Institutionen för psykologi Psykoterapeutprogrammet Behandlingsstudie avseende tre sessioners exponeringsfokuserad KBT vid panikångest En pilotstudie vid en vårdcentral i södra Sverige Christina Bergmark Hall Psykoterapeutexamensuppsats. 2016 Handledare: Lars-Gunnar Lundh Examinator: Mats Fridell Abstract This study investigated the short-term outcome of a three session exposure in vivo treatment – E-CBT – for eight primary health care patients with panic disorder, who used distraction techniques as their most common safety behavior. The primary question was if this abbreviated treatment that, besides initial psychoeducation, solely used exposure in vivo as therapeutic intervention, could show short- term effects that were comparable to the effects commonly seen in standard CBT approaches to panic disorder. Subjects were eight primary health care patients recruited from routine primary health care. Treatment consisted of three weekly sessions with initial psychoeducation followed by exposure in vivo alone. Subjects were randomised to a baseline period of one, two or three weeks. Outcome measurements were six commonly used self-rating scales assessing panic symptoms and agoraphobia. Measurements were taken at baseline, post treatment and at two follow-up occasions; one and two weeks after termination of treatment. Primary outcome measure was Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR). Two of the instruments and another one assessing the quality of the therapeutic alliance, were also administrated during treatment sessions to enable a closer study of the possible changes during treatment. The study employed an experimental single case-design. On a group level, significant improvements were observed on all outcome measures. Within-group effect sizes were high (Cohen´s d ranging from 1,17–3,00). 75 % of the subjects showed a reliable change on the primary outcome measure PDSS-SR, and 50 % clinical significance. Analyses at the individual level were carried out to study changes over time for each participant. No significant correlation was found between participants ratings of the quality of the therapeutic alliance during the treatment period and their outcome on PDSSSR. The results as a whole, give support to the primary hypothesis of the study that E-CBT can show short-term effects that are comparable to the effects of standard CBT for patients with panic anxiety. The results of this study provide a basis for pursuing and further developing the exposure technique in treatment of panic disorder and for testing it in group designs with larger samples and different therapists. Keywords: Cognitive behavior therapy (KBT), panic disorder (PD), exposure in vivo, exposure therapy, distraction techniques, safety behavior, agoraphobic avoidance, multiple single-case design 2 Sammanfattning Studiens syfte var att undersöka det kortsiktiga utfallet av en ny, exponeringsfokuserad behandling – E-KBT – för personer med panikångest. Den primära frågeställningen var om en kortare KBT-behandling bestående av tre sessioner med exponering in vivo som huvudkomponent, kan ge kortsiktiga effekter jämförbara med det positiva utfall som ses vid standard KBT-behandling för individer som har panikångest och använder sig av distraktionstekniker som säkerhetsbeteende. Åtta primärvårdspatienter deltog i studien. Deltagarna rekryterades ur det naturliga patientunderlaget vid en vårdcentral. Behandlingen bestod av tre sessioner innehållande kort psykoedukation, därutöver endast exponering in vivo. Deltagarna slumpades till en, två eller tre veckors baslinjeperiod. Deltagarna besvarade sex självskattningsformulär relaterade till panikångest vid förmätningen, eftermätningen och vid två uppföljningstillfällen. Primärt utfallsmått var Panic Disorder Severity Scale SelfReport (PDSS-SR). Deltagarna besvarade även två av utfallsmåtten samt ytterligare ett formulär kring kvaliteten på den terapeutiska alliansen i samband med behandlingssessionerna för att närmare studera den eventuella förändringen under behandlingens gång. En multipel fallstudie-design användes. Samtliga utfallsmått i studien förbättrades signifikant på gruppnivå; effektstorlekarna var överlag starka (d = 1,17 och d = 3,00). På det primära utfallsmåttet PDSS-SR, uppnådde 75 % en reliabel förändring, 50 % klinisk signifikans. Analyser på individnivå gjordes för att studera tidsförloppet. Inget signifikant samband kunde hittas mellan deltagarnas skattningar av kvaliteten på den terapeutiska alliansen under behandlingsperioden och deras utfall på PDSS-SR. Resultaten som helhet bekräftar studiens antagande att E-KBT kan ge kortsiktiga effekter som är jämförbara med standard KBT. Resultaten ger stöd för att det finns anledning att gå vidare med att pröva avkortade, exponeringsfokuserade behandlingsupplägg på större sampel, med olika behandlare och under mer kontrollerade betingelser. Nyckelord: Kognitiv beteendeterapi (KBT), panikångest, paniksyndrom (PD), exponering in vivo, agorafobiskt undvikande, exponeringsterapi, säkerhetsbeteende, distraktionstekniker, multipel fallstudie-design 3 Inledning Paniksyndrom (PD) är en av de vanligaste ångeststörningarna. I en svensk epidemiologisk studie av Carlbring, Gustavsson, Ekselius och Andersson (2002), framkom att tolvmånadersprevalensen för paniksyndrom i befolkningen var 2,2 %. Undersökningar från olika länder har visat att livstidsprevalensen för PD befinner sig i intervallet 3-5 %, vilket anses högt – särskilt som spontanläkning av PD är mycket ovanligt (Sánchez-Meca, RosaAlcázar, Marin-Martinez & Gómez-Conesa, 2010). Förutom att vara ett vanligt förekommande problem, är PD ofta en mycket handikappande störning som medför en uttalad sänkning av livskvaliteten (Olatunji, Cisler & Tolin, 2007). Många gånger leder tillståndet till drogmissbruk, depression, suicid, relationssvårigheter, mm. (Brown, Antony, & Barlow, 1995; Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2005; Telch, Schmidt, Jaimez, Jacquin & Harrington, 1995). PD associeras även med hög grad av komorbiditet; de vanligast förekommande samtidiga diagnoserna är andra ångestdiagnoser och depression (Brown et al., 1995; Chambless, Renneberg, Gracely, Goldstein & Fydrich, 2000). PD är vidare en kostsam sjukdom för både individen och samhället; personer med PD frekventerar olika sjukvårdsmottagningar i högre utsträckning än andra utan denna diagnos (Carlbring et al., 2002; Ramnerö, 2005). Personer med panikångest tillhör också den grupp som i störst utsträckning använder akutsjukvård, och individer med PD blir i större utsträckning än andra med psykiatriska besvär inlagda för fysiska problem (Craske & Barlow, 2001; White & Barlow, 2002). Panikångest En panikattack är en kortvarig episod av intensiv rädsla, utan att någon reell fara är närvarande. Episoden innefattar både en emotionell upplevelse av rädsla och ett fysiologiskt påslag i form av reaktioner från det autonoma nervsystemet (ANS), som t.ex. ökad puls, snabb, ytlig andning, yrsel, svettningar, skakningar, men utan att någon verklig fara är närvarande. Utlösande för attacken är att individen har uppmärksammat och blivit oroad över en obehaglig kroppslig sensation – sk. trigger – som vanligen är ungefär densamma som en vanlig ANS-reaktion; personen har t.ex. noterat att det snurrat till i huvudet, att hjärtat slagit extra snabbt, att det känts som om en ”stöt” gått genom kroppen, att personen känt sig overklig, matt osv. Den aktuella triggern associeras hos individen med något starkt negativt som t.ex. att personen kan bli tokig om yrseln ökar, svimma, att det är något allvarligt fel på 4 hjärtat (om triggern t.ex. är tryckkänsla över bröstet eller hjärtklappning), att personen håller på att få en hjärnblödning osv. Dessa felaktiga föreställningar kallas vanligen för katastroftolkningar. Det har alltså skett en feltolkning först av triggern, och därefter av den egna, påföljande rädsloreaktionen (ANS-påslaget). Den obehagliga upplevelse som en panikångestattack i sig utgör, leder i nästa steg till att individen blir extra uppmärksam på kroppsliga förändringar (som t.ex. att hjärtat slår hårdare), vilket i sin tur ökar risken för förekomsten av fler panikångestattacker, samt för bruket av två typiska hanteringsstrategier: Personen som fått panikångestattacker försöker att undvika att hamna i de situationer där hon eller han tidigare fått ångestpåslag, eller som av andra anledningar förknippas med panikångestattacker (sk. agorafobiskt undvikande) samt, om panikkänslor ändå uppstår, till att personen börjar vidta säkerhetsåtgärder (sk. säkerhetsbeteenden) i syfte att få stopp på - eller åtminstone dämpa - attacken. Användandet av säkerhetsbeteenden tenderar dock att medföra att personen oavsiktligt bevarar sin katastrofala feltolkning till nästa gång panikkänslor uppstår, vilket i sin tur brukar leda till ökad rädsla och undvikande. På detta vis bildas en negativ spiral. Vidmakthållande för hela problematiken av feltolkningar och autonoma reaktioner är således säkerhetsbeteendena. Ett centralt fokus i KBT-behandling av panikångest är därför att hjälpa patienter att hämma användandet av dessa. KBT-behandling för PD Det har genomförts ett stort antal metaanalyser av behandlingsstudier vid PD där KBT har visat sig vara den i längden mest effektiva behandlingsformen samt den mest kostnadseffektiva (Carlbring, 2004; Craske & Barlow, 2001; McHugh & Otto, 2007; McHugh, Smits & Otto, 2009; Otto, Pollack & Maki, 2000; Ramnerö, 2005; SBU, 2005; White & Barlow, 2002). Socialstyrelsen rekommenderar KBT som första behandlingsalternativ sedan flera år tillbaka. En standard KBT-behandling för PD består av 10-15 behandlingstillfällen. Clarks teoretiska modell från 1986 är en av de allra mest citerade psykologiska artiklarna genom tiderna och själva behandlingsmetoden är välkänd och empiriskt utprövad i ett flertal länder (Clark, Salkovskis, Hackman, Middleton, Anastasiades & Gelder, 1994; Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, Ludgate & Gelder, 1999). Clarks version bestod av 12 sessioner. Även Barlow och Craske har bidragit med en väl utprövad behandlingsmanual kallad Panic Control Treatment - PCT (Barlow & Craske, 2007) som har ungefär samma längd. Dessa behandlingsmodeller innehåller för KBT typiska behandlingsinslag som psykoedukation, kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment, kontrollerad andning och exponering. 5 Ett antal försök att korta ned behandlingen har gjorts, t.ex. av Botella (Botella & Garcia, 1999,) och Clark (Clark et. al 1999), som båda prövade olika femsessionsvarianter, där slutsatsen var att lika bra resultat kunde erhållas med en avkortad KBT-behandling som med en av fullständig längd. I studierna minskades antalet besök hos terapeuten till förmån för ett utökat självhjälpsmaterial som studiedeltagarna använde sig av mellan sessionerna. I snart två decennier har det bedrivits forskning kring hur KBT- behandling administrerad via internet (ICBT) fungerar, särskilt i Sverige vid Karolinska Institutet (KI). 2012 sammanfattade Haug, Nordgreen, Öst och Havik i en metaanalys evidensläget för KBTprogram i form av guidad självhjälp via internet som lovande. Även om KBT har visat sig vara den mest effektiva behandlingsformen vid PD kvarstår frågan om vad det är i behandlingen som är effektivt, dvs. vad det är som patienten lär sig och hur, samt varför ungefär en tredjedel av patienterna som får KBT inte uppnår en signifikant förbättring (Taylor, Abramowitz & McKay 2012). Hittillsvarande forskning kring vad som predicerar och modererar behandlingsutfallet av KBT vid PD är inkonsekvent och bitvis motsägelsefull (Haug et al., 2015). Man brukar skilja mellan icke-specifika faktorer, dvs. faktorer som antas spela roll för huruvida patienter sannolikt kan dra nytta av en behandlingsinsats överhuvudtaget och moderatorer som informerar om hur patienter bäst kan matchas mot en viss typ av behandlingsinsats. Det hittills mest konsekventa fyndet i forskningslitteraturen vad gäller icke-specifika faktorers betydelse för behandlingsutfallet, är symptomens svårighetsgrad vid baseline och komorbidtet. I fråga om moderatorer är forskningsunderlaget ännu tunnare: Dow et al. (2007) fann ett samband mellan svårare symptom, större oförmåga (generell) samt komorbiditet vid baseline och sämre utfall efter en kortare form av KBT (sex veckor). Sambandet kunde inte ses vid standard KBT-behandling (tolv veckor). Haug et al. (2015) konstaterade att en lägre grad av socialt fungerande, högre grad av försämring som följd av ångeststörningen och samtidig personlighetsstörning kunde associeras med sämre behandlingsutfall hos personer som led av PD, både när dessa fick lågintensiv KBT inom ramen för en stegivs vårdinsats och när de erhöll sedvanlig KBTbehandling. Forskning om exponeringsterapi På senare år har betydande forskning alstrats kring en av de mest centrala behandlingskomponenterna i traditionell KBT-behandling för ångest, nämligen exponering (Craske & Barlow, 2008; Craske, Treanor, Conway, Zbozinec & Vervliet, 2014). Många studier har visat att exponering har avgörande betydelse för behandlingsutfallet vad gäller de 6 flesta ångeststörningar (Abramowitz, 2013), och att exponeringsbaserade interventioner vanligen har bättre effekt jämfört med kognitiva interventioner vid panikångest (MarinMartinez & Gómez-Conesa, 2010; Sánchez-Meca et al., 2010). Exponering innebär att individen frivilligt, planerat och under kontrollerade former utsätter sig för det hon eller han fruktar, dvs. på ett medvetet sätt upplever sin rädsla och de fysiologiska reaktioner som är förknippade med denna, utan att vidta säkerhetsåtgärder. Syftet med exponering vid panikångest är att låta individen upptäcka att ingen reell fara föreligger trots att personen hyser en förväntan om negativt utfall av ångestattackerna, om dessa inte kan stoppas eller hämmas. Denna form av inlärning kallas med inlärningsteoretisk terminologi för utsläckning, och exponering har sedan decennier tillbaka, både tack vare neurologisk forskning och behandlingsforskning, ansetts vara kardinalvägen för att åstadkomma detta (Abramowitz, 2013; Craske et al., 2014). Trots sin effektivitet brukar exponering inte vara en enkel sak att utföra för patienter, särskilt inte på egen hand (Gloster et al., 2011). De allra flesta personer med panikångest använder sig av olika former av undvikande i samband med exponering för panikkänslor, både på mer uppenbara sätt (t.ex. andas djupt, reser sig upp) såväl som på mer subtila, dolda vis (försöker tänka på annat), vilket försvårar den nödvändiga inlärningsprocess som exponering syftar till (Powers, Smits & Telch, 2004). I en intressant artikel av Gloster et al. (2011) visas att terapeutens personliga närvaro under exponeringsövningarna hade en positiv effekt på behandlingsutfallet. I studien jämfördes en manualiserad exponeringsbaserad KBTbehandling innehållande terapeutguidad exponering in situ (i de situationer som patienterna naturligt fick panikångestattacker i) med en identisk behandlingsinsats med i övrigt exakt samma behandlingsupplägg och exponeringsövningar, men utan terapeutens personliga närvaro under exponeringsövningarna (exponeringsövningarna utfördes istället av patienterna på egen hand, som hemuppgifter). Den terapeutguidade gruppen erhöll