Dokumentnamn:
Adrenalt incidentalom –vårdprogram
Dokumenttyp:
PM
Utfärdande PE:
Sökord:
Endokrin- sjukdom i binjurarna
Giltig fr o m: 2011-01-24
Utfärdande enhet:
Endokrin- och magtarmedicinska kliniken
Målgrupp:
Läkare
Giltigt t o m: 2013-01-24
Framtagen av: (Namn, titel)
Jeanette Wahlberg Endokrinolog
Gunnar Lindholm radiolog
Godkänd av: (Namn, titel)
Diarienummer:
Definition
Adrenalt incidentalom (AI) definieras som expansiv process i en/båda binjurarna, upptäckt med
CT, MRT eller ultraljud på annan indikation än misstanke om binjuresjukdom. Omfattar inte
patient med känd eller misstänkt malign sjukdom där man även upptäckt expansiv process i
en/båda binjurarna.
Vårdnivå-remiss
Patienter med AI som behöver utredas bör remitteras till endokrinolog för utredning och
bedömning av behov av fortsatt uppföljning. Basal utredning och provtagning kan med fördel
utföras av inremitterande för att påskynda utredningen. I remissen skall följande uppgifter
framgå: Förekomst av hypertoni, aktuellt blodtryck, ev. symtom och statusfynd som vid
hyperkortisolism, feokromocytom och virilisering. Observera att om patienten har känd eller
misstänkt malignitet kan endokrinolog och/eller endokrinkirurg fungera som konsult men tar ej
över PAL ansvar.
Allmänna synpunkter
• Utredningen fokuseras på att utesluta malignitet och hormonell aktivitet
• Handläggningen skall individualiseras med avseende på ålder, övriga sjukdomar samt
patientens egna önskemål.
• Vid patologiska fynd i basal biokemisk provtagning görs kompletterande utredning
enligt gängse rutiner för att bekräfta avvikande fynd innan beslut om åtgärd
• Om extraadrenal malign sjukdom påvisas görs stadieindelning
Primär endokrinologisk utredning
•
•
•
•
Blodtryck
Na, K, Kreatinin
Samla tU-metoxykatekolaminer (alternativt P-metanefriner). Vid symtom som ger
misstanke om överproduktion av katekolaminer bör provtagningen upprepas om första
provet är normalt
Dexametasontest: ge 1 mg dexametason per os kl 23.00; prov för P-kortisol+ P-ACTH
tas kl 0800. Tolkning: P-kortisol efter dexametason < 70 nmol/L talar emot endogen
hyperkortisolism. Om P-kortisol > 70 nmol/L och om ACTH är supprimerat < 5 ng/L
finns misstanke om autonom sekretion av kortisol från binjuren/binjurarna (alternativt
test är tU-kortisol eller saliv-kortisol kl 23.00-24.00).
Utvidgad primär endokrinologisk utredning
• Vid hypertoni och/eller hypokalemi görs tillägg av: S-Aldosteron/P-Renin kvot.
• Vid klinisk misstanke om virilisering görs tillägg av S-DHEAS och S-testosteron
(steroidprofil efter särskild ordination om misstanke på binjurecancer)
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av:
Godkänt revideringen:
Dokumentnamn:
Adrenalt incidentalom –vårdprogram
Dokumenttyp:
PM
Utfärdande PE:
Sökord:
Endokrin- sjukdom i binjurarna
Giltig fr o m: 2011-01-24
Utfärdande enhet:
Endokrin- och magtarmedicinska kliniken
Målgrupp:
Läkare
Giltigt t o m: 2013-01-24
Framtagen av: (Namn, titel)
Jeanette Wahlberg Endokrinolog
Gunnar Lindholm radiolog
Godkänd av: (Namn, titel)
Diarienummer:
Primär radiologisk utredning
Om karakterisering av AI inte är möjlig på redan gjorda undersökningar (vanligtvis CT men
ibland MRT eller ultraljud) kompletteras med en binjureinriktad CT (MR). Observera att det
kan finns äldre CT-undersökningar att jämföra med. Om man vid eftergranskning av dessa
finner att AI funnits oförändrat kan onödiga uppföljande undersökningar undvikas.
Benignt fynd vid radiologisk utredning
Om binjureinriktad CT utan kontrastmedel visar välavgränsad lesion med låg homogen
attenuering förenlig med lipidrikt adenom, behövs ingen ytterligare radiologisk undersökning
för att bedöma förändringens maligna potential. En binjure som har en täthet under 10 - 20 HU
är troligen benign. Om binjuren har ett benignt utseende och är mindre än 30 mm, anges den i
radiologiska svaret med mått samt med kommentaren att ”ytterligare radiologisk utredning
inte behövs” (observera att detta inte utesluter endokrinologisk utredning).
Oklart fynd eller misstanke på malignitet vid radiologisk utredning
Om binjureinriktad CT utan kontrastmedel inte överensstämmer med kriterierna ovan
kompletteras utredningen med:
CT med i.v. kontrastmedel inkl fördröjd (15 min) scanning och beräkning av ”wash-out”
•
•
•
Absolut ”wash-out” > 60 % och relativ ”wash-out” > 50% ; talar för benignt adenom
Absolut ”wash-out” < 50 % och relativ ”wash-out” < 40 %, kan malignitet inte
uteslutas.
