Psykoterapi för patienter med
personlighetsstörningsdiagnoser
Bertil Berg, Ulla-Britt Bodlund, Ellen Britz, Birgitta Elmqvist och Peter Skaldeman
Psykoterapienheten
Psykiatri Södra Stockholm
2009
Andra reviderade upplagan
1
I juni 2008 fick Psykoterapienheten i uppdrag av verksamhetschef Filipe Costa att
göra en beskrivning av de behandlingsalternativ som enheten kan erbjuda för patienter
med personlighetsstörningar. Några psykoterapeuter anmälde sitt intresse för att arbeta
med frågan och en arbetsgrupp bildades. Redan vid gruppens första möte enades vi
kring en önskan om att beskriva de olika behandlingsalternativen så att alla olika
inriktningar skulle få plats, men också att vi ville åskådliggöra behovet av mångfald
runt en personlighetsstörd patient och behovet av ”skräddarsydd” behandling för varje
enskild individ.
För att engagera samtliga psykoterapeuter på enheten, tog arbetsgruppen initiativ till
en studiedag där kliniska vinjetter presenterades. Alla reflekterade över vinjetten och
beskrev hur man konkret skulle handskas med situationen och hur man teoretiskt
skulle förstå och beskriva skeendet. Mångfalden i dessa diskussioner blev
utgångspunkten i vårt skriftliga arbete.
Vi har haft intensiva diskussioner i arbetsgruppen. Slutligen har samtliga
psykoterapeuter på PTE läst och haft synpunkter. Det är arbetsgruppens förhoppning
att detta arbete skall tydliggöra olika behandlingsalternativ och också den mångfald
som behövs i det svåra arbetet med denna patientgrupp.
Stockholm april 2009
Ellen Britz
Chef Psykoterapienheten
Psykiatri Södra Stockholm
2
Psykoterapi för patienter med personlighetsstörningsdiagnoser
Vad innebär personlighetsstörning?
Patienter med olika personlighetsstörningar är den största grupp som söker psykoterapi på
Psykoterapienheten, PTE. Uppskattningsvis är 80 % av samtliga patienter spridda inom ett
spektrum av såväl kluster A (paranoid, schizoid och schizotyp personlighetsstörning), kluster
B (antisocial, borderline, histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning), kluster C
(fobisk, osjälvständig, tvångsmässig personlighetsstörning) och personlighetsstörning UNS.
Med personlighetsstörning menas att en person har relativt rigida och bristfälligt fungerande
förhållningssätt till andra människor och till sig själv. Personens reaktions- och
samspelsmönster aktiveras i specifika situationer, som exempelvis i nära relationer, vid hot
om separation eller vid upplevelser av att bli avvisad, kränkt eller kritiserad. Okomplicerade
situationer kan också lätt tillskrivas innebörd av nämnda slag. Detta innebär att störningen
ibland är knuten till speciella sammanhang eller relationer, men att den också ibland får en
vidare utbredning. Det finns samtidigt områden i livet där personen oftast kan fungera utan
större problem.
Dessa patienter har ofta ett flertal symptom som de vill uppnå lindring eller befrielse från. De
har ofta erfarenheter av trauman i någon form. Många patienter kommer från hem där en eller
båda föräldrarna hade psykiska problem, missbruksproblem och/eller de kan ha varit med om
förlust av omsorgspersoner. Det kan handla om upprepade/kumulativa trauman i form av
försummelse, direkt vanvård, misshandel och/eller sexuella övergrepp, föräldrars bristande
förmåga att reflektera över sig själva och därmed oförmåga att förstå barnets känslomässiga
behov. Störningar i det tidiga samspelet mellan barn och föräldrar/omsorgspersoner kan
resultera i anknytningstrauman som sedan präglar de samspelsmönster som individen bär med
sig och gör livet problematiskt. Dessa olika trauman kan tillsammans med andra påfrestningar
bidra till olika typer av symptom och diagnoser, t.ex. ångest, depression, tvång samt
personlighetsstörning. En del patienter lever fortfarande som vuxna i traumatiserande
relationer. Traumatiska händelser kan ha skett i vuxenlivet, exempelvis våldtäkt, bilolyckor
eller andra händelser där personen varit eller känt sig hotad till livet. Gemensamt för dessa
vuxna är att de mot sin inre smärta upprättat olika starka försvarsstrategier, dvs. sätt att
skydda sig. Det krävs olika lång tid att i en psykoterapeutisk relation bygga upp ett förtroende
som möjliggör att kunna tala om de inre smärtsamma känslorna.