bättre resultat på nästan alla studieindex; den största skillnaden mellan grupperna kunde observeras i graden av agorafobiskt undvikande samt allmän funktionsnivå, vilka var betydligt lägre respektive högre i den grupp där terapeuten närvarat under exponeringsövningarna. Detta, samt att en större andel patienter i den terapeutguidade gruppen rapporterade total frånvaro av panikattacker, fick författarna att dra slutsatsen att terapeutguidad exponering ger en mer genomgripande, snabbare och starkare respons hos patienterna jämfört med icke-terapeutguidad. Frågan om huruvida terapeutens närvaro under exponeringsövningarna har betydelse för behandlingsutfallet, belyses också utifrån neuropsykologiskt forskning, där t.ex. Golkar, Selbing, Flygare, Öhman och Olsson (2013) har studerat modellinlärningens betydelse för 7 utsläckning av rädsla. Att social information, dvs. det vi lär oss genom att observera andra, har en betydande inverkan på huruvida vi uppfattar något som hotfullt eller säkert är välkänt sedan länge, men har oftast studerats utifrån frågeställningen om hur rädslan förvärvas. Mindre är känt kring vilken roll modellinlärning spelar när det gäller utsläckning av rädsla – sk. safety learning. I ovan nämnda studie visas att utsläckning av rädslominnen i hög grad underlättades, och dessutom vidmakthölls bättre, om försökspersonerna fick observera en annan person närma sig och interagera med fruktade stimuli, jämfört med utsläckning utan samtidig modell. Dessa fynd överförda på en agenda för exponering vid ångestattacker, kan betyda att personer med panikångest kanske kan dra särskild nytta av att se någon annan t.ex. en behandlare - visa att hon eller han inte blir skrämd av patientens ångestpåslag i samband med exponering, och av att terapeuten/modellen själv genomför de övningar som framkallar ångest hos patienten, t.ex. hyperventilerar, snurrar runt, etc. Nyare forskning på det neuropsykologiska området har även visat att behandling med KBT har en snabbare inverkan på det automatiska processandet i form av minskad vaksamhet för hotfull information, jämfört med vad man tidigare trott (Reinecke, Waldenmaier, Cooper & Harmer, 2013; Reinecke, Thilo, Filippini, Croft & Harmer, 2014). I en studie av Reinecke et al. (2013) undersöktes effekten av en enda sessions exponeringsfokuserad terapi för individer med panikångest med avseende på vigilansen för hotfull information hos deltagarna. Resultatet var att vaksamheten minskade påtagligt redan ett dygn efter interventionen hos de personer som blivit exponerade för rädslobetingade stimuli. Intressant var att denna minskning i vigilans kunde konstateras långt innan någon annan klinisk effekt (symptomreduktion) var observerbar, och att den dessutom visade sig kunna predicera den terapeutiska responsen hos försökspersonerna på behandlingen efter fyra veckor. Fynd som dessa, utmanar den allmänt utbredda uppfattningen att KBT - och annan form av psykoterapi primärt påverkar det strategiska, medvetna processandet. Kunskap om att exponering kan ha en omedelbar och gynnsam effekt på omedvetna, automatiska processer involverade i rädslobetingning långt innan andra kliniska förbättringar har uppnåtts, motiverar till fortsatt utforskande av vilken betydelse kortare, exponeringsfokuserade insatser kan ha i behandling av ångeststörningar. Betydelsen av att hämma säkerhetsbeteenden som en nödvändighet för att uppnå varaktig utsläckning av betingad rädsla hos personer med ångestproblem, har på senare år särskilt betonats av Craske (Craske et al., 2014). Hennes forskning utgår från det faktum att trots att exponeringsterapi har visat sig vara effektivt, återfaller ändå 19-62 % i rädsla efter avslutad behandling. Craske har utvecklat en teori baserad på många års undersökning av själva 8 utsläckningsparadigmet, om varför just ångestpatienter har svårare än andra individer att utsläcka betingad rädsla. Craskes teoretiska modell går i korthet ut på att förstå svårigheten till nyinlärning (saftey learning) hos dessa individer i termer av en svagare förmåga till hämning av rädsloreaktionen jämfört med normala kontroller eller personer med andra psykiska problem. Craske har i sammanhanget myntat begreppet inhibitionsinlärning, vilken syftar till att stärka den genom exponeringen förvärvade nya associationen (om att det tidigare fruktade i själva verket är ofarligt) så pass mycket att denna nya association förmår hämma den gamla. För att på ett praktiskt terapeutiskt plan kunna maximera exponeringens effekter i enlighet med teorin om inhibitionsinlärning, presenterar Craske en modell för effektiv exponering (Craske et al. 2014) där åtta strategier särskilt lyfts fram. Bland dessa betonas vikten av att vänja patienten av med säkerhetsbeteenden och att designa exponeringsövningarna så att diskrepansen mellan patientens förväntade negativa utfall av exponeringen i förhållande till vad som sker i verkligheten, blir så stor som möjligt för att maximera möjligheten till inlärning. En hel del behandlingsforskning har ägnat sig åt studiet av sambandet mellan kvaliteten på den terapeutiska alliansen och behandlingsutfallet. Hittills har man kunnat visa att det finns en svag men robust korrelation: Marin, Garske och Davis (2000) har i en stor metaanalys funnit ett samband på r = 0,24. Högre klientskattningar mot slutet av behandlingsperioden, jämfört med under de första sessionerna, har i vissa studier kunnat associeras med bättre behandlingsresultat (Haug et al., 2016). Frågan är hur sambandet ser ut vid behandlingsinsatser som är avsevärt kortare än de behandlingar som hittills har studerats. Ett antagande i föreliggande studie är att kvaliteten på den terapeutiska alliansen är lika god, eller till och med bättre, vid en kortare exponeringsfokuserad behandlingsinsats, jämfört med vid standard KBT-behandling som innehåller flera behandlingsinterventioner, eftersom behandlingen lyfter fram exponeringsövningar under sessionerna som den avgörande behandlingsinterventionen, vilket skulle kunna medföra ett intensifierat samarbete mellan terapeuten och patienten där terapeuten på ett direkt sätt både kan guida och stötta patienten under själva exponeringen. Sammanfattningsvis har tidigare behandlingsforskning på området panikångest kunnat visa att den vetenskapliga grunden för att använda exponering som intervention à priori är mycket god. Vidare finns en hel del nyare forskning vad gäller värdet av terapeutguidad exponering, om utsläckningsmekanismer hos ångestpatienter och vikten av att maximera exponeringsövningar i enlighet med inhiberingsinlärning samt vad gäller exponeringens förmåga att på ett omedelbart sätt påverka det automatiska processandet av hotfull 9 information, som behöver undersökas vidare men också prövas inom ramen för nya behandlingsupplägg av PD. I standard KBT-behandling förekommer ett ”batteri” av interventioner vid sidan av exponering, vilket medför att behandlingarna tar längre tid i anspråk. Med tanke på den goda empirin kring exponering som överlägsen metod vid ångestbehandling, kan detta tyckas förvånade. Föreliggande pilotstudie vill därför bidra till vidare undersökning av om det är möjligt att förkorta behandlingslängden till tre sessioner med begränsning till en klinisk kontext – i detta fall primärvården - utan att för den skull förlora i klinisk effektivitet. Utöver initial psykoedukation, dvs. information till patienten om PD och de mekanismer som vidmakthåller problematiken, utgör således exponering in-vivo huvudinnehållet i den behandlingsvariant som här undersöks. Ett antagande i studien är att de patienter som huvudsakligen använder sig av säkerhetsbeteenden som går ut på att försöka distrahera sig (som t.ex. att aktivt försöka tänka på annat eller att göra något annat i avledande syfte) i samband med paniksymptom, går lättare och snabbare att behandla genom exponering i en klinisk kontext jämfört med individer som företrädesvis använder sig av lugnande tekniker (sätta sig ned, lägga sig, uppsöka sjukvård, etc.). Detta eftersom försök till distraktion lätt kan brytas av behandlaren, medan den lugnande inverkan som vårdmiljön i sig ofta innebär för de individer som använder sig av primärt lugnande strategier i samband med ångestpåslag, sannolikt kan försvåra eller fördröja effektiv exponering inom ramen för sessionen och den kliniska miljön. Syfte och val av design Denna pilotstudie syftar till att undersöka utfallet av en kortare behandlingsvariant av KBT vid panikångest, kallad E-KBT, vilken består av tre sessioner. I behandlingen renodlas och tidigareläggs behandlingsinterventionen exponering, eftersom omfattande forskning hittills har visat tydliga samband mellan denna metod och ett positivt behandlingsutfall. Antagandet är att denna kortare behandlingsform skall kunna ge effekter jämförbara med det positiva utfall som kan ses vid standard KBT-behandling (10-15 sessioner). I förlängningen är syftet också att undersöka om utfallet i studien ter sig jämförbart på ett sätt som kan göra det motiverat att gå vidare med en randomiserad kontrollerad studie där hypotesen testas på ett mer rigoröst sätt. Föreliggande studie är således inte hypotesprövande, utan explorativ. Ett vanligt sätt att utvärdera effekten av nya behandlingsmetoder inom psykologisk forskning är att använda sk. experimentell single case-design (Kazdin, 2016, Boersma, 2004, Linton,1998). Fördelen med denna undersökningsmetodik är att den trots sin småskalighet, erbjuder hög grad av kontroll och noggrannhet över studievariablerna genom att varje 10 studiedeltagare fungerar som sin egen kontroll. Detta förutsätter noggrann mätning med reliabla och validerade instrument, samt att mätningen sker kontinuerligt i form av förmätning (baslinjemätning) såväl som mätningar under behandlingens gång och under uppföljningsperioden. Baslinjemätningens funktion i studiedesignen är att erbjuda deskriptiv information om deltagarna; denna information kan antas vara relativt stabil. Resultatet i baslinjemätningarna kan därmed förutspå resultatet i den närliggande framtiden, under förutsättning att betingelserna fortsätter att vara desamma. Om en förändring i utfallsmåtten kan observeras endast efter det att interventionen initierats, ökar sannolikheten att förändringen beror på interventionen i fråga och inte på andra effekter, som t.ex. tid. Även om experimentell fallstudiemetodik inte tillåter omedelbar bedömning av resultatens generaliserbarhet, stärks ändå generaliserbarheten om en observerad effekt kan replikeras hos flera studiedeltagare. Om alltså majoriteten av deltagarna uppvisar en reliabel och kliniskt signifikant förbättring som tidsmässigt kan relateras till behandlingsinterventionen, tyder detta på att behandlingen kan vara värd fortsatt utforskning under mer kontrollerade betingelser. Primär frågeställning Kan en kortare KBT-behandling bestående av tre sessioner med exponering som huvudkomponent ge kortsiktiga effekter jämförbara med det positiva utfall som ses vid standard KBT-behandling, för individer som har problem med panikångest och som brukar använda sig av distraktionstekniker som säkerhetsbeteende? Primärt utfallsmått i studien är självskattningsformuläret Panic Disorder Severity Scale Self-Report (PDSS-SR), som mäter svårighetsgraden av panikångestproblemen. De resterande sex utfallsmått som används i studien syftar till att belysa de variabler som vanligen associeras med panikångest, som rädsla för kroppsliga reaktioner, katastroftankar, grad av agorafobiskt undvikande, generell ångestnivå samt grad av depression. Även kvaliteten på den terapeutiska alliansen undersöks i samband med de tre behandlingssessionerna för att studera om det finns ett samband mellan denna och behandlingsutfallet. 11 Metod Design I studien tillämpades en multipel fallstudie-design med åtta patienter som hade signifikanta problem med panikångest. Alla studiedeltagare besvarade sex självskattningsformulär vid förmätningen, eftermätningen och vid två uppföljningstillfällen. Deltagarna besvarade även två av formulären samt ytterligare ett som mätte kvaliteten på den terapeutiska alliansen i direkt anslutning till behandlingssessionerna. Interventionen bestod av tre behandlingssessioner med en veckas intervall; den första var 90 minuter lång, de två resterande 45 minuter. Behandlingen utfördes av en och samma psykolog för alla deltagare. Eftermätningen inföll en vecka efter avslutad behandling och följdes av två uppföljningstillfällen, en respektive två veckor senare. Interventionen som helhet upptog fem veckor för alla deltagare, men behandlingen initierades vid olika tidpunkter för deltagarna, eftersom baslinjeperioden varierade mellan en till tre veckor. Deltagarna slumpades till sin baslinjegrupp. Undersökningsdeltagare Ursprungligen inkluderades nio deltagare i studien. En deltagare exkluderades före det första behandlingstillfället, eftersom deltagaren blev sjuk och därmed kom att överskrida sin baslinjeperiod. De åtta återstående deltagarna var i åldersintervallet 21-63 år med en snittålder på 39 år (SD = 12,6). Alla deltagare hade signifikanta problem med panikångest sedan minst tre månader tillbaka och använde företrädesvis distraktionstekniker som typ av säkerhetsbeteende i samband med panikångestsymptom. Rekrytering och urval Rekrytering av studiens deltagare skedde inom ramen för den reguljära psykologverksamheten vid en vårdcentral i södra Sverige. Studiedeltagarna hade själva önskat psykologkontakt eller hänvisats till psykolog på vårdcentralen av läkare eller annan vårdpersonal. Psykologen rekryterade studiedeltagarna ur det naturliga patientunderlaget vid vårdcentralen i samband med en ordinarie psykologbedömning. Inklusionskriterier. Studiens deltagare hade signifikanta problem med panikångest sedan minst tre månader tillbaka och använde sig huvudsakligen av distraktionstekniker i 12 samband med paniksymptom. Studiedeltagarna hade fyllt 18 år och kunde förstå svenska i tal och skrift. Komorbida diagnoser, t.ex. andra ångestproblem, nedstämdhet, stressproblem och sömnproblem utgjorde inte något hinder för deltagande i studien om problemen bedömdes vara på en sådan nivå att de inte krävde prioritet ur ett behandlingsperspektiv. Exklusionskriterier. Om allvarligare psykisk problematik framkom i samband med bedömningssamtalet, vilken krävde prioritet ur ett behandlingsperspektiv, exkluderades individen. Detta kunde t.ex. gälla personer som led av djup depression, som löpte risk att skada sig själva eller andra personer, som uppvisade tecken på psykosnära tillstånd, där det alltså utöver problem med panikångest fanns ett omedelbart behov av fördjupad psykiatrisk bedömning och behandling. Deltagare med pågående substansmissbruk exkluderades också ur studien med anledning av att droger kan antas påverka det autonoma nervsystemet så att patienten sannolikt skulle ha svårt att tillgodogöra sig en panikångestbehandling. Personer vars panikångestproblem var mycket nydebuterade, dvs. besvären hade funnits i mindre än tre månader, exkluderades också med anledning av att spontanläkning kunde antas hinna ske under den tid som studiens baslinjeperiod inföll (upp till tre veckor). Personer med konstaterad hjärtsjukdom där ett sympatikuspåslag av läkare hade bedömts som riskfyllt för individen att vara med om, exkluderas också ur studien. Instrument