RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
1 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Postpartum – riskbedömning och medicinska
kontroller
Sammanfattning
Vården efter förlossningen behöver vara individuellt anpassad med
hänsynstagande till flera faktorer. Utifrån dessa faktorer riskgrupperar man
patienten och bedömer vilken vårdnivå den enskilda kvinnan kommer att
behöva.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 1
Låg risk/grön ............................................................................................ 1
Riskpatient/gul ......................................................................................... 2
Psykosocial anamnes .......................................................................... 2
Interkurrenta sjukdomar....................................................................... 2
Graviditet och förlossning .................................................................... 3
Högrisk/röd .............................................................................................. 3
Genomförande ............................................................................................. 4
Medicinska kontroller ............................................................................... 4
Dokumentinformation ................................................................................... 7
Referensförteckning ..................................................................................... 8
Förutsättningar
Låg risk/grön
I Sverige föds ca 112 000 barn per år och ungefär 70 % av förlossningarna är
okomplicerade. Vården efter förlossning behöver vara individuellt anpassad
med hänsynstagandet till flera faktorer. Utifrån dessa faktorer riskgrupperar
man patienter och bedömer vilken vårdnivå den enskilda kvinnan kommer att
behöva.
Målet för vård hos lågrisk patient/grön är:
Att ge de nyblivna föräldrarna stöd i sin roll.
Att introducera amning.
Att hjälpa förstagångsföräldrar att tolka barnets signaler.
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
2 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Sådana patienter får stanna på BB Lättvård alternativt tidig hemgång 6-24
timmar postpartum. Dessa patienter skall inte behöva några ”medicinska
kontroller” som är beskrivna på sidan 3.
Kriterier:
Tidigare väsentligen frisk mor.
Okomplicerad graviditet med normal barnvikt.
Okomplicerad förlossning enkelbörd from vecka 37+0.
Riskpatient/gul
Inläggning på BB rekommenderas om patienten behöver observation
och/eller medicinsk intervention eller tidig postpartum samtal. Patient som
bedöms vara riskpatient pga psykosocial anamnes och/eller BB-vistelse pga.
barnets indikation, bör inte kräva ”medicinska kontroller”.
Psykosocial anamnes
Komplicerad social situation (t.ex. ensamstående, bristande kontaktnät, våld i
hemmet, missbruk under aktuell graviditet, misstanke om anknytnings
problem) Ålder <18 år eller >40 år.
Interkurrenta sjukdomar
Graviditetsdiabetes (d.v.s. Whiteskalan A och AB) samt även
Whiteskalan B, C, D (olika lång sjukdomsduration av diabetes typ I med
endast lindriga kärlkomplikationer).
Hjärt- och kärlsjukdom utan behov av varken medicinering eller särskild
övervakning (ej tidigare hjärtsvikt, ej tidigare arytmi, ej nedsatt hjärtats
pumpfunktion: EF >40% ).
Lindrig till måttlig psykisk sjukdom.
Njursjukdom med normal eller lätt förhöjd s-kreatinin men <125µmol/l.
Inflammatorisk tarmsjukdom eller annan.
Systemsjukdom.
Malignitet (kräver individuell planering, vgs
antenatalmottagningsanteckningar).
Hudsjukdomar (impetigo herpetiformis kräver behandling och
observation avseende maternella komplikationer: kramper, delirium,
hjärt- och njursvikt; erythema nodosum gravidarum och
graviditetspemfigoid kräver behandling men kan ev. remitteras ut till
hudspecialist).
Thyreoidea sjukdomar som behöver handläggning postpartum (t.ex.
ingen planering sedan tidigare).
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
3 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Graviditet och förlossning
Lätt till måttlig PE och hypertoni.
Graviditetskomplikation (JJ-kateter, pyelonefrit, bukoperation under
graviditet, immobilisering pga. foglossning eller benfraktur,
symptomgivande hemorrojder osv).
Kejsarsnittsförlossning.
Instrumentell förlossning.
Traumatisk förlossning.
Infektion utan feber (t.ex. GBS, hepatit, HIV, herpes osv).
Flerbörd.
