Regionala demensriktlinjer

Blekinge
kompetenscentrum
Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg.
Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner
Regionala demensriktlinjer
- Utredning, vård och omsorg av personer med
demenssjukdomar i Blekinge
Reviderad 2011
Skrift 2011:6
Regionala demensriktlinjer finns
även som digital upplaga på webben:
www.ltblekinge.se/regionalademensriktlinjer
Blekinge
kompetenscentrum
Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg.
Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner
Regionala demensriktlinjer
- Utredning, vård och omsorg av personer med
demenssjukdomar i Blekinge
Reviderad 2011
Skrift 2011:6
Regionala demensriktlinjer
– utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Blekinge
© 2011 Författare och Blekinge kompetenscentrum
FÖRFATTARE: Göran Holst och Mats Wennstig tillsammans med arbetsgruppen.
KOPIERINGSFÖRBUD
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad
som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt
avtalslicensen i 13§ upphovsrättslagen.
BESTÄLLNING: www.ltblekinge.se/bkc
TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona
1:a tryckningen
Printed in Sweden 2011
Skrift 2011:6
ISBN 978-91-86711-27-6 (tryck)
ISBN 978-91-86711-28-3 (pdf)
Förord
Gruppen för länssamverkan inom vård och omsorg (LSVO) gav under år 2010 en arbetsgrupp
med representanter från länets äldrepsykiatri, primärvård och fem kommuner samt Blekinge
kompetenscentrum i uppdrag att revidera de år 2005 fastställda riktlinjerna för vård av
personer med demenssjukdom i Blekinge. De reviderade regionala riktlinjerna utgör en
anpassning till Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 – stöd för
styrning och ledning (Socialstyrelsen). Riktlinjerna bygger således på evidensbaserade och
utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med
demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga. Syftet med riktlinjerna är att i nuvarande
organisationer beskriva arbetsmetoder och former för samverkan, som ger den demenssjuke
god vård på samma villkor som för befolkningen i övrigt. Till skillnad från tidigare version
innehåller riktlinjerna ett avsnitt som beskriver indikatorer för utveckling och uppföljning av
vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Riktlinjerna vänder sig till alla som har
skyldigheter att hantera demensproblematik.
Arbetsgruppen har bestått av:
Ing-Britt Håkansson
Gunilla Acosta Lundberg
Camilla Söderling
Britt Gustavsson
Lotta Karlsson
Bodil Lindeberg
Anna Haggren
Verna Lennavik
Annett Rudenborg Fransson
Ligia Ogrodowczyk-Petrykowska
Elinore Larsson
Marianne Gylling
Elizabeth Aller
Göran Holst
Inger Andersson
Mats Wennstig
MAS, Karlshamns kommun
Enhetschef, Karlshamns kommun
Biståndshandläggare, Sölvesborgs kommun
LSS-handläggare, Karlskrona kommun
Demenssjuksköterska, Olofströms kommun
Demenssjuksköterska, Karlskrona kommun
Arbetsterapeut, Olofströms kommun
Sjukgymnast, Karlskrona kommun
Undersköterska/Silviasyster, Ronneby kommun
Familjeläkare/Geriatriker, Landstinget Blekinge
Distriktssköterska, Landstinget Blekinge
Neuropsykolog, Landstinget Blekinge
Överläkare, Landstinget Blekinge
Universitetslektor, BTH
Projektledare, Karlskrona kommun
Projektledare, Blekinge kompetenscentrum
1
2
Läsanvisningar
De regionala riktlinjerna ska utgöra ett stöd för dig som ska fatta beslut om prioriteringar i
vård och omsorg för personer med demens i Blekinge och utgöra ett stöd för dig som har att
utföra vården och omsorgen. Riktlinjerna består huvudsakligen av tre delar:
1. Huvudtext som beskriver bakgrund om sjukdom, utredningsförfarande, behandling,
omvårdnad och omsorg samt övrigt stöd. Dessutom beskrivs former för uppföljning av
demensvårdens kvalitet med hjälp av ett antal indikatorer.
2. Faktarutor (så här gör vi i Blekinge) som i korthet beskriver de åtgärder som bör
genomföras och ansvar i olika faser av vården och omsorgen.
3. Bilagedel som hänvisas till i särskilda områden.
Processen för implementering och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av vård och
omsorg om personer med demens i Blekinge beskrivs i figuren nedan.
Fas 1
Utforma Regionala riktlinjer för
utredning, vård och omsorg i Blekinge
som bygger på nationella riktlinjer
(2011)
Fas 4
Sammanställning och analys samt vid
behov förslag till reviderade regionala
riktlinjer och vid behov insatser för
förändrat arbetssätt (2013)
Fas 2
Implementering av arbetssätt som
bygger på dessa riktlinjer i länet.
Utbildning i Demens ABC. Lokala
handlingsplaner utformas i varje
kommun (2011).
Fas 3
Uppföljning med hjälp ”av indikatorer
för god vård och omsorg och
uppföljning av riktlinjer” (se sid. 33)
(2013)
3
4
Innehåll
Multiprofessionellt samarbete ................................................................................................ 7
Demenssjuksköterskans roll ............................................................................................... 7
Om demens........................................................................................................................... 9
Typer av demenssjukdomar ................................................................................................ 9
Primärdegenerativa sjukdomar........................................................................................... 9
Vaskulära demenssjukdomar ............................................................................................10
Sekundära sjukdomar/differentialdiagnoser ..................................................................11
Lindrig kognitiv störning (MCI) ......................................................................................11
Diagnostik ......................................................................................................................... 12
Sjukdomsstadier................................................................................................................ 13
Utredningsförlopp vid minnesstörning/misstänkt demens .....................................................14
Basal demensutredning på primärvårdsnivå .........................................................................15
Utvidgad demensutredning ...................................................................................................16
Vilka patienter ska remitteras till minnesmottagningen?................................................... 17
Remissens innehåll .............................................................................................................17
Undersökningsmetoder vid utvidgad utredning............................................................17
Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom och utvärdering av
läkemedel .............................................................................................................................20
Social bedömning och uppföljning ........................................................................................22
Social bedömning.............................................................................................................. 22
Uppföljning ........................................................................................................................ 22
Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse .............................................................23
Utbildning för personcentrerad omvårdnad - ”Demens ABC” ................................................24
Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel ..............................................................................24
Hjälpmedel och teknologi .....................................................................................................25
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) samt konfusion ........26
Behandling av BPSD......................................................................................................... 27
Vårdmiljö och bemötande ................................................................................................27
Farmakologisk behandling ................................................................................................27
Palliativ vård i livets slutskede ..............................................................................................29
Dagverksamhet och särskilt boende .....................................................................................29
Dagverksamhet ................................................................................................................. 29
Särskilt boende ................................................................................................................. 30
Stöd till anhöriga...................................................................................................................31
Omvårdnad och omsorg .......................................................................................................31
Nutrition ..............................................................................................................................31
Måltider ................................................................................................................................32
Munhälsa/vård ...................................................................................................................32
5
Urininkontinens..................................................................................................................32
Förebygga och behandla förstoppning ...........................................................................32
Förebygga fall......................................................................................................................32
Förebygga och behandla trycksår ....................................................................................33
Att förhindra vanvård........................................................................................................33
Indikatorer för god vård och omsorg och uppföljning av riktlinjer ..........................................33
Fysiska begränsningsåtgärder..............................................................................................33
Bilagor att hämta på www.ltblekinge.se/regionalademensriktlinjer
Bilaga 1.
Vägledning vid diagnostik
Bilaga 2.
ADL-skattning
Bilaga 3.
Ortostatisk blodtrycksserie
Bilaga 4.
Körkort
Bilaga 5.
Vapen
Bilaga 6.
FAST-skalan
Bilaga 7.
Kvalitetsindikatorer
Bilaga 8.
Tvångs och skyddsåtgärder
6
Multiprofessionellt samarbete
D
e regionala riktlinjerna avser personer med demenssjukdom i såväl ordinärt som särskilt
boende (SÄBO). Arbetet med utredning, behandling och omvårdnad ska bedrivas i nära
samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Familjeläkare/primärvårdsläkare tar
initiativ till och genomför basal demensutredning tillsammans med demenssjuksköterska.
Demenssjuksköterska har uppdrag att vara en konsultativ resurs med möjlighet att följa
patient och familj från deras första kontakter med hälso- och sjukvård och i det fortsatta
sjukdomsförloppet. Därutöver kan demenssjuksköterskans uppdrag bestå i att initiera
utredning och uppföljning tillsammans med arbetsterapeut, anhörigsamordnare,
biståndshandläggare, distriktssköterska/kommunsjuksköterska, enhetschef, sjukgymnast och
undersköterska.
Vid komplicerade fall sker samarbete med specialistläkare, neuropsykolog och sjuksköterska
vid äldrepsykiatrin/minnesmottagningen. Efter demensutredning som lett fram till
demensdiagnos görs ställningstagande till farmakologisk behandling, utredning av
funktionsförmåga, social utredning, sociala insatser samt utredning av behov av stöd till
anhöriga. Den geriatriska verksamhet som är under utveckling i länet och/eller andra
specialistresurser ska vid behov kontaktas.
En samordning av den enskildes vård och omsorg är viktig och efter genomförda utredningar
ska utredningsresultat och planering av vidare behandling och andra insatser löpande
kommuniceras med varje enskild patient/familj. I planering av insatser ska tydligt anges vem
som har ansvar för genomförande av insatser och även anges ansvar för genomförande av
regelbundna uppföljningar.