Intervjuguide. En kort intervjuguide utformades unikt för denna studie. Syftet var dels att bedöma om signifikanta problem med panikångest förelåg, utan att patienten behövde uppfylla samtliga kriterier för att få diagnosen paniksyndrom (enligt DSM-V) samt för att värdera i hur pass hög utsträckning patienten använde sig av distraktionstekniker som säkerhetsbeteende. Guiden bestod av åtta frågor som ställdes av psykologen under bedömningssamtalet. De sju första frågorna rörde (1) förekomst av obehagliga, fysiska reaktioner i samband med eller utöver de problem som patienten i övrigt beskrev som anledningen till psykologbesöket, (2) precisering av dessa, (3, 4) om patienten upplevde de fysiska reaktionerna som så pass oroväckande att patienten brukade vidta några åtgärder för att försöka dämpa obehaget, (5) om patienten börjat undvika vissa kontexter som en följd av obehaget, (6) om patienten upplevde attackerna eller risken att få attacker som ett betydande problem i sitt liv samt (7) vad patienten hade för föreställningar om vad som kunde inträffa om hon/han inte lyckades häva attackerna. I den åttonde frågan ombads patienten att berätta om vad hon/han brukar göra för att försöka få stopp på, eller ta kontroll över, attacken när personen väl noterat de första tecknen på att en attack kunde vara på väg, samt vidare vilka 13 åtgärder som vidtogs om attacken förvärrades. Psykologen bad även patienten att visa hur hon eller han brukade göra för att försöka dämpa attacken om detta framstod som oklart för patienten själv eller för psykologen. Psykologen gjorde därefter en subjektiv bedömning av huruvida panikångestproblemen kunde anses vara betydande för patienten på grundval av patientens svar på fråga ett till sju, samt räknade hur pass många av de säkerhetsbeteenden som patienten redogjort för som utgjordes av distraktionstekniker. Om antalet säkerhetsbeteenden med distraktion som funktionellt syfte var fler till antalet jämfört med säkerhetsbeteenden som hade en lugnande funktion, bedömdes patienten använda sig av företrädesvis distraktionstekniker. I studien ingick i övrigt sju självskattningsformulär som är väl beprövade och enkla att fylla i. Dessa var: Panic Disorder Severity Scale- Self Report (PDSS; Shear et al., 1997). Instrumentet mäter svårighetsgraden av ett redan konstaterat paniksyndrom. Skalan har sju items med tonvikt på grundläggande karakteristika för paniksyndrom. Items inkluderar frekvens av panikattacker, begränsade panikattacker, obehag och plåga orsakad av panikattacker och begränsade attacker, förväntansångest, agorafobisk rädsla och undvikande, panikrelaterade vegetativa symtom rörande rädsla och undvikande samt hindrande inverkan vad gäller arbete och socialt liv. Skattningen görs på en femgradig Likertskala (0 =inget; 4 =extremt). I studien används självskattningsvarianten av instrumentet, PDSS-SR. Medelvärdet på PDSS-SR i ett kliniskt sampel, var enligt Houck, Spiegel, Shear och Rucci (2002) 9,0 (SD = 6,6). Den interna konsistensen betraktades i samma artikel som mycket god med ett alfavärde på 0,92. Även test-retest reliabiliteten bedöms som god (r = 0,83) likaså interbedömaröverensstämmelsen (r = 0,88.). PDSS anses alltså sammantaget ha goda psykometriska egenskaper och används frekvent i forskningsstudier av PD. Självskattningsversionen beskrivs ha något sämre psykometriska egenskaper, men är också mindre beforskad jämfört med moderskalan (Wuyek, Antony & McCabe, 2011). Body Sensations Questionnaire (BSQ; Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Instrumentet mäter subjektiv rädsla för specifika kroppsliga sensationer som kan uppstå i samband med nervositet eller i en fruktad situation, som hjärtklappning, yrsel, domningar, skakningar. Instrumentet består av 17 frågor. Självskattningen görs på en femgradig Likertskala (1= inte alls; 5= extremt). Chambless et al. (1984) rapporterade ett medelvärde på 3,05 (SD = 0,86) för patienter med agorafobi och 1,80 (SD = 0,59) för en normalpopulation. Formuläret har god intern konsistens (Cronbach´s alfa = 0,89) och hög test-retest reliabilitet (r = 0,79). Formuläret används ofta som utfallsmått i forskningsstudier, eftersom det har visat 14 sig reagera bra på förändringar, vilket därmed gör det till ett idealt mått på eventuella behandlingseffekter (Chambless et al., 1984). Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ; Chambless et al., 1984). Instrumentet är utformat som en systerskala till BSQ och består av 14 frågor som mäter maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av ångest. En femgradig Likertskala används för att mäta frekvensen av varje tanke när personen är nervös eller orolig (1=aldrig; 5= alltid). I originalartikeln (Chambless et al., 1984) identifieras två faktorer: Rädsla för katastrofala fysiska konsekvenser samt rädsla för katastrofala sociala eller beteendemässiga konsekvenser. Chambless et al. (1984) rapporterade ett medelvärde på 2,32 (SD = 0,66) för ett kliniskt sampel och 1,60 (SD = 0,46) för normalpopulation. ACQ visar acceptabel intern konsistens (Cronbach´s alfa = 0,82) samt test-retest reliabilitet (r = 0,79). Instrumentet är känsligt för förändring och passar för att utvärdera behandlingsinsatser (Chambless et al., 1984). Mobility Inventory for Agoraphobia (MI; Chambless, Caputo, Jasin, Gracely & Williams, 1985). Instrumentet ger ett mått på graden av agorafobiskt undvikande när personen är i sällskap respektive ensam. Formuläret särskiljer mellan agorafobiskt undvikande i dimensionen ensam – sällskap, då dessa mått kan skilja sig drastiskt åt. MI-E (E= Ensam) består av 24 frågor och MI-S (S = Sällskap) av 23 frågor. Skattningen görs på en femgradig Likertskala (1= undviker aldrig; 5= alltid). Chambless et al. (1985) rapporterade medelvärden för två sampel med agorafobi: M = 3,35 resp. 3,30 (SD = 1,06 och 0,99) för MI-E och M = 2,64 resp. 2,41 (SD= 0,90 och 0,70) för MI-S. Medelvärden i en normalpopulation anges ligga på 1,25 (SD = 0,24) för MI-E och 1,07 (SD = 0,08) för MI-S. Internkonsistensen betraktas som utomordentlig (Cronbach´s alfa = 0,91 – 0,97). Test-retest reliabiliteten är hög för både MI-E och MI-A (r = 0,9 respektive 0,81). Formuläret har även visat sig kunna diskriminera agorafobi från andra ångeststörningar. Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown & Steer, 1988). Instrumentet ger ett mått på generell ångestnivå via skattning av ångestsymtom som är minimalt delade med symtom på depression. Instrumentet är ett av världens mest använda och består av 21 items. Skattningen görs på en fyrgradig Likertskala (1 = inte alls; 4= mycket, har knappt stått ut). Enligt manualen är medelvärdet för en population med PD 27,27 (SD = 13,11). BAI anses ha hög intern konsistens vad gäller patienter med PD (Cronbach´s alfa = 0,92). Även test-retest reliabiliteten är god (r = 0,83). Montgomery Åsberg Depression Rating Scale, (MADRS; Svanborg & Åsberg, 1994). Instrumentet är speciellt utvecklat för att vara känsligt för förändring i grad av depression, 15 därigenom även för behandlingseffekter. I studien har självskattningsversionen, MADRS-S, använts. Instrumentet består av nio items som motsvaras av symtomen (1) Sinnesstämning, (2) Oroskänslor, (3) Sömn, (4) Matlust, (5) Koncentrationsförmåga, (6) Initiativförmåga, (7) Känslomässigt engagemang, (8) Pessimism samt (9) Livslust. Varje symtom skattas enligt en sjugradig Likertskala med fyra definierade och tre mellanliggande icke-definierade skalsteg. Enligt Montgomery och Åsberg (1979) är formuläret reliabelt och visar god korrelation (från r = 0,80 till r = 0,94) mellan expertbedömning och självskattning (Svanborg & Åsberg, 1994). I en artikel av Holländare, Anderson och Engström (2010) anges Cronbach´s alpha till 0,81 och SD 6,97. Working Alliance Inventory (WAI; Tracey & Kokotovic, 1989). Instrumentet bygger på en mer omfattande, äldre version av skalan (WAI; Horvath & Greenburg, 1986, 1989) och mäter kvaliteten på den terapeutiska relationen. Instrumentet består av 12 items som skattas på en sjugradig Likertskala (1 = aldrig; 7 = alltid). Enligt en artikel av Busseri och Tyler (2003) var medelvärdet vid session fyra 5,87 (SD = 0,88). Formulärets interna konsistens anses vara mycket god, med ett alfavärde på 0,91. WAI har använts i en stor mängd studier, och rekommenderas för de flesta forskningsprojekt (Busseri & Tyler, 2003; Martin et al., 2000). Procedur Om det vid bedömningssamtalet hos psykolog framkom tecken på att en patient hade panikångest, använde psykologen den för studien konstruerade intervjuguiden (se under rubriken Instrument) för att närmare undersöka hur pass omfattande patientens panikångestproblem var samt om patienten företrädesvis använde sig av distraktionstekniker eller inte. Om patienten i övrig uppfyllde studiens inklusionskriterier, berättade psykologen övergripande om studien och tillfrågade patienten muntligt om deltagande. Därefter gav psykologen ett skriftligt informationsmaterial med fördjupad information om studiens syfte, forskningspersoninformation, samt bad patienten att signera en blankett för informerat samtycke. När patienten lämnat informerat samtycke och fått tillfälle att ställa frågor till psykologen, erbjöds patienten en läkarbedömning hos läkare vid samma vårdcentral. Läkarbesöket kunde oftast ske samma dag eller inom ett par dagar. Syftet med läkarundersökningen var att säkerställa att det inte förelåg några medicinska skäl för att exkludera deltagaren ur studien. Efter läkarbesöket, dvs. samma dag eller inom ett par dagar, träffades psykologen och deltagaren igen. Vid detta tillfälle slumpades patienten till baslinjegrupp genom att dra en lapp där det stod 1, 2 eller 3, vilket motsvarade 16 undersökningens tre olika baslinjelängder. Vid samma tillfälle genomfördes förmätningen genom att patienten fyllde i papperskopior av mätinstrumenten. Psykologen närvarade vid tillfället för att kunna besvara eventuella frågor angående formulären. Beroende på längden på patientens baslinjeperiod, återkom patienten för sin första behandlingssession efter en till tre veckor och genomförde därefter behandlingen under tre veckor. I anslutning till behandlingssessionerna administrerade psykologen BSQ, ACQ och WAI. Datainsamlingen vid eftermätningen samt de två uppföljningsmätningarna administrerades av en annan psykolog på vårdcentralen. Syftet med detta var att om möjligt motverka en eventuell tendens hos deltagaren att behaga behandlaren och därigenom avge svar i överdrivet positiv riktning. Beskrivning av E-KBT Behandlingen genomfördes av leg. psykolog vid vårdcentralen med lång erfarenhet av KBT-behandling vid ångestproblem. Session 1. (90 minuter). Behandlingen inleddes med 30 - 45 minuters psykoedukation kring panikångest. I denna ingick information om psykofysiologi vid ångest, där fokus låg på en genomgång av kopplingen mellan kognitioner om hot och utlösande av ANS-reaktioner, på skillnaden mellan automatiskt och strategiskt processande av information, på tendensen att vid PD feltolka de fysiologiska reaktionerna som katastrofala eller åtminstone starkt negativa (vilket är kärnan i den kognitiva konceptualiseringen av panikångest.). Vidare lades stor vikt vid att framhålla säkerhetsbeteendenas funktion kortsiktigt och långsiktigt (positiv respektive negativ) samt deras vidmakthållande roll för hela panikångestproblematiken. Utifrån denna genomgång beskrev sedan psykologen E-KBT med särskild betoning av att exponering var den genomgående behandlingsmetoden samt syftet med detta. Psykologen underströk för patienten att exponeringsövningar ofta innebär ett ökat obehag i form av ökad ångest och att detta obehag var en naturlig del av behandlingen. För att illustrera förklaringsmodellen av de psykologiska mekanismerna vid PD och för att öka patientens engagemang och följsamhet till behandlingen, använde psykologen en white-board, ställde frågor till patienten om hon eller han kände igen sig i beskrivningen samt exemplifierade med hjälp av de uppgifter patienten lämnade om sig själv. Genomgången som helhet präglades därmed av hög aktivitetsnivå både från psykologens och patientens sida. Efter psykoedukationen, genomfördes en exponering in-vivo, oftast i form av sk. interoceptiv exponering där patienten fick koncentrera sig på inre, obehagliga sensationer utan att försöka påverka dem. Patienten fick antingen sitta eller stå (det som patienten tyckte var 17 obehagligast valdes), instruerades att uppmärksamma alla negativa förändringar i kroppen som patienten kunde förnimma i stunden samt att delge psykologen vilka dessa var och skatta det aktuella obehaget på en skala 0 – 10 (0 = inget obehag alls, 10 = det värsta obehag patienten kunde tänka sig). Om patienten inte upplevde några obehagliga sensationer, instruerades patienten att tänka på en panikångestattack som tett sig särskilt skrämmande eller på någon situation som vanligen brukade framkalla paniksymptom hos patienten. Patienten kunde också instrueras att utföra något som ofta brukade framkalla paniksymptom hos personen i fråga, som t.ex. att hyperventilera eller snurra runt för att framkalla yrsel. När patienten rapporterade ökat obehag, uppmanades patienten att uppmärksamma vilka impulser hon eller han fick vars syfte skulle vara att dämpa obehaget samt att delge psykologen vilka dessa säkerhetsimpulser var. Patienten uppmanades av psykologen att motstå att utföra impulserna och att fortsätta lägga märke till hur detta påverkade (förvärrade) de obehagliga fysiska reaktionerna. Psykologen berömde under tiden patienten och uppmuntrade aktivt patienten att fortsätta med övningen. Exponeringen pågick mellan 10 - 25 minuter, beroende på hur lång tid det tog för patienten att uppleva något obehag. Syftet med exponeringen var inte att uppnå ångeststegring följt av ångestreduktion, utan att träna patienten i att hämma sina säkerhetsbeteenden, vilket förutsatte ett visst ångestpåslag. Mindre vikt lades således vid om patienten under denna första exponeringsövning upplevde starkt obehag eller svagt, eftersom syftet främst var edukativt. Direkt efter exponeringen följde en kognitiv konsolideringsfas, där patienten tillfrågades om sina upplevelser under övningen och utfallet av den. Särskild vikt lades vid att tala om vad patienten gjort (hämmat säkerhetsbeteenden) till skillnad mot vad patienten brukade göra i liknande situationer (engagera sig i säkerhetsbeteenden). Det var således utfallet av övningen i kontrast till patientens negativa förväntningar, som diskuterades ingående. Sessionen avslutades med att patienten åtog sig att till nästa session fortsätta att träna på att hämma säkerhetsbeteenden i en valfri ångestväckande situation. Hemuppgiften förbereddes inte närmare under sessionen. Patienten ombads också att minst en gång om dagen i minnet återkalla i exponeringen som hade genomförts under session 1, med särskild tonvikt på utfallet, dvs. vad som hade hänt när patienten låtit bli att använda sina säkerhetsbeteenden. Syftet med detta var att fortsätta att öka patientens uppmärksamhet på diskrepansen mellan den negativa förväntan om vad som skulle bli konsekvensen av att låta panikångestattacken pågå utan att vidta säkerhetsåtgärder, och vad som hade hänt i verkligheten under exponeringsövningen även utanför den kliniska kontexten. Patienten ombads att en gång om dagen