En del personer har en sårbarhet som ökar risken för att utveckla en viss typ av personlighetsstörning. Huruvida en person utvecklar en personlighetsstörning eller ej beror på de
erfarenheter han eller hon gör under barndomen. Erfarenheterna blir samspelsmönster som
olika skolbildningar har olika begrepp för att beskriva, t.ex. objektrelationer/representationer,
inre arbetsmodeller (affektiva skript), tidiga maladaptiva scheman. Under utvecklingen som
följer kommer dessa mönster på olika sätt att förändras, beroende på vilka relationella
erfarenheter personen gör. De inre modeller personen bär med sig kommer också att leda till
att hon eller han i sina relationer bidrar till att tidigare mönster upprepas.
Många patienter som kommer till PTE har behandlats inom psykiatrin i flera år med många
långa sjukskrivningar och olika behandlingsinsatser bakom sig, medan andra kommer till den
psykiatriska mottagningen för första gången i en krissituation med en uttalad önskan om
samtal. Patienten kan ha en relativt fungerande yta, men därunder kan kaos råda, med tomhet,
oförmåga att uppfatta inre och yttre psykologiska skeenden och starka ångestattacker som
följd. Andra kan få överdrivna känsloutbrott, ha osäker identitet, ha svårt med gränsdragning
3
mellan sig själv och andra, uppvisa självdestruktivt beteende och/eller självmordsproblematik.
Ofta plågas de här personerna av självförakt och/eller inre självattackerande system. En del
patienter lever isolerat, utan arbete och sociala kontakter, medan andra lever i längre
relationer med familj, barn och ett relativt fungerande aktivt yrkesliv.
Val av psykoterapimetod
Patienter av detta slag har problem inom ett stort spektrum och behoven är mycket skiftande.
Vissa patienter kan ge uttryck för vilken form av psykoterapi han/hon önskar. Forskning har
visat att bästa resultatet uppnås genom att gå patienten till mötes i valet av metod. De
förväntningar och den förförståelse om hur förändring kan gå till blir vägledande när
behandlingsalternativ ska väljas. Patienter i alla psykoterapiformer måste själva arbeta mycket
aktivt med sina problem, och därför är patienternas önskade behandlingsmetod och sätt att
formulera sina problem avgörande.
Vissa patienter behöver en psykoterapeutisk metod och/eller en terapeut som är mer aktiv och
tydligare strukturerad, medan andra blir blockerade av ett sådant förhållningssätt och behöver
utvecklas efter sin egen inre värld och nå fram till egen ökad aktivitet.
En övergripande tanke är att den ”skräddarsydda” psykoterapin för varje enskilt par av
terapeut - patient är särskilt viktig. Detta sätt att tänka kring val av behandling stämmer väl
med aktuell psykoterapiforskning, som visar att nu etablerade psykoterapiformer ger goda
resultat, men som också pekar på betydelsen av icke teoribundna faktorer, såsom exempelvis
kvaliteten på den relation som utvecklas mellan patient och psykoterapeut.