Vissa av de insatser som kan erbjudas i länet ligger under kommunens ansvar, t.ex.
biståndsinsatser i form av hemtjänst och särskilda boende och stöd till anhöriga. Ansvar för
läkarledd medicinsk utredning och behandling för personer i ordinärt och särskilt boende vilar
på Landstinget Blekinge. Övrig hälso- och sjukvård i ordinärt boende handläggs av
primärvården och i särskilt boende av kommunen. Varje huvudman i länet bör upprätta lokala
handlingsplaner för hur demensvården enligt dessa riktlinjer ska införas i respektive
verksamhet och hur samarbetet med annan huvudman/verksamhet ska bedrivas långsiktigt. I
dessa handlingsplaner ska tydligt ansvar och tidsplan för genomförande anges.
I det medicinska åtagandet inom hälsovalet har läkaren på vårdcentralen ansvar för att initiera
utredning med stöd av demenssjuksköterska så att patienten får adekvat hjälp vid misstanke
om demens. Vad avser ansvar för SÄBO ingår detta i åtagandet för hälsovalet och
överenskommelse träffas mellan läkaren på ansvarig vårdcentral och SÄBO om tider, rutiner
o s v. Vårdcentralen har s.k. närområdesansvar för läkares medverkan i de SÄBO som ingår i
dennes närområde om inte annat har överenskommits. Demenssjuksköterska ska alltså vara en
tillgång för de patienter som behöver utredning oavsett vilken läkare som anlitas.
Demenssjuksköterskans roll
Demenssjuksköterskan har en framträdande roll och arbetar både inom kommun och landsting
vilket således innebär ett gränsöverskridande arbete. Arbetet innebär en konsultativ roll till
patient, anhöriga och personal, vilket utesluter PAS-ansvar. Dessutom har
demenssjuksköterskan en utredande, rådgivande, stödjande, vägledande, utbildande,
kompetenshöjande och handledande funktion. Demenssjuksköterskan har en central roll i
7
processen runt den demenssjuke och dess anhöriga. Tillsammans med läkare medverkar
demenssjuksköterskan i utredning av minnesproblem, så att diagnos kan uteslutas eller
fastställas. Hembesök utgör en viktig del i utredningen. I arbetet ingår telefonkontakt med
patient/anhöriga, mottagningsbesök samt att delta i uppföljning och utvärdering av läkemedel
och behandlingar. Demenssjuksköterskan deltar vid behov i vårdplaneringar samt introducerar
dagverksamhet och korttidsvård. Insatsen till anhöriga har alltid varit en viktig del, för att
dessa ska orka med och ha en god livssituation. Då anhöriga är i en utsatt situation med ökad
risk för att utveckla egen sjukdom, behöver de kontakt med demenssjuksköterska. Råd och
stöd ges till anhöriga på olika sätt; enskilt samtal, samtal i grupp, hembesök och
telefonkontakt för att ge information och kunskap om sjukdomen och vilka insatser som finns
att tillgå. Personer med demens är en stor och växande grupp i samhället, varför
demenssjuksköterskans roll som informatör till skolor, intresseorganisationer,
frivilligorganisationer, olika yrkeskategorier och den breda allmänheten är mycket
betydelsefull.
8
Om demens
D
emens tillhör folksjukdomarna och är vanlig i högre åldrar, men tillhör inte det normala
åldrandet. Störningen ska vara förvärvad i vuxen ålder och den innebär en långdragen
och omfattande försämring av hjärnfunktioner. Detta leder till en betydande och successiv
nedgång i kognitiv, känslomässig, social och praktisk förmåga jämfört med hur personen
fungerat tidigare i livet.
Enligt prioriteringsutredningen tillhör demenssjukdomarna prioriteringsgrupp 1b, d.v.s.
gruppen närmast efter akut livshotande sjukdom. Alla med kognitiv svikt, som misstänks bero
på demens, ska utredas så tidigt som möjligt. En demenssjukdom är kronisk och innebär stora
påfrestningar både för patient och anhöriga. Patienten kan leva tiotals år med sin sjukdom,
men sjukdomen blir efter hand alltmer handikappande. Ökad kunskap om demenssjukdomar
medför att demenssymtom uppmärksammas i ett tidigare skede och att utredning, behandling
och stöd kan bli bättre.
Begreppet demens är ett samlingsnamn för en rad olika demenssjukdomar, som alla orsakas
av hjärnskador. De har samtliga det gemensamt att de intellektuella, sociala, känslomässiga
och praktiska funktionerna försämras i onormal omfattning. Detta kan yttra sig på olika sätt
beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att
planera och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är
andra s.k. kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och
beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med
demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från anhöriga.
Typer av demenssjukdomar
Primärdegenerativa sjukdomar
Orsakar demens genom att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Typiskt
för dessa sjukdomar är att de kommer smygande. Tillståndet försämras gradvis i takt med att
hjärnskadan sprider sig. Förloppet går inte att hejda men symtomen kan i vissa fall lindras.
Symtomen varierar, bl.a. beroende på vilken del av hjärnan som skadas. Därför brukar de
primärdegenerativa sjukdomarna delas in i olika undergrupper.
Alzheimers sjukdom
Frontotemporal demens
Lewybody demens
Parkinsons sjukdom
Huntingtons sjukdom
Multipel systematrofi
Progressiv supranukleär paralys
Kortikobasal degeneration
De vanligaste av dessa beskrivs kortfattat nedan:
Alzheimers sjukdom
Alzheimers sjukdom utgör ca 60 % av alla fall av demenssjukdomar. Den innebär en
nervcellsförlust framför allt i hjärnans tinning- och hjässlober. Tidiga symtom är oftast
försämrat närminne, koncentrationsproblem, svårigheter att orientera sig samt
språkstörningar.
Vid neuropatologisk undersökning av hjärnan ses en hjärnatrofi med vida fåror i cortex samt
vidgade ventriklar. Vid mikroskopisk undersökning ses senila plack och neurofibriller.
Atrofin består av en förlust av nervcellsutskott, axoner/synapser och dendriter samt en
9
minskning av antalet nervceller. Senila plack är belägna extracellulärt och består av en central
kärna av betaamyloid. Neurofibriller är lokaliserade intracellulärt i nervcellernas cytoplasma
och består av trådformade proteinaggregat.
Frontotemporal demens
Även kallad frontallobsdemens. Frontotemporala demenser utgör ett komplex av
neurodegenerativa sjukdomar, som drabbar hjärnans främre delar - pannloberna, men också
främre delen av tinningloberna - och karaktäriseras av personlighetsförändringar,
beteendesymtom samt språkliga och motoriska störningar, medan minne och praktisk förmåga
ofta fungerar bra i början av sjukdomen. Språkförändringarna kan så småningom leda till
mutism (stumhet). Personligheten kännetecknas av känslomässig avflackning, ohämmat
beteende, bristande sjukdomsinsikt, omdömeslöshet och så småningom apati. I början av
förloppet ses ofta hyperaktivitet och användarbeteende (kan inte låta bli att ta i allt man ser).
Sjukdomen kan vara svår att diagnostisera och kan förväxlas med depression, psykos eller
andra psykiatriska diagnoser. Debutålder ligger ofta mellan 50-60 år, men åldersspridningen
är stor. Hög ålder utesluter inte FTD. Det finns olika undergrupper av FTD, varav några är
Pick’s sjukdom, semantisk demens, progressiv icke-flytande afasi och motorneuronsjukdom
med demens m.fl.
Lewy body demens
Har likheter med både Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. Vid denna
demenssjukdom är uppmärksamheten nedsatt tidigt i förloppet med påtaglig trötthet.
Minnesstörningen är dock inte det symtom som dominerar sjukdomsbilden. Den kognitiva
bilden domineras framför allt av visuospatiala svårigheter samt fronto-subkortikala symtom
(från frontalloberna och den vita substansen), som t ex mental förlångsamning. Sjukdomen
börjar ofta med störd drömsömn, personen ropar och fäktas nattetid. Parkinsonliknande
symtom, såsom nedsatt mimik, långsamt och stelt rörelsemönster, är också vanliga, liksom
synhallucinationer och falltendens. De motoriska symtomen visar sig dock vid Lewy body
demens ungefär samtidigt som de kognitiva. Symtomen kan variera från lindriga till starka
under samma dag. Två av de tre huvudkriterierna parkinsonism, synhallucinationer och
fluktuationer ska finnas. Personer med Lewy body demens har en kraftigt ökad risk för
biverkningar av läkemedel mot psykos (neuroleptika).
Parkinsons sjukdom med demens
Risken att utveckla demens vid Parkinsons sjukdom är fördubblad jämfört med den för friska
personer. Två olika demenssyndrom förekommer: ett subkortikalt och ett kortikalt. Vid den
subkortikala demenstypen, som är vanligast, ser man en mental förlångsamning, försämrad
uppmärksamhet, nedsatt initiativförmåga och andra exekutiva svårigheter. Vidare finns en
minnesstörning, nedsatt förmåga till abstrakt tänkande samt visuospatiala svårigheter.
