Plats i terapin
Fastställd av landstingets läkemedelskommitté 2015-12-10
Naltrexon/bupropion (Mysimba®)
Läkemedelskommitténs rekommendation
SLUTSATS
Livsstilsintervention i fråga om matvanor och fysisk aktivitet är den primära behandlingen av
övervikt/fetma. Se vårdprogram ”Fetma hos vuxna” (under uppdatering) för landstinget i Uppsala län.
Farmakologisk behandling kan i vissa fall övervägas som tillägg när behandling med kost och fysisk aktivitet
inte givit resultat. Bland läkemedel godkända för viktkontroll finns i dagsläget orlistat (Xenical), liraglutid
(Saxenda) och bupropion/naltrexone (Mysimba). Eftersom erfarenheten av Mysimba, liksom av Saxenda,
är begränsad jämfört med orlistat bör generiskt orlistat vara förstahandsval om farmakologisk
behandling planeras.
Behandling med Mysimba 32/360 mg naltrexon/bupropion per dag ska avbrytas efter 16 veckor om
vikten inte har minskat minst 5%.
Kirurgi kan övervägas hos vissa vid BMI>35 och ålder 18-60 år om ovanstående är otillräckligt.
KORT BAKGRUND
Mysimba är depåberedning av de två centralt verkande substanserna centralt verkande naltrexon, en
opioidantagonist, och bupropion, en dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare. Båda läkemedlen
är tidigare godkända för behandling av alkoholberoende (naltrexon) och tobaksavvänjning/depression
(bupropion).
Mysimba är godkänt som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll
hos vuxna med BMI≥30 kg/m² (fetma), eller ≥27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en
viktrelaterad komorbiditet såsom typ-2 diabetes, hypertoni eller dyslipidemi.
Viktminskningen i studier varierade mellan -4% till -8% (-4 till -8 kg) för Mysimba vs -1% till -5%(-1 till -5 kg)
för placebo efter 56 veckor. Effekten uppnådde en platå efter ca 6 månader.
Mysimba har inte jämförts med någon annan läkemedelsbehandling mot fetma.
Effekten på vikt uppnådde en platå efter ca 6 månader. Viktutvecklingen på längre sikt än ett år eller efter
utsättning av behandlingen är inte undersökt.
De vanligaste biverkningarna i studier var illamående (32% vs 7% för placebo), förstoppning (18% vs 7%),
kräkningar (11% vs 3%), yrsel (10% vs 4%), och muntorrhet (8% vs 3%).
Risken för biverkningar ökar med åldern. Behandling av patienter ≥75 år rekommenderas inte.
Läkemedelskostnad i oktober 2015
Pris för 3 månaders behandling med
Mysimba depottablett
Generiskt orlistat
16 mg/180 mg x 2
120 mg x 3
ännu ej tillgänglig på marknaden
141 kr
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting i samarbete med Klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset
Fakta om Mysimba
1) Mysimba är godkänt som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna med
BMI≥30 kg/m² (fetma), eller ≥27 kg/m² till <30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom
typ-2 diabetes, hypertoni eller dyslipidemi.
2) Mysimba är depåberedning av de två centralt verkande substanserna centralt verkande naltrexon, en opioidantagonist, och
bupropion, en dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare. Båda läkemedlen är tidigare godkända för alkoholberoende
(naltrexon) och tobaksavvänjning/depression (bupropion). Startdosen är en tablett/dag (8/90 mg naltrexon/bupropion),
vilket ökas till underhållsdosen fyra tabletter/dag i steg om en tablett med minst en veckas intervall.
3) Mekanismen bakom effekten på vikt är inte helt klarlagd. Naltrexon påverkar hjärnans belöningscentrum och ökar
frisättningen av pro-opiomelanocortin (POMC). Bupropion har också en stimulerande effekt på POMC-frisättningen genom
att hindra återupptaget av dopamin och noradrenalin. POMC har nedsättande effekt på aptiten.