Vattenavgång >18 timmar i fullgången tid (om pat inte är GBS-bärare
och ingen komplikation inträffat, kan få konverteras till ”Grön”).
Korioamnionit.
Förlossning innan vecka 37 + 0.
Blödning > 1000 ml (blödning >2000ml ger röd riskpoäng).
Omfattande bristning (grad 3 och 4 samt grad 2 eller perineotomi med
större hematom).
Medicinering som kan påverka barnet.
Högt BMI > 35 (BMI 40 och >40 ger röd riskpoäng).
Rökning om ytterligare riskfaktor för VTE föreligger.
Tolkbehov.
Bröstopererade mammor/ev. amningsproblem.
Högrisk/röd
Skärpt observation och medicinsk bedömning/planering av läkare. Läggs
alltid in på BB för medicinsk intervention samt postpartum samtal.
Svår PE, svår hypertoni, eklampsi, HELLP-syndrom som är stabila (har
stabiliserats på IVA eller förlossningsavdelning).
Oklar feber peripartalt och/eller postpartum (risk för sepsis).
Blödning > 2000ml (risk för cirkulatorisk påverkan och koagulopati).
Fördröjd postpartum blödning, rikligt avslag.
Buksmärta.
Komplicerat sectio.
Andnöd eller thoraxsmärta.
Smärta, rodnad eller svullnad i ben (risk för ben- eller bäckentrombos).
Urinretention.
Medicin- eller observationskrävande hjärt- kärlsjukdomar (högre
mortalitetsrisk vid tidigare hjärtsvikt eller arytmi eller EF < 40 %).
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
4 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Insulinbehandlad diabetes med njur- eller andra uttalade
kärlkomplikationer (Whiteskalan F).
Njursjukdom med nedsatt njurfunktion med s-kreatinin >125 µmol/l.
Njurtransplanterad patient (risk för PE, hypertoni, infektioner,
avstötningsreaktion).
BMI > 40 vid inskrivning eller vikt över 120 kg inför partus.
Svår depression med suicidrisk/psykos eller anamnes på psykos.
Kombination av ev flera ”gula” riskfaktorer
Genomförande
Medicinska kontroller
A
Andning. Andningsfrekvens vid ankomst, därefter 1 gång/dag om vd läkare
ej ordinerat annat, framförallt:
Hos sectio patienter.
Feber under förlossning och postpartum.
Känd hjärtsjukdom (dyspné + taky- eller arytmi kan vara tecken på
begynnande hjärtsvikt).
Tidigare lungsjukdomar (t.ex. astma, rökning).
Känd trombosbenägenhet (t.ex. pågående Fragmin-behandling).
BMI >35 vid inskrivning.
Normal andningsfrekvens i vila 12-16/min och kontrolleras 1 ggr/dag. Vid
dyspné bedöms pat enligt MEWS-skala innan läkare kontaktas för en
bedömning.
B
Blodtryck, puls och temp.
Första blodtryckskontroll görs inom 2-3 timmar efter pat anlänt till BB.
Vid normalt blodtryck och ingen hypertoni eller PE under graviditet, tas
bltr-kontroll x1 i 2 dagar.
Vid BT >140/90 och diastole <100 mm Hg, bör BT tas om inom 4
timmar. Vid opåverkad patient (ingen huvudvärk, ingen epygastrie
smärta, ingen synrubbning) och fortsatt BT >140/90 och diastole < 100
mm Hg, får kontroller utvidgas upp till x 4ggr/dygn fram till närmaste
rond, där får man diskutera ev. vidare handläggning.
Målblodtryck är alltid < 140/90. BT >=150/100 bör behandlas.
Vid diastole >100 mm Hg vid andra kontroll och/eller symtom på
huvudvärk, epygastriesmärta, synrubbning, får vd läkare kontaktas.
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
5 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Vid anamnes på mild eller måttlig preeklampsi/graviditets inducerade
hypertoni och kronisk hypertoni, får BT och puls kontrolleras x
4ggr/dygn första 2 dagar, därefter x 1 upp till 5 dagar. Vid svår
preeklampsi/eklampsi/hypertoni kontrolleras BT x 4/dygn så länge pat
vistas på BB och fram till ev. antihypertensiv behandling inställd.