Förmågan att tolka information från sinnesorganen är dock bibehållen. Vid den kortikala
demenstypen ses ett syndrom, som liknar det vid Alzheimers sjukdom. Här ses en nedsatt
förmåga att tolka och känna igen föremål (agnosi), en praktisk oförmåga (apraxi),
språksvårigheter av impressiv typ, visuospatiala svårigheter samt minnesstörning. Även
nedsatt förmåga att tänka abstrakt föreligger. Svårigheter att tolka information från
sinnesorganen är karaktäristiskt för en temporoparietal demensbild
Vaskulära demenssjukdomar
Orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar och beror på att områden i hjärnan, som har betydelse
för intellektuella funktioner, blivit skadade av bristande blodtillförsel. Vanliga orsaker är
10
lakunära hjärninfarkter, multiinfarkter och strategiska infarkter samt subkortikal ischemi,
vitsubstansskador (s.k. småkärlssjuka) och långvarigt högt blodtryck. Även intrakraniella
blödningar kan ge upphov till avancerade hjärnskador. Cerebrovaskulära tillstånd hittas också
i stor utsträckning hos normala äldre, i synnerhet i de högsta åldrarna. Till skillnad mot de
primärdegenerativa sjukdomarna kommer demenssymtomen ofta plötsligt och märkbart, t.ex.
efter en stroke. Tillståndet kan sedan vara stabilt en period för att sedan försämras igen. Ibland
går det inte att avgöra, om alzheimerförändringar eller vaskulära förändringar dominerar. I de
fallen talar man om Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (blanddemens, eng.
mixed dementia).
Vaskulär demens
Detta är den näst vanligaste demenssjukdomen. Hur sjukdomen påverkar en person, beror på
vilka delar av hjärnan, som skadas. Skador i pannloberna ger personlighetsförändringar m.m.,
skador i hjässloberna försämrar förmågan att analysera, tolka och förstå. Om tinningloberna
skadas, försämras ofta minnet. Cirkulationsstörningar i de djupa delarna av hjärnan i den s.k.
vita substansen, ger i första hand ett förlångsammat mentalt tempo samt reducerad
reaktionsförmåga, initiativförmåga och psykisk energi.
Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada
Kallas ofta för blanddemens. Alzheimers sjukdom kan förekomma samtidigt med
kärlsjukdom i hjärnan och båda tillstånden bedöms bidra till kognitiva symtom. Denna
blandform av demens är vanlig hos äldre personer. Cerebrovaskulära skador är vanligt
förekommande hos äldre patienter med Alzheimers sjukdom. I dessa fall blir gränsdragningen
mellan diagnoserna svår.
Sekundära sjukdomar/differentialdiagnoser
Sjukdomar och skador som kan, men inte behöver leda till demens, men demensliknande
symtom kan förekomma. Av de 70-tal sekundära tillstånd, som finns beskrivna är många
behandlingsbara och kan förbättras.
Några exempel:
Normaltryckshydrocephalus
Vitaminbrist
Metabola och endokrina störningar
Skalltrauma
Toxisk påverkan
Hjärntumörer
Infektioner
Psykiska sjukdomar
Lindrig kognitiv störning (MCI)
Lindrig kognitiv störning kallas ibland kognitiv svikt eller MCI (eng. Mild Cognitive
Impairment). Detta är ett tillstånd som behöver uppmärksammas i
demensutredningssammanhang. Förekomsten bland personer över 65 år anses uppgå till ca 15
%. Begreppet är inte klart avgränsat, olika definitioner finns, men som regel innebär det, att
man vid en objektivt konstaterad lindrig kognitiv störning har en påvisad nedsättning av
episodiskt minne, men i övrigt har intakta kognitiva och sociala förmågor. Den sviktande
kognitionen kan bero på andra orsaker än en begynnande demenssjukdom, t.ex. kroppslig
sjukdom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, utmattningssyndrom, läkemedel,
missbruk eller en pressad livssituation. För att ställa diagnosen krävs en neuropsykologisk
11
utredning utöver övriga undersökningar. Gruppen är heterogen och 10-25 % per år utvecklar
Alzheimers sjukdom. Det finns inga helt säkra metoder i dag för att urskilja vilka personer,
som är i riskzonen för att utveckla en demenssjukdom, men denna grupp behöver tas om hand
och ges möjlighet till kvalificerad utredning. En del av dem behöver dessutom följas och
kontrolleras under flera år.
Diagnostik
Det finns ännu ingen enskild undersökning, som kan fastställa, om en person har en
demenssjukdom. Diagnosen ställs genom att sammanväga en lång rad fakta, såsom uppgifter i
anamnesen, kliniska tecken samt resultat från flera olika undersökningar.
Enligt ICD-10 skall följande kriterier vara uppfyllda:
Ett syndrom som beror på hjärnsjukdom, kronisk eller progredierande.
Det finns belägg för var och en av följande punkter:
En minnesnedsättning, som är tydligast när det gäller nyinlärning, men som i svårare
fall kan omfatta hågkomst av tidigare inlärd information. Nedsättningen gäller både
verbal och icke-verbal information. Den måste objektivt styrkas av en tillförlitlig
berättelse eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultatet av en
neuropsykologisk utredning eller kvantifierade kognitiva skattningar.
En reducering av andra kognitiva förmågor, vilka visar sig som försämrat omdöme
och försämrad tankeverksamhet, t.ex. vid planering och organisering, och som
försämrad allmän informationsbearbetning. Helst skall belägg för denna reducering fås
från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultat av en
neuropsykologisk utredning eller kvantifierade objektiva skattningar. Det måste också
kunna påvisas, att det är frågan om en sänkning från en tidigare prestationsnivå.
Medvetandet om omgivningen (d.v.s. frånvaron av grumlat medvetande) är bevarat
under tillräckligt lång tid för att symtomen i kriteriet ovan skall kunna manifestera sig
på ett otvetydigt sätt. När konfusionstillstånd är pålagrade skall diagnostiseringen av
demens uppskjutas.
Försämring av emotionell kontroll, socialt beteende eller motivation, som ger minst ett
av följande symtom:
emotionell labilitet
irritabilitet
apati
förråat socialt beteende
Svårighetsgraden ska vara sådan att demenssymtomen påverkar personens arbete.
och/eller sociala liv och innebära en klar sänkning från tidigare prestationsnivå.
Symtomdurationen ska vara minst sex månader. Om tiden med tydliga symtom är
kortare, kan diagnosen bara bli preliminär.
Ytterligare vägledning vid diagnostik finner Du i bilaga 1.
12
Sjukdomsstadier
Det finns olika sätt att beskriva demenssjukdomars svårighetsgrad och sjukdomsstadier.
Demenssjukdom brukar innebära en gradvis förlust av förmågor. Symtomen är få och knappt
märkbara i början, men blir efterhand allt fler och starkare. En vanlig indelning är:
Lindrig demens – personen har demens, men klarar sin vardag på egen hand med lite
stöd från omgivningen
Medelsvår demens – symtomen är svårare och personen behöver ofta daglig hjälp för
att klara sin vardag, men kan oftast bo hemma.
Svår demens – personen har nu så stora hjälpbehov, att ständig tillsyn är nödvändig,
som regel på institution/särskilt boende.
13
Utredningsförlopp vid minnesstörning/misstänkt demens
Minnesstörning/misstänkt
demens
BASAL demensutredning
Ansvar: Familje-/primärvårdsläkare och
demenssjuksköterska (se sid 15-16 )
Lindrig kognitiv
störning (MCI)
Ja, demens
Nej, ej demens
Fortsatt uppföljning
Komplicerade fall
samt personer <65 år
(se sid 16-19)
Diagnos
MCI och <65 år
Fortsatt utredning
med inriktning:
Depression?
Konfusion?
Somatisk sjukdom?
Normalt åldrande?
Annat?
Utvidgad demensutredning
Remiss till
minnesmottagning/äldrepsykiatri
(se sid 16-19)
Diagnos
1. Efter fastställd diagnos, ställningstagande till
farmakologisk behandling och annan behandling samt
planering för uppföljning
2. Vård- och omsorgsplan och förmedling av
information
Medicinsk och social uppföljning av insatser
Figur 1. Utredningsförfarande och insatser vid misstanke om demens
14
Basal demensutredning på primärvårdsnivå
E
n person med kognitiv svikt där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd
ska erbjudas en basal demensutredning. Den basala utredningen genomförs i första hand
gemensamt av primärvårdsläkare/familjeläkare och demenssjuksköterska. Utredningen syftar
till att klargöra om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka
symtomen som t.ex. hypo- eller hyperparathyreoidism, B12-vitaminbrist, folatbrist,
undernäring, hypothyreoidism, hjärntumör, kroniskt subduralhematom,
normaltryckshydrocefalus, Wernicke-Korsakows syndrom. Utredningen ska även svara på
vilken typ av demenssjukdom det handlar om, vilka funktionsnedsättningar som
demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa.
Demenssjuksköterska är en viktig resurs i den basala demensutredningen och ska vara
delaktig i samband med utredning och därefter fortlöpande under fortsatt behandling, vård och
omsorgsplanering samt i uppföljning. Om ansvarig läkare tillsammans med
demenssjuksköterska genomfört basal demensutredning och fortfarande känner osäkerhet
kring diagnossättning kan patient remitteras till äldrepsykiatrins minnesmottagning för
utvidgad utredning.
15
Så här gör vi i Blekinge – Basal demensutredning
I samband med besök på vårdcentral och/eller vid hembesök genomförs på läkarens eller
demenssjuksköterskans initiativ:
Steg 1.
Demenssjuksköterska genomför sin bedömning vanligen i form av ett hembesök:
Genomgång av patientens aktuella hälsohistoria och nuvarande situation
Anhörigintervju
MMT, Klocktest
ADL-aktivitetsbedömning (bilaga 2)
Demenssjuksköterska tar ställning till eventuell utvidgad ADL-utredning av arbetsterapeut
och/eller bedömning av sjukgymnast
Steg 2.