PTE:s placering inom psykiatrin ger möjlighet till att flera behandlare, från
öppenvårdsmottagning eller socialpsykiatrisk mottagning, kan hålla kontakt med patienten vid
kriser eller under den tid psykoterapin pågår. I vissa fall är detta samarbete själva
förutsättningen för att psykoterapeutiskt arbete skall kunna ske på Psykoterapienheten med de
patienter som har en svårare problematik.
På PTE finns för närvarande flera behandlingsteam med sammanlagt 26 legitimerade
psykoterapeuter (april 2009) som har psykodynamisk eller kognitiv psykoterapeututbildning.
Alla har lång erfarenhet av psykoterapeutiskt arbete och har olika specialutbildningar efter
legitimation. De två huvudmetoderna kan beskrivas utifrån vars och ens grundläggande
teoretiska utgångspunkt, dvs. psykodynamisk psykoterapi, PDT, respektive kognitiv
beteendeterapi, KBT. Under varje huvudmetod utvecklas ständigt nya specifika metoder
riktade till speciella problemområden och till olika patientgrupper.
När patienten hänvisas till PTE görs en första bedömning av den skrivna egenanmälan och
patienten erbjuds tid hos psykoterapeut för en bedömning som sedan mynnar ut i ett
behandlingsförslag. När en överenskommelse om psykoterapi träffas är det vanligast att den
psykoterapeut som gjort bedömningen fortsätter arbetet med patienten. Då kan man bygga på
den kontakt som startade redan vid första samtalet. Beroende på patientens önskemål och det
som kommit fram under de inledande samtalen, erbjuds patienten en kortare eller längre
psykoterapi. Förutom individuella psykoterapier finns också möjlighet att erbjuda andra
former av psykoterapi som exempelvis psykoterapi i grupp och bildpsykoterapi.
Det förekommer att patienter får flera parallella behandlingar samtidigt. Exempelvis kan en
patient erbjudas EMDR-behandling kring någon traumatisk händelse samtidigt med en
pågående psykoterapi. Samarbete runt en patient kan också ske, t.ex. på så sätt att en längre
4
individuell psykoterapi kombineras med gruppterapi för kvinnor som utsatts för sexuella
övergrepp. En patient som gått i en mer symptombehandlande KBT kan därefter påbörja en
psykodynamisk psykoterapi och vice versa. Oavsett form eller längd på psykoterapin är det
övergripande syftet med de flesta behandlingsinsatserna att skapa en strukturförändring, en
integrering eller en mer adaptiv balans mellan de olika aspekterna av patientens bild av sig
själv och andra. Detta leder till ökad förmåga att aktivt delta i olika sociala sammanhang och
att arbeta eller studera.
Den ordning metoderna presenteras i nedan är ingen prioriterings- eller rangordning.
Psykodynamisk psykoterapi
Psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning, PDT, arbetar utifrån olika psykoanalytiska
teorier, exempelvis utvecklingspsykologi, personlighetsteori, psykopatologi, objektrelationsteori, självpsykologi. Centrala grundantaganden är att omedvetna aspekter, såsom affekter,
försvar, konflikter, fantasier och föreställningar spelar en väsentlig roll för människan och
bidrar till att symptom utvecklas. Yttre och inre sammanhang tillsammans med den inre
meningen av relationer och erfarenheter finns ofta i komplexa sammanvävda mönster vid
symptomutveckling.
Psykoterapi är en metod där överenskommelse träffas om tid, rum, frekvens, betalning,
återbud och uppehåll. De yttre ramar som omger det psykoterapeutiska mötet bidrar till att
öka intensiteten i det känslomässiga klimat som uppstår mellan psykoterapeut och patient. I
psykodynamisk terapi sker en del av arbetet via överföringen, dvs. arbetet inkluderar både den
faktiska relationen till psykoterapeuten och de reaktioner patienten överför till terapeuten från
andra relationer. Tekniken man använder är tolkning, klarifiering och konfrontation, men när
det gäller vissa grupper av personlighetsstörningar behöver man arbeta mer med
undersökande tekniker. Det har utvecklats integrativa psykoterapeutiska modeller, där man
förenat delar av psykodynamisk teori, inlärningsteori och anknytningsteori, detta har påverkat
sättet att arbeta, och man kan använda tekniker som också förekommer i kognitiva
psykoterapier.
I inledningen arbetar man med att bygga kontakt och skapa psykoterapeutisk allians, som bl.a.
omfattar att hjälpa patienten att känna sig tillräckligt trygg med psykoterapeuten, så att det blir
möjligt att tala om svåra händelser, tankar och känslor. För många patientgrupper innebär
början ett mödosamt arbete med anknytningen till terapeuten, där rädsla för kontakt, bristande
tillit, strävan att inte bli beroende måste bearbetas för att möjliggöra arbete med övriga
problemområden.
I psykoterapi utgår arbetet ofta från problem i nuet, i familjen, i arbetet eller i terapirummet.
Symptomen uppträder i olika psykologiska sammanhang och ger information om personens
problemområden nu och i det förflutna. Fokus i psykoterapin ligger på att bearbeta konkreta
erfarenheter och inre föreställningar om dessa. I den psykoterapeutiska processen sker arbetet
med att förstå sammanhang och känslor mellan patienten och andra viktiga personer i nuet, i
det förflutna och i relation till terapeuten.
I arbetet med patienter som har en personlighetsstörning kommer alltid svåra och ofta
destruktiva känslor och impulser fram; exempelvis skräck för närhet, självförakt, skam, hat,
hämndlystnad, avund och/eller krav på gränslös kärlek. Det handlar i psykoterapin inte om att
5
undvika dessa känslor, utan om att tillsammans med patienten försöka förstå hur de
aktualiserats i den psykoterapeutiska relationen och i vardagslivet. Detta ger nya
känslomässiga erfarenheter av att bli bemött och speglad, vilket gör det möjligt att hitta nya
sätt att relatera till andra. Detta påverkar patientens sätt att se på sig själv, och han/hon
utvecklar sin förmåga till självreflektion och reglering av känslor.
I avslutningen aktiveras åter känslor gällande tidigare traumatiska svek och separationer. Här
ges ytterligare möjlighet att arbeta igenom dessa erfarenheter. Slutligen tar patient och
psykoterapeut adjö av varandra på ett mer nyanserat och icke dramatiskt sätt. PDT är en
personlighetsförändrande psykoterapeutisk metod, där patienten kan förändra sina inre
försvars- och reaktionsmönster och sitt sätt att förhålla sig till sig själv och yttervärlden,
såsom i relationer, arbete och fritid.
Objektrelationspsykoterapi
I arbete med patienter som är självdestruktiva och/eller har självmordsproblem finns en
speciellt utformad psykodynamisk psykoterapi, nämligen objektrelationspsykoterapi, ORP
(tidigare kallad Transference Focused Psychotherapy, TFP). Metoden innebär att förhandla
om kontraktet för psykoterapin på ett utvidgat sätt, så att flera samtal (upp till en termin)
ägnas åt att i detalj formulera alla destruktiva sätt patienten brukar använda för sitt utagerande
av svåra känslor. Varje destruktiv handling klargörs och en plan formuleras för att etablera
alternativa handlingar, som skyddar patienten från att skada sig. Patienten avgör hur många
olika handlingar han/hon behöver formulera, och dessa kan användas vid olika styrkegrader
på ångest och desperation. Handlingsplanerna hon/han väljer ut har till syfte att hjälpa
patienten att kontrollera självdestruktivt handlande. Kontraktet beskriver också tydligt att
patienten skall uppsöka psykiatriska mottagningen om handlingsplanerna inte är tillräckliga
för att undvika att skada sig. Kontraktsförhandlingarna bidrar till att frammana de mer vuxna
sidor personen också har och tydligt visa att han/hon har ansvar för sitt liv och sin överlevnad.
