Behandling av artros

Farmakoterapi vid herpes simplex-,
varicella- och herpes zosterinfektioner
Rekommendationer från workshop 2004
Inledning
• Herpes simplexvirus 1 och 2 (HSV-1 och
HSV-2) och varicella zostervirus (VZV)
tillhör herpesvirusfamiljen
• Etablerar livslång infektion i
sensoriska nervceller
• Kan därifrån reaktiveras och
ge kliniska symtom
HSV/VZV - workshop 2004
2
Virologi
• Höljeförsedda DNA-virus med
likartad morfologi
• Tymidinkinas och DNA-polymeras utgör
angreppspunkter för antivirala läkemedel
• Nukleinsyran ger möjlighet till DNA-diagnostik
• Glykoproteiner på virusytan används vid
serologisk diagnostik
HSV/VZV - workshop 2004
3
Antivirala läkemedel
• Viral DNA-syntes hämmas specifikt
• Nukleosidanaloger: aciklovir, valaciklovir,
famciklovir och penciklovir
• Känslighet: HSV > VZV  högre doser vid
vattkoppor och bältros än vid herpes
simplexinfektion
• Alternativ vid resistens: foskarnet
(pyrofosfatanalog), cidofovir (nukleotidanalog)
HSV/VZV - workshop 2004
4
Antivirala läkemedel (forts.)
Viktigt vid behandling med Aciklovir
• Koncentrationsbestämning av aciklovir och
metaboliten 9-karboximetoximetylguanin
(CMMG) rekommenderas vid misstänkt
neurotoxicitet
• Adekvat hydrering och kontroll av njurfunktion
• Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion
HSV/VZV - workshop 2004
5
Antivirala läkemedel (forts.)
Tabell: Substanser aktiva vid HSV och VZV och deras beredningar
Aktiv substans
Beredningsform
Aciklovir
Intravenös, peroral, topikal
Valaciklovir
Peroral
Penciklovir
Topikal
Famciklovir
Peroral
Foskarnet
Intravenös
Docusanol
Topikal
HSV/VZV - workshop 2004
6
Antivirala läkemedel (forts.)
Resistens
• Kan vara problem hos immunsupprimerade
• Mekanism: viruset
– saknar funktionellt tymidinkinas
– har mutationer i DNA-polymeras
• Selektion av resistens kan ske vid behandling
• Selekterad resistent stam ofta lågvirulent
• Spridning av resistenta HSV-stammar inget stort
problem
• Resistens mycket ovanlig hos VZV
HSV/VZV - workshop 2004
7
Vacciner
• Två godkända VZV-vacciner (levande
försvagat virus), indikationerna diskuteras
• Inget HSV-vaccin ännu godkänt
HSV/VZV - workshop 2004
8
Infektion med HSV
Epidemiologi
• Kontaktsmitta vid såväl symtomatisk som
asymtomatisk infektion
• De flesta seropositiva individer har aldrig märkt några
kliniska symtom
• Serokonvertering mot HSV-1: 15 åringar ca 30–40 %,
vuxna 70–80 %
• HSV-1 har blivit vanligare som orsak till genital herpes
• HSV-2-seroprevalensen mycket låg före sexuell debut
• 15–20 % av gravida kvinnor seropositiva, färre män
HSV/VZV - workshop 2004
9
Infektion med HSV (forts.)
Patogenes
• Infekterade celler lyseras - blåsbildning och
inflammation
• Virus etablerar sig i neuronernas cellkärnor
• Kan reaktiveras och förorsaka lytiska infektioner
(immunsuppression, stress, menstruation, infektioner
och solljus)
• Viremi kan förekomma
• HSV-1: övre kroppsregionerna
• HSV-2: genitalområdet
HSV/VZV - workshop 2004
10
Infektion med HSV (forts.)
Laboratoriediagnostik
• Specifikt påvisande av HSV-DNA med PCR
eller annan metod – känsligast, kan användas
på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor
• Virusisolering – bl.a. vid
resistensfrågeställningar
• Antigendetektion – kan ha plats i
akutdiagnostiken
• Serologi – STI- och graviditetsrådgivning
HSV/VZV - workshop 2004
11
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter
Orolabial herpes simplex – Primärinfektion
Klinik: Vanligen asymtomatisk/lätta symtom. Svår gingivostomatit
med allmänpåverkan drabbar främst barn – nutritionssvårigheter
Diagnostik: Klinisk, kan verifieras med viruspåvisning
Behandling: Lokalanestetikum/analgetikum i första hand.
Antiviral behandling ev. vid uttalad gingivostomatit:
Barn < 2 år: Aciklovir 100 mg × 5 p.o.
5–10 dagar
Vuxna & barn > 2 år: 200 mg × 5 p.o.
I.v. behandling vid nutritionssvårigheter.
HSV/VZV - workshop 2004
12
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Orolabial herpes simplex – Recidiverande infektion
Klinik: Smärta och parestesier timmar–dag före utbrott. Grupperade
blåsor/sår på rodnad botten på eller intill det läppröda.