Vid ett eller flera läkarbesök genomförs en fortsatt utredning:
Läkarundersökning med en strukturerad medicinsk anamnes inklusive neurologstatus och
psykiskt tillstånd.
Basal blodprovstagning
SR, CRP, Hb, P-glucos, elektrolytstatus (natrium, kalium, kalcium, kreatinin), TSH, PHomocystein (ev. S-B12 och S-folat), leverstatus (ev. CDT), lipider för patienter yngre än 65 år.
Utesluta neuroborrelios/HIV/neurosyfilis vid klinisk misstanke
Ev. läkemedelskoncentration i blod.
(ev. ytterligare blodprovstagning beroende på anamnes och undersökningsresultat)
Översyn av aktuella läkemedel
EKG
BMI
Ortostatisk blodtrycksserie (se bilaga 3)
Syn/hörsel - ställningstagande till ev. kontroll
Datortomografi (DT)
Körkort/Vapen – ställningstagande till bedömning (se bilaga 4 - 5)
Diagnossättning och ställningstagande till farmakologisk behandling (se sid 20-21), övrig
behandling, vård och omsorgsplanering samt planering av uppföljning.
Återkoppling av utredningens resultat görs fortlöpande till demenssjuksköterska
Sammanfattning av utredning, information till patienten och anhöriga
Eventuell remiss till utvidgad demensutredning (remissens innehåll se utvidgad utredning).
Efter remissvar ska behandlande läkare göra återkoppling till demenssjuksköterska.
Utvidgad demensutredning
E
n utvidgad utredning genomförs, då den basala utredningen inte gett tillräckligt med
information för att fastställa diagnos. Det gäller ofta personer med symtom, som är
svårbedömda eller då det finns en klinisk misstanke om att symtomen beror på en sällsynt
demenssjukdom. Det kan också handla om differentialdiagnostik vid misstänkt MCI,
Alzheimers sjukdom, olika former av vaskulär demens samt blandformer.
Specialistbedömning kan bli aktuell vid Parkinsons sjukdom med demens, såväl som vid s.k.
16
sekundära demenssjukdomar samt då second opinion önskas. Hos personer yngre än 65 år ska
alltid ställningstagande till utvidgad demensutredning göras.
Äldrepsykiatrins minnesmottagning i Karlskrona (f.d. mottagningen vid psykogeriatriska
kliniken) ansvarar för utredning av demenssjukdomar på specialistnivå och tar emot patienter
från hela Blekinge efter remiss från primärvård, övrig psykiatri, sjukhusanknutna kliniker,
företagshälsovård m.fl. Specialistenheten är också rådgivande till primärvården i fråga om
diagnostik och behandling av personer med demens. På minnesmottagningen finns läkare,
psykolog och sjuksköterska, som alla deltar i utredningsarbetet. Där finns också tillgång till
kurator, som anlitas vid behov rörande sociala frågeställningar och vid vårdplaneringar.
Vilka patienter ska remitteras till minnesmottagningen?
Misstänkta demenstillstånd hos relativt unga, i regel < 65 år. Åldersgränsen kan vara
lite flytande. I denna grupp finns en del ovanliga demensdiagnoser.
Mycket tidiga tecken på nedsatt minne, d.v.s. personer med lindrig kognitiv störning
(mild cognitive impairment MCI). En del av dessa kan senare utveckla en
demenssjukdom och det krävs en utredning på specialistnivå för att utesluta eller
fastställa detta.
Svårdiagnostiserade tillstånd med minnesstörning, personlighetsförändring etc. Det
kan vara en ovanlig symtombild eller finnas en komplicerande somatisk eller
psykiatrisk sjukdom, som kräver differentialdiagnostiska överväganden.
Atypiska/ovanliga demenstillstånd.
Personer tillhörande familjer med ärftliga demenstillstånd.
Personer med snabba demensförlopp.
Second opinion.
Behov av inneliggande utredning.
Remissens innehåll
Innan remiss skickas från primärvården till minnesmottagningen ska den basala utredningen
vara genomförd med datortomografi (DT), blodprovstagning och kognitiva screeningtester,
såsom MMT och Klocktest. Remissen ska i övrigt innehålla all information, som krävs för att
man ska kunna göra en god klinisk bedömning av huruvida symtombilden kräver
handläggning av specialist eller ej.
Undersökningsmetoder vid utvidgad utredning
Neuropsykologisk utredning
En neuropsykologisk utredning utförs av specialiserad psykolog med kompetens i
neuropsykologi med hjälp av olika standardiserade psykologiska tester eller testbatterier, vilka
syftar till en noggrann kartläggning av patientens kognitiva funktioner och ev. störningar i
dessa.
Följande kognitiva domäner bedöms:
Språkliga funktioner
Visuell perception
Visuospatiala funktioner
Minne (episodiskt minne, semantiskt minne, korttids- och arbetsminne)
Psykomotorisk hastighet
Uppmärksamhet
Exekutiva funktioner
17
Dessutom görs oftast en personlighetsbedömning i syfte att avgöra om förändringar i olika
personlighetsdrag har skett.
En neuropsykologisk utredning är särskilt viktig vid tidiga tecken på kognitiv svikt hos
personer yngre än 65-70 år och vid differentialdiagnostiska överväganden. En sådan utredning
ger också information om personens reaktion på sina symtom, insikt om dessa och om ev.
personlighetsförändringar. Utredningen är tidskrävande och kräver en viss grundläggande
motivation och förståelse av syftet från patientens sida. Alla personer kan inte eller behöver
inte genomgå en fördjupad neuropsykologisk utredning. En mer begränsad neuropsykologisk
bedömning, som anpassas efter individen, kan vara ett alternativ. En tumregel är också, att
personer med MMT-poäng på ca 22 eller lägre, som regel inte behöver genomgå en
neuropsykologisk utredning.
MRT
Magnetresonanstomografi (MRT). Bildupplösningen med MRT är betydligt bättre än med
datortomografi (DT) och millimeterstora förändringar i hjärnan kan studeras. MRT är
överlägset bäst på att identifiera små, subkortikala, lakunära infarkter. Magnetkameran har
därför fått en ökande roll vid demensutredningar och bör aktualiseras vid riktade
frågeställningar. Metoden används också för att påvisa vitsubstansskador, som ger ökade
signaler i den vita substansen, ofta tillsammans med enstaka, avgränsade lakuner.
SPECT
Regionalt cerebralt blodflöde (rCBF) med single photon emission computerized tomography
(SPECT) ger en funktionell bild av hjärnans kortikala och subkortikala blodflöde, vilket
avspeglar nervcellernas aktivitetsgrad och därmed funktion. Vid en demenssjukdom minskar
blodflödet inom de kortikala hjärnregioner, som är mest påverkade. Emellertid påverkas
blodflödet även av andra mekanismer, t.ex. ångest, depression eller vissa läkemedel.
Blodflödesmätningar måste tolkas med stor försiktighet och den ger inte tillräcklig
information för att diagnostisera en demenssjukdom. Den ska därför användas som
komplettering i en demensutredning vid vissa frågeställningar. Vid Alzheimers sjukdom är
blodflödet nedsatt bilateralt framför allt i temporoparietala områden och i senare faser även
frontalt. Vid vaskulära demenssjukdomar ses spridda flödesreduktioner, framför allt inom det
kortikala hjärnområdet. Vidare påvisas ofta en flödesreduktion subkortikalt vid
vitsubstansskador.
EEG
På EEG finner man en förlångsammad grundrytm (alfavågor) samt ökat inslag av långsam
aktivitet (delta- och thetavågor). Dessa EEG-fynd ses vid de flesta demenssjukdomar och ger
inte mycket information rent differentialdiagnostiskt, men kan vara av värde för att skilja
Alzheimers sjukdom från normal åldersglömska och depressiv pseudodemens. Vid EEG stöds
diagnosen av cerebrovaskulär sjukdom av att det topografiska mönstret visar fokal
distribution av förlångsammad elektrisk aktivitet.
Likvoranalys
Mätning av blod-hjärnbarriären (bestämning av kvoten mellan albumin i likvor och serum)
kan visa tecken på ökad genomsläpplighet (dvs. albuminkvoten är förhöjd) vid vaskulär
demens. Tecken på blödning vid akut stroke kan upptäckas vid likvorundersökning. En ökad
koncentration av totalt och hyperfosforylerat tau och en minskning av -amyloid (A 42) talar
18
för en samtidig Alzheimersjukdom. Vid subkortikal ischemisk vaskulär demens ses normala
koncentrationer av totalt och hyperfosforylerat tau, medan neurofilament är förhöjt.
Likvoranalys ska inte göras rutinmässigt utan används vid mer riktade frågeställningar.
Olika undersökningars diagnostiska värde vid demensutredning
I SBU-rapporten om demenssjukdomar diskuterar man i vilken utsträckning olika
undersökningsmetoder bidrar till den diagnostiska säkerheten vid utredning av
demenssyndrom. Man använder sig här av begreppet Likelihood-kvot (LR), som är en
sammanvägning av sensitivitet och specificitet.
