D-dimer - Equalis

Venös tromboembolism
och D-dimer
Henry Eriksson
Sahlgrenska Universitetssjukhus - Östra
2013– 01 - 24
Venous thromboembolism and
other public health burdens
Annual no. of deaths
600 000
543,454
Annual mortality rate in Europe
(25 countries)
500 000
400 000
300 000
200 000
86,831
100 000
0
VTE
Breast
cancer
63,636
53,599
5860
Prostate
cancer
Transport
accidents
AIDS
Cohen et al. Thromb Haemost 2007;98:756
Venös tromboembolism
Djup venös trombos (DVT)
Symtomatisk
Asymtomatisk
Lungemboli (LE)
Fatal LE
Pulmonell hypertension
(Kronisk LE)
Djup venös insufficiens och bensår
(Posttrombotiskt syndrom)
Dagens budskap
D-dimer viktigast för att utesluta DVT/LE
D-dimer kanske bra vid sekundärprevention
D-dimer ibland svårtolkad för vissa patienter
D-dimer sparar tid och pengar för akutsjukvården
Två läkare fälls för missad LE
Använde inte klinisk sannolikhet och D-dimer
Läkartidningen 2003
Diagnostiska hjälpmedel 2013
 Pulmonalisangio
10.000 kr
 DTLA ( spiral - CT)
5.000
 Lungscintigrafi
2 - 4.000
 Flebografi
3.000
 Ultraljud ben (1-2 ben)
2 - 3.000
 D-dimer
 Klinisk sannolikhet
ca 100
-
Få patienter med misstänkt VTE har
DVT eller LE
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DVT
LE
1980
1988
1996
1998
2001
H Bounameaux 2003
Flebo/US vid misstänkt DVT 2004
(Akuten SU – Östra)
128 DVT bland ca 600 undersökta ben
= 21% positiva
= 79% negativa (ca 1.3 milj. Kr)
FLEBOGRAFI
- Hela SU/ÖS: 631
- Akuten Medicin.: 458
- Tekniska problem: 44 (10%)
- DVT påvisad: 70 (17 %)
ULTRALJUD
- Hela SU/ÖS: 487
- Akuten Medicin: 141
- Problem: ( ?)
- DVT påvisad: 58 (41%)
270 DTLA pga misstänkt LE
Akuten SU-ÖS 2011
36 (13%) påvisade lungembolier
236 (87%) negativa DTLA
(ca 1.2 miljoner kr)
Dagens utmaningar 2013
Att misstänka DVT och lungemboli
på rätt patient kan spara liv
Att utesluta DVT och lungemboli på
ett enkelt sätt inkluderar D-dimer
Vad är sannolikheten
för DVT ?
Klinisk sannolikhet
räcker ej ensamt för
diagnos av DVT eller
lungemboli
(SBU 2002)
D-dimer räcker ej ensamt för
diagnos av DVT eller
lungemboli
(SBU 2002)
D-dimer screening vid DVT ?
Vidas D-dimer
DD < 500 µg/L
(27%) no treatment
DD > 500 µg/L
3-month thromboembolic risk
2.6% (1.2-4.9)
compared with 1.9% (0.4-5.4)
for a normal phlebogram
Proximal venous US
No DVT
DVT
(23%) treatment
Consider clinical probability of DVT
low-intermediate,
(49%) no treatment
high
Phlebography
(< 1%)
Lancet 1999;353:190-195
D-dimer screening vid LE ?
J Thromb Haemost 2005;3:1926
Nationella riktlinjer i Sverige 2004
Diagnostikstöd vid misstänkt DVT
Kliniska symtom/fynd
Cancer (behandling senaste 6 mån)
Paralys, pares, nyligen gipsat ben
Immobilisering >3d el. större kir. senaste 4v
Lokaliserad ömhet djupa vensystemet
Lår och vadsvullnad
Vadomfång (> 3 cm jmf. med friska benet)
Pittingödem (endast symptomatiskt ben)
Ytliga kollateralvener, ej varicer
Tidigare diagnostiserad VTE
Alternativ diagnos lika eller mer sannolik
> 2 = hög, < 2 = låg sannolikhet
Poäng
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
Wells, NEJM, 2003
Nationella riktlinjer i Sverige 2004
Diagnostikstöd vid lungemboli
Cancer beh. senaste 6 mån eller palliation
Immobilisering > 3d eller kir. inom 4 veckor
Kliniska tecken på DVT
Tidigare verifierad DVT/LE
HR > 100/min
Hämoptys
LE > sannolik som alternativa diagnoser
Wells 2001.
Wells 2000.
+ 1 (poäng)
+ 1.5
+3
+ 1.5
+ 1.5
+1
+3
låg: 0–1, måttlig: 2–6, hög: > 7
låg: < 4, hög: > 4
Wells. et al. 2001
Låg klinisk sannolikhet
Neg D-dimer
Utesluter DVT/LE
Speciella patientgrupper
och D-dimer
Lång symtomduration
Kv 50 år. Akutmott.
Smärta och palp.öm vä vad.
Började för 10 dgr sedan.
Wells PTP = 1p (låg sannolikhet)
D-dimer Liatest < 0.5
(neg DD pga lång symtomduration ?)
DD ska tolkas med försiktighet
vid symtom > 14 dgr
Br J Haematol 2004;124:15
Heparinbehandling
Man 70 år.
VC under gårdagen pga vadsmärta och svullnad.
Bedömdes som hög sannolikhet och fick LMH 10000E
Kommer idag till akutmott. Tolkas som låg sannolikhet.
D-dimer neg.
Kan heparin ha givit falskt neg DD ?
Låg sannolikhet och fulldos heparin bör
genomgå objektiv undersökning
Låg sannolikhet och AVK bör genomgå
objektiv undersökning
Recidivtrombos/LE ?
Kv 30 år. Akutmott.
Hållsmärta och dyspne. DVTbeh. för 4 mån sedan.
Wells PTP = 3p (låg sannolikhet)
D-dimer (latex) negativ
(Kan neg DD säkert utesluta LE ?)
DD kan användas vid recidivtrombos.
Något lägre NPV
Ålder och D-dimer ?
Man 84 år. Akutmott.
Vadsmärta och lindrig bensvullnad.
Wells PTP = 1p (låg sannolikhet)
D-dimer (latex) negativ
(Är DD användbar hos äldre pat. ?)
DD kan användas vid hög ålder men andelen
falskt pos ökar
Cut-off för DD bör justeras upp ?
Sjukhusvårdad och D-dimer ?
Man 64 år inlagd pga magtarmsjukdom/cancer ?.
Efter 6 dagar plötslig andfåddhet. LE ?
Wells PTP = 3p (låg sannolikhet)
D-dimer (latex) negativ
(Är DD användbar hos sjk.husvårdad pat. ?)
Låg sannolikhet och neg DD kan användas
även bland sjukhusvårdade men lägre NPV
Graviditet och D-dimer ?
Man 24 år söker för vadsmärta och bensvullnad
Wells PTP = 1p (låg sannolikhet ?)
D-dimer (latex) negativ
(Är DD användbar vid graviditet ?)
DD kan variera kraftigt under hela graviditeten.
Vissa avskriver DVT i första trimestern
vid låg sannolikhet och neg DD. Vi avråder i Gbg.
Problem vid D – dimer
Falskt positiva ?






