Ventrombos

Ventrombos
EQUALIS användarmöte 18 mars 2015
Fysiologisk kärldiagnostik
Ventrombos,
2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
Region Östergötland
Ventrombos
Vad vet vi, vad tror vi och vad ser vi i vardagen?
….. ur en klinikers perspektiv
Universitetssjukhuset i
Linköping
Region Östergötland
Universitetssjukhuset i
Linköping IRL
Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
Venös tromboembolism VTE
Pulmonary
embolism
Region Östergötland
från Peter Svensson, Malmö
VTE-förekomst
Region Östergötland
•
ca 2 (-3) per 1.000 invånare/år
•
i Sverige > 20.000 personer/år
•
ökar exponentiellt med åldern
•
kvinnor = män
•
ca 2/3 DVT-diagnos, 1/3 lungemboli
•
20-25 % av alla patienter med malignitet får VTE
någon gång under sjukdomsförloppet
Region Östergötland
Riskfaktorer för VTE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cancer
immobilisering
operation, trauma
tidigare VTE
hereditet för VTE
P-piller, östrogen, graviditet, postpartum
stigande ålder
kraftig övervikt
koagulationsdefekter
• ärftliga el. förvärvade
•
iv. katetrar, lokala faktorer……
=> Provocerad eller oprovocerad DVT ?
Region Östergötland
DVT
kliniska symtom (ben)
Lärobok:
värk
svullnad
rodnad
värmeökning
konsistensökning
Homan´s tecken
Region Östergötland
Klinisk vardag:
ofta lindriga symptom
ofta diskreta ospecifika fynd
i status
liknande symptom som vid:
muskelbristning
hematom
Bakercysta - rupturerad?
tromboflebit
tibiaperiostit
venös insufficiens
posttrombotiskt syndrom
ros…..
Andel patienter med diagnostiserad
DVT/lungemboli av alla undersökta
Region Östergötland
Dagens DVT-utmaning
att misstänka DVT på rätt patienter…
…..och att utesluta DVT på rätt patienter
med mest adekvat metod !
Region Östergötland
9
Hur ställer vi diagnosen DVT ?
• Ultraljud
• Klinisk sannolikhetsskattning
och D-dimer +/- ultraljud
• Flebografi
•
•
Region Östergötland
CT
MR
10
D-dimer
•
Blodprov som är en nedbrytningsprodukt av fibrin, som är
huvudbeståndsdel i trombbildning
•
D-dimer beror bl.a på trombostorlek och sjunker med tiden
från symtomdebut
•
Normal D-dimer kan användas som del i utredning för
uteslutande av DVT /lungemboli
•
Men, förhöjd D-dimer är helt ospecifik och förekommer vid
cancer, trauma, operation, graviditet, infektion…..
Region Östergötland
11
Diagnostisk algoritm vid misstänkt DVT
Undersök och bedöm klinisk sannolikhet för DVT enligt
skattningsskala ”Wells score”
=> hög eller låg klinisk sannolikhet för DVT?
1. vid hög klinisk sannolikhet för DVT => duplex
2. vid låg klinisk sannolikhet för DVT ta D-dimer
vid förhöjd D-dimer => duplex
Region Östergötland
Wells score
DVT
D-dimer analyseras endast vid låg
klinisk sannolikhet, dvs <2p
”Låg klinisk sannolikhet och normal D-dimer (<0.25) utesluter
med hög sannolikhet behandlingskrävande DVT”
Men OBS!