Först när handlingsplanerna är etablerade är kontraktet klart. Om avvikelser sedan
förekommer, så att patienten handlar självdestruktivt på något sätt, så tar man om
kontraktsförhandlingen.
Tyngdpunkten läggs i första hand på att bearbeta det som hotar terapin - komma för nära,
uteblivanden, självmordsförsök mm. Därefter arbetar man med problem i nuet, relationer till
andra, inklusive relationen till psykoterapeuten. Nuets dramatik brukar avspegla patientens
historia, och det kan vara bra att i vissa skeden rekonstruera kraftiga känslors ursprung. Detta
kan ge spontana känslor av lättnad och ge förståelse för det sammanhang tidigare i livet där de
var berättigade. Psykoterapin för övrigt sker enligt beskrivningen för psykodynamisk
psykoterapi.
Relationell–Affektiv psykoterapi
Relationell psykoterapi är en utvecklingslinje inom den psykodynamiska terapin som utgår
från en så kallad tvåpersonspsykologi, och fokus ligger på att förstå hur patientens relationer
fungerar i och utanför psykoterapin. Man eftersträvar ett ömsesidigt utforskande även av hur
den verkliga relationen i psykoterapin utvecklas. Här kommer i fokus patientens självbild,
relationsmönster och förmåga att reglera sina känslor. I detta arbete är terapeuten relativt
öppen med sina reflektioner och känslor kring det som pågår i rummet. Terapeuten kan här
inta en mer aktiv, stödjande och speglande hållning och är observant på de känslomässiga
brott i kontakten som oundvikligen uppstår under en terapi. Det är just detta reparativa arbete
som bidrar till helande, då detta ofta saknats i patientens tidigare relationer. Då målet för
6
terapin är att hjälpa patienten att bättre hantera sina interpersonella svårigheter har tekniken
blivit alltmer integrativ. Kognitiva och handlingsorienterade interventioner används för att
hjälpa patienten att hitta mer adaptiva förhållningssätt.
En modell inom det integrativa relationella förhållningssättet är affektfobipsykoterapi
( McCullough), där inre konflikter, exempelvis motstridiga inre omedvetna tillstånd mellan en
känsla och förbud mot den, beskrivs som affektfobier. Genom detta sätt att arbeta integreras
den psykodynamiska konfliktmodellen med affektteori och beteendeterapeutiska principer.
På samma sätt som en beteendeterapeut hjälper patienten att gradvis exponera sig för sin fobi,
uppmuntras patienten att avstå från sina undvikandestrategier/försvar så att det långsamt blir
möjligt att närma sig skrämmande känsloupplevelser. Detta arbetssätt har med framgång visat
sig kunna hjälpa patienter under en relativt kort behandlingstid. Eftersom modellen exponerar
patienten för starka affekter rekommenderas den inte till patienter som har allvarliga
symptom, t.ex. självmordstankar eller svåra tvångsritualer. I dessa fall måste arbetet först
fokuseras på stabiliserande arbete med självkänslan och reglering av affekter.
Bildpsykoterapi
Att skapa bilder är att ha tillgång till ett extra språk. Bilden kan hjälpa patienter att komma i
kontakt med omedvetet material innan de kan sätta ord på det. Bilden härbärgerar känslor,
både obehagliga, oönskade och positiva, och den härbärgerar minnen av svåra upplevelser.
För t.ex. borderlinepatienter, som ofta upplever tomhetskänsla, öppnar bilden möjligheter att
på ett bekräftande sätt se och möta sig själv, eftersom bilden speglar individen. Med narcissistiska patienter kan det vara lättare att arbeta med överföring i bild, eftersom sedvanliga
överföringstolkningar många gånger upplevs som kränkande. Bilden kan bidra till att öka
förmågan att kunna sätta sig in i hur andra tänker och känner (mentalisera) på ett adekvat sätt.
För patienter som har svårt att stanna upp och våga möta sina känslor och kan komma med en
strid ström av ord som försvar, kan bilden verka ångestdämpande och motverka splittring.
I bildterapigrupper ges alla deltagare samma möjlighet att uttrycka sig och visa sig på ett
annat sätt än i samtalsgrupper. Den som har svårt att ta plats gör det även om han är tystlåten
genom att bilden finns där. Den som har svårt att lämna plats åt andra och tenderar att ta över
måste stanna upp under tystnad medan bilden skapas.
Gruppsykoterapi
Gruppanalytisk psykoterapi har, som namnet antyder, sina rötter i psykoanalysen. Metoden är
analytisk och baseras primärt på gruppen och interaktionen mellan dess medlemmar. Psykisk
ohälsa berör enligt Foulkes (Foulkes & Anthony, 1957) en störning i förmågan till
kommunikation samt bristande integration i samhället. Som i andra former av psykoterapi är
utvecklandet av en relation en förutsättning för möjlighet till förändring. I den
psykodynamiska gruppen handlar detta om sammanhållningen i gruppen (anknytning till
gruppen och dess medlemmar). Gruppledaren erbjuder ramarna (tid, plats, instruktioner om
fritt flytande samtal, sekretess etc.). Gruppledarens uppgift kan i huvudsak sägas vara att
upprätthålla ett undersökande och arbetande klimat. Gruppterapin fokuserar på här och nu,
med särskild tonvikt på det som händer i rummet. Metoden ger möjlighet till utforskande
av relationsproblem, förutsättningar för ökad kontakt med känslolivet samt ger genom
spegling i gruppen möjlighet till identitetsutveckling.
På PTE finns också en tidsbegränsad psykoterapigrupp för kvinnor som varit utsatta för
sexuella övergrepp som barn. Arbetsmetoden kombinerar psykodynamisk teori med en
fokuserad traumabearbetning. Detta innebär att förutom här- och nusituationen ingår också
mer strukturerade sessioner, där patienterna får berätta om sina barndomstrauman. Tyngd-
7
punkten i bearbetningen ägnas åt de konsekvenser som dessa trauman har för patienternas
nuvarande problem.
EMDR-behandling
EMDR-behandling (Eye Movement Desensitization Reprocessing), tillämpas av både
psykodynamiska och kognitiva psykoterapeuter. Patienter med diagnos personlighetsstörning
har ofta stora traumatiska erfarenheter, och det kan vara av värde att arbeta med EMDRbehandling av de olika enskilda traumatiska händelserna. Behandlingen måste inledas med att
skapa kontakt och anknytning för att öka patientens tillit och stärka resursområden. Detta är
en förutsättning för att kunna bearbeta smärtsamma händelser som ofta inträffat under
individens uppväxt och/eller senare i livet. EMDR-sessionerna behöver varvas med
psykoterapisamtal för att patienten ska kunna sätta ord på och tala om psykiskt laddat material
som varit omedvetet och nu blir tillgängligt för medveten reflektion och känsloupplevelser.
Kognitiva och beteendeinriktade psykoterapier
Kognitiva och beteendeterapier (KBT) är en samlingsbeteckning för terapiformer som
teoretiskt grundar sig på inlärningspsykologi, informationsprocessteori, utvecklingspsykologi
och socialpsykologi. Teorierna integreras inom ramen för en bred och mångsidig
psykoterapeutisk inriktning och de olika delarna kompletterar snarare än konkurrerar med
varandra.
KBT-terapeuter med olika utbildningsbakgrund väljer i det praktiska arbetet att använda de
metoder som de är kunniga i och trivs med. En del kan och vill röra sig över hela spektrumet
medan andra väljer att specialisera sig inom en viss metod. Vissa behandlingsmodeller är
inriktade på att förändra djupliggande problem. Dessa metoder har som fokus att hantera icke
fungerande känslomässiga övertygelser, mönster och brister vilka uppstått till följd av
problematiska uppväxtförhållanden och erfarenheter under barn- och ungdomsår.
