Ver 5.1 160314/4S
Svenska Ryggregistret
OPERATIONSFORMULÄR RYGGDEFORMITET
Personnummer:
Diagnos ICD
Idiopatisk skolios
Infantil (0-3 år; M41.0)
Juvenil (4-9 år; M41.1)
Adolescent (>10 år; M41.2)
Löpnummer:
Diagnos ICD, forts
Kyfos Scheuermann/juvenil osteokondros (M42.0)
Kyfos Icke specificerad (M40.2)
Bechterew /Ankyloserande spondylit (M45.9)
Kongenital
Osteogen ex halvkota, kilkota, unilateral bar,
fused vertebra/ribs (Q76.3)
Neurogen fjättrad märg (M41.4+Q06.3)
Neurogen chiari (M41.4+Q07.0)
Neurogen diastematomyeli (M41.4+Q06.2)
Neuromuskulär - övre motorneuron
Cerebral Pares (M41.4+G80)
Spinocerebellär degeneration (M41.4+G11)
Syringomyeli (M41.4+G95.0)
Tumör benign (M41.4+ D33.4)
Posttraumatisk deformitet (M41.5+T91.1/skolios,
M40.1/kyfos)
Osteoporotisk deformitet (M80.0+M41.5/skolios,
M40.1/kyfos)
Postinfektiös deformitet
sen effekt av infektionssjukdomar
(B94.8+M41.5/skolios, M40.1/kyfos)
Postinfektiös deformitet
sen effekt av tuberkulos (B90.2+M41.5/skolios,
M40.1/kyfos)
Annat, vad (ange ICD) ____________________
Tumör malign (M41.4+C72.0)
Status post ryggmärgsskada (M41.4+T91.3)
Funktionsnivå
Neuromuskulär - nedre motorneutron
Mental funktion
Polio (M41.4+B91.9)
1.
Normal
Spinal muskelatrofi (M41.4+G12.9)
2.
Lätt mental utvecklingsstörning
Status post nervrotsskada (M41.4+T91.8)
3.
Grav mental utvecklingsstörning
Neuromuskulär - muskelsjukdom
Muskeldystrofi (M41.4+G71)
Artrogryphos (M41.4+Q74.3)
Myotonia dystonia (M41.4+G71.1)
Myelomeningocele (skelett-/neurogen missbildning, dysrafism) (M41.4+Q05.1/thorakal,
M41.4+Q05.2/lumbal, M41.4+Q05.3/sacral)
Debut
Ange ålder när skoliosen debuterade: __________ÅR
Tidigare ryggoperation
Tidigare ryggoperation
Neurofibromatos (Mb Recklinghausen),NF-1
(M41.5+Q85.0)
Marfans syndrom (M41.5+Q67.5)
1.
Ja, om ja hur många____________________
0.
Nej
Ver 5.1 160314/4S
Lokalisation av primär/största
deformitet i coronarplanet
Vårdparametrar
Datum (år-mån-dag)
Opdatum
Apexkota tex: tex T7
Utskriven
Konvexitet:
Höger
Vänster
Patient inlagd vid annan klinik
(Endast opdatum ifylles ovan)
1. Ja
0. Nej
Cobbvinkel, gr
Indexoperation KVÅ
Lokalisation av deformitet i
sagittalplanet (Ifylles vid betydelse för behandling)
Typ av ingrepp
1. Anterior (NAT19)
2. Posterior (NAT29)
Apexkota:
3. Anterior + Posterior i en seans (NAT19+NAT29)
5. Anterior + posterior i två seanser (NAT19+NAT29)
Lordos eller kyfos:
Lordos
Kyfos
11.Förlängningsimplantat,(tex VEPTR,growing rod (NAT29)
12. Osteotomi av kotkropp (NAK19)+anterior (NAT19) eller
Cobbvinkel, gr
posterior (NAT29) korrektion
99. Annan, vilken (NAT99) .........................................
Klassifikation av krök enl Lenke
(förklaring se bilaga)
1.
Lenke 1
2.
Lenke 2
3.
Lenke 3
4.
Lenke 4
5.
Lenke 5
6.