1. t.ex. P-piller, östrogen, graviditet, postpartum är ej medtaget
men måste vägas in i risken
2. normal D-dimer (<0.25) utesluter inte distal (”liten”) DVT
Region Östergötland
Wells score
DVT
Poäng
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aktiv cancer (palliativ eller behandlad < 6 mån)
Paralys/pares eller nyligen gipsbehandling av ben
Immobilisering >3 d eller kirurgi <4 v som krävt
narkos eller regional anestesi
Ömhet/smärta längs djupa vener
Helbenssvullnad
Vadomfång ≥ 3 cm jämfört andra benet
Pittingödem i det symtomatiska benet
Ytliga kollateraler/ökad venteckning (ej varicer)
Tidigare DVT eller lungemboli
Alternativ diagnos minst lika sannolik som DVT
a) Låg klinisk sannolikhet < 2 poäng
b) Hög klinisk sannolikhet ≥ 2 poäng
Region Östergötland
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
DVT
40%
35%
30%
mvt
25%
20%
15%
10%
distal
DVT
proximal
DVT
Patienter med
D-dimer < 0,25 vid
DVT-diagnos
5%
0%
Region Östergötland
C. Jennersjö
DVT-lokalisation
Proximal, ovan knä
64 %
Distal, nedom knä
26 %
Muskelven
9%
Övre extremitet
1%
Nordström M. et al
Region Östergötland
DVT-lokalisation
Polikliniska patienter med
symtomatisk DVT
mvt
Proximal, ovan knä 42 %
Distal, under knä
47 %
Muskelven
11 %
US, Lkpg
Region Östergötland
distal
DVT
proximal
DVT
Bör patienten ha behandling i väntan på
diagnostik?
Ja - om kliniskt hög sannolikhet
Ja - om intermediär klinisk sannolikhet och väntetid > 4 tim
Ja - om låg klinisk sannolikhet och väntetid > 24 tim
ACCP Guidelines
Region Östergötland
Vad önskar klinikern av ett duplexsvar …?
DVT eller inte DVT?
• lokalisation ?
– proximal begränsning
– omfattning
• färsk eller gammal trombos ?
• andra patologiska fynd /diff.diagnoser ?
• är undersökningen konklusiv ?
• förefaller fynden stämma med
patientens symtom ??
Region Östergötland
19
Det är skillnad på artärer och vener …
Region Östergötland
Pull out, Betty! Pull out! … You’ve hit an artery!!
X
Region Östergötland
Dagens tema, 2015-01-01, Förnamn Efternamn
21
EQUALIS Fall 2
Region Östergötland
22
Blodförtunnande behandling vid DVT
risk-/nyttabedömning
Region Östergötland
Behandling av DVT
- vad är syftet?
Region Östergötland
•
symtomlindring
•
förhindra lungembolisering och död
•
förhindra propptillväxt/-nybildning
•
förhindra recidiv
•
förebygga lokala senkomplikationer
posttrombotiskt syndrom, PTS
Behandlingsmöjligheter vid DVT
• warfarin
• NOAK
• lågmolekylärt heparin, LMH
•
•
•
•
Region Östergötland
heparin
vena cava filter
kateterledd lokal trombolys
trombektomi
25
Blödningsrisk
Blödningsrisk per behandlingsår för pat > 60år
hjärnblödning
bakgrundsrisk
warfarin
Region Östergötland
mag-tarmblödning
0.1%
0.2%
0.3 - 1%
1.5%
NOAK
(Nya Orala Antikoagulantia)
nya direktverkande blodförtunnande läkemedel
” minst lika bra skydd/behandling
med lägre risk för hjärnblödningar ”
jämfört med warfarin
Region Östergötland
Nya och gamla orala antikoagulantia
Indikation
Warfarin
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Ortopedisk
profylax
(JA)
JA
JA
JA
Förmaksflimmer
DVT
LE
Mekanisk
hjärtklaff
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
JA
NEJ
NEJ
NEJ
Region Östergötland
NOAK-gemensamma fördelar
•
•
•
•
•
Region Östergötland
snabbt insättande effekt (2-3 tim)
färre hjärnblödningar
färre interaktioner läkemedel/föda
lägre monitoreringsbehov
fast dos
NOAK-gemensamma nackdelar
•
•
•
•
Region Östergötland