Behandling: Vuxna & barn > 12 år: Ev lokalbehandling med
aciklovir, penciklovir eller docusanol. Påbörjas helst redan
under prodromalfasen.
- Mycket besvärande recidiv eller komplikationer: p.o. antiviral
behandling.
- Svåra och/eller mycket täta recidiv: kontinuerlig
suppressionsbehandling p.o., behandlingen bör omprövas.
Profylax: Solskyddsmedel kan förebygga recidiv utlöst av UV-ljus.
HSV/VZV - workshop 2004
13
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Hudkomplikationer vid HSV-infektion
Eczema herpeticum: Spridning i atopisk dermatit. Specialist
(dermatolog/infektionsspecialist) bör kontaktas.
Barn < 2 år: aciklovir 100 mg × 5
Vuxna & barn > 2 år: 200 mg × 5 5–10 dagar
Allvarligt utbrott hos barn: i.v. behandling med aciklovir
Whitlow (HSV-infektion på fingret): Misstolkas ofta som bakteriell
paronyki. Herpesdiagnosen bör verifieras. Vid behov kan
peroral behandling ges med antiviralt läkemedel.
Erythema multiforme: HSV-infektion vanlig orsak till recidiverande
erythema multiforme. Ev. suppressionsbehandling. Patienten
bör behandlas av specialist.
HSV/VZV - workshop 2004
14
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Genital herpes simplex – Primärinfektion
Klinik: Oftast asymtomatisk, i vissa fall uttalad sjukdomsbild med
allmänsymtom och lymfkörtelsvullnad. Lesioner kan, förutom på
yttre genitalia, förekomma på cervix, i urinblåsan och analt.
Miktionssvårigheter, blåspares förekommer liksom meningit,
eventuellt komplicerad av myelit/radikulit.
Díagnostik: Viruspåvisning rekommenderas. HSV-1 recidiverar i
mindre utsträckning än HSV-2
Behandling: Så tidigt som möjligt, så länge nya lesioner uppstår.
P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg × 2 eller
famciklovir 250 mg × 3 i 5–10 dagar.
HSV/VZV - workshop 2004
15
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Genital herpes simplex – Recidiverande infektion
Klinik: En eller flera grupper med blåsor och/eller sår.
Díagnostik: Bör vid något tillfälle bekräftas med viruspåvisning.
Liberal inställning till provtagning vid okarakteristiska lesioner.
Typspecifik serologi av värde då synliga lesioner saknas.
Behandling: Få och korta utbrott: antiviral beh. ej indicerad.
Kraftigt utbrott: P.o. aciklovir 200 mg × 5, valaciklovir 500 mg ×
2 eller famciklovir 250 mg × 2 i 5 dagar. Påbörjas helst i
prodromalfasen.
Suppressionsbehandling (ex. frekventa recidiv, svåra skov):
p.o. aciklovir 400 mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 1 alt. 250
mg × 2 (valaciklovir × 2 bättre än × 1 vid >10 skov/år)
HSV/VZV - workshop 2004
16
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Genital herpes simplex – Recidiv (forts.)
Profylax:
•
Rådgivning och information.
•
Kondom rekommenderas vid sexuell kontakt med tillfällig
partner.
•
Om gravid kvinnas partner har herpes genitalis kan typspecifik
serologi på kvinnan vara av värde för rådgivning om
smittförebyggande åtgärder
•
Suppressionsbehandling minskar smittrisken, men behandling
enbart för att förhindra smitta till partner är inte indicerad
HSV/VZV - workshop 2004
17
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i ögat
HSV-infektion viktig differentialdiagnos vid ensidig ögonrodnad,
särskilt vid anamnes på orolabial herpes
Neonatal konjunktivit
Klinik: Konjunktivit, ev. blåsor t.ex. runt ögat. Kornea kan vara
angripen.
Diagnostik: Prov från konjunktiva för påvisning av HSV.
Behandling: Vid klinisk misstanke eller positiv HSV-diagnostik från
konjunktiva bör barnläkare kontaktas för vidare utredning och
behandling med intravenöst antiviralt medel.
HSV/VZV - workshop 2004
18
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i ögat
Primär okulär herpes simplex
Klinik: Ensidig konjunktivit, små blåsor på ögonlocket, ömmande
lymfkörtlar preaurikulärt. Undantagsvis bilateralt engagemang.
Prover för virusdiagnostik vid oklar diagnos.
Behandling: Konjunktivit: aciklovir ögonsalva × 5 i ≥ 5 dygn.
Förbättring bör ha inträtt inom 2–3 dygn. P.o. aciklovir kan
övervägas vid kraftigt utbrott.
- misstanke om keratit
- utdragen/uttalad inflammation
Kontakta ögonläkare
- terapisvikt
HSV/VZV - workshop 2004
19
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i ögat
Herpes simplexkeratit
Klinik: Vanligen reaktiverad infektion. Grenformat infiltrat (keratitis
dendritika). Ögat ljuskänsligt, synnedsättning kan förekomma.
Smärtan avtar för varje recidiv pga. minskad korneasensibilitet.