Därefter uppföljning via antenatalmottagning inom 2 veckor för
preeklampsi och inom 6-8 veckor via distriktsläkare vid hypertoni.
BT-behandling vid kronisk hypertoni fortsätter och sätts inte ut; vid
graviditetsinducerad hypertoni/preeklampsi – fortsätter minst 1 dygn
och/eller tills BT har normaliserats.
Vid diagnos ”HELLP/Graviditetsrelaterad fettlever AFLP” tas TOXprover vid utskrivning för att kunna planera ev. vidare uppföljning via
antenatalmottagning. Detta är pga dessa sjukdomar inte alltid följs av
högt BT.
Puls och Temp bör kontrolleras 2ggr/dag efter sectio och 1ggr/dag hos alla
andra BB-patienter.
Blödning/uterus bedömning. Uterus palperas och skall vara väl kontraherad,
avslag skall inte vara rikligare än medelriklig mensblödning, annars
kontaktas läkare. Berätta för pat om normal avslagsmängd, om livmoderns
normala återbildning samt eftervärkar. Ev. behov av smärtlindring och
värme.
Vid kraftigare blödning:
Tillkalla hjälp och läkare, ta fram "blödningslåda". Lägg pat med sänkt
huvudända, massera uterus.
Sätt en intravenös nål och koppla 1000 ml Ringer-Acetat i snabb takt
Ge inj oxytocin (Oxytocin) 1ml i.v och 1 ml i.m.
Ge inj metylergometrin (Methergin) 1 ml i.v. (OBS! kontraindicerat vid
hypertoni och PE; ge direkt tabl misoprostol (Cytotec) 4 st. PR/alternativ
2 st. sublingualt). Metylergometrin (Methergin) skall undvikas när
laktation är etablerad (oftast etableras laktationen från och med dygn 3
efter partus).
Ge injektion tranexamsyra (Cyklokapron) 1 g i v.
Kontrollera att urinblåsan är tom, sätt KAD. Full urinblåsa ökar risken för
uterusatoni.
Om dålig effekt av oxytocin (Oxytocin) och metylergometrin
(Methergin), ge tabl misoprostol (Cytotec) 4 st. PR/alternativ 2st.
sublingualt.
Vidare handläggning enligt läkarordination (vgs se riktlinje ”Postpartum
– blödning”). Ställningstagandet till vård på Förlossningsavdelning om
man bedömer att det finns behov av ev. Oxytocindropp eller annan
medicinsk intervention.
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
6 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Blåsan. Yttre palpation av urinblåsan och uppgift om att blåsan inte är tömd
inom 6 timmar postpartum ska inge misstanke om urinretention. Be pat kissa
och kontrollera därefter med bladderscan (vgs riktlinje ”Postpartum –
urinretention”. KAD-kateter efter sectio dras när spinal bedövning har
avtagit.
Bukinspektion (sår/förband) efter sectio inspekteras 1 gång/dag. Byts enligt
rutiner vid tecken på infektion eller blödning. Tas bort efter ca 1 vecka.
Bristning bör inspekteras vid uttalade besvär men inte som rutin. Vid uttalad
svullnad kan isbinda erbjudas första dygnet. Viktigt med adekvat
smärtlindring. Glöm ej ”bristningspärm”.
M
Mediciner (punkt 1-2 justeras inom första 2-3 timmarna på BB och därefter
minst 1 gång dagligen vid ronden):
1. Smärtlindring vid sectio och större bristningar (T. Alvedon 500 mg 2x4 +
T. Ibumetin 400 mg x4). Vid överkänslighet mot NSAID, kan ibuprofen
(Ibumetin) ersättas av att paracetamol (T. Alvedon) byts mot kodein +
paracetamol (T. Panocod). Vid sectio under narkos kan vb enstaka inj.
morfin ordineras första dygnet.
2. Trombosprofylax/behandling.
Alltid efter sectio.
BMI >40 enligt pm (se riktlinje ”Obesitas hos förlossningspatienter”).