Metoder som i hög grad ökar den diagnostiska säkerheten:
Neuropsykologiska utredningar (avser Alzheimers sjukdom och demenssjukdom)
Klocktest (avser Alzheimers sjukdom)
Analys av total-tau och A 42 (betaamyloid) i likvor (avser Alzheimers sjukdom)
Metoder som i måttlig grad ökar den diagnostiska säkerheten:
Analys av P-tau i likvor (avser Alzheimers sjukdom)
MRT/DT särskilt atrofi av tinningloben med hippocampus och omgivande strukturer (avser
Alzheimers sjukdom)
Intervju av närstående
Metoder som i begränsad omfattning ökar den diagnostiska säkerheten:
SPECT/PET (avser Alzheimers sjukdom)
EEG (avser Alzheimers sjukdom)
Metoder som inte bidrar till den diagnostiska säkerheten:
ApoE-genotypning (avser Alzheimers sjukdom)
Så här gör vi i Blekinge – Utvidgad demensutredning
Olika kompletterande undersökningar finns att tillgå och flera av dem kräver samarbete med
andra specialister på sjukhuset. Vilka undersökningar en patient behöver genomgå är
individuellt.
Kompletterande lab.prover
Symtomskattning
Kognitiva screeningtest
Strukturerad anamnes från patient och närstående
Status (medicinskt, psykiskt, neurologiskt)
Neuropsykologisk utredning
Magnetresonanstomografi (MRT)
SPECT (cerebral blodflödesmätning)
EEG
Likvorprov för analys av demensmarkörer i första hand
19
Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom
och utvärdering av läkemedel
E
fter utredning och bedömning kan diagnos fastläggas och ställningstagande till
behandling med demensläkemedel då göras. Enligt modellkalkyler och kliniska
prövningar som undersökt de hälsoekonomiska effekterna av behandling med
kolinesterashämmare (Aricept, Exelon och Reminyl) eller memantin (Ebixa) kan man
förvänta sig att läkemedelsbehandling leder till mindre behov av informell vård (t ex av
anhöriga), och möjligen även att flytt till särskilt boende senareläggs. Kostnader och
belastning för anhöriga och kommunen minskar medan livskvaliteten för personer med
demenssjukdom förbättras.
En ökad utredningskvalitet kan förväntas bidra till ett mer adekvat omhändertagande och ett
minskat behov av akuta åtgärder, t ex sjukhusinläggningar, och därmed lägre totalkostnader.
Behandling vid fastställd diagnos Alzheimers sjukdom sker med någon kolinesterashämmare
om inte kontraindikationer föreligger (se FASS). Syftet är att bibehålla en så hög
funktionsnivå som möjligt så länge som möjligt och därmed uppnå en god livskvalitet under
en längre tid samt att senarelägga behovet av särskilt boende. Även subtila vinster som att
patienten klarar av påklädning och toalettbesök själv är värdefulla. Behandling med
kolinesterashämmare är förstahandsval vid BPSD-problematik samt bedöms även förhindra
utveckling av dessa. Nyinsatt behandling bör följas upp avseende biverkningar samt EKGkontroll efter 1-2 månader. Utvärdering av effekt kan göra tidigast efter 6 månader. En
förnyad bedömning kan göras 12 månader efter påbörjad behandling med hjälp av MMT och
anhörigintervju avseende funktionen i vardagen. Oförändrat resultat på MMT 1 år efter insatt
behandling bedöms vanligen som att en behandlingseffekt erhållits då MMT i genomsnitt
minskar med 2-3 poäng per år vid obehandlad sjukdom. Fortlöpande uppföljningar med
utvärdering av insatt behandling avseende såväl effekt som biverkningar ska därefter göras
fortlöpande, minst en gång per år.
Oro och depression är vanligt förekommande vid begynnande demenssjukdom och ibland
behöver dessa associerade symtom behandlas. Ett adekvat psykosocialt omhändertagande är
viktigt i första hand men behöver ibland kombineras med farmakologisk behandling. Vid
symtomgivande depressioner, oro- och ångestbesvär bör farmakologisk behandling övervägas
och i första hand användes då något SSRI-preparat. En obehandlad depression ger i sig en
kognitiv påverkan som adderas till den kognitiva svikten som orsakas av demenssjukdomen.
Även andra psykiatriska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, paranoida idéer
samt agitation och aggressivitet kan ibland behöva behandlas farmakologiskt. I avsaknad av
väl fungerande farmakologiska behandlingsmetoder så bör strategier i form av en väl
anpassad omvårdnad vara det som i första hand väljs för att hjälpa personer med dessa
symtom. Om patienten inte behandlas med någon kolinesterashämmare bör behandling
påbörjas för att uppnå symtomlindring. Vid svårare demenstillstånd och vid BPSDproblematik är behandling med memantin ett förstahandsval. I vissa fall behöver behandling
med neuroleptika ske och då endast under en begränsad period.
Depression hos äldre kan ofta ha en annan symtombild, där ett sänkt stämningsläge inte alltid
visas utan det är andra symtom som dominerar. Ett till synes normalt stämningsläge utesluter
därför inte diagnosen depression. Även om det sänkta stämningsläget inte visas utåt, finns det
20
på djupet en dysterhet och i ensamhet, utan yttre stimuli, visas ofta det sänkta stämningsläget.
Äldre med depression presenterar ofta ångest och oro och detta dominerar många gånger den
kliniska bilden. Nydebuterad ångest i hög ålder talar starkt för en underliggande depression.
Hypokondriska tankar är vanliga. Här finns stora diagnostiska svårigheter eftersom en
somatisk sjukdom ofta är associerad med depression. Befintlig smärta och andra kroppsliga
symtom förvärras av en depression. Vid svår depression hos äldre finns ofta depressivt
färgade psykotiska vanföreställningar. Ibland är depression i hög ålder förenade med mer
uttalade psykotiska symtom som vid ett vanföreställningssyndrom. Suicidfrekvensen ökar
med stigande ålder och den högsta suicidfrekvensen finner man hos män i åldern 80-85 år.
Depression är den viktigaste faktorn bakom suicid i hög ålder.
Översyn av annan läkemedelsbehandling bör göras, framförallt med inriktning på
antikolinerga läkemedel samt läkemedel som ger ökad risk för konfusion. Förändringar i
hjärnan och samtidig kroppslig sjukdom medför att läkemedelsbehandling av äldre blir
annorlunda. Samtidig somatisk sjukdom och hög ålder ökar känsligheten för farmakologisk
behandling och därmed ökar risken för konfusion.
21
Så här gör vi i Blekinge – Läkemedelsbehandling
Efter utredning och bedömning bör erbjudande och ställningstagande till behandling
med kolinesterashämmare ske vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom och även
memantin vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom.
Planering och påbörjande av farmakologisk behandling ska ske i en dialog mellan
patient och dennes anhöriga och information om läkemedlen och dess möjliga
effekter och bieffekter måste göras tydlig.
Nyinsatt behandling bör följas upp avseende biverkningar samt EKG-kontroll efter 12 månader.
Utvärdering av effekt kan göra tidigast efter 6 månader. En förnyad bedömning kan
göras 12 månader efter påbörjad behandling med hjälp av MMT och
anhöriginformation avseende funktionen i vardagen.
Vid symtomgivande depressioner och ångestbesvär bör farmakologisk behandling
övervägas och i första hand användes något SSRI-preparat.
Vid psykiatriska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, paranoida idéer samt
agitation och aggressivitet bör strategier i form av en väl anpassad omvårdnad vara det som
i första hand väljs.
Vid svårare demenstillstånd och vid BPSD är behandling med memantin ett förstahands
val. I vissa fall behöver behandling med neuroleptika ske och då endast under en begränsad
period.
Social bedömning och uppföljning
Social bedömning
I
samband med ett hembesök gör demenssjuksköterska en första genomgång och bedömning
av den sociala situationen. Vid behov tas initiativ till kontakt med biståndshandläggare från
socialtjänsten för ytterligare social utredning och förslag/beslut om insatser. En vård- och
omsorgsplan för fortsatta medicinska och sociala insatser upprättas efter genomförd
demensutredning.
Uppföljning
En årlig medicinsk och social uppföljning av personen med demenssjukdom och dennes
familj syftar till att bedöma sjukdomen och dess konsekvenser, personens behov av
medicinska och sociala åtgärder samt att se till att dessa tillgodoses. Hälso- och sjukvårdens
uppföljning omfattar vanligtvis en medicinsk undersökning, en läkemedelsgenomgång, en
strukturerad bedömning av personens funktions- och aktivitetsförmåga samt ett samtal med
anhöriga. Uppföljningen är särskilt viktig eftersom personer med demenssjukdom oftast är
äldre personer som har ökad risk för andra sjukdomar och ofta behandlas med flera
läkemedel.
22
Socialtjänstens uppföljning syftar till att bedöma om personen får sina behov tillgodosedda av
socialtjänsten och i vissa fall hemsjukvården och om det är aktuellt att ompröva eller besluta
om biståndsinsatser och hemsjukvård. Det förekommer att hälso- och sjukvården och
socialtjänsten gör en gemensam bedömning av personens behov och tillsammans planerar för
hur behovet ska tillgodoses. En sådan gemensam bedömning är ofta en förutsättning för att
personen får samtliga behov tillgodosedda.
Så här gör vi i Blekinge – Social bedömning
Demenssjuksköterskan genomför i samband med ett hembesök en första genomgång av den
sociala situationen. Vid behov tas initiativ till kontakt med biståndshandläggare från
socialtjänsten för ytterligare social utredning och förslag/beslut om insatser.
Biståndshandläggaren försöker skapa förtroende hos den enskilde (och anhörige) genom
kontinuerliga hembesök och telefonkontakter. Det första besöket sker oftast tillsammans med
demenssjuksköterska. Målet är att motivera den enskilde att ta emot hjälp, i form av
exempelvis dagverksamhet eller hemtjänst.