njurfunktionsberoende
monitoreringssvårigheter
ingen antidot (ännu)
dyra
Behandlingsval vid VTE
”tumregler”
•
Välj NOAK eller warfarin vid
• okomplicerad DVT
• okomplicerad lungemboli utan allmänpåverkan
•
Ge warfarin vid
• komplicerad / utbredd DVT
• komplicerad lungembolism/allmänpåverkan
•
Ge LMH vid
• aktiv cancer
• graviditet
X
Region Östergötland
31
Överväg malignitetsutredning
Region Östergötland
•
utbredd/multifokal/recidiverande tromboflebit
•
proximal oprovocerad DVT
•
bilateral DVT
•
progress/recidiv av VTE under adekvat behandling
EQUALIS Fall 1
Region Östergötland
33
Akut vadsmärta
ex: patologiska duplexfynd hos 61/84 patienter
Gongolo et al
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
DVT
muskelventrombos
lymfödem
Bakercysta
posttrombotiskt
syndrom
muskelhematom
0
Region Östergötland
34
Symtomatisk muskelventrombos
•
•
•
•
•
•
belastningssmärta och lokal palpationsömhet
dominerar helt den kliniska bilden
ofta kortare symtomduration innan diagnos
ofta något yngre patienter
snabb symtomlindring av behandling
riskfaktorer som för DVT
komplikationer som vid distal DVT
=> behandlingsindikation
Region Östergötland
Graviditet och DVT
Region Östergötland
•
ca 1/1000 graviditeter
•
högrisk hela graviditeten och ≥6 veckor postpartum
•
specifika riskfaktorer:
uppreglering av koagulationssystemet +
mekanisk proximal kärlkompression +
venstas
•
oftast vä-sid DVT
ökad risk för proximal DVT/bäckenventrombos
=>MR?
36
Behandling av DVT under
graviditet
• lågmolekylärt heparin hela resterande graviditeten
och minst ≥ 6v postpartum
• total behandlingstid minst lika länge som för
icke-gravid
• warfarin och NOAK kontraindicerat
X
Region Östergötland
37
Kompressionstrumpor ?
Kompressionsstrumpor
rekommenderas efter
proximal DVT för
profylax mot PTS
ACCP Guidelines
Kompressionsstrumpor
förebygger inte PTS efter
proximal DVT
Kahn et al, SOX-studien
X
Region Östergötland
38
Förslag till handlingsplan vid
inkonklusiv duplex
• Underben
•
•
•
•
kompression, högläge, ev liten diuretikados
avstå LMH
ny duplex om 2 (-3...) dygn
D-dimer ?
• Proximalt ben
•
•
•
•
Region Östergötland
kompression, högläge, ev liten diuretikados
ge LMH
ny duplex om 1-2 dygn alt. ev. direkt flebografi
om helbensstatus och negativ alt. inkonklusiv duplex överväg ultraljud eller DT buk, MR?
x
”Kontrollduplex”
• Inte rutin
• Potentiella indikationer:
– misstänkt progress/recidiv under behandling
– kartläggning av posttrombotiska förändringar inför beslutad
utsättning av behandling hos högriskpatient
– kartläggning av trombosförhållande vid ev. behov av oplanerat
behandlingsavslut/behandlingsreduktion (blödning…)
– riskbedömning inför kirurgi, förlossning etc
– värdering av posttrombotiska förändringar för beslut om fortsatt
eller avslutad behandling
Region Östergötland
VTE behandlingsduration
”tumregler” DVT ben
Förstagångsinsjuknande
•
•
•
•
distal DVT med tillfällig riskfaktor
(6v-) 3 mån
distal DVT med kvarstående riskfaktor
6 mån
proximal DVT
6 mån
lungemboli
6 (-12) mån
Första recidiv
Andra recidiv
Individuell bedömning !
Region Östergötland
6-12 mån (- tillsvidare)
tillsvidare
Faktorer som bör vägas in vid
beslut om behandlingstid
•
•
Blödningsrisk
Compliance
•
Recidivrisk
•
•
•
•
•
kön (man > kvinna)
DVT-lokalisation (proximal > distal)
utlösande orsak
(oprovocerad > provocerad)
vissa koagulationsrubbningar
aktiv cancer
– D-dimer ?