Diagnostik: Klinisk, viruspåvisning via kornealskrap bör övervägas
vid hög recidivbenägenhet.
Behandling: Aciklovir ögonsalva × 5 i 10–12 dagar. Uppföljning av
ögonläkare. Tårsubstitut vid kvarstående sårbildning. Lokala
steroider vid bestående inflammation (samråd m. ögonläkare)
Suppressionsbehandling (ex. täta recidiv, hotad syn): p.o.
aciklovir 400 mg × 2.
HSV/VZV - workshop 2004
20
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i ögat
Andra kliniska bilder
•
•
•
Stromakeratit eller diskiform keratit (profylax): Lokala steroider i
minsta möjliga underhållsdos + lokalt aciklovir 1 gång dagligen
Uveit: Keratouveit behandlas som djupare keratit. Isolerad uveit
med sektoratrofi av iris: lokala steroider och tillägg med peroralt
aciklovir 400 mg × 5 ≥ 1 månad.
Vid oklar herpesanamnes kan PCR-prov från tårvätska eller
kammarvatten styrka diagnosen.
HSV/VZV - workshop 2004
21
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i CNS
Herpes simplexmeningit
Klinik: Orsakas av HSV-2. Både med och utan samtidiga hud- och
slemhinnelesioner. Associerade myelit-/radikulitsymtom vanliga,
särskilt blåspares. Vanligaste orsaken till recidiverande meningit.
Diagnostik: Detektion av HSV-2 DNA i likvor med PCR. Anamnes på
tidigare genital herpes eller tidigare serös meningit, och
påvisning av HSV-2 antikroppar i serum är stöd för diagnos vid
recidiv.
Behandling: Primärinfektion: p.o. valaciklovir 1 g × 3 i 7 dagar, i.v.
aciklovir vid t.ex. kräkningar. Recidiv behandlas vanligen ej.
Suppressionsbehandling: Frekventa recidiv. Omprövas årligen.
HSV/VZV - workshop 2004
22
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i CNS
Herpes simplexencefalit
Klinik: Orsakas vanligen av HSV-1. Huvudvärk, feber, förvirring,
personlighetsförändring. Mortalitet 70 % (obehandlad inf.).
Dödsfall och svåra sequelae förekommer även efter adekvat
behandling. Inte associerad med aktuell labial herpes.
Diagnostik: Detektion av HSV-DNA i likvor med PCR i akutskedet.
Nytt likvorprov vid negativt utfall initialt. HSV-specifik intratekal
antikroppsproduktion för diagnos i senare skede.
HSV/VZV - workshop 2004
23
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i CNS
Herpes simplexencefalit (forts.)
Behandling: Omedelbart på klinisk misstanke: i.v. aciklovir
Barn 1–12 år: 500 mg/m2 × 3,
14–21 dagar
Vuxna & barn > 12 år: 10–15 mg/kg × 3
Glukokortikoider vid kliniska tecken på hjärnödem
HSV/VZV - workshop 2004
24
Kliniska manifestationer av HSV
Immunkompetenta patienter (forts.)
HSV-infektioner i CNS
Bells pares (Akut idiopatisk perifer facialispares)
Kan orsakas av HSV-infektion
Läker i flertalet fall ut under loppet av veckor/månader, kontraktur
och dyskinesier kvarstår i 6–16 %.
Värdet av glukokortikoider och/eller antiviral behandling är oklart.
HSV/VZV - workshop 2004
25
Infektion med VZV
Inledning
• Primärinfektion med VZV kan vara subklinisk hos barn
• Symtomatisk primärinfektion: vanligen
vattkoppor/vattenkoppor (varicella)
• Reaktivering: bältros (herpes zoster), främst vid högre
ålder eller vid immunsuppression
• Allvarlig VZV-infektion bör handläggas i samråd med
specialist.
• Kan drabba öga, inre organ och nervsystemet utan
tecken på blåsor på hud eller slemhinnor.
HSV/VZV - workshop 2004
26
Infektion med VZV (forts.)
Epidemiologi
• Luftburen droppsmitta, ytterst smittsamt.
• Ca 97 % av Sveriges befolkning infekteras före 12 års
ålder
• Primärinfektionen har förskjutits mot yngre
åldersgrupper
• Seroprevalensen lägre hos invandrare från länder
utanför västvärlden. Att beakta vid smittrisksituationer
exempelvis i samband med graviditet.
HSV/VZV - workshop 2004
27
Infektion med VZV (forts.)
Epidemiologi (forts.)
• Bältros uppkommer endast hos tidigare
primärinfekterade med VZV.
• Incidenser:
< 20 år: 0,4–1,6 per 1000 individer
> 80 år: 4,5–11 per 1000 individer
• Högre incidens hos immunsupprimerade.
• Även immunkompetenta kan få bältros mer än en gång
i livet.
HSV/VZV - workshop 2004
28
Infektion med VZV (forts.)
Patogenes
• Virus infekterar övre luftvägarnas slemhinnor där den
första virusreplikationen sker och leder till primär
viremi.