Absolut ”wash-out” > 50 men < 60% och relativ ”wash-out” > 40 men < 50% ;
inkonklusivt
Alternativ teknik är MRT och analys av signalmönster i-fas/ur fas med chemical shift teknik
Primär behandling av AI – Operation
Indikationer för operation vid primärutredning
• Tumör > 4 cm (längsta diameter) om ej uppenbart benign (tunnväggig cysta;
myelolipom) bör opereras bort.
• Tumör 3 - 4 cm individuell bedömning om behov av operation.
• Tumörer som bildar aldosteron, kortisol, androgener eller katekolaminer oavsett storlek.
• Tumören har oavsett storlek en radiologisk misstanke om malignitet (oskarp
avgränsning; ojämn intern struktur; washout- värden som är inkonklusiva eller som
indikerar malign tumör)
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av:
Godkänt revideringen:
Dokumentnamn:
Adrenalt incidentalom –vårdprogram
Dokumenttyp:
PM
Utfärdande PE:
Sökord:
Endokrin- sjukdom i binjurarna
Giltig fr o m: 2011-01-24
Utfärdande enhet:
Endokrin- och magtarmedicinska kliniken
Målgrupp:
Läkare
Giltigt t o m: 2013-01-24
Framtagen av: (Namn, titel)
Jeanette Wahlberg Endokrinolog
Gunnar Lindholm radiolog
Godkänd av: (Namn, titel)
Diarienummer:
Uppföljning av AI
För patienter som inte opererats efter primärutredningen görs individuell bedömning angående
behov av uppföljning.
Endokrinologisk uppföljning nödvändig endast efter individuell bedömning
• Om AI är litet (<3cm) och i övrigt med benignt utseende, den basala hormonscreeningen
varit ua och patienten ej har symtom talande för hormonell aktivitet behövs ingen
ytterligare hormonell eller radiologisk uppföljning.
• Om AI vid eftergranskning av äldre CT-bilder funnits oförändrat >2 år, den basala
hormonscreeningen ej uppvisat tecken på hormon överproduktion och patienten ej har
symtom talande för hormonell aktivitet behövs ingen ytterligare hormonell uppföljning.
• Låg ålder, laboratoriemässiga gränsvärden och/eller klinik som kan inge misstanke på
subklinisk hyperkortisolism (obesitas, diabetes typ 2, hypertoni, osteoporos) kan tala för att
även dessa patienter skall följas upp hormonellt enligt nedan
För dessa AI rekommenderas regelmässigt endokrinologisk uppföljning
• Övriga AI följs upp efter 1 år med klinisk värdering och blodtryckkontroll samt
provtagning enligt ”primärutredning vid nyupptäckt AI”.
•
Ytterligare en kontroll kan övervägas 2 år efter diagnos hos patienter med gränsvärden vid
hormonscreening eller svårtolkad klinik.
Radiologisk uppföljning nödvändig endast efter individuell bedömning
AI med:
• Diameter < 3 cm
• CT attenuering utan kontrastmedel ≤ 10 - 20 HU
• Tydlig avgränsning och med homogen intern struktur
AI med:
• Diameter <3 cm, men
• CT attenuering utan kontrastmedel > 10 - 20 HU
• Tydlig avgränsning och med homogen intern struktur
• Washout-värden indikerande benign tumör
Alla AI med:
• > 2 år gamla CT-bilder tillgängliga som vid eftergranskning visar helt oförändrad bild
(se AI nedan vad som rekommenderas avseende radiologisk uppföljning).
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av:
Godkänt revideringen:
Dokumentnamn:
Adrenalt incidentalom –vårdprogram
Dokumenttyp:
PM
Utfärdande PE:
Sökord:
Endokrin- sjukdom i binjurarna
Giltig fr o m: 2011-01-24
Utfärdande enhet:
Endokrin- och magtarmedicinska kliniken
Målgrupp:
Läkare
Giltigt t o m: 2013-01-24
Framtagen av: (Namn, titel)
Jeanette Wahlberg Endokrinolog
Gunnar Lindholm radiolog
Godkänd av: (Namn, titel)
Diarienummer:
För dessa AI är rekommenderas radiologisk uppföljning efter 6 månader och 12 månader
AI med:
• Diameter > 3 cm, men
• CT attenuering utan kontrastmedel ≤ 10 - 20 HU
• Tydlig avgränsning och med homogen intern struktur
Därefter, om oförändrat avslutas kontrollerna annars individualiserad uppföljning
För dessa AI är rekommenderas radiologisk uppföljning efter 12 månader
AI med:
• CT attenuering utan kontrastmedel >10 - 20 HU
• Washout-värden inkonklusiva
• Tydlig avgränsning och med homogen intern struktur
Därefter om oförändrat avslutas kontrollerna annars individualiserad uppföljning
För dessa AI är rekommenderas radiologisk uppföljning längre än 12 månader
Alla AI med:
• Svårtolkade radiologiska eller laboratoriefynd eller om den klinisk situation så
motiverar kan ny binjureinriktad CT eller MR övervägas efter 2 år.
• AI mellan 3-4 cm kan behöva följas längre tid.
Indikationer för operation vid uppföljning av AI
Uppenbar/signifikant storleksökning; förändrad avgränsning; förändrad intern struktur eller
tillkomst av hormonöverproduktion.
Senast reviderat, datum: (åååå-mm-dd) Reviderat av:
Godkänt revideringen:
