andra hur
människor hanterar dessa stressfaktorer och för det tredje vilket genomslag har det på individens
välbefinnande. I min undersökning urskiljer jag härvidlag en skillnad mellan män och kvinnor.
De av informanterna som var änkor ger inte uttryck för samma känsla av meningslöshet som
änklingarna gör. En orsak till detta kan vara att kvinnor har av tradition större socialt kontaktnät
och tar ofta ett större ansvar för kontakt med familj och vänner och kanske känner större
meningsfullhet med sitt liv av detta.
En annan stressfaktor är att vara beroende av vårdgivare för sin dagliga omvårdnad. Att inte
kunna påverka sin egen vardag, som att få bestämma vilken tid man vill stiga upp på morgonen,
nämner många som ett problem. De flesta av informanterna vill nämligen vara färdig-klädda
innan vårdgivaren kommer. Vara beroende av andra för att sköta sin personliga hygien upplevs
av några av informanterna som kränkande av den personliga integriteten. En av informanterna
upplevt symtom av stress för att hon periodvis inte har haft tilltro till sina vårdgivare. Under en
tid hjälpte en vikarierande distriktssköterska henne med medicindelning. Informanten var van att
hennes medicin delades hemma hos henne. Den nya distriktssköterskan utförde emellertid detta
arbete på vårdcentralen. När informanten återfick dosetten märkte hon att det var nya okända
mediciner i den. Hon påpekade detta till sjuksköterskan men blev bara avvisad. Informanten
berättar också om andra händelser där hon misstänkt att hon inom vården inte fått rätta mediciner.
Den stress som dessa misstankar skapade ledde till att hon fick ont i hjärtat och tungt att andas (se
bilaga 3).
Ädelreformen har förändrat organisationen för omsorgen för de äldre. Tidigare var olika former
av institutionsvård vanlig. Idag bor de flesta kvar i hemmet och får hemtjänst. En konsekvens av
den förändrade vården är att makar som levt tillsammans kan få svårt att fortsätta och bo
tillsammans om den enes vårdbehov ökar så att den vård de får i hemmet inte räcker. Andra
vårdformer kan då bli aktuellt för den maka/make som försämrats. Den ene flyttar till en
institution och den andre blir kvar ensam hemma. I en undersökning som Tronstam hänvisar till
är en av de största stressfaktorer för äldre människor makes/makas institutionalisering. Detta
påverkar individen mer än personens egen sjukdom.
- 40 -
Metoddiskussion.
När jag sammanfogat de meningsskapande enheterna till gemensamma teman har jag gått
tillbaka till transskripten för att se om de stämmer med det primära materialet. Jag kan säga att
jag har utvecklat en nära interaktion mellan mig som forskare och texten Å ena sidan måste jag
försöka skapa mening av det informanten uppger, å andra sidan försöka att kontinuerligt ha
kontroll av min egen tolkning och förståelse av informantens livsvärld och förståelse. Eftersom
jag endast intervjuat fem personer kan slutsatser inte sägas vara representativa för alla äldre i
liknande situation. Mitt eget nätverk och kontakter inom mitt yrke samt min egen förförståelse
underlättade kontakt med personerna som intervjuades.
Efter intervjuerna frågade jag mig själv vilken eventuell påverkan intervjuerna hade på informanternas upplevelser eller utsagor. Var de glada att ha fått en stunds extra uppmärksamhet?
Väckte mina frågor upplevelser eller minnen som de helst inte ville komma ihåg och har jag i så
fall kunnat visa respekt eller ta tillvara deras känslor på ett etisk och adekvat sätt? Frågor
som man alltid kan ställa sig efter intervjuer av sårbara individer. Eller, en annan aspekt kan vara
om de fått energi av att få prata om sina upplevelser och hjälp till att bearbeta dessa? En av
informanterna hade hörselnedsättning och använde hörapparat som när jag gjorde intervjun
inte fungerade blev då min första tanke att komma tillbaka vid ett senare tillfälle, men eftersom
informanten hade förberett sig och väntade på mig så jag valde att stanna kvar. Det blev en
intervju som påverkade mig starkt, där känslor som ensamhet, förtvivlan, meningslöshet blev så
konkreta att de överfördes till mig själv.
Etiska aspekter
En av aspekterna i intervjusituationen är maktperspektivet förhållandet forskare och informant.