ställa sig själv tre frågor, baserade på innehållet i personens 18 negativa förväntan. Till exempel: ”Blev jag tokig? Om inte, hur kan jag vara säker på det? Vad var anledningen till att jag inte blev tokig?” Session 2. (45 minuter). Sessionen inleddes med att patienten besvarade BSQ, ACQ och WAI. Därefter följde en mycket kort samtal kring den eller de exponeringar patienten utfört mellan session 1 och 2, samt patientens egna slutsatser angående utfallet av dessa. Patienten ombads att ge en övergripande skattning av hur pass mycket hon eller han i dagsläget trodde på sin ursprungliga katastroftanke (t.ex. att bli tokig) på en skala mellan 0 - 100 (0 = inte alls, 100 = fullständigt övertygad). Patienten tillfrågades därefter om vad som skulle kunna övertyga henne eller honom om att den förväntat negativa konsekvensen av att låta panikattacken fortsätta, inte inträffar. På grundval av patientens svar på detta, designade psykologen exponeringsövningarna under session 2. Om patienten t.ex. svarat att hon/han skulle bli säker endast om hon/han hade haft många panikattacker samma dag utan tid för återhämtning däremellan utan att det resulterade i att patienten förlorade förståndet, lades exponeringsövningen upp så att patienten fick utföra så många olika för patienten panikångestframkallande övningar som möjligt under sessionen (t.ex. snurra runt, stå inne i ett trångt utrymme, tänka på något obehagligt, åka hiss, springa i en trappa, etc). Om patienten t.ex. var rädd för att förlora förståndet om attacken pågick under tillräckligt lång tid, preciserades detta tidsintervall och användes som tidsram för exponeringsövningen för att säkerställa att övningen tidsmässigt överskred patientens föreställning om vad som var ”säkert”. Psykologen försökte under exponeringen att på olika sätt motverka habituering hos patienten, dvs. förhindra att patientens ångestnivå sjönk före den angivna tidsgränsen genom att föra in flera ångestframkallande stimuli under exponeringen. Dessa kunde t.ex. vara att stå på ett ben om patienten kände sig ostadig, att psykologen ”störde” patienten genom att springa runt och vifta med armarna framför patienten för att framkalla stress, känslor av förvirring, mm. Som vid session 1, fick patienten i hemuppgift att minst en gång om dagen i minnet återkalla exponeringarna som hade genomförts under session 1 och 2 och avgöra om hennes eller hans negativa förväntan hade besannats eller inte och vad patienten trodde var orsaken till utfallet. Session 3. (45 minuter). Upplägget i den sista sessionen var detsamma som i session 2. Sessionen avslutades med att patienten och psykologen talade om vilka exponeringsövningar patienten själv kunde genomföra under uppföljningsperioden om patienten ville. Som underlag för detta användes också patientens svar på formuläret MI. 19 Eftermätning. En vecka efter avslutad behandling återkom patienten till vårdcentralen och fyllde i utfallsmåtten. Patienten möttes av en annan psykolog på vårdcentralen som också tog emot svaren i ett förseglat kuvert. Uppföljning 1 och 2. De två uppföljningstillfällena inträffade påföljande veckor med en veckas intervall enligt samma förfarande som eftermätningen. I direkt anslutning till det sista uppföljningstillfället träffades patienten och den behandlande psykologen för ett uppföljningssamtal där behandlingsinsatsen utvärderades muntligt. Man tog också ställning till eventuellt behov av fortsatta behandlingsinsatser. Analys Undersökningen tillämpade multipel fallstudie-design, vilket betyder att förändringsförloppet studerades på individnivå. För varje individ beräknades reliabel förändring – RF – och kliniskt signifikant förbättring – KS – (Jacobson & Truax, 1991). Även tidsserien analyserades för varje deltagare vad gäller förändringen på BSQ och ACQ för att närmare studera hur rädslan för kroppsliga reaktioner associerade med ångest respektive maladaptiva kognitioner och antaganden relaterade till konsekvenser av ångest, förändrades under loppet av de tre behandlingssessionerna. Studiens primära frågeställning besvarades i första hand genom att, för var och en av de åtta studiedeltagarna, undersöka huruvida den aktiva behandlingen åtföljdes av en reliabel och kliniskt signifikant förändring på PDSS-SR i förhållande till baslinjemätningen hos samma individ. Etiska överväganden Studien godkändes av Regionala Etikprövningsnämnden i Lund enligt beslut 2015-04-24. Information och samtycke. Deltagarna fick skriftlig information om studiens syfte, om att deltagandet var anonymt och konfidentiellt, frivilligt, och att deltagaren när som helst och utan förklaring kunde avbryta sin medverkan utan att detta skulle leda till några negativa konsekvenser. Informationsmaterialet innehöll även kontaktuppgifter till forskargruppen. Efter genomläsning av informationen, gav psykologen studiedeltagarna blanketten för informerat samtycke som deltagarna kunde välja att signera eller avstå. Behandlarkompetens. Den behandlande psykologen hade mer än 15 års klinisk erfarenhet av att bedriva KBT och av att behandla panikångest samt flera års erfarenhet av att arbeta med detta i primärvården. Datainsamling. Studiens frågeformulär var väl beprövade och ofta använda som utfallsmått i forskningsstudier av panikångest och KBT-behandling. Proceduren kring 20 datahanteringen säkerställde att endast forskargruppen fick tillgång till känslig information. Presentationen av resultaten i form av föreliggande masteruppsats, innehåller inga uppgifter som kan avslöja deltagarnas identitet. I studiens titel anges inte heller vid vilken ort studien genomförts – endast att det rör sig om primärvård i "södra Sverige", för att ytterligare säkerställa deltagarnas anonymitet. Behandling. Den behandling – E-KBT – som studien undersökte effekterna av, innehöll inga nya tekniker eller metoder, utan utgjorde en komprimering av den KBT-behandling som åtnjuter bäst vetenskapligt stöd vid behandling av PD och som rekommenderas av Socialstyrelsen som första behandlingsalternativ. Studiens aktiva behandling kunde i likhet med standard KBT- behandling innebära att studiedeltagarna upplevde ett ökat obehag i samband med exponeringen i form av negativ affekt (ökad oro, rädsla) och i form av ett fysiologiskt ångestpåslag (sympatiskuspåslag). Samstämmig forskning har dock visat att obehaget är övergående och att exponering på sikt tvärt om leder till minskade problem med rädsla och ångest samt dessutom till ett förbättrat psykiskt mående i stort. Eftersom behandlingen ändå explicit innebar att studiedeltagarna frivilligt utsatte sig för ofarliga och övergående men ändå obehagliga upplevelser, ansågs det särskilt viktigt att detta framgick för deltagarna innan exponeringsdelen av behandlingen påbörjades. Detta skede i form av den inledande, psykoedukativa delen. Det var därför viktigt att försäkra sig om att deltagarna hade möjlighet att ta till sig och förstå denna förklarande del av behandlingen. Av detta skäl inkluderades i studien endast deltagare som förstod svenska i tal och skrift och som i stort bedömdes må så pass bra att de kunde tillgodogöra sig informationen. Det gick dock inte att bortse från risken att en patient kunde ha en allvarligare psykiatrisk problematik som var dittills oupptäckt, t.ex. en känslighet för psykos, och som därmed – på ett teoretiskt plan – löpte en risk att bli försämrad i samband med en stressande, obehaglig upplevelse som en exponering hypotetiskt kunde innebära. Risken för detta bedöms dock som mycket liten, eftersom varje deltagare genomgick en psykologbedömning innan hon eller han tillfrågades om deltagande i studien, som innehöll anamnes kring eventuell tidigare psykiatrisk problematik, tidigare behandlingserfarenheter, hereditet, samt en noggrann genomgång av individens nuvarande mående och sociala förhållanden. Hade en deltagare ändå uppvisat oförväntad, atypisk försämring avseende psykisk status, skulle behandlingen avbrytas omedelbart och individen bli föremål för en ny klinisk bedömning vid vårdcentralen, varefter ställningstagande till mer adekvat behandling skulle ske. Personer med hjärtsjukdom exkluderades ur studien. Enligt samma resonemang som ovan, kunde man inte bortse från risken att en deltagare kunde drabbas av hjärtbesvär under 21 studieperioden. Skulle en deltagare visa symptom på hjärtdysfunktion under studieperioden, fanns medicinsk expertis att konsultera i samma hus som studien ägde rum. Risken för detta bedömdes dock som mycket liten, med tanke på att varje studiedeltagare rutinmässigt genomgick en läkarbedömning i mycket nära anslutning till sitt deltagande i studien. Om en studiedeltagare efter avslutad behandling uppvisade mindre förbättring än förväntat vid eftermätningen samt uppföljningsperioden, erbjöds individen omedelbart standard KBT- behandling. Denna behandling kunde ges inom ramen för vårdgarantin (dvs. utan fördröjning som en konsekvens av personens deltagande i studien) vid samma vårdcentral och av leg. psykolog, om deltagaren så önskade. Om deltagaren i stället önskade remiss till annan vårdcentral eller behandling, utfärdas i enlighet med klinisk praxis en sådan remiss. Resultat Alla åtta deltagare fullföljde behandlingen och besvarade samtliga formulär vid de sju mättillfällena. Resultaten redovisas först på gruppnivå, därefter enskilt, person för person. Analyser på gruppnivå En övergripande analys på gruppnivå utfördes, där medelvärdet på alla utfallsmått före respektive efter behandling jämfördes (tabell 1). Den statistiska analysen innefattade en jämförelse utförd med beroende t-test och beräkning av effektstorlekar. Analysen visade signifikanta förändringar på samtliga utfallsmått. Den största effekten kunde ses på BSQ (t =5,09, p<0,001, d =3,00), följt av MI-E (t = 3,10, p<0,01 d = 1,86), PDSS-SR (t = 3,12, p<0,01 d = 1.63), ACQ (t = 2,98, p<0,01, d = 1,60), osv. Samtliga effektstorlekar är att betrakta som starka, utifrån Cohens (1977) tumregler (där d<0,80 ses som en stark effekt). 22 Tabell 1. Medelvärden (standardavvikelser) före behandling och vid den andra uppföljningen, samt jämförelse med beroende t-test, och effektstorlekar. Instrument Förmätning Uppföljning 2 Jämförelse med Effektstorlekar M (SD) M (SD) t-test d PDSS-SR 13,5 (4,6) 6,0 (4,7) 3,12** 1,63 BSQ 2,9 (0,4) 1,7 (0,5) 5,09*** 3,00 ASQ 2,4 (0,5) 1,6 (0,5) 2,98** 1,60 MI-E 2,9 (0,7) 1,6 (0,9) 3,10** 1,86 MI-S 2,3 (0,7) 1,3 (0,6) 2,88* 1,43 BAI 27,3 (6,8) 16,8 (9,3) 2,56* 1,54 MADRS-S 23,8 (7,1) 15,5 (10,0) 1,91* 1,17 PDSS-SR= Panic Disorder Severity Scale- Self Report, BSQ= Body Sensations Questionnaire, ACQ= Agoraphobic Cognitions Questionnaire, MI-E= Mobility Inventory for Agoraphobia- Ensam, MI-S= Mobility Inventory for Agoraphobia – Sällskap, BAI= Beck Anxiety Inventory, MADRS-S= Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Rating Scale *= p<0,05; **=p<0,01; ***=p<0,001 Tabell 2 visar en översikt över reliabel förändring (RF) och klinisk signifikans (KS) vad gäller samtliga utfallsmått, för alla deltagare. Här framkommer att sex av de åtta deltagarna visar en reliabel förändring på det primära utfallsmåttet PDSS-SR som mätte svårighetsgraden av panikångestproblemen, dvs. 75 %. Av dessa sex deltagare hade hälften, dvs. fyra personer, också uppnått en kliniskt signifikant förbättring, dvs. deras resultat på PDSS-SR vid den andra och sista uppföljningen låg under instrumentets cut-off värde på 8 poäng. 23 Tabell 2. Reliabel förändring (RF) och klinisk signifikans (KS) patient för patient, på samtliga utfallsmått. Patient- PDSS-SR BSQ ACQ MI-E MI-S BAI MADRS- ID S RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS RF KS 103 Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej 203 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Ja Nej Nej 401 Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Ja 503 Nej Nej Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej 601 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja 702 Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej 801 Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej 902 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Antal 6 4 6 5 5 4 6 5 4 3 3 2 3 3 PDSS-SR= Panic Disorder Severity Scale- Self Report, BSQ= Body Sensations Questionnaire, ACQ= Agoraphobic Cognitions Questionnaire, MI-E= Mobility Inventory for Agoraphobia- Ensam, MI-S= Mobility Inventory for Agoraphobia – Sällskap, BAI= Beck Anxiety Inventory, MADRS-S= Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self Rating Scale. Vad gäller BSQ, visade sex deltagare (75 %) en reliabel förändring och av dessa uppnådde fem personer klinisk signifikans. 63 % av studiedeltagarna minskade alltså sin rädsla för specifika kroppsliga sensationer till en nivå under instrumentets cut-off värde (M = 1,8 poäng). Fem personer av åtta (63 %) visade en reliabel förändring på ACQ; fyra av deltagarna uppnådde klinisk signifikans vad gällde resultatet på instrumentet vid den andra uppföljningen. Hälften av deltagarna hamnade alltså under instrumentets cut-off värde (M = 1,7) vad gällde graden av katastroftankar. 24 Sex deltagare (75 %) visade en reliabel förändring på MI-E; hos fem av studiedeltagarna (63 %) var minskningen vad gällde agorafobiskt undvikande när personen var ensam, så stor att den var klinisk signifikant, dvs. testresultatet vid den andra uppföljningen låg under cut-off värdet (M = 2,3 poäng). Hälften av studiedeltagarna (fyra personer) visade en reliabel förändring på MI-S och tre av dessa, dvs. 38 % uppnådde klinisk signifikans (cut-off värde = M = 1,9 poäng). Tre deltagare visade en reliabel förändring vad gällde skillnaden i resultat på instrumenten BAI och MADRS-S (respektive) och två respektive tre personer uppnådde en förändring som var kliniskt signifikant, dvs. hamnade under cut-off värdet (BAI = 8 poäng, MADRS-S = 13 poäng). Figur 1 visar sambandet mellan deltagarnas skattningar av den terapeutiska alliansen med WAI vid den första behandlingssessionen och deras resultat på PDSS-SR vid den andra uppföljningen. Resultatet visar en korrelation på r = 0,57 som dock inte var statistiskt signifikant (p = 0,138). Vid de två senare behandlingssessionerna försvagades sambandet (r = 0,30 vid session 2 och r = 0,17 vid session tre). Som framgår av figuren, var det särskilt fyra deltagare som skattade högt på WAI; av dessa uppnådde två kliniskt signifikant förbättring på PDSS-SR. Två deltagare som också uppnådde kliniskt signifikant förbättring på PDSS-SR, skattade dock relativt lågt på WAI vid session ett. Den deltagare som hade lägst skattningar på WAI, förbättrades minst på PDSSSR. 25 Figur 1. Sambandet mellan terapeutisk allians (WAI total) vid session ett och behandlingsutfall på PDSS-SR vid andra uppföljningen. Analyser på individnivå Deltagarnas resultat på de olika självskattningsinstrumenten vid förmätningen och vid det andra uppföljningstillfället kommenteras nedan, individ för individ. Därefter redovisas varje deltagares förändring på instrumenten BSQ och ACQ grafiskt vid samtliga sju mättillfällen (mättillfälle ”1” i figurerna nedan var förmätningen, ”2” låg under session ett, ”3” under session två, ”4” under den tredje sessionen, ”5” var eftermätningen, ”6” var den första uppföljningen och ”7” var det sista uppföljningstillfället). Varje deltagares resultat på WAI redovisas samt en kort, subjektiv utvärdering av EKBT som varje deltagare muntligen genomförde i samband med den andra uppföljningen. Deltagare 103. Personen var i yngre medelåldern och hade haft problem med panikångest sedan ungefär 15 år tillbaka. Deltagaren slumpades till tre veckors baslinjeperiod. 