Annan ökad risk/risker för venös tromboembolism (planeras under
graviditet via antenatalmottagning).
3. Bulkmedel. Obligatoriskt vid sfinkterskada och generöst vid större
bristningar; kan även erbjudas till övriga vid problem med förstoppning.
4. Rh-profylax helst inom 48 timmar, senast 72 timmar.
5. Ev. insulin och/eller Levaxinjusteringar postpartum (vgs motsvarande
riktlinje).
Vid insulinbehandlad graviditetsdiabetes avslutas insulinbehandling
direkt efter förlossning. Första dagen postpartum görs en ny
plasmaglukosprofil på normal kost (alternativ kan göras i hemmet av
pat). De pat remitteras till VC via MVC.
Vid diabetes typ 1 strax efter partus ges pregravida insulindoser, ev. även
lägre. Observera hypoglykemirisk i anslutning till att laktation kommer i
gång. Tid till ordinarie diabetesmottagning ska bokas inom 4-6 veckor
postpartum.
Vid typ 2 diabetes postpartum behöver pat ha kvar en i anslutning till
graviditeten startad insulinbehandling (perorala antidiabetika
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
7 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
kontraindicerade under amning). Pat remitteras till diabetolog för fortsatt
uppföljning.
6. Ev. anemibehandling (se riktlinje ”Postpartum – anemi”). Hb tas inför
första ronden hos följande patienter:
Efter sectio eller annan bukoperation.
Vid blödning > 500 ml peripartalt och/eller svimningskänsla, takykardi,
dyspé post partum.
Alla pat efter manuell placentalösning.
Vid Hb </= 100 före partus.
7. Rubellavaccination. Priorix som numera används, är ett vaccin som
samtidigt skyddar mot röda hund, mässling och påssjuka. Att modern
tidigare haft någon av dessa sjukdomar är inget hinder för vaccination.
Obs kontraindikationer:
blodtransfusion, plasma- eller immunoglobulinbehandling, t.ex.
Rhesonativ under graviditetens sista tre månader eller efter förlossning.
Rubella-vaccination rekommenderas tidigast 3 månader efter
Rhesonativdos. Remiss till vårdcentral får utfärdas av BB-läkare.
känd allergi mot vaccinet, ägg eller neomycin.
känd immuninsufficiens eller behandling med immunosupressiva medel.
8. Metylergometrin (Methergin) skall undvikas när laktation är etablerad
framför allt fr.o.m. dygn 3 postpartum (gäller framförallt
återinläggningspatienter).
Punkt 3-8 behöver inte justeras mitt i natten, men bör tas upp vid ronden.
V
Vikt kontrolleras inför första ronden på alla patienter med BMI ˃ 35 vid inskrivning (för att identifiera vikt ˃ 120 kg för ev insättning av
trombosprofylax enligt riktlinje ”Obesitas hos förlossningspatienter”).
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Natalia Ödman, specialistläkare
Fastställt av
Serney Bööj
Nyckelord
Riskbedömning, postpartum, blodtryck, urinretention, blödning
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-02-02
20890
8 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Kvinnoklinik
2016-01-14
2018-01-13
3
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Referensförteckning
1. SFOG Rekommendationer för vård efter förlossning för modern och barnet 2013
2. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta
3. SFOG ARG-rapport N72 Preeklampsi 2014
4. Decreased rates of nosocomial endometritis and urinary tract infection after vaginal delivery in a French surveillance network, 1997-2003. Ayzac
L1, Caillat-Vallet E, Girard R, Chapuis C, Depaix F, Dumas AM,
Gignoux C, Haond C, Lafarge-Leboucher J, Launay C, Tissot-Guerraz F,
Vincent A, Fabry J; Mater Sud-Est Study GroupOfficial.
5. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Jan;78(1):33-6. Manual removal of the
placenta. Incidence and clinical significance. Tandberg A1 , Albrechtsen
S, Iversen OE.
7. Obstetrik. Henrik Hägberg, Karel Marsal, Magnus Westgren. 2008.
Dokumentbenämning
Postpartum – riskbedömning och medicinska kontroller