4) Vid godkännandet hade Mysimba huvudsakligen undersökts i fyra randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade
studier av ca 4500 patienter med fetma eller övervikt. Studierna innehöll en initial 3-veckors dosupptrappning tills
underhållsdos nåddes vid vecka 4. Tre studier inkluderade tillsammans ca 4000 deltagare med övervikt/fetma med eller utan
kardiometabola riskfaktorer (hypertoni och/eller hyperlipidemi). En studie, COR-DIABETES (NB-304), inkluderade 505
patienter med fetma och typ 2-diabetes.
NB-301
n
Vikt vid studiestart (kg)
Genomsnittlig förändring av vikt (%)
Andel med ≥5% viktnedgång (%)
NB
538
100
-5,4*
42,0
PBO
536
99
-1,3
17,4
56 veckor
NB-302
NB
PBO
565
196
100
102
-8,1*
-4,9
56,8
42,9
NB-304
NB
321
104
-3,7*
35,8
PBO
166
105
-1,7
18,1
28 veckor
NB-303
NB
PBO
820
474
100
99
-5,6*
-1,2
Genomsnittlig viktminskning (förändring i %, primärt effektmått) från studiestart till slutet av studierna. Dos
naltrexon/bupropion 32 mg/360 mg dagligen. Intent-to-treat (ITT)-analys.
* Skillnad från placebo, p<0.001. NB=naltrexon/bupropion (Mysimba); PBO=placebo.
5) Effekten på vikt uppnådde en platå efter ca 6 månader.
6) Mysimba har inte jämförts med något annat läkemedel mot övervikt i kliniska prövningar.
7) Andelen kvinnor i genomförda studier var 82%.
8) Andelen patienter ≥65 år var i genomförda studier låg (1%). Andelen var högre i den kardiovaskulära säkerhetsstudie som
omnämns under punkt 12 nedan (32%). Baserat på uppgifter från interrimsanalysen i denna studie noterades att incidensen
av allvarliga biverkningar ökade med åldern. Behandling av patienter ≥75 år rekommenderas inte.
9) Effekten på vikt efter utsättning av Mysimba har inte undersökts. Det är därför okänt om den viktnedgång som åstadkoms
under behandling bibehålls efter utsättning.
10) Chansen till behandlingsrespons var låg om viktminskning på minst 5% inte hade uppnåtts efter 16 veckors behandling.
Behandling med Mysimba ska avbrytas efter 16 veckor med 32/360 mg naltrexon/bupropion per dag om vikten inte har
minskat minst 5%.
11) De vanligaste biverkningarna i studier var illamående (32% vs 7% för placebo), förstoppning (18% vs 7%), kräkningar (11% vs
3%), yrsel (10% vs 4%), och muntorrhet (8% vs 3%).
12) Ett något högre blodtryck motsvarande ca 2 mmHg (systoliskt och diastoliskt) och ökad puls på ca 2 slag/min sågs för
studiedeltagare som behandlades med Mysimba jämfört med placebo. För närvarande pågår en randomiserad, öppen
kardiovaskulär säkerhetsstudie med ca 8900 patienter. Resultat från en interimanalys har inte gett några hållpunkter för ökad
risk för kardiovaskulära händelser av Mysimba.
13) Psykiska biverkningar var ovanliga i genomförda studier men var något vanligare för Mysimba jämfört med placebo. Sådana
biverkningar rörde ffa insomni (0,7% vs 0,4%) och ångest (0,6% vsa 0,2%).
14) Bupropion sänker kramptröskeln och kan ge kramper vid höga doser eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som
också har en kramptröskelsänkande effekt. Incidensen av kramper i studier var 0,06% vs 0% för placebo.
15) Bupropion hämmar enzymet CYP2D6 i levern vilket har betydelse vid samtidig annan medicinering som metaboliseras av
samma enzymsystem, t ex kodein, tramadol, metoprolol, och de flesta SSRI.
Referenser
European Medicines Agency (EMA). Mysimba – European public assessment report (EPAR), 2015.
Läkemedelskommittén i Uppsala läns landsting i samarbete med Klinisk farmakologi, Akademiska sjukhuset