• Replikation i retikuloendoteliala systemet följt av
sekundär viremi med spridning till hud och slemhinnor.
• Virus transporteras via nervbanorna på samma sätt
som HSV och etablerar persistens/latens.
HSV/VZV - workshop 2004
29
Infektion med VZV (forts.)
Laboratoriediagnostik
• Specifikt påvisande av VZV-DNA med PCR
eller annan metod – känsligast, kan användas
på blåssekret, likvor, och andra kroppsvätskor
• Virusisolering och antigendetektion – ersätts
alltmer av DNA-påvisning
• Serologi – för att avgöra om individen är
immun mot eller har en aktuell infektion med
VZV
HSV/VZV - workshop 2004
30
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter
Vattkoppor
Klinik: Primärinfektion vattkoppssjukdom, även subklinisk infektion.
Allvarligt och komplicerat förlopp förekommer främst hos
immunsupprimerade patienter och vid insjuknande efter
puberteten.
Behandling: Antiviral behandling till alla > 18 år inom 24 timmar från
blåsdebut. Också efter 24 timmar vid allvarlig sjukdom med
progress.
Personer < 18 år vid allvarlig sjukdom, immunsuppressiva
tillstånd, kronisk lungsjukdom, rökare.
HSV/VZV - workshop 2004
31
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Vattkoppor (forts.) – Tecken på allvarlig vattkoppssjukdom
• Svår allmänpåverkan
• Tät utsådd av blåsor (>500) och blåsor med
hemorragiskt inslag
• Trombocytopeni
• Pneumonit
• Allvarliga CNS-symtom såsom encefalit och myelit
• Hepatit
• Symtom från inre organ
HSV/VZV - workshop 2004
32
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Vattkoppor (forts.) – Dosering av aciklovir
• Effekt vid vattkoppor är endast dokumenterad för
aciklovir. Studier saknas för famciklovir och valaciklovir.
• Vuxna: p.o. 800 mg × 5 i 7 dagar
• Barn 2–12 år: p.o. 20 mg/kg (max 800 mg) × 4 i 5 dagar
• Svåra fall: inledande i.v. vuxna 10 mg/kg × 3,
barn 500 mg/m2 × 3
HSV/VZV - workshop 2004
33
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
CNS-komplikationer vid VZV-infektion
Akut cerebellär ataxi: Vanligast, drabbar främst barn.
Klinik: Debuterar 1 (–3) veckor efter sjukdomsdebut,
bredspårig gång, yrsel, feber och kräkningar.
Förlopp: Spontan utläkning vanligen inom 2–4 veckor.
HSV/VZV - workshop 2004
34
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.)
Meningit: Underdiagnostiserad orsak till serös meningit?
Meningoencefalit
Encefalit och myelit: Sällsynt, kan orsaka dödsfall och
bestående men. Ofta vaskulopati. Encefalit i samband
med vattkoppor eller reaktiverad infektion.
Nekrotiserande vaskulit: Dålig prognos.
HSV/VZV - workshop 2004
35
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.)
Diagnostik: Detektion av VZV-DNA med PCR i likvor i
akutskedet och (vid encefalit) påvisning av intratekal
antikroppsproduktion i likvor testat tillsammans med
serumprov i senare skede.
HSV/VZV - workshop 2004
36
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
CNS-komplikationer vid VZV-infektion (forts.)
Behandling:
Cerebellit: vid allvarliga symtom kan aciklovir övervägas
Encefalit och myelit: aciklovir i.v. i 7–14 dagar
Vuxna: 10–15 mg/kg × 3
Barn: 500 mg/m2 × 3
Glukokortikoider i 3–5 dagar
HSV/VZV - workshop 2004
37
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Postexpositionsprofylax mot vattkoppor
• Varicella-zoster hyperimmunglobulin (VZIG)
– Nyfödda som smittats in utero av vattkoppssjuk moder, födda
innan antikroppssvar hos modern utvecklats.
– Prematura barn.
• Profylax med aciklovir
– Gravid kvinna med negativt antikroppstest vid exposition efter
den första trimestern
– Som eventuellt tillägg p.o. till VZIG
• Immunsupprimerade som saknar immunitet mot
vattkoppor ges också postexpositionsprofylax
HSV/VZV - workshop 2004
38
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Bältros – okomplicerad
Klinik: Ofta prodromala symtom (smärta, parestesier,
subfebrilitet). Grupperade blåsor på rodnad hud, lokal
smärta, parestesi inom ett (eller flera) dermatom med
skarp medellinjeavgränsning.
Behandling: Alla > 50 år bör erbjudas antiviral
behandling så tidigt som möjligt, senast inom 72
timmar efter debut av utslag. Osäkert om incidensen
av postherpetisk neuralgi reduceras.
HSV/VZV - workshop 2004
39
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Bältros – komplicerad
Klinik: Påtagliga prodromalsymtom, akut svår smärta,
allmänpåverkan, > 10 blåsor utanför det primära
dermatomet, kranialnervsengagemang – speciellt
ophthalmicus och oticus, neurologisk påverkan –
speciellt motorisk neuropati, radikulit, meningoencefalit, myelit, opticusneurit eller retinopati.