26 Vid förmätningen hade personen 19 poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 12 poäng, vilket motsvarade en reliabel förändring som dock inte var kliniskt signifikant (se tabell 2). Denna person hade högst skattningar av alla deltagare på MADRS-S, både vid förmätningen och vid den andra uppföljningen (38 poäng, dvs. svår depression respektive 33 poäng, dvs. måttlig depression). Personen visade dock inga tecken på bristande livslust och hade i psykologbedömningen bedömts som både kapabel och motiverad att genomgå behandlingen, varför deltagaren inkluderades i studien trots relativt höga depressionsskattningar. Deltagaren visade även reliabel förändring och klinisk signifikans vad gällde resultaten på BSQ och ACQ (se tabell 2). Deltagaren hade de högsta skattningarna av alla deltagare vad gällde rädsla för kroppsliga sensationer (BSQ) och katastroftankar (ACQ) vid förmätningen. Deltagaren var den som visade det näst mest utbredda agorafobiska undvikandet enligt MI-E vid förmätningen; vid den sista uppföljningen var resultatet under cutt-off värdet för instrumentet, dvs. under klinisk nivå. Visuell inspektion av grafen i figur 2 som åskådliggör personens förändring på BSQ, visar att rädslan för kroppsliga sensationer steg initialt efter förmätningen, sjönk markant mellan session ett och två, varefter den avtog och förblev stabilt låg under resten av interventionsperioden. Den största förändringen på BSQ inträffade således mellan den första och den andra sessionen. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 2. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 103. 27 Visuell inspektion av grafen i figur 3 över deltagarens förändring på ACQ, ger att graden av maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av ångest, låg på en stabil nivå från förmätningen till och med session två, varefter den sjönk markant mellan session två och tre för att sedan plana ut. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 3. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 103. Deltagarens poäng på WAI vid session ett var de näst högsta och värdet förändrades endast marginellt i positiv riktning genom behandlingen (83p – 84p – 84p). På frågan om personen själv hade upplevt några av behandlingsinslagen i E-KBT som särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, svarade deltagaren att den inledande psykoedukationen hade varit speciellt hjälpsam, eftersom personen då hade förstått att säkerhetsbeteendena förvärrade panikångestproblematiken. Deltagaren framhöll också värdet av att under den första, interoceptiva exponeringen under session ett, ha fått hjälp av psykologen att hämma sina säkerhetsbeteenden. Detta hade varit hjälpsamt när personen sedan utförde exponeringsövningar på egen hand. Deltagare 203. Deltagaren var i yngre medelåldern och hade haft problem med panikångest i cirka fem år. Personen slumpades till tre veckors baslinjeperiod. Vid förmätningen hade personen 8 poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 2 poäng – en förändring som var både reliabel och kliniskt signifikant. Denna individ hade de lägsta skattningarna av alla deltagare på PDSS-SR vid förmätningen dvs. samma summa som instrumentets cut-off värde. Personens förändringar på BSQ, ACQ, MI-E och BAI var också 28 reliabla och kliniskt signifikanta (se tabell 2). Personens resultat på MADRS-S vid förmätningen motsvarade måttlig depression; förändringen vad gäller resultatet vid den andra uppföljningen var för liten för att vara reliabel, vilket också gällde personens resultat på MI-S, där deltagaren hade ett mycket lågt agorafobiskt undvikande i sällskap redan från början. Visuell inspektion av grafen i figur 4 över personens förändring på BSQ, ger att rädslan för kroppsliga sensationer sjönk från förmätningen till och med session två, för att därefter ligga på samma nivå fram till session tre. Den största förändringen (minskningen) inträffade dock mellan session tre och uppföljning ett. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 4. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 203. Visuell inspektion av grafen i figur 5 över deltagarens förändring på ACQ, ger att graden av maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av ångest, låg på en stabilt högre nivå från förmätningen till och med session tre, och att den största förändringen inträffade mellan session tre och det första uppföljningstillfället. Ett liknande mönster vad gäller förändringen på BSQ och ACQ kan således iakttas hos denna individ. 29 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 5. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 203. Deltagarens skattningar av den terapeutiska alliansen (WAI) var vid session ett den näst lägsta av deltagarnas. Skattningarna sjönk ytterligare litet vid session två och tre (65p – 62p – 64p). På frågan om personen själv hade upplevt några av behandlingsinslagen i E-KBT som särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, framhöll även denna deltagare att den psykoedukativa delen hade varit speciellt hjälpsam; särskilt informationen om att ANSreaktioner var naturliga och i sig ofarliga. Denna deltagare tyckte också att exponeringsövningarna under sessionerna – särskilt den första, interoceptiva - hade hjälpt personen att minska undvikandet av att exponera sig för panikångestsymptom i vardagen; detta trots att exponeringsövningarna under sessionerna inte upplevdes som särskilt obehagliga för personen. Deltagaren tillfrågades också om sin upplevelse av den terapeutiska alliansen med anledning av sina svar på WAI. Personen tyckte att de problem som psykologen koncentrerade sig på i behandlingen (panikångestproblemen) visserligen var igenkännbara för personen i fråga, däremot framstod de inte självklart som det primära problemet för deltagaren själv. Deltagaren kände sig ofta osäker kring sin egen problematik överlag och vilken behandlingsinsats som kunde vara mest lämplig. Deltagaren tyckte också att det emellanåt var svårt att förstå syftet med exponeringsövningarna; dock endast när personen skulle exponera sig själv, utanför sessionerna. Deltagare 401. Personen var i trettioårsåldern och hade haft panikångest sedan barnsben. Deltagaren slumpades till en veckas baslinjeperiod. Vid förmätningen hade personen 13 30 poäng på PDSS-SR och vid den sista uppföljningen 4 poäng, vilket motsvarade en reliabel förändring som också var kliniskt signifikant. Förändringen i resultat mellan förmätningen och den andra uppföljningen på instrumenten MI-E, MI-S och MADRS-S var också reliabla och kliniskt signifikanta (se tabell 2). Denna deltagare uppvisade den största förändringen av alla deltagare vad gällde det agorafobiska undvikandet i ensamhet (MI-E). Personen uppnådde inte reliabla förändringar på BSQ, ACQ och BAI under interventionsperioden. Grafen i figur 6 över personens förändring på BSQ, visar ett oregelbundet mönster. Rädslan för kroppsliga sensationer steg markant hos deltagaren under baslinjeperioden; denna förändring (ökning) utgjorde den största förändringen avseende BSQ som kunde observeras hos individen under hela interventionsperioden. Värdet på BSQ sjönk sedan kontinuerligt under de tre veckorna av aktiv behandling, ökade igen mellan session tre och eftermätningen, minskade påtagligt fram till uppföljning ett och låg därefter kvar på oförändrad nivå. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 6. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 401. Visuell inspektion av grafen i figur 7 över deltagarens förändring på ACQ, ger att graden av maladaptiva kognitioner och antaganden ökade under den en vecka långa baslinjeperioden – precis som den nyss nämnda rädslan för obehagliga kroppsliga sensationer (enligt BAI). Graden av katastroftankar minskade – i likhet med rädslan för kroppsliga sensationer – därefter tydligt mellan session ett och två, vilket motsvarade den största observerbara 31 förändringen av individens resultat på ACQ. Efter session två inträffade inga större förändringar vad gällde personens grad av katastroftankar. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 7. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 401. Personens skattningar på WAI var de högsta av alla deltagares; värdet var oförändrat under behandlingens gång (84p – 84p – 84p). Personens egen, subjektiva utvärdering av behandlingen, var att den i mycket hög utsträckning bidragit till att deltagaren kunnat bryta och drastiskt minska sitt agorafobiska undvikande och därmed upplevde en tydligt förbättrad livskvalitet. Personen tyckte att exponeringsövningarna både inom och utom session hade bidragit till detta. Även denna deltagare framhöll den edukativa betydelsen av exponeringarna som genomfördes vid den första sessionen, som värdefull. Personen tyckte också att deltagande i exponeringsövningarna gav erfarenheten av att klara av något svårt samt uppskattade att få stöd och uppmuntran av psykologen i samband med övningarna. Deltagare 503. Personen var i yngre vuxenåldern och hade haft panikångest i cirka två år. Deltagaren slumpades till tre veckors baslinjeperiod. Denna deltagares förbättring på det primära utfallsmåttet PDSS-SR var inte reliabel, vilket även gällde personens minskningar på alla utfallsmått, utom BSQ, där förändringen var både reliabel och kliniskt signifikant (se tabell 2). Personens resultat på utfallsmåtten vid 32 baslinjemätningen befann sig generellt strax över cut-off värdet för respektive instrument, förutom vad gällde BSQ, där deltagaren hade ett högre värde. Visuell inspektion av grafen i figur 8 över personens förändring på BSQ, ger att den största förändringen (minskningen), inträffade mellan session tre och den första uppföljningen. Personens värde på BSQ sjönk svagt men kontinuerligt från förmätningen till den sista behandlingssessionen. Värdet minskade ytterligare litet mellan eftermätningen och det första uppföljningstillfället, varefter det var oförändrat vid sista mättillfället. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 8. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 503. Visuell inspektion av grafen i figur 9 över deltagarens förändring på ACQ, ger att graden av deltagarens katastroftankar tilltog mellan förmätningen och den första sessionen tre veckor senare. Skattningarna sjönk sedan svagt men kontinuerligt fram till uppföljning ett, för att därefter plana ut till det andra uppföljningstillfället. 33 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 9. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 503. Personen hade generellt höga skattningar på WAI (80p – 82p – 84p). Personens subjektiva utvärdering av behandlingen, var att exponeringarna var hjälpsamma i edukativt syfte, dvs. för att hjälpa personen att förstå vad det innebar att låta bli säkerhetsbeteenden. Personen upplevde psykologens stöd som avgörande för att våga exponera sig, och tyckte ofta att det var alltför skrämmande att utföra exponeringsövningar på egen hand. Detta ledde till ett i princip oförändrat agorafobiskt undvikande hos personen (differensen i medelvärde mellan förmätningen och den sista uppföljningen på MI-S och MIE var endast 0,46 respektive 0,42). Denna deltagare erbjöds fortsatt KBT efter studieperiodens slut med syfte att hjälpa personen att minska sitt agorafobiska undvikande ytterligare. Deltagare 601. Deltagaren var i yngre medelåldern och hade lidit av panikångest sedan tonåren. Personen slumpades till en veckas baslinjeperiod. Denna deltagare hade näst bäst resultat på utfallsmåtten av alla deltagare i studien; alla förändringar var reliabla och kliniskt signifikanta, utom vad gällde BAI, där förändringen var reliabel men inte kliniskt signifikant (se tabell 2). Personens skattning på PDSS-SR var vid förmätningen 13 poäng och vid den sista uppföljningen 5 poäng. Personen låg en bit över cutt-off värdet på alla formulär vid förmätningen, utom på MI-E, där deltagaren redan vid baslinjemätningen hade relativt låg grad av agorafobiskt undvikande i ensamhet. Visuell inspektion av grafen i figur 10 över personens förändring på BSQ, ger att den största förändringen (minskningen) av personens rädsla för kroppsliga sensationer, inträffade 34 mellan den andra och den tredje behandlingssessionen. Deltagarens rädsla ökade initialt; som mest mellan förmätningen och session ett. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 10. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 601. Visuell inspektion av grafen i figur 11 över deltagarens förändring på ACQ, ger att mönstret i stort följer personens resultat på BSQ: Även här observeras en initial ökning av graden av katastroftankar, som följs av en tydlig minskning från session två fram till eftermätningen. Deltagarens grad av maladaptiva kognitioner och antaganden i samband med ångest fortsatte sedan att minska kontinuerligt ända fram till sista uppföljningstillfället. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 35 Figur 11. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 601. Denna persons resultat på WAI följde förändringarna vad gällde BSQ och ASQ (66 p – 64 p – 73 p), dvs. värdet ökade med nio skalsteg efter den andra behandlingssessionen, då alltså även deltagarens rädsla för kroppsliga sensationer samt graden av katastroftankar minskade påtagligt. Denna deltagare framhöll i sin subjektiva värdering av E-KBT, att den inledande psykoedukationen varit mycket värdefull, särskilt informationen om hur ANS fungerar. Vidare tyckte personen att exponeringarna under sessionerna dels hjälpt till att avdramatisera panikångestkänslorna, dels varit instruktiva vad gällde att på ett konkret sätt visa hur deltagaren skulle göra för att inhibera säkerhetsbeteenden. Deltagare 702. Personen var i pensionsåldern och hade haft panikångest i över trettio år. Personen slumpades till två veckors baslinjeperiod. Denna deltagare var den person som förbättrades minst av alla deltagare; inget resultat på något utfallsmått kunde visa någon reliabel förändring (se tabell 2). Visuell inspektion av grafen i figur 12 över personens förändring på BSQ, ger ett oregelbundet mönster: Personens rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer minskade drastiskt mellan den andra och tredje sessionen för att därefter öka i princip lika mycket igen mellan session tre och eftermätningen. Rädslan sjönk sedan marginellt hos deltagaren fram till sista uppföljningstillfället. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 12. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 702. 36 Visuell inspektion av grafen i figur 11 över deltagarens förändring på ACQ, ger att deltagarens resultat vad gäller förändring i graden av katastroftankar, följde ett annat mönster än rädslan för kroppsliga sensationer enligt BSQ: Den största förändringen (ökningen) inträffade mellan förmätningen och session två. Därefter minskade graden av maladaptiva kognitioner och antaganden i samband med ångest hos deltagaren. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 17. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 702. Denna deltagare hade lägst skattningar av den terapeutiska alliansen av alla deltagre (WAI: 58p – 56 p – 63 p). Skattningarna ökade dock med sju poäng mellan session två och tre, även om resultatet inte var lika högt vid den sista sessionen som vid den första. På frågan om personen själv hade upplevt några av behandlingsinslagen i E-KBT som särskilt effektiva och hjälpsamma, och i så fall vilka, framhöll denna deltagare att den inledande psykoedukationen varit informativ och att det varit bra att träna på hur man exponering går till tillsammans med psykologen. Personen tyckte att det hade varit svårt och ibland alltför skrämmande att exponera sig på egen hand mellan sessionerna. Denna deltagare erbjöds fortsatt KBT för sin panikångest efter sitt deltagande i studien, eftersom deltagaren inte uppnådde en reliabel förbättring. Deltagare 801. Denna individ hade lidit av panikångestproblem i cirka tjugofem år, hade varit i princip besvärsfri fram tills fem månader före sitt deltagande i studien, då problematiken hade förvärrats radikalt. Deltagaren slumpades till en veckas baslinjeperiod. 37 Vad gäller det primära utfallsmåttet PDSS-SR, var förändringen mellan personens värde vid förmätningen respektive vid uppföljning två, reliabel men inte kliniskt signifikant (21p – 12 p ). Denna deltagare hade högst skattningar av alla deltagare på instrumentet vid förmätningen, vilket även gällde deltagarens värden på BSQ, ACQ, MI-S, MI-E och BAI. Deltagaren uppnådde reliabel förändring på alla utfallsmått utom BAI och MADRS-S, men inte klinisk signifikans på något av dem, vid det sista mättillfället (se tabell 2). Visuell inspektion av deltagarens förändring på BSQ, ger att rädslan för kroppsliga sensationer först minskade kontinuerligt mellan förmätningen och session tre. Mellan den sista behandlingssessionen och eftermätningen ökade dock rädslan markant; detta är den snabbaste och största förändring som kan observeras hos deltagaren vad gäller BSQ. Mellan eftermätningen och uppföljning två, minskade dock personens rädsla i precis samma omfattning som den tidigare ökade. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 14. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 801. Deltagarens graf över förändringen på ACQ i figur 15 visar ett oregelbundet mönster: Först sjönk graden av maladaptiva kognitioner i samband med ångest hos deltagaren mellan förmätningen och den första sessionen. Mellan session ett och två ökade graden av katastroftankar marginellt, sjönk igen litet mellan session två och tre, för att därefter öka markant efter avslutad behandling och eftermätningen. Resultatet på ACQ sjönk sedan igen 38 lika mycket fram till sista uppföljningstillfället, dock inte lika hastigt. Personens förändring på BSQ och ACQ följs med andra ord åt i hög utsträckning. Personens skattningar på WAI låg vid förmätningen i mellanskiktet jämfört med de andra deltagarnas. Värdet hade sjunkit mellan den första och andra sessionen och ökade därefter vid den tredje, även om personens skattning totalt sett var lägre vid behandlingens slut jämfört med när den påbörjades (68p – 61p – 64p). Denna person var den deltagare som uttryckte störst oro för sitt mående av alla deltagare och sade sig vara beroende av mycket stöd från psykologen. Personen tyckte att behandlingens viktigaste del var det aktiva stödet från psykologens sida i form av praktiskt stöd under exponeringarna. Deltagaren erbjöds fortsatt KBT efter studieperiodens slut för att ytterligare minska panikångestproblemen och personens oro för sin hälsa. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 15. Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 801. Deltagare 902. Deltagaren var den yngsta av alla deltagare och den deltagare vars panikångestproblem var mest nydebuterade; personen hade haft panikångest i cirka tre och en halv månad. Deltagaren slumpades till två veckors baslinjeperiod. Personen uppnådde reliabel förändring och klinisk signifikans på samtliga utfallsmått och var därmed den deltagare som fick bäst resultat av alla deltagare (se tabell 2). Personens resultat på det primära utfallsmåttet PDSS-SR sjönk med hela 14 poäng (från 14p vid 39 förmätningen till 0 poäng vid den sista uppföljningen), vilket är den största förändringen (minskningen) som kunde observeras hos någon deltagare. Visuell inspektion av personens förändring på formuläret BSQ som visas i figur 16, ger att deltagarens rädsla för obehagliga, kroppsliga sensationer, minskade ordentligt och kontinuerligt från förmätningen till och med session ett; detta är den största förändringen som kunde observeras vad gäller BSQ. Rädslan ökade litet mellan den första och andra behandlingssessionen, för att sedan minska igen kontinuerligt fram till det sista uppföljningstillfället. Vad gällde personens förändring på ACQ som visas i figur 17 följde den i stort samma mönster som BSQ, dvs. resultatet minskade kontinuerligt från och med den första behandlingssessionen. Personens grad av katastroftankar ökade dock initialt mellan förmätningen och session ett. Den största minskningen inträffade mellan session två och tre. 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 16. Förändring på BSQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 902. 40 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 1 2 3 4 5 6 7 Figur 17 Förändring på ACQ från mättillfälle 1 till 7 för patient 902. Personens skattningar av den terapeutiska alliansen enligt WAI var initialt höga, men minskade under behandlingens gång (82p – 73p – 74p). Deltagaren tyckte att den inledande psykoedukativa delen varit mest värdefull av alla behandlingsinslag och upplevde att den exponeringsövning som personen själv genomfört mellan session två och tre, var den händelse som haft störst effekt på minskningen av panikångest. 41 Diskussion Resultaten i denna experimentella fallstudie med åtta deltagare, ger ett första stöd för att E-KBT skulle kunna vara en effektiv behandling vid panikångest – åtminstone kortsiktigt. Syftet med undersökningen har varit att påbörja en utprövning av ett behandlingsupplägg som jämfört med både standard KBT och de avkortade behandlingsvarianter som tidigare prövats, tydligare renodlar exponering in-vivo som terapeutisk metod. Resultaten kan ses som ett första steg mot att under mer kontrollerade former fortsätta att pröva om enbart exponering kan räcka som intervention vid panikångest. Studien undersöker därmed också på ett indirekt sätt om det är möjligt att utesluta andra för KBT typiska behandlingsinslag vid PD, som kognitiva interventioner, avslappningsövningar, andningstekniker och självhjälpsmaterial, vilket forskningsresultat sedan länge pekat i riktning mot. Studiens primära frågeställning kan besvaras med att konstatera att hos sex av de åtta studiedeltagarna, dvs. 75 %, åtföljdes den aktiva behandlingen av en reliabel förändring på det primära utfallsmåttet PDSS-SR i förhållande till baslinjemätningen hos samma individ, och hos fyra av deltagarna, dvs. 50 %, var förändringen också kliniskt signifikant. Alla deltagare utom två förbättrades alltså och hälften av deltagarna så pass mycket att de hamnade under klinisk nivå vad gällde sin panikångestproblematik. De två deltagare vars förändring var reliabel men inte kliniskt signifikant, var de två individer som vid förmätningen hade de mest uttalade panikångestproblemen, vilket ligger i linje med tidigare forskning som visat att symptomens allvarlighetsgrad vid baseline är en av de hittills bäst kända prediktorerna för behandlingsutfallet (Haug et al., 2012). Eftersom denna studie är explorativ och inte hypotestestande till sitt syfte samt mycket begränsad vad gäller räckvidden (N=8), går resultaten i studien inte att generalisera till större sampel och man kan bara spekulera kring vilka orsakssamband som ligger bakom deltagarnas förbättring. Det kan dock vara intressant i detta sammanhang att jämföra de förändringar som uppmättes i denna studie med effekter från tidigare studier av standard-KBT för patienter med paniksyndrom. 42 Är resultaten jämförbara med standard KBT-behandling? I en nyligen publicerad studie av Nordgreen et al. (2016) redovisas följande inom-grupps effektstorlekar på måtten BSQ, ACQ och MI-E för en grupp norska patienter (N=88) som fått en klassisk och manualiserad KBT-behandling bestående av 12 sessioner för PD: BSQ: d=0,80, ACQ: d=0,65, MI-E: d=0,59. I föreliggande studie framkom effekter på samma instrument som var mer än dubbelt så starka – vad gäller BSQ, till och med nästan fyra gånger så starka. Om man jämför undersökningsgrupperna i nämnda studie och i föreliggande, framkommer inga större skillnader. Deltagarnas medelålder skilde sig åt med tre år, i fråga om samsjuklighet hade hälften av deltagarna i jämförande studie komorbida diagnoser, oftast i form av annan ångeststörning eller depression. Arten och graden av komorbida problem hos deltagarna i föreliggande studie undersöktes inte närmare. Enligt inklusionskriterierna i studien var dock samsjuklighet inte något hinder för deltagande (om den bedömdes vara på en sådan nivå att den inte krävde företräde ur ett behandlingsperspektiv), varför det är rimligt att anta att deltagarna, utöver sin panikångestproblematik, även hade andra former av ångestbesvär och depressiva problem. I fråga om duration av panikångestproblemen, bedömdes deltagarna i jämförande studie ha haft problem på måttlig till svår nivå i snitt i cirka 10 år, vilket kan jämföras med att deltagarna i föreliggande studie i genomsnitt haft problem med panikångest i mer än 10 år – en skillnad i föreliggande studie är dock att det inte krävdes att svårighetsgraden skulle vara på måttlig till svår nivå. Svårighetsgraden av panikångestproblemen hos deltagarna i föreliggande studie mättes primärt med PDSS - SR, vilket inte användes som utfallsmått i jämförande studie av Nordgreen et al. Vad gäller resultatet på de jämförande utfallsmåtten BSQ, ACQ och MI-E, låg patienterna i föreliggande studie dock på ungefär samma nivå som patienterna i Nordgreen et al., samt högre än dessa på MI-E: Medelvärdet hos deltagarna i föreliggande studie, var vid förmätningen 2,9 (BSQ), 2,4 (ASQ) och 2,9 (MI-A), vilket enligt instrumentens respektive normer motsvarar eller överskrider medelvärdet hos panikångestsampel före behandling. Carlbring et al. (2005) redovisar i en studie som jämför standard KBT-behandling och ICBT (N=49), för gruppen som fick standard KBT, en effektstorlek på BSQ (mellan för- och eftermätning) med styrkan d=2.14. I studien anges också effektstorlekar på ACQ och MI-E (d= 1,33 respektive d= 0,85). Även i denna studie var undersökningsgruppen jämförbar med föreliggande studies i fråga om deltagarnas ålder, det faktum att även patienter med komorbida diagnoser inkluderades (om dessa problem inte befanns vara på alltför svår nivå) samt panikproblemens svårighetsgrad. 43 I en systematisk genomgång och meta-analys (Andersson, Cuipers, Carlbring, Riper & Hedman, 2014), där tre studier av PD inkluderades (N=24, 40 och 60), anges medelvärdet på PDSS-SR efter behandling, ligga mellan 6,3 (SD=5,6) och 9,2 (SD=5,7). Föreliggande studies medelvärde på gruppnivå på det primära utfallsmåttet PDSS-SR, var vid eftermätningen 6,0 (SD=4,7), vilket visar en god överensstämmelse. Ovanstående jämförelser ligger till grund för den preliminära slutsatsen att E-KBT kan jämföra sig med standard KBT-behandling vid panikångest, åtminstone kortsiktigt. Minskad rädsla för kroppsliga sensationer På gruppnivå framkommer en minskning på alla utfallsmått och effektstorlekarna är överlag starka. Den största effekt som syns i studien är på deltagarnas minskade rädsla för kroppsliga sensationer (BSQ). Detta resultat är inte oväntat, eftersom det bekräftar vad som redan är känt i fråga om att rädsla för kroppsliga sensationer förknippade med ångest är en central aspekt vid panikångest och därför följaktligen också borde minska i samband med att panikångestsymptom avtar. Vad som däremot kan noteras i denna studie, är att effektstorleken är nästan dubbelt så stark på BSQ jämfört med de andra panikångestrelaterade utfallsmåtten. Detta skulle kunna tolkas i ljuset av de forskningsrön som visar att en redan mycket kort behandlingsinsats innehållande exponering, förmår ha en nästan omedelbar påverkan på det automatiska, emotionella processandet av hotfull information (Reinecke et al., 2013). I jämförelse med de andra panikångestrelaterade instrumenten i studien, kan BSQ sägas reflektera rädsla ur ett mer automatiskt och emotionellt perspektiv. Om alltså exponering mycket snabbt kan dämpa den omedelbara rädsloreaktionen inför hotfulla stimuli – i detta fall obehagliga kroppsliga sensationer – kan man kanske också förvänta sig att se en starkare effekt på BSQ i denna studie jämfört med på de andra utfallsmåtten, eftersom resultaten i studien endast speglar jämförelsevis tidiga, kortsiktiga effekter (upp till fem veckor). Tidsförloppet I de individuella tidsserieanalyserna av deltagarnas förändringsförlopp på BSQ framkommer hos dem som hade en reliabel förändring (sex deltagare), att rädslan avtar redan efter session ett, men att den största minskningen inträffar vid litet olika tidpunkter för olika individer. Hos tre deltagare syns den största nedgången vid den andra eller tredje behandlingssessionerna, hos två av dem vid eftermätningen, och en deltagares rädsla sjunker lika mycket vid två tillfällen, både vid session tre och vid den andra uppföljningen. En förklaring till att den mest markanta nedgången kan observeras vid eftermätningen eller vid 44 uppföljningen för vissa deltagare, skulle kunna vara att dessa personers mest avgörande exponeringar inte utgjordes av övningarna under sessionerna, utan av exponeringar som deltagarna själva genomförde efter sessionerna (enligt deras egen utsago) och som tidsmässigt råkade inträffa mot slutet av behandlingsperioden. Detta skulle i så fall tala för att exponering i form av hemuppgifter kan påskynda eller förstärka utsläckningsprocessen. Även om förändringsförloppet varierar mellan individerna i studien, finns en återkommande likhet i hur förändringsförloppen på instrumenten BSQ och ACQ förhåller sig till varandra: Varje persons förändringsmönster vad gäller graden av katastroftankar liknar samma persons förändring vad gäller graden av rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer förknippade med ångest på så vis att den största minskningen oftast kan noteras samtidigt (vid samma mättillfälle), eller så att minskningen på BSQ tidsmässigt föregår minskningen på ACQ med mycket liten skillnad (en vecka i denna studie). Det omvända förhållandet, dvs. att katastroftankarna minskade före rädslan för kroppsliga sensationer, kan inte observeras hos någon av dessa deltagare. Detta skulle kunna ge ytterligare stöd för antagandet att en minskning av rädsla för hotfulla stimuli tidsmässigt kan föregå förändringar i maladaptiva kognitioner och antaganden, men att dessa två aspekter av rädsla följs åt. E-KBT, med tre sessioners exponering in-vivo, kan alltså ha påverkat både det automatiska och det strategiska processandet av rädsla. Det är dock viktigt att framhålla att det i denna studie inte har utförts några statistiska analyser kring eventuell korrelation mellan BSQ och de andra utfallsmåtten, varför man inte kan dra några säkrare slutsatser kring relationerna. Vid sidan