De olika behandlingsmodellerna inom KBT-fältet syftar alla till att höja patientens
funktionsnivå i livet, så att patienten ska kunna förändra och röra sig i en riktning som
han/hon önskar inom olika livsområden. De skiljer sig åt genom hur denna förändring primärt
åstadkoms: genom att arbeta med beteende, tankar eller känslor. Alla tre områdena är föremål
för förändring då de är oupplösligt förenade med varandra, men man kan säga att det inom
KBT finns i huvudsak:
• tankeprocess-fokuserade terapier och metoder
• beteendeförändrings-fokuserade terapier och metoder
• emotions- och relations-fokuserade terapier och metoder
Med tiden har en breddning inom metodologin skett genom att man exempelvis har integrerat
visuellt tänkande d.v.s. arbete med inre bilder, gestalttekniker och rollspel som ett
komplement till ett ensidigt språkbaserat, analytiskt tänkande. Via avslappningsträning och
övningar kring medveten närvaro har kroppstillståndet och den fysiologiska sensationen
kommit in i behandlingen som ett ytterligare komplement till ett renodlat fokus på
emotionella tillstånd. När det gäller relationer har anknytningsteori blivit betydelsefull som en
utgångspunkt för att förstå patientens hanteringsstrategier och svårigheter i nära relationer och
i samspelet med andra människor i stort.
Metodiken har till en början utvecklats för att i huvudsak arbeta med korttidsbehandlingar där
patientens symptomatologi har hamnat i centrum. Men med tiden har också långa terapier för
8
sammansatta, komplexa livsproblem integrerats bland övriga tidsbegränsade
behandlingsformer. Ofta utgår psykoterapisamtalen från en aktuell situation. Man tänker sig
en cirkulär, snarare än en linjär kausalitet, där ett problem som har sin rot i uppväxt och
familj, cirkulärt återaktiveras i nuet och manifesterar sig som olösta känslomässiga och
relationella svårigheter i patientens liv. Genom feedbackförlopp och återaktivering förstärks
det ursprungliga dilemmat då patienten i nuet återupprepar sina mönster. Denna process kan
metaforiskt beskrivas som att ursprungsproblemet i förklädd gestalt har rört sig genom
patientens biografi och dyker upp i nuet som en konflikt att bemöta. Den manifesterade
problembilden fungerar på så sätt som en ”ingång” in i en mångfasetterad väv av personliga
svårigheter som har en utvecklingshistorik och ett utvecklingsförlopp som i själva verket
sträcker sig över patientens hela livslinje.
Målsättningen i det stora perspektivet är att utveckla en ökad självkännedom och förståelse
för livsmönstrens utveckling och konsekvenser, samt att uppnå en ökad kognitiv förståelse på
metanivå. Innebörden av det sistnämnda är att patienten i ökad grad har utvecklat en sida hos
sig själv som ser och observerar det egna handlings- och funktionsmönstret från en
överblickande plattform. Denna överblickskunskap blir till hjälp när det gäller att reglera sig
själv i förhållande till egna livsmönster samt till andra människor och omvärlden på ett nytt
sätt. I kontrast till metaperspektivet är också fokuseringen på patientens behov i nuet. Där
finns en målsättning att inom ramen för den terapeutiska relationen bemöta fundamentala
emotionella behov hos patienten och i den terapeutiska interaktionen förvärva ett tryggare,
stabilare samspelsmönster som kan överflyttas till andra relationer utanför terapirummet.
Ytterligare målsättning är att hitta fungerande hanteringsstrategier för att bemöta aktuella
livssvårigheter och bryta den onda cirkel som gör att problemen förstärks i nuet.