Så här gör vi i Blekinge – Uppföljning
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör årligen göra en medicinsk uppföljning och
uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, uppföljning av eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser.
Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse
E
n personcentrerad omvårdnad ska sätta den unika personen i fokus och dennes upplevelse
av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och
vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes
perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demenssjukes
livsmönster, värderingar och preferenser. En viktig del i den personcentrerade omvårdnaden
är att den demenssjuke uppmuntras att berätta om sig själv och sitt liv, bekräftas och
accepteras samt att personal eller närstående hjälper en person som så själv önskar att orientera sig till person, tid och rum.
En levnadsberättelse är ett viktigt verktyg i en personcentrerad vård och omsorg, då syftet
med levnadsberättelsen är att se den enskilde individen och lära känna personen som den var
och fortfarande är. I en levnadsberättelse beskrivs områden som berättar vem personen är och
vem personen varit från barndomen och framåt. Levnadsberättelsen skall också tydliggöra
behov och önskemål samt glädjeämnen och sorger genom livet. En levnadsberättelse ger
kunskap till personalen så de kan förstå och bemöta varje person på ett professionellt sätt. Den
ligger till grund för bra samtal med den enskilde och är ett användbart verktyg i situationer
23
när denne till synes utan anledning blir upprörd eller ledsen. Det är kontaktpersonalen som
skall vara påläst och ha god kunskap om den enskilde utifrån levnadsberättelsen.
Personcentrerad omvårdnad innebär också att man i vården och omsorgen särskilt beaktar
behov relaterade till att personer har annan kulturell eller språklig bakgrund. Att ta kulturella
hänsyn handlar exempelvis om att ge personen med demenssjukdom möjlighet till att utöva
sin religion, få kulturellt anpassad mat, bevara sina kulturella traditioner och sedvänjor samt
att få tillgång till personal som talar samma språk som personen med demenssjukdom.
Utbildning för personcentrerad omvårdnad - ”Demens ABC”
D
emens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Demens ABC ska
motivera personal till att tänka och arbeta personcentrerat, det vill säga se människan bakom
sjukdomen och låta det påverka den vård och omsorg som bedrivs.
Så här gör vi i Blekinge – Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse
En levnadsberättelse tas fram tillsammans med vårdtagare och anhöriga. Berättelsen beskriver
områden som berättar vem personen är och vem personen varit från barndomen och framåt
och utgör stöd för personcentrerad omvårdnad.
Som ett led i utformande av en personcentrerad omvårdnad ska personal som arbetar med
personer med demens i länets äldreomsorg erbjudas möjlighet att genomgå utbildningen
Demens ABC på sin arbetsplats.
Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel
D
emenssjukdomen leder till att personens förmåga att utföra olika aktiviteter i det dagliga
livet successivt försämras och det finns risk för stillasittande och passivitet. Detta kan i
tidiga skeden av demenssjukdomen motverkas genom att ge personen möjlighet att delta i
individuellt anpassade aktiviteter som till exempel hushållssysslor, utomhusvistelse,
underhållning, musik och dans. Levnadsberättelsen kan vara en bra utgångspunkt när sådana
aktiviteter ska planeras.
Reminiscens, validation och realitetsorientering är behandlingstekniker som utgår från de
svårigheter man har som demenssjuk, det vill säga svårigheter att orientera sig, att minnas och
att upprätthålla bilden av sig själv och sin livshistoria. Av stor vikt är att dessa metoder
används utifrån den enskildes förutsättningar och grad av demens.
Reminiscens bygger på personers hågkomster från tidigare i livet. Den utgår från att personen
är vis, erfaren och kompetent trots sitt demenshandikapp. Med reminiscens menas att tänka
eller tala om livserfarenheter, dela minnen med andra och tala om det förflutna. Reminiscens
syftar till att stärka identitet, integritet, kontinuitet och kan användas individuellt eller vid
gruppträffar. Genom att i en vänlig och öppen atmosfär aktivt väcka minnen kan de delas med
andra och skapa en positiv och stimulerande miljö både för personer med demens,
24
vårdpersonal och anhöriga. Reminiscens anses vara användbart i alla stadier i
demenssjukdomen.
Validation kan beskrivas som ett sätt att bemöta och genom verbal och icke verbal
kommunikation bekräfta känslor som uttrycks av personer med demenssjukdom. Syftet är att
öka självkänslan, minska stress, förbättra kommunikationsförmågan och öka välbefinnandet
hos personer med demenssjukdom. Grunden inom validation är empati, värme, respekt samt
att lära känna personen och förstå hennes behov.
Realitetsorientering i demensvården innebär att vårdaren försöker realitetsorientera personen
med demenssjukdom i det dagliga livet. Syftet är att hjälpa personer med mild till måttlig
demenssjukdom som har svårigheter att orientera sig till person, tid och rum. Genom
realitetsorientering arbetar man med det friska som personen med demenssjukdom fortfarande
har kvar. Personen bör själv ha en önskan att försöka orientera sig till tid och rum. Hos
personer med längre framskriden demenssjukdom ska realitetsorientering inte användas då
det kan skapa oro och stress.
Så här gör vi i Blekinge - Aktivitet
Inom ramen för den dagliga omvårdnaden erbjuda personer med demenssjukdom möjlighet
att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet.
Utforma miljöer som stimulerar till aktivitet
Använda metoder som reminiscence, validation och realitetsorientering som stöd i
omvårdnadsarbetet utifrån den enskildes förutsättningar och grad av demens.
Personer med demenssjukdom kan ha svårt att tillgodose sitt behov av fysisk aktivitet på egen
hand. Utöver den dagliga fysiska aktiviteten är det möjligt att involvera personer med
demenssjukdom i fysisk träning. Fysisk träning kan utföras i form av regelbunden funktionell
träning med vikter och med medelhög till hög intensitet och som är kombinerad (exempelvis
gång-, balans- och rörlighetsträning) och individuellt utformad. Fysisk träning kan också ges i
form av regelbundna individanpassade promenader. Träningens syfte är att förbättra balans,
gångförmåga, benstyrka och funktionell förmåga. Ett viktigt stöd i utformning av en väl
anpassad fysisk träning är sjukgymnast.
Så här gör vi i Blekinge – Fysisk träning
Utöver den dagliga fysiska aktiviteten även erbjuda personer med måttlig till svår
demenssjukdom möjlighet till fysisk träning i form av individanpassade promenader.
Erbjuda kombinerad träning som är individuell, funktionell och med medelhög–hög
intensitet. Sjukgymnast kan med fördel anlitas i utformning av anpassad fysisk träning.
Hjälpmedel och teknologi
B
eprövad erfarenhet visar att det blir allt svårare att introducera nya hjälpmedel ju längre
sjukdomen utvecklats och kognitiva hjälpmedel bör diskuteras och erbjudas så tidigt som
25
möjligt i förloppet. Det finns olika kognitiva hjälpmedel vars syfte är att ge personer med
demenssjukdom stöd för minnet, öka eller behålla personens självständighet och
aktivitetsförmåga. Kognitiva hjälpmedel är till exempel hjälpmedel för att orientera sig i tid,
spisvakter, påminnare för medicinering och hjälpmedel som kan identifiera föremål som
tappats bort. En del av dessa hjälpmedel kan den demenssjuke använda även i senare skeden
av sjukdomen, särskilt de hjälpmedel man har vana att använda, kanske även innan man
insjuknade. Personer med måttlig till svår demenssjukdom kan ha svårt att orientera sig i sin
omgivning och hitta hem. Det finns både enklare och mer avancerade elektroniska
trygghetssystem (GPS-sändare) som kan erbjudas och används för att lokalisera var personen
med demenssjukdom befinner sig om de gått vilse. Det finns både generella larm som
passagelarm vid ytterdörren och individuella larm som larmmattor samt säng- och
rörelsevakter. Personer med demenssjukdom kan också behöva andra tekniska hjälpmedel
som gång-, syn- och hörselhjälpmedel. Personer som använder hjälpmedel behöver ofta stöd
för att kunna använda dem och kan i senare skede av sjukdomen förlora förmågan att använda
hjälpmedlen.
Så här gör vi i Blekinge - Hjälpmedel
Tidigt informera/erbjuda kognitiva hjälpmedel till personer med mild–måttlig
demenssjukdom (arbetsterapeut, demenssjuksköterska)
Informera/erbjuda elektroniska trygghetssystem i form av såväl individuella som generella
larm (arbetsterapeut, demenssjuksköterska)
Utvärdering av behov och användande av hjälpmedel ska göras regelbundet av arbetsterapeut
i samarbete med demenssjuksköterska
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
(BPSD) samt konfusion
B
egreppet BPSD (eng. Behavioural and Psychological Symtoms in Dementia) är ett
samlingsnamn för ett antal icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom. BPSD beskrivs
dels som förändrade beteenden, som är belastande för individen och personer i dennes
omgivning, dels som psykiska symtom av sådant slag, som också kan uppträda hos personer
utan demens, såsom ångest och hallucinationer. BPSD-begreppet är en sammanfogning av
olika symtom med olika svårighetsgrad vid olika demensdiagnoser.
Symtomen kan delas in i fyra olika kluster/områden:
Affektiva symtom – depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet.
Psykossymtom – hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering
Hyperaktivitet – psykomotorisk agitation (både verbal och fysisk, aggressiv och nonaggressiv, vandringsbeteende, ropbeteende), sömnstörning.
Apati – initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen.