av minskad rädsla för obehagliga kroppsliga sensationer, kan man se den största förändringen i studien i deltagarnas minskade agorafobiska undvikande, särskilt i ensamhet (MI-E). Sex av åtta deltagare förbättrades reliabelt vad gällde sitt agorafobiska undvikande i ensamhet och fem så pass mycket att de hamnade under klinisk nivå. Detta kan ses som ett särskilt lovande resultat, eftersom forskning har visat att minskningen av agorafobiskt undvikande verkar vara den viktigaste faktorn för vidmakthållande av långsiktiga effekter av ett gott behandlingsutfall vid PD. Det minskade undvikandet skulle kunna vara ett resultat av att exponeringen introducerades redan första sessionen – just i syfte att försöka bryta deltagarnas undvikande så snabbt som möjligt i behandlingen. Behandlingsupplägget i E-KBT är vidare grundat i idén om inhibitionsinlärning och detta syfte uttalades även verbalt för deltagarna under den inledande psykoedukationen, som i sig också kan ha haft en terapeutisk effekt i det att den kan ha underlättat för deltagarna att på ett medvetet och uttalat plan åta sig att försöka bryta sitt undvikande av paniksymptom. Hur mycket undvikandet sjönk eller – sett från motsatt håll – hur pass mycket graden av 45 självständig, frivillig exponering hos deltagarna ökade utom session men som en följd av exponeringarna inom sessionerna, är en fråga som låg utanför ramarna för denna undersökning. Det skulle dock vara av intresse att närmre undersöka sambandet mellan invivo exponering inom session och graden av frivillig, självständig exponering utom session, samt om ökad grad av självständig exponering i så fall är en följd av att exponeringen inom session har förmått öka generaliserbarheten i utsläckningen (så att den nya inlärningen förvärvad genom exponeringen inom session generaliseras även till andra panikångestframkallande kontexter, dvs. resulterar i att dessa inte väcker lika mycket obehag längre, vilket leder till minskat undvikande hos patienten), vilket är den traditionella teoretiska uppfattningen, eller om det möjligen är en fråga om att exponering in-vivo primärt ökar förmågan att utföra själva exponeringsbeteendena hos patienterna via praktisk träning i att hämma säkerhetsbeteenden, vilket också skulle kunna öka frekvensen av den självständiga exponeringen utanför session. Den senare hypotesen kan sägas ligga mer i linje med Craskes antaganden. Den terapeutiska alliansen Vad gäller studiens sekundära frågeställning rörande betydelsen av den terapeutiska alliansen, framkom ett samband mellan deltagarnas skattning av kvaliteten på denna (WAI) vid den första behandlingssessionen och resultatet på PDSS-SR vid den sista uppföljningen. Detta samband var dock inte statistiskt signifikant. Studiens antagande om att den terapeutiska relationen skulle vara extra betydelsefull för ett gott behandlingsutfall som en följd av ett intensifierat samarbete mellan deltagarna och behandlaren under exponeringsövningarna, kunde alltså inte bekräftas. Nästan alla deltagare framhöll i sin subjektiva utvärdering att behandlarens närvaro hade varit betydelsefull under exponeringsövningarna, men denna terapeutnärvaro tycks främst ha haft en positiv inverkan på deltagarna ur ett pedagogiskt perspektiv, dvs. deltagarna tyckte överlag att de hade haft nytta av att behandlaren aktivt hade hjälpt dem att hämma säkerhetsbeteenden under exponeringsövningarna. Huruvida deltagarna kände sig förstådda av behandlaren eller upplevde andra positiva mer relationella aspekter som stöd, uppmuntran eller gillande från terapeutens sida som avgörande för sin positiva utvärdering av behandlingen, framhölls i mycket liten utsträckning av deltagarna när den behandlande psykologen ställde denna fråga efter den sist uppföljningsmätningen. Författarens hypotes är att i den mån behandlarens närvaro var viktig för deltagarna, berodde detta dels på att behandlaren hade kunnat hjälpa personen att utföra exponeringsövningarna korrekt, och dels på att behandlaren själv visade 46 sig orädd för ångestpåslag och utförde exponeringsövningarna när detta var relevant (dvs. när detta inte fungerande som ett säkerhetsbeteende för deltagaren). Detta antagande utgår från uppfattningen om den sociala inlärningens stora betydelse för safety signals och vikten av modellinlärning för att åstadkomma ny inlärning. Två fall av icke-förändring Två deltagare i studien kunde inte visa en minskning av sina panikångestproblem som var så stor att den var reliabel. En av dem uppnådde inte RF på något mått i studien; den andra deltagaren endast på ett (BSQ), där personen också hamnade under klinisk nivå vid uppföljningsmätningen. En av dessa deltagare var studiens äldsta person och den som haft panikångest längst tid. Det ligger därför nära till hands att spekulera kring om E-KBT är en alltför kort och därmed otillräcklig insats för personer som haft panikångest länge. Något som talar för detta är också är att den deltagare som visade allra störst förbättring i studien, som låg långt under klinisk nivå på samtliga mått vid uppföljningen, var yngst av alla deltagare och hade haft sin panikångestproblematik kortast tid. Den andra deltagaren som inte förbättrades, var dock ung och urskilde sig inte från de andra deltagarna vad gällde panikångestproblemens svårighetsgrad, duration eller andra variabler på något uppenbart sätt, varför det är svårare att uttala sig om varför denna persons panikångestproblem inte minskade. Enbart patienter med distraktionstekniker Tanken med att endast inkludera personer med distraktionstekniker i studien, utgår från antagandet att den kliniska kontexten, alltså en vårdcentral, medför ofrånkomliga begränsningar i fråga om exponeringsmöjligheter. I en klinisk miljö – liksom i varje sammanhang där exponeringstillfällena är begränsade till ett fåtal kontexter – är det sannolikt svårare att åstadkomma naturlig och effektfull exponering, dvs. exponering in-situ, för alla individer, eftersom variationsmöjligheterna är färre. Det är t.ex. inte säkert att en interoceptiv exponering på en vårdcentral uppfattas som särskilt relevant för en person som naturligt bara får paniksymptom när personen befinner sig långt ifrån urbana miljöer och andra människor, eller som får attacker i samband med nattliga uppvaknanden, eller som uppfattar det som lugnande att uppmärksamma hur det känns i kroppen i en vårdmiljö. Dessa individer skulle troligen dra mest nytta av exponering utanför den kliniska kontexten och exkluderades därför ur studien. I den här undersökningen är hypotesen att för de personer som främst använder sig av distraktionstekniker i samband med panikångestsymptom oavsett var detta sker, borde 47 interoceptiv exponering (som går ut på att uppmärksamma alla obehagliga kroppsliga sensationer som finns i stunden, dvs. raka motsatsen till distraktion) i sig kunna erbjuda ett exponeringstillfälle som är detsamma som till exponering in-situ. Det är omöjligt att säga om detta antagande har haft relevans för behandlingsutfallet eller inte, dvs. om resultatet hade försämrats på gruppnivå om även individer med lugnande strategier hade inkluderats i studien, eftersom detta kräver en annan studiedesign i form av en jämförelse mellan grupper. Närmare undersökning av vilka individer som kan dra bäst nytta av behandling i en klinisk kontext och vilka som passar sämre för detta samt om typen av säkerhetsbeteende spelar någon roll i sammanhanget, kunde dock vara relevant att fortsätta att studera av flera anledningar; dels av teoretiska skäl i fråga om att utöka information om vilka moderatorer som finns för behandlingsutfallet och för att kunna planera vårdutbudet mer effektivt i framtiden. Det förhållandevis goda behandlingsresultatet tyder på att den kliniska kontext som exponeringen under de tre sessionerna skedde i, för flera av deltagarna, men inte för alla, kan ha motsvarat exponering in-situ för dessa personer. Skillnader mellan E-KBT och standard KBT Förutom att E-KBT innehåller färre sessioner än standard KBT, är det mest utmärkande draget att behandlingstiden, utöver en inledande psykoedukativ del, i princip uteslutande upptas av terapeutguidad exponering in-vivo i den kliniska kontexten och av åtföljande diskussion mellan patient och behandlare kring utfallet av exponeringen. E-KBT innehåller därmed inga kognitiva interventioner utöver nyss nämnda diskussion av resultatet av exponeringsövningarna i relief till patientens förväntan, och fortsatt gemensam planering av exponeringsbehandlingen utifrån denna information. I E-KBT används inte heller beteendeexperiment, vilket är en vanlig intervention som brukar omgärda exponering in-vivo i standard KBT. Som tidigare nämnts, förekommer i EKBT varken avslappningsövningar eller andningsövningar, vilka också är vanliga inslag i standard KBT. Den mest genomgående skillnaden mellan E-KBT och standard KBT, är dock att E-KBT inte innehåller vare sig strukturerade hemuppgifter i fråga om att träna exponering på egen hand eller biblioterapi; dessa två interventioner brukar vanligen utökas i avkortade behandlingsupplägg av panikångest, sannolikt i ett slags kompensatoriskt syfte, för att försöka konsolidera inlärningen. Vad författaren känner till, är detta första gången ett behandlingsupplägg helt utan strukturerade hemuppgifter undersöks vid panikångest. Avsikten med att exkludera både hemuppgifter och självhjälpsmaterial/biblioterapi, var att 48 försöka möjliggöra ett närmare studium av om, och i vilken utsträckning, exponering in-vivo är effektivt i sig självt. Vad författaren känner till, har det före denna undersökning inte heller genomförts en klassifikation av panikångestpatienters säkerhetsbeteenden på grundval av deras funktion (distraktion/lugna ned). Syftet med att klassificera säkerhetsbeteenden på basis av deras funktion, har i denna studie varit att göra det lättare för behandlaren att inom ramen för den kliniska kontexten designa relevant exponering. Styrkor i studien På grund av undersökningens begränsade omfattning med endast åtta deltagare, går resultaten inte att generalisera till större sampel. En styrka i studien som dock ökar resultatens generaliserbarhet, är deltagarnas heterogenitet. Det fanns en god spridning i studien vad gäller durationen av deltagarnas panikångestproblem (mellan fyra månader och trettiofem år), deltagarnas ålder (tonår upp till pensionsålder), art och grad av komorbida problem (depression, andra ångeststörningar och sömnstörning) samt medicinering (vissa medicinerade med psykofarmaka, vanligen SSRI, vissa medicinerade inte). Trots dessa olikheter, kunde sex av åtta deltagare alltså visa en reliabel minskning av sin panikångestproblematik. Detta talar för att det trots frånvaro av en strukturerad, diagnostisk intervju i samband med inklusionen, ändå verkar ha varit möjligt att urskilja personer med signifikanta problem med panikångest, eftersom förbättringarna främst kunde observeras på de panikångestrelaterade måtten i studien till skillnad från t.ex. på depressionsmåttet MADRS-S eller på det mer ångestgenerella måttet BAI (där endast tre deltagare förbättrades, respektive). Detta ökar studiens interna validitet. En annan styrka avseende den interna validiteten, ligger i behandlingens utformning. Trots att behandlingen prövades på ett kontrollerat sätt för första gången, kan behandlingsintegriteten ändå ha varit relativt god, tack vare behandlingens uttalade exponeringsfokus som genom sin naturliga begränsning också underlättade för terapeuten att genomföra behandlingen enligt samma struktur, dvs. på ett till innehållet likartat sätt, för varje deltagare. Exponeringsövningarna genomfördes i största möjliga utsträckning i enlighet med Craske´s modell för effektiv exponering (Craske et al., 2014). Av de åtta strategier som där lyfts fram som särskilt verkningsfulla vad gäller att stärka den associativa inlärningen, dvs. styrkan och åtkomsten av inhibitionsinlärningen, användes i E-KBT åtminstone fem av dem. Det faktum att terapeuten närvarade under exponeringen verkar ha ökat deltagarnas förståelse för och engagemang i exponeringsövningarna, åtminstone under 49 behandlingssessionerna. Deltagarna kunde under sessionerna få omedelbar feedback från behandlaren medan exponeringen pågick, både i form av instruktioner, korrigeringar och beröm. Detta ligger i linje med Glosters (Gloster et al., 2011) och Golkars (Golkar et al., 2013) diskussion kring att det är faktorer som dessa, dvs. närvaron av frekvent verbal instruktion via terapeuten, modellinlärning och kanske även beröm, som förklarar varför terapeutguidad exponering på flera sätt visat sig vara överlägsen icke-terapeutguidad exponering. En annan styrka är att undersökningen har klinisk relevans och att det ryms ett CostEffectiveness-perspektiv i den primära frågeställningen. Man kan hävda att resultaten i studien är kliniskt meningsfulla, eftersom de skulle kunna bidra till bättre och mer ändamålsenlig planering av behandlingsinsatserna vid PD i framtiden. Svagheter i studien En metodologisk svaghet i studien är att den bara innehåller en baslinjemätning; därmed saknas möjlighet till jämförelse mellan varje individs eventuella förändring under baslinjeperioden och förändring under behandlingsperioden. En multipel baslinje-design skulle sannolikt kunna ha gett mer information om hur deltagarnas förändring i utfallsmåtten skilde sig åt utan respektive med E-KBT, och hade därför kunnat besvara den primära frågeställningen med ännu större säkerhet. Studiens mest uppenbara svaghet är den mycket korta uppföljningsperioden; även om 75 % av deltagarna visade reliabel förändring, speglar resultaten dock bara deltagarnas status två veckor efter avslutad behandling med E-KBT. Hoppfullt att notera är dock att resultaten i studien, speciellt det faktum två tredjedelar av deltagarna visade en reliabel förändring vad gällde minskandet av sitt agorafobiska undvikande, tyder på att det finns goda förutsättningar för att behandlingsutfallet kan vidmakthållas även på längre sikt. Man kan också ifrågasätta om de inklusionskriterier som användes vad gäller panikångestproblemens duration är relevanta. En av deltagarna i studien skiljde sig från de andra genom att visa en ojämförligt större minskning på utfallsmåtten. Denna deltagare hade endast haft signifikanta problem med panikångest i cirka fyra månader, vilket innebär att man inte helt kan utesluta att personens förändring är en effekt av tid, även om, vilket nämndes i inledningen, spontanläkning vid panikångest är mycket sällsynt. Studiens inklusionskriterier kan alltså ha varit för vida; sannolikt hade en gräns på sex månaders eller ett års duration av panikångestproblem, kunnat minska inflytandet av en eventuell tidsfaktor. 