När det gäller arbete med personlighetsstörningar finns det inom KBT flera modeller och
metoder som förskjuter betoningen i olika riktningar. Två av dem som finns representerade på
PTE beskrivs kort nedan:
Schemafokuserad psykoterapi
Detta är en behandlingsmetod som riktar sig till patienter med långvariga problem, speciellt
borderlineproblematik och narcissistiska problem. Med hjälp av skattningsformulär kartläggs
patientens tidiga, emotionella mönster och vilka grundläggande behov som inte blivit
tillgodosedda. Man klargör vilka strategier patienten utvecklat för att hantera dessa tidiga
bristtillstånd och hur dessa fungerar/inte fungerar för att hantera livet idag.
Centralt för behandlingsmetoden är att man arbetar med minnen och inre bilder, i s.k.
imaginativa övningar. Utifrån specifika minnen av svåra livshändelser ”återupplevs” och
rekonstrueras episoden. Fokus ligger på att återuppleva problemen och införliva nya
förhållningssätt och bemötanden. Metoden lägger också en stark betoning på att bemöta
anknytningsproblem, varför stor vikt läggs på vad som händer i relationen mellan terapeut och
patient. Terapeuten kan t.ex. gå in i ett återskapat, avgränsat ”föräldraskap” för att ge
patienten stöd, skydd, känslomässig näring och hjälp med gränser.
Generellt gäller det att förändra oflexibla kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga
mönster vilka har en negativ inverkan på patientens självbild och sociala relationer. Dessa
patienter söker hjälp t.ex. på grund av djupgående värdelöshetskänslor, instabila relationer,
hög känslighet för kränkningar, impulsivitet, utageranden, känslomässigt pendlande mellan
ytterlighetstillstånd och utpräglade sociala svårigheter.
9
Dialektisk beteendeterapi (DBT)
Denna behandlingsmetod är specifikt utarbetad för patienter med emotionellt instabil
personlighetsstörning. Patienternas problematik är långvarig och anses svårbehandlad.
Patientgruppen karaktäriseras bl.a. av en allmän känslomässig instabilitet, extrema och
impulsiva beteenden (t.ex. självskador, drogmissbruk, sexuellt utagerande), instabilitet när det
gäller hur de uppfattar sig själva och ofta kaotiska och intensiva relationer till andra. Den
känslomässiga sårbarheten anses ligga bakom de problembeteenden som patienterna uppvisar
och den definieras som att patienternas känslor är lättväckta, starka och svåra att
reglera/lugna.
DBT bygger på ett nära samarbete mellan terapeut och patient. Det är en livsstärkande
behandling snarare än en självmordsförebyggande behandling, där det övergripande målet för
terapin är att skapa ett liv som är värt att leva. I behandlingen analyseras problembeteenden,
och man söker lösningar genom att utveckla bättre fungerande färdigheter när det gäller att
hantera känslor, relationer och känslomässiga kristillstånd. Att arbeta med förändring
balanseras med att patienten får stöd att acceptera t.ex. sig själv, sina tankar, känslor och sin
historia. Genom hela behandlingen uppmuntras patienten att se verkligheten, inklusive sig
själv, som komplex, mångfacetterad och i ständig förändring; att omfatta motstridighet och
inkonsekvens som naturliga delar i det inre såväl som det yttre livet. Detta hjälper patienten
att komma ur fastlåsta ”sanningar”, svart/vitt tänkande, vilket är en grogrund för starka,
negativa känslor.
DBT är en teambehandling där patienten går i samtidig individuell terapi och
färdighetsträning i grupp. Individualterapeuten ger även telefonkonsultation mellan
sessionerna, i syfte att ge stöd vid kriser och när det gäller att använda sig av nya färdigheter.
Behandlingen sker i olika faser, där målet under första fasen (ca 1 år) handlar om att ”skapa
stabilitet och säkerhet i nuet”. När detta uppnåtts följer bearbetning av eventuella bakomliggande trauman, och därefter är målet att minska andra livsproblem och öka självständighet
och självrespekt.
10