HSV/VZV - workshop 2004
40
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Bältros – komplicerad (forts.)
Behandling: Ev. även om > 72 timmar
P.o. famciklovir 500 mg × 3, valaciklovir 1000 mg × 3
eller aciklovir 800 mg × 5 i 7 dagar.
Om p.o. beh. ej möjligt ges aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3.
Ev. steroidbehandling vid neurologiskt engagemang.
HSV/VZV - workshop 2004
41
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
VZV-infektioner i ögat
Zoster ophthalmicus
Klinik: Rodnad och blåsor i hela eller delar av dermatomet. Blåsor
på näsryggen  hög risk för att ögat drabbas. Konjunktivit,
keratit, iridocyklit med tryckstegring, opticusneurit och
ögonmuskelpares kan uppträda dagar till månader efter
debuten av hudutslaget.
Diagnostik: Klinisk.
Atypiskt förlopp: viruspåvisning från blåsor eller PCR-prov på
tår- eller kammarvätska (vid keratit respektive inre
ögoninflammation)
HSV/VZV - workshop 2004
42
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
VZV-infektioner i ögat (forts.)
Zoster ophthalmicus (forts.)
Behandling: P.o. aciklovir 800 mg × 5, famciklovir 500
mg × 3 eller valaciklovir 1 000 mg × 3 i 7 dagar, inom
72 timmar efter blåsdebuten.
Aciklovir ögonsalva som alternativ rekommenderas ej
Uppföljning med 2–3 dagars intervall. Ögonläkare
kontaktas. Stromal keratit och uveit bör behandlas
med lokala glukokortikoiddroppar
HSV/VZV - workshop 2004
43
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
VZV-infektioner i ögat (forts.)
Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros
Klinik: Sällsynt, synhotande.
Reaktivering av VZV, även HSV typ 1- och 2- och
cytomegalo-virusinfektioner.
Diagnostik: PCR-diagnostik (glaskropps-,
kammarvattenaspirat)
HSV/VZV - workshop 2004
44
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
VZV-infektioner i ögat (forts.)
Zoster ophthalmicus (forts.) Akut retinal nekros
Behandling: Aciklovir i.v. 10 mg/kg × 3 och/eller i.v.
foskarnet 60 mg/kg × 3 i 5–10 dagar + intravitreala
inj. av ganciklovir 2000 μg eller foskarnet 1200 μg.
Därefter p.o. aciklovir 800 mg × 5 eller valaciklovir
1000 mg × 3 i 6–10 veckor. Ev. p.o. tillägg av
glukokortikoider efter 4–5 dagars i.v. behandling.
HSV/VZV - workshop 2004
45
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Smärtproblematik vid bältros
Akut och subakut herpetisk neuralgi
Klinik: Debut 2–4 dagar innan blåsorna uppkommit. 60–
90 % av immunkompetenta personer drabbas,
speciellt äldre. Smärta i regel i det afficierade
dermatomet.
Behandling: Paracetamol, ev. tillägg av kodein. Ev.
lokalanestetikum för topikalt bruk, t.ex. lidocainkräm.
Svårare smärta: Ev. tillägg av opioider.
HSV/VZV - workshop 2004
46
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Smärtproblematik vid bältros (forts.)
Postherpetisk neuralgi (> 90 dygn)
Patogenetiskt skild från akut bältrossmärta, risk att drabbas
1–15 %, ökande med stigande ålder.
Klinik: Brännande, molande, intermittenta smärthugg. Dysestesi och
klåda, beröringssmärta. Varaktighet månader–år. Varierande
intensitet.
Behandling: Individualiserad behandling. Remiss till smärtspecialist
tidigt vid svåra smärtor. Konventionella analgetika ofta
verkningslösa.
HSV/VZV - workshop 2004
47
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Tabell: Behandlingsalternativ vid postherpetisk neuralgi
Läkemedel
Initialdos
Maxdos/Kommentar
Biverkningar
Tricykliska
antidepressiva
Amitriptylin 10–25 mg
Nortriptylin 10–25 mg
Totaldos 75–150 mg/d
Tolerabilitetsproblem
hos äldre.
Trötthet, konfusion,
antikolinerg effekt
Hjärtpåverkan
Gabapentin
300 mg p.o.
Dostitrering till max
3600 mg/d. Försiktighet
vid nedsatt njurfunktion.
Trötthet, yrsel, ataxi,
nystagmus
Karbamazepin
100–200 mg × 2 p.o.