Konfusion (delirium) är en vanlig orsak till BPSD-symtom vid demenssjukdom men kan även
uppkomma hos äldre personer utan demenssjukdom. Symtom vid konfusion utgörs av olika
26
BPSD-symtom med varierande intensitet. Förloppet vid konfusion är dock typiskt med snabbt
påkommande symtombild, som växlar under och mellan dagar. Läkemedel, kroppslig
sjukdom eller miljöfaktorer kan vara utlösande. Behandling av konfusion är specifik och bör
riktas mot de identifierade utlösande faktorerna.
Behandling av BPSD
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av
icke-farmakologisk art. Generellt innebär detta, att de första åtgärderna bör omfatta en
anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser
och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt
grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD.
Bedömning och hantering av olika BPSD-symtom kan ske enligt följande stegvisa förfarande.
Inledningsvis görs en utredning/kartläggning av symtom, tänkbara orsaker och utlösande
moment samt eventuella pålagrade psykiska eller kroppsliga sjukdomar. En översyn av
farmakologisk behandling är viktig. Utsättande av läkemedel med potentiellt negativ effekt på
centrala nervsystemet ska övervägas och insättande av behandling för förbättring av den
kognitiva förmågan. Tidigt insatt läkemedelsbehandling vid demenssjukdom kan minska
risken för utveckling av BPSD.
Vårdmiljö och bemötande
Ta ställning till optimerad vårdmiljö och bemötande:
Tillfredsställande av individens basala behov, såsom mat, dryck, sömn, trygghet,
aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov.
För patienter i eget boende: utbildning/information till patient, anhöriga respektive
andra vårdgivare som hemtjänst. Här har demenssjuksköterskan en central roll.
Stöd för anpassning till situation för patient och anhöriga. Avlastning för anhörigvårdare.
För patienter i särskilt boende: utbildning/information/patientrelaterad handledning
till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och
anhörigas medverkan.
Farmakologisk behandling
Vid otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder, tas ställning till farmakologisk behandling:
Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval.
Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas.
Memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet.
Vid psykotiska symtom och aggressivitet, som orsakar lidande för patienten
och/eller potentiell fara för patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5
mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av ökad risk
för allvarliga biverkningar, bl.a. stroke, liksom en ökad dödlighet.
Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid och med adekvat
övervakning av patienten.
Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planeras i
första hand en kort behandlingstid med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter
inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet.
27
Så här gör vi i Blekinge – Åtgärder vid BPSD
Utredning/kartläggning
Patientansvarig sjuksköterska initierar utredning som bör inkludera arbetsgruppen och ev.
andra yrkesgrupper ex. kontaktpersonal och en sådan utredning bör innehålla:
• en kartläggning och beskrivning av vilka symtom som personen uppvisar, hur de yttrar sig
över dygnet och i vilka situationer eller miljöer de uppstår.
• en bedömning av personens möjlighet att få sina basala mänskliga behov
tillfredställda.
• en bedömning av omgivande miljö och interaktion med personal och
anhöriga.
• en medicinsk utredning inklusive fysisk och psykisk status.
• en genomgång av läkemedel och sanering av läkemedel med ogynnsam
effekt.
Demenssjuksköterska kan kontaktas vid behov i den utredning som ska göras av
bakomliggande orsakerna till symtomen vid BPSD och konfusion och vid behov kopplas
läkare in i utredningen.
Optimerad vårdmiljö och bemötande
I första hand ska anpassade omvårdnadsåtgärder och anpassning av vårdmiljön vidtas. Till
exempel tillfredsställande av individens basala behov, såsom mat, dryck, sömn, trygghet,
aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov. Dokumentera löpande
åtgärder som prövas samt deras effekter.
För patienter i eget boende: utbildning/information till patient, anhöriga respektive
andra vårdgivare som hemtjänst. Här har demenssjuksköterskan en central roll.
Stöd för anpassning till situation för patient och anhöriga. Avlastning för anhörigvårdare.
För patienter i särskilt boende: utbildning/information/patientrelaterad handledning
till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och
anhörigas medverkan.
Ställningstagande till farmakologisk behandling
Hälso- och sjukvården kan då omvårdnadsinsatser och anpassning av den fysiska miljön efter
utvärdering visat sig otillräckliga pröva farmakologiska insatser
Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval.
Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas.
Memantin kan ha effekt vid främst agitation och aggressivitet.
Vid psykotiska symtom och aggressivitet, som orsakar lidande för patienten
och/eller potentiell fara för patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5
mg/dag prövas. Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av ökad risk
för allvarliga biverkningar, bl.a. stroke, liksom en ökad dödlighet.
Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid och med adekvat
övervakning av patienten.
Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planeras i
första hand en kort behandlingstid med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter
inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet.
28
Palliativ vård i livets slutskede
I
Blekinge ska personer med demenssjukdom och deras anhöriga erbjudas palliativ vård i
livets slutskede. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) syftar palliativ vård bland annat
till att:
• lindra smärta och andra plågsamma symtom,
• bekräfta livet och betrakta döendet som en normal process,
• integrera de psykosociala och existentiella/andliga aspekterna av patientvården,
• stödja de anhöriga under patientens sjukdom och i deras sorgearbete,
• genom ett tvärprofessionellt arbetssätt inrikta sig på patientens och de anhörigas behov.
Det kan vara svårt att bedöma när personen med demenssjukdom befinner sig i livets
slutskede. Tydliga tecken är då personen inte längre kan förflytta sig och har en kraftigt
nedsatt talförmåga. Den s.k. FAST-skalan (Functional Assessment Staging, se bilaga 6) som
utvecklats för att mäta funktionsförmågan hos personer med demenssjukdom kan enligt
Socialstyrelsens riktlinjer användas i syfte att identifiera personer med demens som befinner
sig i livets slutskede.
Smärta, lunginflammation, ångest, andnöd är vanliga tillstånd i livets slut. Det är viktigt att
hälso- och sjukvården och socialtjänsten identifierar och behandlar och lindrar dessa tillstånd.
Behandlingen av symtom och smärta skiljer sig inte från behandlingen av andra patienter vid
livets slut. Många personer med demenssjukdom i livets slutskede har svårigheter att äta och
svälja. Näringsbehovet riskerar att bli otillräckligt och det kan vara svårt att tillgodose
behovet av vätska. Det förekommer att sondmatning används för att ge vätska och näring men
det saknas vetenskapligt underlag som visar att sondmatning i livets slutskede förbättrar
nutritionsstatus, ger ökad livslängd eller livskvalitet.
Dagverksamhet och särskilt boende
Dagverksamhet
S
yftet med dagverksamhet är att ge vård och omsorg till personer med demenssjukdom och
samtidigt erbjuda anhöriga och ibland även personal i hemtjänsten en tillfällig avlösning.
Det finns ingen vedertagen benämning för dagverksamhet som enbart vänder sig till personer
med demenssjukdom eller för dagverksamhet som vänder sig till både personer med
demenssjukdom och personer utan demenssjukdom.
Socialstyrelsen har därför valt att tala om:
• blandade dagverksamheter då vi menar verksamheter som både vänder sig till personer med
demenssjukdom och andra.
• dagverksamhet för personer med demenssjukdom då vi menar verksamheter som enbart
vänder sig till och utformats för personer med demenssjukdom.
Dagverksamhet för personer med demenssjukdom kan bidra till att ge personer med
demenssjukdom möjlighet till social samvaro, struktur och innehåll i dagen, dagliga
aktiviteter och sysselsättning och att avlösa anhöriga. Dagverksamhet som är specifikt
anpassad för personer med demenssjukdom har bedömts vara kostnadseffektiv jämfört med
blandade dagverksamheter. Dagverksamhet som enbart vänder sig till yngre personer med
demenssjukdom har bedömts vara kostnadseffektiv i jämförelse med att yngre personer deltar
29
i dagverksamhet för demenssjuka äldre personer. Kostnaden för en dag i dagverksamhet
motsvarar kostnaden för 1–2 timmar hemtjänst.
Särskilt boende
Personer med demens ska kunna erbjudas småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för
gruppen. Boendet ska erbjuda en fysisk miljö som är personligt utformad och hemlik,
säkerställa en lugn ljudmiljö och erbjuda möjlighet till utomhusvistelse. Boendet ska
tillhandahålla en färgsättning och utformning av den fysiska miljön som underlättar
möjligheterna att orientera sig. Socialstyrelsens riktlinjer anger att ett demensboende bör vara
småskaligt. Vad som avses med småskaligt definieras inte närmare i riktlinjetexten men vid
Socialstyrelsens riktlinjekonferenser som genomfördes vid lansering av de nationella
riktlinjerna redovisades muntligt att 6-8 boende kan ses som lämpligt. Socialstyrelsens
riktlinjer betonar vikten av en personcentrerad vård och omsorg, vilket indirekt ställer krav på
en bemanning som är tillräcklig för att möjliggöra detta. Till exempel kan nämnas rätten att få
vakna och stiga upp i egen takt, äta frukost när det passar, få hjälp att utföra vardagssysslor, få
komma ut i friska luften och få tillfälle till särskilda aktiviteter efter intresse och egna
önskemål etc. Lämplig bemanning kan dock inte översättas till norm eftersom en anpassning
bör ske till lokala förhållanden och flertal faktorer som t.ex. husets utformning, om det är
beläget på markplan (underlättar utevistelse) eller högre våningsplan. Det är en fördel om
bemanningen kan justeras och anpassas efter vårdtyngd, exempelvis under en period när fler
vårdtagare behöver hjälp med att äta. Personalen ska ges möjlighet till utbildning,
handledning och även få regelbunden feedback på det arbete som utförs.