50 Några av studiens styrkor kan också betraktas som potentiella svagheter. Den externa validiteten som annars är en av studiens största förtjänster, eftersom den speglar verkliga förhållanden i en klinisk miljö, försämras något av det faktum att studiedeltagarna fick en form av exponering som var mycket mer ambitiös och noggrannare genomförd, jämfört med vad patienter som får standard KBT-behandling kanske normalt får. Man kan inte utesluta att de förbättringar som ses hos studiens deltagare främst beror på en terapeuteffekt – eftersom behandlaren också var den som utformat behandlingsupplägget och därmed kunde anses som särskilt ”välutbildad i manualen” – och inte på behandlingen i sig, vilket tydliggör behovet av att replikera undersökningen med olika behandlare. Etiska överväganden De deltagare som inte uppvisade reliabel förändring vad gällde sin panikångestproblematik, dvs. två stycken, samt de deltagare vars förbättring inte var kliniskt signifikant vid den sista uppföljningsmätningen, erbjöds fortsatt behandling med standard KBT utan dröjesmål. Även den deltagare som hade depressiva problem erbjöds fortsatt behandling. Med tanke på att den aktiva behandlingen i studien aldrig prövats tidigare, är det också viktigt att framhålla att ingen av deltagarna hade försämrats vid uppföljningsmätningen i jämförelse med sin baslinjemätning. Vad gäller undersökningsproceduren, genomfördes denna enligt planen. Förslag till framtida forskning Resultaten i denna undersökning skulle behöva replikeras med hjälp av ett större sampel och med olika terapeuter för att kunna ge ett säkrare svar på om de positiva förändringar som kunde observeras hos deltagarna i studien är en effekt av E-KBT eller andra faktorer. Om det positiva utfallet kan replikeras, finns det anledning att gå vidare och jämföra E-KBT med standard KBT med hjälp av randomiserade grupper och kontrollerade betingelser. En viktig fråga vad gäller det fortsatta studiet av verksamma mekanismer vid exponering som låg utanför denna studies räckvidd, är att närmare undersöka hur sambandet ser ut mellan förändring av agorafobiskt undvikande (MI-E) och minskning av rädsla (BSQ, ACQ) samt svårighetsgrad av panikångest (PDSS-SR). Det skulle också vara intressant att veta mer om i vilken utsträckning exponering in-vivo under session leder till ökad grad av frivillig och självständig exponering hos patienter mellan sessionerna, särskilt eftersom E-KBT inte innehöll strukturerade hemuppgifter. 51 Framtida forskning kan även vidare utreda om den uppdelning i undergrupper av panikångestpopulationen på basis av vilken typ av säkerhetsbeteenden patienterna primärt använder sig av, vilket tillämpades i denna studie, är relevant och innebär en klinisk vinst eller inte. Frågan om hur renodlad exponeringsbehandling vid panikångest och andra ångestproblem kan mäta sig med hittills använd KBT-behandling, samt vilka de verksamma mekanismerna vid exponering är, behöver fortsätta söka svar. Föreliggande studie har adresserat den första frågan. Frågan är om panikångest – likt under det senaste decenniet också kronisk smärta (Boersma et al., 2004) – kan börja betraktas som en specifik fobi, både utifrån teoretisk synvinkel och praktisk. Det senare skulle i så fall motivera till undersökning av fler behandlingsupplägg som renodlar exponering in-vivo vid panikångest. 52 Referenser Abramowitz, J. S. (2013). The Practice of Exposure Therapy: Relevance of Cognitive Behavioral Theory and Extinction Theory. Behavior Therapy, 44, 548–558. Barlow, D.H., & Craske, M. G. (2007) Mastery of Your Anxiety and Panic—Therapist Guide. (4th rev. ed.). New York, NY: Oxford University Press. Beck, A. T., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 56(6), 893-897. doi:10.1037/0022-006X.56.6.893 Boersma, K., Linton, S., Overmeer, T., Jansson, M., Vlaeyen, J., & de Jong, J. (2004). Lowering fear-avoidance and enhancing function through exposure in vivo. A multiple baseline study across six patients with back pain. Pain, 1088-16. doi:10.1016/j.pain.2003.03.001 Botella, C., & Garcia-Palacio, A., (1999). The possibility of the contact and total length of therapy in treatment of panic disorder. Behaviour Cognitive Psychoterapy, 27, 231-247 Busseri, M. A., & Tyler, J. D. (2003). Interchangeability of the Working Alliance Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. Psychological Assessment, 15(2), 193-197. doi:10.1037/1040-3590.15.2.193 Brown, T.A., Antony, M.M., & Barlow, D.H. (1995). Diagnostic comorbidity in panic disorder: Effect on treatment outcome and course of comorbid diagnoses following treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 408-418. Carlbring P, Gustafsson H, Ekselius L, Andersson G. (2002). 12-month prevalence of panic disorder with or without agoraphobia in the Swedish general population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:207-11. Carlbring, P. (2004). Panic! Its prevalence, diagnosis and treatment via the Internet. Akademisk avhandling, Uppsala universitet. 53 Carlbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., & ... Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: live therapy vs. selfhelp via the Internet. Behaviour Research And Therapy, 431321-1333. doi:10.1016/j.brat.2004.10.002 Carlbring, P., Brunt, S., Bohman, S., Austin, D., Richards, J., Öst, L., & Andersson, G. (2007). Internet vs. paper and pencil administration of questionnaires commonly used in panic/agoraphobia research. Computers In Human Behavior, 23 (Including the Special Issue: Avoiding Simplicity, Confronting Complexity: Advances in Designing Powerful Electronic Learning Environments), 1421-1434. doi:10.1016/j.chb.2005.05.002. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P., & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 52(6), 1090-1097. doi:10.1037/0022-006X.52.6.1090 Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J., & Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia.Behaviour Research And Therapy, 23(1), 35-44. Chambless, D. L., Renneberg, B., Gracely, E. J., Goldstein, A. J., & Fydrich, T. (2000). Axis I and Axis II comorbidity in agoraphobia: Prediction of psychotherapy outcome in a clinical setting. Psychotherapy Research, 10, 279Clark, D.M., Salkovskis, O.M., Hackman, A., Middleton, H., Anastasiades, P., & Gelder, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769. Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackman, A., Wells, A., Ludgate, J., & Gelder, M. (1999). Brief cognitive therapy for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 583-589. Cohen, J. (1977). Statistical power analysis for the behavioral sciencies. New York: Academic Press. 54 Dow, M., Kenardy, J., Johnston, D., Newman, M., Taylor, C., & Thomson, A. (2007). Prognostic indices with brief and standard CBT for panic disorder: II. Moderators of outcome. Psychological Medicine, 37(10), 1503-1509 7p. Craske, M. G., & Barlow, D. H. (2008). Panic disorder and agoraphobia. I D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (s. 1-64). New York: The Guilford Press. Craske, M.G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinec, T., Vervliet, V. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behavoiur Research and Therapy, 58, 10-23. Gloster, A.T., Wittchen, H.-U., Einsle, F., Lang, T., Helbig-Lang, S., Fydrich, T., & Arolt, V. (2011). Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: A randomized controlled trial to examine the role of therapistguided exposure in situ in CBT. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 406-420. Golkar, A., Selbing, I., Flygare, O., Öhman, A., & Olsson, A. (2013). Other People as Means to a Safe End: Vicarious Extinction Blocks the Return of Learned Fear. Psychological Science (Sage Publications Inc.), 24(11), 2182-2190. doi:1 0.1177/0956797613489890 Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L. G., & Havik, O. E. (2012). Self-help treatment of anxiety disorders: A meta-analysis and meta-regression of effects and potential moderators. Clinical Psychology Review, 32425-445. doi:10.1016/j.cpr.2012.04.002 Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L.-G., Kvale, G., Tangen, T., Andersson, G., Carlbring, P., Heiervang, E. R., & Havik, O. E. (2015). Stepped care versus face-to–face cognitive behavior therapy for panic disorder and social anxiety disorder: Predictors and moderators of outcome. Behaviour Research and Therapy, 71, 76-89. doi: 10.1016/j.brat.2015.06.002 Haug, T., Nordgreen, T., Öst, L-G., Tangen, T., Kvale, G., Hovland, O. J., Heiervang, E. R., Havik, O. (2016). Working alliance and competence as predictors of outcome in cognitive behavioral therapy for social anxiety and panic disorder in adults. Behaviour Research and Therapy, 77, 40-51. 55 Nordgreen, T., Haug, T., Öst, L., Andersson, G., Carlbring, P., Kvale, G., & ... Havik, O. E. (2016). Stepped Care Versus Direct Face-to-Face Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder and Panic Disorder: A Randomized Effectiveness Trial. Behavior Therapy, 47166-183. doi:10.1016/j.beth.2015.10.004 Holländare, F., Andersson, G., & Engström, I. (2010). A comparison of psychometric properties between Internet and paper versions of two depression instruments (BDI-II and MADRS-S) administered to clinic patients. Journal of Medical Internet Research, 12(5), 19-27. Horvath, A. O., & Greenburg, L. S. (1986). The development of the Working Alliance Inventory. In L. S. Greenburg & W. M. Pinsof (Eds.), The psychotherapeutic process, 529–556). New York: Guilford Press. Horvath, A. O., & Greenburg, L. S. (1989). Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology, 36, 223–233. Horvath, A. O. (1994). Empirical validation of Bordin’s pantheoretical model of the alliance: The Working Alliance Inventory perspective. In A. O. Horvath & L. S. Greenberg (Eds), The working alliance (pp. 109-128). New York: Wiley. Houck, P. R., Spiegel, D. A., Shear, K., & Rucci, P. (2002). Reliability of the self-report version of the panic disorder severity scale. Depression & Anxiety (10914269), 15(4), 183-185. doi:10.1002/da.10049 Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–19. Kazdin, A. E. (2016). Single-case experimental research designs. In A. E. Kazdin, A. E. Kazdin (Eds.). Methodological issues and strategies in clinical research (4th ed.) (pp. 459-483). Washington, DC, US: American Psychological Association. doi:10.1037/14805-029 Linton, S. J. (1998). In defense of reason: meta-analysis and beyond in evidence-based practice. Pain Forum , 7(1), 46 -54. 56 Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relationship of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 438-450. McHugh, R.K., Otto, M.W., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K.& Woodds, S.W. (2007). Cost-efficacy of individual and combined treatments for panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, 1038-1044. McHugh, R.K., Smits, J.A.J. & Otto, M W. (2009). Empirically supported treatments for panic disorder. Psychiatric Clinics of north America, 32, 593-610. Montgomery, S. A., & Åsberg, M. (1979). A New Depression Scale Designed to be Sensitive to Change. British Journal Of Psychiatry, 134382. Munder, T., Wilmers, F., Leonhart, R., Linster, H. W., & Barth, J. (2010). Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR): psychometric properties in outpatients and inpatients. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(3), 231-239. Nordgreen, T., Haug, T., Öst, L., Andersson, G., Carlbring, P., Kvale, G., & ... Havik, O. E. (2016). Stepped Care Versus Direct Face-to-Face Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder and Panic Disorder: A Randomized Effectiveness Trial. Behavior Therapy, 47166-183. doi:10.1016/j.beth.2015.10.004 Olatunji, B O., Cisler, J. M. & Tolin, D F. (2007). Quality of life in the anxiety disorders: A meta-analytic review. Clinical psychology Review 27, 572-581. Otto, M. W., Pollack, M. H., & Maki, K. M. (2000). Empirically supported treatments for panic disorder: Costs, benefits, and stepped care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 556-563. Powers, M. B., Smiths, J. A. & Telch, M. J. (2004). Disentangling the effects of safetybehavior utilization and safety-behavior availability during exposure-based treatment: A placebo-controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 448-454. doi:10.1037/0022-006X.72.3.448 Ramnerö, J. (2005). Behavioral Treatments of Panic Disorder with Agoraphobia: Treatment Process and Determinants of Change. Akademisk avhandling, Stockholms universitet. 57 Ramnerö, J., & Öst, L. (2007). Therapists' and clients' perception of each other and working alliance in the behavioral treatment of panic disorder and agoraphobia. Psychotherapy Research, 17(3), 328-337. doi:10.1080/10503300600650852 Reinecke, A., Waldenmaier, L., Cooper, M. J., & Harmer, C. J. (2013). Archival Report: Changes in Automatic Threat Processing Precede and Predict Clinical Changes with Exposure-Based Cognitive-Behavior Therapy for Panic Disorder. Biological Psychiatry, 73 (Extinction and the Treatment of Anxiety Disorders), 1064-1070. doi:10.1016/j.biopsych.2013.02.005 Reinecke, A., Thilo, K., Filippini, N., Croft, A., & Harmer, C. J. (2014). Predicting rapid response to cognitive-behavioural treatment for panic disorder: The role of hippocampus, insula, and dorsolateral prefrontal cortex. Behaviour Research And Therapy, 62(Special Issue: The Neuroscience of Psychological Treatments), 120-128. doi:10.1016/j.brat.2014.07.017 Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, A. I., Marin-Martinez, F., & Gómez-Conesa, A. (2010). Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 37-50. doi:10.1016/j.cpr.2009.08.011 SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2005). Behandling av ångestsyndrom. SBU:s sammanfattning och slutsatser. Mölnycke: Elanders Infologistics Väst AB. Shear, M. K., Brown, T. A., Barlow, D. H., Money, R., Sholomskas, D. E., Woods, S. W., & ... Papp, L. A. (1997). Multicenter collaborative panic disorder severity scale. The American Journal Of Psychiatry, 154(11), 1571-1575. Smits, J., & Hofmann, S. (2009). A meta-analytic review of the effects of psychotherapy control conditions for anxiety disorders. Psychological Medicine, 39(2), 229-239 11p. doi:10.1017/S0033291708003498 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. 58 Stewart, R. E., & Chambless, D. L. (2009). Cognitive-Behavioral Therapy for Adult Anxiety Disorders in Clinical Practice: A Meta-Analysis of Effectiveness Studies. Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 77(4), 595-606. Svanborg, P., & Asberg, M. (1994). A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89(1), 21-28. Telch, M. J., Schmidt, N. B., Jaimez, L., Jacquin, K. M., & Harrington, P. J. (1995). Impact of cognitive-behavioral treatment on quality of life in panic disorder patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 823-830. Taylor, C.B. Panic disorder. BMJ 2006;332:951-5. Taylor S. Understanding and treating panic disorder. Cognitive-behavioral approaches. Chichester: John Wiley & Sons 2000. Taylor, S., Abramowitz, J. S., & McKay, D. (2012). Non-adherence and non-response in the treatment of anxiety disorders. Journal of Anxiety Disorders, 26, 583589. http://dx.doi.org/10.1016/j.janxdis.2012.02.010. Tracey, T. J., & Kokotovic, A. M. (1989). Factor structure of the Working Alliance Inventory. Psychological Assessment: A Journal Of Consulting And Clinical Psychology, 1(3), 207-210. doi:10.1037/1040-3590.1.3.207 White, K. S., & Barlow, D. H. (2002). I D. H. Barlow, Anxiety and its disorders - The nature and treatment of anxiety and panic (s. 328-379). New York: The Guilford Press. Wuyek, L. A., Antony, M. M., & McCabe, R. E. (2011). Psychometric properties of the panic disorder severity scale: clinician-administered and self-report versions. Clinical Psychology & Psychotherapy, 18(3), 234-243. doi:10.100 59 60