Dostitrering till max 500
Trötthet, huvudvärk,
illamående, leukopeni
mg
Kapsaicin
Topikal applikation
Lidocain
Opioider
×2
Endast på läkt hud
Hudirritation, brännande
sensation
Topikal applikation × 2
Endast på läkt hud
Hudirritation,
bedövningskänsla
Oxikodon 5 mg p.o. × 4
Totaldos 80 mg/d
Kombineras med
laxantia
Trötthet, illamående,
förstoppning,
yrsel,
HSV/VZV
- workshop 2004
beroendeframkallande 48
× 3–4
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Vaccin mot vattkoppor
•
F.n. 2 vattkoppsvacciner – levande försvagat virus
•
Barn ≤ 12 år: 1 dos, ≥ 13 år 2 doser 4–8 v. intervall
•
Etablerar latens som vildtypsvirus – kan ge bältros
•
Aktiv immunisering mot VZV-infektion av icke-immuna
barn från 9–12 månaders ålder, ungdomar och vuxna
•
Primärprevention mot svår sjukdom hos speciella
riskgrupper inkl. anhöriga samt icke-immuna friska vuxna
•
Kontraindicerat till gravida och gravt immunsupprimerade
HSV/VZV - workshop 2004
49
Kliniska manifestationer av VZV
Immunkompetenta patienter (forts.)
Postexpositionsprofylax med vaccin mot vattkoppor
•
Inom 3 dagar från exposition, protektionseffekt på
70–100 %
•
Givet 4–5 dygn efter exposition kan det påverka
sjukdomsförloppet
•
Levande vaccin bör inte kombineras med antiviral
terapi, utebliven vaccineffekt kan då bli följden
HSV/VZV - workshop 2004
50
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter
Definition av "immunsupprimerad"
•
Benmärgstransplanterad
•
Organtransplanterad
•
Cytostatika- och högdossteroidbehandlad
•
Patient med hematologisk malignitet
•
Patient med HIV-infektion med kraftigt nedsatt
immunförsvar
•
Patient med kongenitala immundefekter
•
Patient behandlad med TNF-alfa antagonister
HSV/VZV - workshop 2004
51
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
HSV-infektioner
• Vanligen lokala. Orofacialt, dermalt eller genitalt
• Risk för att utveckla allvarliga tillstånd, t.ex.
– Utbredda djupa, ofta okarakteristiska slemhinnelesioner
– Djupa, långvariga, utbredda, nekrotiska, smärtsamma sår i
och nära kroppsöppningar
– Pneumonit med fokala/diffusa bilaterala interstitiella infiltrat
– Lokala sår i esofagus och ventrikel
– Hepatit
– Enterit
HSV/VZV - workshop 2004
52
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
HSV-infektioner (forts.)
Behandling: Om möjligt förbättra immunologisk status.
P.o. aciklovir 200 mg × 5 eller famciklovir 500 mg ×
2, individuell behandlingstid. Allvarlig herpes
simplex-infektion bör initialt behandlas i.v., följt av
p.o. behandling. Vid behandlingssvikt (resistens?)
byte till foskarnet.
HSV/VZV - workshop 2004
53
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
HSV-infektioner (forts.)
Profylax: Bör erbjudas t.ex.: HSV-seropositiva patienter
som genomgått stamcellstransplantation eller skall
genomgå högdosbehandling för leukemi,
immunsupprimerade patienter som tidigare fått
allvarliga och/eller frekvent recidiverande HSVinfektioner.
HSV/VZV - workshop 2004
54
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
HSV-infektioner (forts.)
Preparatval och dosering
Läkemedel
Aciklovir
Famciklovir
Behandling
200 mg × 5
500 mg × 2
Profylax
200–400 mg × 4
Inga data publ.
Behandlingstiden bör individualiseras
HSV/VZV - workshop 2004
55
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
VZV-infektioner
Vattkoppor
Potentiellt livshotande. Spridning till inre organ, DIC,
cerebralt engagemang vanliga komplikationer.
Behandling skall inledas redan vid klinisk misstanke.
Behandling: Initialt i.v. aciklovir: vuxna & barn > 12 år 10
mg/kg × 3; barn < 12 år 500 mg/m2 × 3. P.o.
behandling efter förbättrat allmäntillstånd.
HSV/VZV - workshop 2004
56
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
VZV-infektioner (forts.)
Vattkoppor (forts.)
Profylax: Vaccination av seronegativa patienter med
leukemi i remission och seronegativa patienter som
skall genomgå organtransplantation.
Postexpositionsprofylax VZIG inom 96 timmar alt.
antiviralt läkemedel; barn < 10 år aciklovir 20 mg/kg ×
4, max 800 mg × 4, vuxna & barn > 10 år p.o.
valaciklovir 500–1000 mg × 3 i 2 veckor.
HSV/VZV - workshop 2004
57
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
VZV-infektioner (forts.)
Herpes zoster
Dissemination sker i 15–30 % av fallen, ger ofta komplikationer:
– Ett/flera dermatom med spridda vesikler
– Ett/flera dermatom med spridning till inre organ
– Varicellaliknande bild eventuellt med spridning till inre organ
– Infektion i inre organ (hepatit, pneumonit, ”akut buk” ) utan
exantem (zoster sine herpetica)
– Cerebralt engagemang utan exantem
HSV/VZV - workshop 2004
58
HSV- och VZV-infektioner
Immunsupprimerade patienter (forts.)
VZV-infektioner (forts.)
Herpes zoster (forts.)
Behandling: CNS-engagemang: i.v. aciklovir (tidigare bild).