Så här gör vi i Blekinge – Dagverksamhet och särskilt boende
Dagverksamhet
• erbjuda plats i dagverksamhet som specifikt riktar sig till personer med demens och särskilt
beakta plats i dagverksamhet som specifikt riktar sig till yngre personer med demens
Särskilt boende
erbjuda småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demens
• tillhandahålla en fysisk miljö som är personligt utformad och skapar förutsättningar för
hemkänsla
• säkerställa en lugn ljudmiljö
• erbjuda möjlighet till utomhusvistelse
• tillhandahålla en färgsättning och utformning av den fysiska miljön som underlättar
möjligheterna att orientera sig
• flytten till särskilt boende ska förberedas i god tid och ge information och om möjligt
engagera den demenssjukes familj, ge möjlighet till platsbesök samt personalen ta del
av den demenssjuke personens sjukhistoria och liv
• erbjuda en psykosocial miljö som kännetecknas av trygghet och tillgänglighet
och där man kan få ett meningsfullt innehåll i dagen
30
Stöd till anhöriga
K
ommuner är skyldiga att erbjuda ett individuellt anpassat stöd till anhöriga som vårdar en
närstående, för att underlätta och förebygga ohälsa. Socialstyrelsen anser att
socialtjänsten och hälso- och sjukvården bör erbjuda anhöriga möjligheter till
utbildningsprogram och psykosociala stödprogram, kombinationsprogram och olika former av
avlösning. De positiva effekterna av stödet tycks kunna förstärkas om det erbjuds tidigt i
sjukdomsförloppet, är uthålligt över tid, flexibelt, situationsanpassat, individualiserat samt
utformat i dialog med närstående.
Så här gör vi i Blekinge – Stöd till anhöriga
Demenssjuksköterskan kan ge information om sjukdomen och dess konsekvenser
samt hjälpa till att utifrån varje anhörig/familjs situation och behov vägleda till
individuellt anpassat stöd till anhöriga
I varje kommun ska erbjudas anpassade utbildningsprogram och psykosociala
stödprogram
I varje kommun ska erbjudas olika former av avlösning
Stödformer som kan ge specifikt anpassat stöd och individuellt anpassad avlösning till
anhöriga till yngre personer med demenssjukdom ska erbjudas
Omvårdnad och omsorg
S
ocialstyrelsen har tagit med rekommendationer beträffande områdena nutrition, måltider,
munvård och urininkontinens samt att förebygga och behandla förstoppning. Vidare att
förebygga fall, att förebygga och behandla trycksår, fysiska begränsningsåtgärder samt att
förhindra vanvård. Följsamhet till dessa rekommendationer har därför stor betydelse för
omvårdnadens och omsorgens kvalitet och därmed den demenssjukes livskvalitet och hälsa.
Utifrån patientens/vårdtagarens behov och resurser, problem, genomförs utredning med hjälp
av anamnes och ev. riskbedömningar och mätmetoder.
Nutrition
Risk för undernäring kan föreligga om den enskilde har svårighet att äta t ex sväljproblem,
hostar i samband med måltid, tuggsvårigheter. Personens förmåga att äta kan bedömas med ett
standardiserat instrument. Risken för undernäring kan bedömas genom regelbunden
bedömning av näringstillstånd; vikt, BMI, viktförlust och vikthistoria.
Det standardinstrument som valts att användas i Blekinge är: SF–MNA (Short Form MiniNutritional Assessment). Senior alert tar upp ovan nämnda bedömningar bl. a kopplat till
neuropsykologiska problem. Vid undernäring tas ställning till individuell
nutritionsbehandling.
31
Måltider
Personer med måttlig till svår demenssjukdom kan ha svårt att tolka matsituationen och förstå
vad man ska äta och hur man skall äta.
Insatser: Individuell anpassad måltidsmiljö och individuellt anpassat stöd.
Munhälsa/vård
Dålig tandstatus hos personer med demenssjukdom kan medföra undernäring,
smärtupplevelser, lunginflammation och frätsår i munnen. Muntorrhet som medför svårigheter
att äta och svälja liksom dålig tuggförmåga på grund av få tuggkontakter är riskfaktorer för
undernäring.
Bedömning av munhälsa enligt tandvården i Blekinge:
Munstatus: har vårdtagaren tänder, protes, implantat?
Egen tandvård: Regelbundna besök på tandvårdsklinik? När var senaste besöket?
Ordinarie tandläkare?
Erbjudande om s.k. munhälsobedömning ges till berättigade vårdtagare. Till dessa kan
utfärdas intyg om nödvändig tandvård s.k. ”Grönt kort”. Berättigad till munhälsobedömning
är en person som har ett betydande omvårdnadsbehov som varar längre än 6 månader samt
innebär omvårdnad minst 3 gånger per dag. (se PM från Tandvården, Landstinget Blekinge
som uppdateras varje år).
Urininkontinens
Personer med demenssjukdom har större risk att utveckla urininkontinens än andra i
motsvarande ålder. Risken ökar med demenssjukdomens svårighetsgrad.
Utredning (anamnes, status, olika mätmetoder), bedömning, diagnos, mål, åtgärder,
uppföljning och utvärdering på individnivå. Vårdprogram vid blåsfunktionsstörning i
Blekinge kommer under år 2011.
Rekommenderad behandling: individuellt utprovade absorberande produkter, erbjuda
toalettassistans i form av vaneträning.
Förebygga och behandla förstoppning
Eftersom risken att drabbas av förstoppning är högre för personer med demenssjukdom än för
genomsnittsbefolkningen är tidigt insatta åtgärder för att förebygga förstoppning av största
vikt.
Rekommenderad förebyggande behandling: säkerställa regelbundna toalettvanor,
säkerställa en fiberrik kost och ett adekvat vätskeintag.
Om eller när förstoppning uppstår är det viktigt att en utredning snarast görs och adekvata
åtgärder sätts in med regelbundna uppföljningar.
Förebygga fall
Risken att falla är ungefär dubbelt så hög för personer med demenssjukdom som för äldre
utan kognitiv nedsättning.
Rekommenderad förebyggande behandling: regelbundet bedöma fallrisken genom
kartläggning av tidigare fall och kontinuerlig skattning av fallrisk.
I Blekinge ska användas: ”Downton Fall Risk Index” i Senior Alert.
32
Förebygga och behandla trycksår
Personer med svår demenssjukdom som har svårt att förflytta sig löper större risk än andra i
samma situation att utveckla trycksår. Trycksår ger upphov till stort lidande, främst i form av
smärta.
Rekommenderad förebyggande och behandlande åtgärder: lägesändring, tryckavlastning
samt behandling av infektioner och nutritionsstörningar.
I Blekinge ska användas: ”Modifierad Nortonskala” i Senior Alert samt de särskilda
sårföreskrifter som finns för länet.
Att förhindra vanvård
Personer med demenssjukdom har ungefär dubbelt så stor risk än andra äldre att utsättas för
vanvård. Rekommenderade åtgärder för att minska risken för vanvård är utbildning av
personal så att de ökar sin kompetens med att identifiera, dokumentera och rapportera
vanvård.
Indikatorer för god vård och omsorg och uppföljning av riktlinjer
S
ocialstyrelsen har inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer för vård och omsorg
om personer med demens utarbetat 14 indikatorer för god demensvård. Under
vintern/våren 2011 genomförs i Blekinge en mätning med hjälp av dessa 14 indikatorer (se
bilaga 7). Årliga uppföljningar ska genomföras i länet utifrån dessa 14 indikatorer i syfte att
utgöra underlag för utveckling inom området samt utgöra underlag för kommande
revideringar av de regionala riktlinjerna.
Utbildning och handledning för att kontinuerligt öka personalens kompetens inom området
vård och omsorg om personer med demens ska genomföras. Kunskap är en av de viktigaste
faktorerna, för att utveckla demensvården och höja kvaliteten i behandling, omvårdnad och
omsorg. Demenssjuksköterskan har i sin roll/funktion att göra kompetenshöjande insatser och
ge handledning till personal i landsting och kommun.
Fysiska begränsningsåtgärder
D
et har varit vanligt att fysiska begränsningsåtgärder använts för att förebygga skador och
olyckor bland personer med demenssjukdom. Den 15 juni 2010 upphörde
Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:87) med Föreskrifter om förbud mot tvångsmedel
inom somatisk långtidsvård samt Socialstyrelsens Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för
service och omvårdnad att gälla. Enligt publicerat meddelandeblad från Socialstyrelsen i
samband med upphävandet av författningarna framgår att de inte kommer att ersättas med
nya. Nuvarande gällande rättsläge innebär att fysiska begränsningsåtgärder kan användas där
den enskilde gett sitt samtycke och åtgärden inte beror på dåliga lokaler eller bristande
bemanning. Anhöriga, god man eller förvaltare kan inte samtycka eller kräva att
tvångsåtgärder ska användas.
Du finner ytterligare information samt frågor och svar om fysiska begränsningsåtgärder i
bilaga 8.
33
34
Utbildning, forskning och verksamhetsutveckling har avgörande betydelse för hälso- och sjukvården i Blekinge. Blekinge kompetenscentrum har ett strategiskt ansvar för
dessa områden så att nya rön, kunskaper och information
omvandlas till praktiska förbättringar, till nytta för länets
invånare.
Blekinge kompetenscentrum
i samverkan med länets kommuner