Som forskare kommer jag in i informantens hem med auktoritet både som chef för en vårdcentral,
som distriktssköterska och som forskare. Hur upplever de det? Som forskare bestämmer jag
frågorna och ämnet som vi ska samtala om och jag använder mig av den tillit
som kan skapas i kontakten för att få svar på sina frågor, i sådana situationer är det inte lätt för en
informant att säga nej. Att intervjusituationen blev ett viktigt inslag i informanternas ofta
monotona vardag kan ses i ljuset av att en av informanterna hade varit till frisören dagen innan
intervjun, han hade klätt upp sig och tagit på sig fluga och hängslen och väntade förväntansfullt
på att jag skulle komma.
- 41 -
Vårdgivares fält påverkas av den organisation de tillhör. Tider, scheman, raster, kultur inom
gruppen påverkar deras arbetssituation. Frågor som hur arbetar man i den här gruppen för att bli
accepterad, är det legitimt att komma för sent till ett besök för man så gärna ville hjälpa en
vårdtagare som kanske är orolig eller har ångest. Hur upplever arbetskamraterna det om hon/han
på sin lunchrast och köper kläder till en patient. Hur ser kontaktmönstret ut i gruppen, hur blir
man accepterad i gruppen och vad händer med samarbetet om man bryter det kulturella mönstret
och hur påverkar det vårdtagaren.
Informanterna nämner inte vårdgivarens fält i intervjuerna, deras livsvärld utgår från sina egna
behov, men de påverkas indirekt av vårdgivarens organisation. Att ge stöd och hjälp varje dag till
vårdtagaren kan ibland vara påfrestande och du kan som vårdgivare ej säga nej till att ge den vård
han eller hon är berättigad till även om det är både fysikt och psykiskt känns tungt.
En etisk aspekt kan vara, om vårdgivare ges möjlighet till stöd och hjälp att få reflektera över sina
känslor och upplevelser i kontakten med vårdtagaren, kan det positivt påverka vårdgivarnas
arbete när det känns tungt. Det skulle kunna vara ett intressant uppslag till en framtida studie.
Konklusion
Avsikten med min undersökning var att undersöka hur äldre personer med diabetes som vårdas i
hemmet upplever vården utifrån olika perspektiv samt det faktum att vården bedrivs av olika
huvudmän. I mina undersökningar framkommer att vårdtagarna inte, i motsatts till vårdgivarna,
upplever detta som ett problem. De faktorer som vårdtagarna i min undersökning påverkas av är
ensamhet, då framförallt kring måltider och att de är beroende av andra för sin personliga hygien
samt att de har svårigheter att påverka sin vardag. Den kroppsliga trancendensen som leder till
sviktande hälsa upplevs mindre stressande än anhörigs sjukdom eller institutionalisering.
Kontakten med vården kan upplevas kränkande om respekten för individen inte tas på allvar även
om man är gammal.
Många upplever trots dessa faktorer en meningsfull tillvaro och accepterar sitt åldrande.
- 42 -
Litteraturförteckning
Antonovsky, A. (1991). Hälsans Mysterium. Natur och kultur,
Stockholm Bengtsson, J. (1999). Med Livsvärlden som grund.
Studentlitteratur, Lund Beck-Friis, B. Tema äldre nr 1 2000. http://www.socialpolitik.com
Clarkson P. & Mackew. J (1993). Fritz Pearls ( Key figures in counselling and psychotherapy). Sage publications, London
Erikson, B. S. (1994). Ett år med Diabetes. Akademitryck AB, Edsbruk.
Garner, U. & Thorslund,.M. (2003). Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och
kultur Stockholm
Hagberg, B & Rennmark, M.(2004). Den åldrande människans psykologi. Studentlitteratur,
Lund.
Hostrup, H. (2002). Gestaltterapi. En introduktion till grundbegreppen. Mareld,
Köpenhamn
Henriksen, E. (2002). Understanding in Health organisations - a Prerequisite for
Development. ACTA universitatis Upsaliensis, Uppsala
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur, Lund
Magee, B. (1999). Filosofi. Från antikens naturfilosofer till dagens moderna tänkare. Albert
Bonniers förlag AB. Stockholm
Rönnerman, K. (2004). Aktionsforskning i praktiken. Studentlitteratur.Lund
Socialdepartementet. (2005/06). Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg av äldre.
http://www.regeringen.se
Smith, J.A. (2003). Qualitative Psychology. A practical Guide to Research methods. SAGE
publications.