Andra allvarliga former: i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3, följs ev.
upp p.o.
Begränsad dermatomal utbredning: p.o. behandling initialt
efter individuell bedömning. Aciklovir 800 mg × 5, valaciklovir
1 g × 3 eller famciklovir 500 mg × 3.
Profylax: Endast pat. med mycket hög risk. P.o. aciklovir 800
mg × 2 eller valaciklovir 500 mg × 2, under lång tid.
HSV/VZV - workshop 2004
59
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn
Orolabial herpes – graviditet och kontakt med nyfödda
• Kan överföras vid direktkontakt
• Recidiv av oral herpes inget större hot om god
handhygien iakttas och oral kontakt med barnet undviks.
• Risk för sjukdom vid avsaknad av maternella antikroppar
• Maternell primärinfektion 3 v. före och ≤ 2 v. efter partus
indikation för behandling av modern: P.o. aciklovir, 200
mg × 5 i 5–10 dagar.
HSV/VZV - workshop 2004
60
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida
• Vanligaste orsaken till neonatal herpesinfektion är
asymtomatisk/atypisk infektion, dvs. begränsad
möjlighet att förebygga smitta till barnet
• Primärinfektion  stor smittrisk (30–50 %)
• Recidiv  låg smittrisk (<1–4 %). Pga. att det är
vanligare är det dock lika stor orsak till smitta som
primärinfektion.
HSV/VZV - workshop 2004
61
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida (forts.)
Epidemiologi: Gravida seropositiva mot HSV-1 i 60–70 %,
HSV-2 i 15–20 %. Liten risk för neonatal infektion.
Klinisk bild: Mild/asymtomatisk infektion. Allvarliga
symtom uppträder sällan.
Diagnostik: Anamnes på genital herpes hos kvinnan/
partnern noteras i mödravårdsjournalen.
Kliniska symtom för första gången: Prover för PCR/odling
av HSV och typspecifik serologisk undersökning (för att
skilja mellan primär och recidiverande herpes genitalis).
HSV/VZV - workshop 2004
62
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida (forts.)
1. Primär herpes genitalis före 35:e graviditetsveckan
• Specialistmödravård
• Behandling med aciklovir enligt rek. för icke-gravida
• Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad
partus fram till och med förlossningen.
• Inga tecken på herpesskov  vaginal förlossning
• Prov för PCR/virusodling från vulva och cervix, barnläkare
informeras
• Påvisas HSV  barnet kontrolleras och genomgår provtagning
HSV/VZV - workshop 2004
63
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida (forts.)
2. Primär herpes genitalis fr.o.m. 35:e graviditetsveckan
• P.o. aciklovir 400 mg × 4 i 1 vecka, sedan 400 mg × 3 till och
med förlossningen.
• Förlossning bör ske med planerat kejsarsnitt
• Prover tas från modern (cervix och utbrottsstället) i anslutning till
partus, barnläkare informeras.
• Uppföljning och provtagning på barnet, se bild 69 & 70
HSV/VZV - workshop 2004
64
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida (forts.)
3. Recidiverande herpes genitalis hos modern
• Prov för PCR/virusodling under graviditet tas om diagnosen
inte tidigare fastställts
• Profylax p.o. aciklovir 400 mg × 3 från 14 dagar före beräknad
partus fram till och med förlossningen bör erbjudas/övervägas
– då kvinnan tidigare fått barn med neonatal herpes
– om kvinnan haft flera utbrott under senare delen av graviditeten
– vid befarad komplicerad vaginal förlossning
HSV/VZV - workshop 2004
65
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Genital herpes simplex hos gravida (forts.)
3. Recidiverande herpes genitalis hos modern (forts.)
• Förlossningskanalen undersöks. Om inga förändringar kan
förlossning ske vaginalt
• Sår och sprickbildningar i vulva kan förorsakas av herpesvirus,
vid osäkerhet tas prov för PCR/odling
• Övervakning med skalpelektrod och blodprovstagning på
barnet under förlossningen bör om möjligt undvikas
• Säkerställt herpesutbrott i förlossningskanalen är indikation för
kejsarsnitt även vid recidiverande herpes genitalis
HSV/VZV - workshop 2004
66
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Neonatal herpes
Risk för nyfödd att insjukna beräknas till 1/10 000–1/15 000.
Kan leda till svåra, omfattande skador. Tidig behandling med
aciklovir förbättrar prognosen avsevärt.
Barn som exponerats för herpes
• Prov för PCR/odling från nasofarynx, svalg och ögon efter 1 (helst 2)
och 10–14 dagar.
• Klinisk misstanke upp till 6 veckors ålder: förnya provtagning och
överväg behandling
• Primär oral herpes hos modern vid tiden runt förlossningen –
svalgprov från barnet för PCR/odling efter 3–4 dygn.
• Om nyfött barn utsatts för orolabial herpes undersöks moderns
antikroppsstatus. Saknas antikroppar mot HSV tas prov på barnet.
HSV/VZV - workshop 2004
67
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Neonatal herpes (forts.)
Barn som exponerats för herpes (forts.)