ålder > 70
sjukhusvårdade
malignitet
infektion
blödning, trauma
graviditet
Falskt negativa ?






små distala DVT
små lungembolier
anamnes >7 dgr
nedsatt fibrinolys
fibrinolyshämmare
typ av D-dimeranalys
Svagheter med D-dimer
Flera olika metoder
 Stor variation mellan lab.
 Svårt jämföra kliniska studier
 Trombstorlek, pat.s ålder, symtomduration mm.
 Olika cut-off ?
 Metodval och svar i samråd lab/kliniker

D-dimer bra på att avskriva akut
trombos men kan D-dimer förutsäga
recidiv ?
D – dimer riskfaktor för recidiv ?
DD pos
DD Neg
AVK stopp
NEJM, 2006; 355: 1780
Fortsatt behandling vid pos D-dimer ?
VKA
stopp (4 v)
1st idiopatisk VTE
Normal
No VKA (n=342)
Ddimer
VKA ≥ 3 mån
n = 608
VKA
ökad
Recidiv n = 5
(0.8%)
(n=108)
R
Ej VKA
(n=87)
NEJM, 2006; 355: 1780
Recidiv VTE enligt D-dimer och Waran
D-dimer
Negative
Recurrence *
(%)
6.2
Recurrence
(% annual)
4.4
p = 0.02
Positive
No VKA
15.0
10.9
p = 0.02
VKA
NEJM 2006;355:1780
2.9
2.0
* Average follow-up 1.4 yr
VTE recidiv och D-Dimer
Recurrence
D dimer
Total
Yes
No
≥ 500
18
102
120
< 500
24
361
385
Total
42
463
505
PPV 15%
Sens 43%
NEJM, 2006; 355: 1780
- Sensitivity and PPV low
- Some patients recur during 4 week wait after stop VKA
Slutsatser – D-dimer

D-dimer kan vid låg klinisk sannolikhet utesluta
kliniskt relevant lungemboli och proximal DVT

D-dimer kan inte utesluta distal DVT men har vid
låg klinisk misstanke ändå mycket högt negativt
prediktionsvärde

Hög D-dimer hos öppenvårdspatient med
symtom på VTE = hög sannolikhet för VTE
D-dimer för bedömning av behandling och recidivrisk ?
Slutsats:
Klinisk sannolikhet och D-dimer
reducerar kostnader och väntetider
vid misstänkt DVT/LE