Socialstyrelsen (1999). Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitusversion för hälso och sjukvårdspersonal. SOS, MARS
Thomsson, A.(2002). Reflexiva intervjuer. Studentlitteratur, Lund
Tornstam, L. (2005). Åldrandets socialpsykologi. Norstedt Akademiska Förlag.
- 43 -
Westlund, P & Sjöberg, A. (2005). Antonovsky inte Maslow - för en salutogen omsorg
och vård. Fortbildningsförlaget. Solna
Vredling, R. (2006). Diabetes — utmaning för vården. http://ki.se
Zweigbergh, von, C. (2005). Sex livet problem för kvinnor. Roche Diagnostics.
http://www.newdesk.se
SLL stiftelsen för Stockholms läns Äldrecentrum (2001). Äldres hälsa och välbefinnande
Tryckeri AB Småland, Quebecor, Jönköping.
- 44 -
Bilaga 1 Intervjuguide
Kvale(1997) ger ett förslag på några viktiga frågor som kan vara användbar i den halvstrukturerade intervjuform som jag har valt som metod, jag har valt några av de intervjufrågor som han
ger exempel på i min intervjuguide..
Inledande frågor.
Kan du berätta för mig om din upplevelse av den vård du får i hemmet.
Är det någon speciell händelse som du vill berätta om.
Uppföljningsfrågor.
Direkta frågor om vad som sagts, en nick med huvudet, ett instämmande "mm" eller bara en paus.
Här kan intervjuaren träna sig att i svaren iaktta signaler. Det viktiga är intervjuarens förmåga att
lyssna och på samma gång ha forskningsfrågorna i minnet
Sonderade frågor.
Kan du säga mer om det? Kan du ge en detaljerad beskrivning av vad som hände? Har du fler
exempel.
Specificerade frågor.
Vad tänkte du då? Hur reagerade din kropp? Vad gjorde du då du kände ångesten stiga?
Direkta frågor.
Här introducerar intervjuaren ämnen och dimensioner direkt. Man bör helst vänta med det till
slutet av intervjun sedan den intervjuade har givit sin egen spontana beskrivning och markerat
vilka fenomen som är centrala för henne.
Strukturerade frågor.
Intervjuaren är ansvarig för intervjuns förlopp och bör markera när ämnet är uttömt. Kan till
exempelvis säga. "Jag skulle vilja ta upp ett annat ämne."
Tystnad.
I stället för att göra intervjun till ett kors förhör genom att ställa för mycket frågor kan intervjuaren
utnyttja tystnaden. Intervjupersonen rar då mer tid att reflektera för att sedan bryta tystnaden med
betydelsefull information.
- 45 -
Tolkande frågor.
Du menar alltså att ...? Är det så att du upplever att...?
- 46 -
Bilaga 2 Matris
Informant
Kl
Fält
Gestaltbegrepp
Innerzon
Mellanzon
Man får inte sova på I natt fick jag
morgnarna
insulinkänning
Jag vill helst vara
klädd
Man kan ju inte läsa
Ytterzon
Jag tycker det är rätt Det händer inte så
så bra
mycket
När de vet att det är
en gammal som ska Jag kan ju titta på tv
hat
Man får finna sig i
Hon tar hand om oss
K2
K3
Då får jag sprutan av Jag känner mig så
henne, och så hjälper lugn där
hon mig med att ta
på stödstrumpor
Svårt att andas
Jag tycker att det går När jag var på torget
riktigt bra, jag har
så hade trädinget att klaga på
gårdsmästaren
kantareller
Det går så lugnt och
Jag får aldrig samma Hjärtat var så oroligt då blir jag så att jag
tabletter, jag är orolig på mig
tycker om henne
för detta
De tycker jag är för
Mig klädde de på och
gammal
satte i en rullstol
De handlar åt mig
Diabetesen är dålig Jag känner det inte
då får man vara nöjd som något dåligt att
jag kan mindre
Att kunna träffas och med höga värden
prata på kvällen
Det är ett sådant
problem när man är
Så försvann
ensam och det är
omsorgen
motigt att gå ut själv
- 47 -
Jag ser inte vad de
gör även om jag
sitter långt fram
Det går förbi mig
då.