Klinik:
• Infektion i hud, mun, ögon (blåsor, konjunktivit), speciellt i
märken efter skalpelektroder och sugklocka.
• Encefalit (subfebrilitet, kramper vid 2–6 veckors ålder), ej alltid
blåsor
• Sepsisliknande bild under första levnadsveckan
• Oftast är infektionen asymtomatisk och herpesanamnes saknas
HSV/VZV - workshop 2004
68
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Neonatal herpes (forts.)
Diagnostik: Ta prov från oklara blåsor även på opåverkat barn.
Om herpes påvisas tas likvor och blod för undersökning
inklusive HSV-DNA-analys.
Om barnet är sjukt: prov från ev. blåsor samt ögon, nasofarynx,
svalg. Likvor och serum/blod undersöks för HSV-DNA. Serum
mor och barn analyseras map antikroppar.
Stark misstanke på herpesencefalit indikation för förnyad
undersökning av likvor (även vid negativt resultat av analys av
herpes-DNA i likvor och blod första provtagningen).
HSV/VZV - workshop 2004
69
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Neonatal herpes (forts.)
Behandling: Klinisk misstanke och/eller positiv PCR/odling: i.v.
aciklovir 20 mg/kg × 3. Verifierad infektion behandlas 21 dagar.
Kontroll av njurfunktion och koncentrationsbestämning av
aciklovir – ssk uppmärksamhet vid prematuritet.
Hud-ögon manifestation utan CNS-affektion: p.o. behandling
sista veckan
Encefalit: ev. p.o. suppressionsbehandling under längre tid
(månader). Specialistkontakt rekommenderas.
HSV/VZV - workshop 2004
70
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn
Gravid kvinna med vattkoppor
• Handläggs i samråd med specialist
• Allvarlig sjukdom: inläggning på infektionsklinik, behandling med
i.v. aciklovir 10 mg/kg × 3 i 7 dagar
• Lindrigare sjukdom (≥ vecka 35): omgående p.o. aciklovir 800
mg × 5 i 7 dagar (minimera risk för allvarlig sjukdom hos barnet)
• Insjuknande < vecka 35: ev. behandling (dokumentation av
klinisk effekt o. inverkan på fostret begränsad)
• Kvinna med vattkoppor kan föda vaginalt och får amma.
HSV/VZV - workshop 2004
71
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Gravid kvinna som exponeras för vattkoppor eller bältros
• Vid osäker vattkoppsanamnes tas blodprov för
immunitetsbedömning
• Negativt test och exponering
– 1:a trimestern: ingen åtgärd, mycket liten risk för fosterskada
– 11:e–18:e veckan erbjudes profylax med aciklovir
– ≥ vecka 33 omgående p.o. acklovir 800 mg × 4 i 14 dagar.
Samråd med infektionsläkare och rapportering till INFPREG
rekommenderas. Ny immunitetsbedömning görs efter 4–6 veckor,
vid seronegativitet erbjudes vaccination efter partus.
HSV/VZV - workshop 2004
72
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Risk för fostret före 20:e graviditetsveckan
• Ingen ökad risk för spontanabort vid vattkoppor under
graviditeten
• Risk för embryopati cirka 1–2 % vid vattkoppor under
graviditetsvecka 13–20
• Fostervattenprov kan påvisa infektion, men inte skada
• Ingen indikation för inducerad abort
HSV/VZV - workshop 2004
73
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Risk för fostret från 20:e graviditetsveckan
• Smittrisk mor–barn ökar successivt till 50–60 % (sista mån)
• Risk för allvarlig disseminerad vattkoppssjukdom om
modern insjuknar under perioden veckan före tom. veckan
efter förlossningen
• Störst risk fem dagar före till två dagar efter barnets födelse
HSV/VZV - workshop 2004
74
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppor hos gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Profylax till nyfödda barn
• Om modern insjuknat inom veckan före tom. veckan efter
partus ges omedelbart VZIG i engångsdos 100 IU i.m.
• Om VZIG fördröjt: P.o. aciklovir 10 mg/kg × 4 i 14 dagar.
• Barn fött före v. 30 (alt. < 1000 g) ges alltid profylax med
VZIG och p.o. aciklovir enl. nedan.
Behandling av nyfödda barn
• Lindrig infektion: p.o. aciklovir 20 mg/kg × 4 i 5 dagar
Allvarlig infektion: i.v. aciklovir 20 mg/kg × 3
HSV/VZV - workshop 2004
75
HSV- och VZV-infektioner
Gravida kvinnor och nyfödda barn (forts.)
Vattkoppsvaccination av seronegativa kvinnor
• Anamnestagning och immunitetsbedömning av flickor och
kvinnor i fertil ålder bör uppmuntras
• Seronegativa kvinnor bör erbjudas vattkoppsvaccination
Herpes zoster hos gravida kvinnor
• Ingen fara för fostersmitta
• Inte heller om modern blir sjuk efter förlossningen
• Bör dock isoleras från andra gravida och nyförlösta kvinnor
och andra nyfödda barn.
HSV/VZV - workshop 2004
76