– posttrombotiska förändringar / residual vein
obstruction RVO ?
– kvarvarande kliniska symtom ?
Region Östergötland
X
42
Arm-/halstrombos
symtom
•
•
•
•
•
•
Region Östergötland
ensidig svullnad av arm,
övre bröstvägg, ansikte
synlig vendilatation
smärta
mild cyanos inom armen
palpabel kärlsträng
kateterstopp
i CVK, PICC-line etc.
100%
80%
70%
50%
25%
Riskfaktorer för arm-/halstrombos
•
centrala infarter/katetrar
CVK, PICC-line,….
•
•
•
•
•
•
Region Östergötland
cancer
lokala anatomiska förhållanden - TOS
ovanligt armmuskelarbete - ”effort”
koagulationsrubbningar
graviditet/P-piller/Östrogen
tidigare VTE (ffa inom området)
Kateterrelaterade tromboser
•
”alla” utvecklar fibrinstrumpa
•
ca (5-)10-? % får symtomgivande trombos
• utgående från venpunktion (v. subclavia, v. jug. int)
• utgående från kateterspets
distala 1/3 av v. cava sup ger minst väggtrauma
•
sällan symtomgivande lungembolism (< 5 - 10% )
•
sällan kroniska kliniska symtom
…..men ofta permanent venskada oavsett behandling
Region Östergötland
Thoracic outlet syndrome, TOS
Region Östergötland
Onormalt muskelarbete
Region Östergötland
Repetetivt muskelarbete
….takmålning, racketsporter, gevärsskytte, lagerarbete….
Region Östergötland
Behandling armtrombos
Behandling i princip som för DVT i ben,
men ofta något kortare behandlingstid
Vid kateterrelaterad DVT :
3 (-6) mån om katetern avlägsnas
MEN katetern behöver inte avlägsnas
• om den fungerar och behövs
• om symtomen minskar < 2-3 dygn
» förlängd behandling tills > 4v. (?)
efter borttagande
X
Region Östergötland
49
Ytlig trombos - Tromboflebit
Region Östergötland
•
tromboflebit är primärt en inflammatorisk
kärlprocess med sekundär trombosbildning
•
10-20% (?) av patienterna har
samtidigt DVT
•
sedvanliga riskfaktorer för VTE,
varikösa vener, katetrar
50
Tromboflebit
handläggningsförslag
•
•
Medicinsk behandling förstahandsval
Indikation för duplex för uteslutande av DVT vid utbredd distal,
proximal eller multifokal tf, terapisvikt eller snabbt recidiv
Behandling:
– venflonorsakad : NSAID-gel
– begränsad distal ben/arm: NSAID-gel
– multifokal, utbredd distal tf. eller proximal tf. (”nära djup ven”):
fulldos LMH 1(-2 v) följt av halvdos LMH i 3 v.
- överväg förlängd behandling vid mkt omfattande proximal tromboflebit
(högriskpatient) och/eller kvarvarande symtom efter 4v.
•
Region Östergötland
Kärlkirurgisk åtgärd med HUB och stripping kan övervägas vid
kontraindikation mot blodförtunnande behandling, progress trots
behandling, täta recidiv…
Den bästa vården gör vi tillsammans
Region Östergötland
Ventrombos, 2015-03-18, Cecilia Jennersjö Öl
52
DVT-incidens och undersökningsfrekvens
Totalt
Kvinnor
Män
(per 1000 inv.)
(per 1000 inv.)
(per 1000 inv.)
>95% duplex
Linköping³
DVT-incidens
3.05
3.60
2.51
Us frekvens
9.22
11.68
6.79
Positiva us
33%
31%
37%
flebografi
Malmö²
DVT-incidens
1.59
1.62
1.55
Us frekvens
4.37
-
-
Positiva us
36%
-
duplex
Brest¹
Region Östergötland
DVT-incidens
Metod
1.19
1.32
1.05
Antal duplexundersökningar
på DVT-frågeställning
Klin.fys. US Lkpg
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Region Östergötland
2014
54