Eriksons psykosociala utvecklingsterori
Integritet
Förtvivlan
Mänsklighet
Man får finna sig i.
Det är ju helt borta Man får räkna med
att allt tar slut, skönt
Maten kommer för
att dö
tidigt
Inget annat val
En del kommer och
flinar upp sig
Så pratade om
Vad gör man inte
Jag var inget värt,
när man är nere, jag inget att räkna med
mig, det berörde inte grät och allt
mig, jag vet ju hur
det är
Jag vill vara ensam
också jag trivs med
ensamheten
Jag vill känna
frihetsbehovet
Sitta ensam och äta
Man har ju sina
behov att bo och äta
Jag försöker hitta
ett mål
Äkta makar ska
naturligtvis få bo
ihop
Ml
Jag vill ha luft och
prata med andra
människor
Jag vill ha kontakt
och dom sitter i
rullstol, vill ju ha
kontakt
M2
Jag känner mig sliten Det är jobbigt men Men sen kom
av alla sjukdomar
det är skönt att veta kärringarna
att de bryr sig
Då höll jag på att
Dom tycker väl inte
säcka ihop
det är så
märkvärdigt med en
gammal gubbe
Jag kan och jag vill
göra det
Då deppar jag När Jag har avslutat mitt
jag går och grubblar liv
Jag har inga
framtidsplaner
Jag är jätte nöjd med
allting
Det är M. som tar
hand om allting
Det är ett visst
mönster man lever i
hemtjänsten
Det beror nog på här Det kan aldrig bli
uppe
som förr
Ibland kan jag
Jag ser ju själv på min
Dom är så inrutad på egen handstil, jag är undra vart dagen
sin dag
ju gammal byråkrat tagit vägen
jag borde klara det
Det är skönast att
Få någon annan mat
bara gå och lägga
än såna där
sig på kvällen
djupfrysta lådor
- 48 -
Dom kommer
Jag för en kamp att Det vore bättre om Det har gått så att
klockan åtta, lördag få sova så länge som jag lärde mig att inte det bara är ett slags
och söndag klockan möjligt
ha några ambitioner uppehållstillstånd
nio
Bilaga 3 Beskrivning av kontaktcirkel
Ett exempel. Informantens K2:s upplevelse av att inte blev trodd av distriktssköterskan när
hennes medicin var delad fel i dosetten.
Action
Pratar med
distriktssköterska
och läkare
Kontakt
Blir trodd av
läkaren och
får apo-dos
Satisfaction
Nu får jag samma
tabletter varje dag
Energi/riktning
Jag vill inte ha
det så här
Awereness
Fel medicin i
dosetten
Withdrawal
Vila, patienten
upplever ej oro
Sensation
Obehag i
kroppen
hjärtklappning
Figur 5.2 Clarkson/Mackewn (2002)
- 49 -
Bilaga 4 Brev till informanten
Bäste .....................................................................
Mitt namn är Ann-Christine Wretman, Distriktssköterska och verksamhetschef på Viksjö
Vårdcentral. Jag går mitt sista år på en 4 årig utbildning på Gestaltakademin i Skandinavien och
en av uppgifterna under detta år är att skriva en Masters uppsats.
Det jag kommit att intressera mig för är vården i hemmet av de äldre och då framför allt om man
har insulinbehandlad diabetes och behöver hjälp i hemmet av både hemtjänst och hemsjukvård.
Min fråga till dig är om du är intresserad att berätta för mig om din upplevelse av den vård och
omsorg du får i hemmet.
Jag kontakta dig nästa vecka för att höra om du är intresserad att delta och i så fall berätta mer
om vad det innebär.
Vänligen
Ann-Christine Wretman
- 50 -
Bilaga 5. Överenskommelse.
Jag går en 4 årig utbildning på Gestaltakademin, under det sista året ingår det att skriva en uppsats.
Jag har valt att skriva om patienter med diabetes och deras upplevelse av vård i hemmet.
Jag har valt som metod att intervjua patienten i hemmet. Intervjun bandas och skrivas sedan ut
ordagrant.
Patientens integritet kommer inte att röjas, intervjun kodas med nummer och kön (man eller
kvinna).
Uppsatsen kommer att publiceras på Gestaltakademins hemsida.
Datum
Namn
Namn
Forskaren
Patient som intervjuas
- 51 -