Lenke 6
”Lumbar modifier”
Fusion
Främre fusion (med implantat
NAG49, utan implantat NAG39)
0. Nej
1. Ja
0. Nej
Prox
Dist
Bakre fusion m implantat (NAG79)
Kyfosgradering
A
-
Prox
B
N
Dist
C
+
Implantat (fyll i implantatlista)
Främre Implantat
1. Ja
1. Ja
Förlängningsimplantat; fästpunkter
Nivå
0. Nej
Prox
1. Revben -revben
2. Revben till kota
Dist
3. Revben till bäcken
4. Kota till kota
Bakre implantat
1. Ja
Nivå
0. Nej
99. Annan, inkl kombinationer av ovan
Prox
Dist
Antal implantat: fyll i nedan
Antal skruvar ___________st
Antal cerklage__________ st
Antal krokar ___________st
Antal tvärstag __________st
1. Unilateralt
2. Bilateralt
Profylax
Antibiotika Generell
1. Ja
0. Nej
Antibiotika Lokal
1. Ja
0. Nej
Trombosprofylax
1. Ja
0. Nej
Ver 5.1 160314/4S
Reoperation under akt vårdtillfälle (KVÅ)
Bentransplantat KVÅ
1
0.
Inget
1.
Autologt – lokalt (NAN09)
2.
Autologt – revben (NAN09)
3.
Autologt – crista (NAN09)
6.
Autologt - fibula, femur etc (NAN09)
2.
Ja
0
Nej
Blodstillning/utrymning av hematom (NAW89)
14.
Dränage av djup infektion (NAW69)
Omplacering av implantat (NAW99)
5.
Bankben (NAN99)
4.
7.
Syntetisk konduktiv mineral (NAN99)
5.
Extraktion av implantat (NAU49)
8.
Reparation av duraskada (NAW99)
8. Syntetisk induktiv(NAN99)
99. Annat______________________________
99.
Annan åtgärd (ange KVÅ)_________________
Komplikation/Reopereration efter aktuellt
vårdtillfälle (ICD/KVÅ)
Blodförlust
Reoperationsdatum
Peroperativ (ml) .................................
Typ av åtgärd
17. Dränage/revision av djup infektion (NAW69)
7. Extraktion av implantat (NAU49)
Operationsåtgärder
13. Omplacering av implantat (NAW99)
20. Revision av pseudartros (NAW99)
Blodtransfusion
1. Ja
Om ja,
1. Autologt
0. Nej
99. Annan åtgärd (ange KVÅ)__________________
Orsak till reoperation ICD
2. Homologt
3. Autologt + Homologt
1. Ja
Spinal cord
monitoring
0. Nej
1. Djup infektion vid implantat (T84.6/T81.4)
3 Infektion tagställe (T81.4E)
8. Dislokation/Lossning/Stagbrott (T84.2)
11. Smärta av implantat (T84.3)
12. Patienten vill ta bort implantat (T84.3)
Op-tid (totalt) antal min
Knivtid, summan av båda om två seanser
13. Pseudartros (M96.0K)
16. Progredierande deformitet (ZSZ00+M43.8)
99. Annan orsak, (ange ICD)_________________
min
Komplikation per/postoperativt (ICD)
1
Ja
0 Nej
Dödsfall (Z02.7A)
Metodspecifik följdoperation,
planerad förlängningsoperation
Datum
Ingrepp KVÅ
Nervrotskada (T812)
1. Uppjackning med bibehållet stag (NAT99)
Duraskada (T81.8W)
2. Implantatbyte utan nivåbyte (NAT99)
Ryggmärgsskada, partiell(Y60.0 + S24.1)
3. Revision, tex implantatbyte med nivåbyte (NAT99)
Ryggmärsskada, komplett (Y60.0 + S24.1)
4. Byte av nivå (NAT99)
Annan, vilken (ange ICD)_____________________
99. Annan, vilken (ange KVÅ)_________________
Ledtider
År
Mån
Dag
1. Remitteringsdatum – datum som avsändaren
skrivit på remissen. (Vid egenremiss, pat remitterar
sig själv, datum när remissen reg i journalsystem)
(Ifylles av sekreterare)
2. Datum för första mottagningsbesök
(Ifylles av sekreterare)
3. Var patienten färdigutredd vid punkt 2
1. Ja
2. Nej
(Ifylles av läkare/sekreterare)
(=var allt klart för att ta beslut om op eller inte op, eller behövdes ytterligare utredning med rtg/MR etc vilket bidrog till att
förlänga tiden till kirurgi)
Klassifikation
enligt Lenke et al (JBJS(A) 2001;83:11691181)
Bakre implantat/
diskprotes
22
87
78
23
72
24
56
14
AO-halsplatta
Aperius
Array
Ascent™ - Blackstone
Altius M-INI
Atlas Cable
AVS TL
Axon
Bakre implantat/
diskprotes forts
17
57
34
63
64
79
102
35
Oasys
OIC
Olerud Cervical
Olerud MkII
Olerud PF
Omega 21 LP
Opalbur
Pangea
25 BAK/C
26 BAK/L
70
4
Pathfinder pedikelskruv
PF
77 Ballista
18
Plattbaserat system
60
27
6
15
2
94
11
62
29
5
93
53
10
30
85
16
73
12
68
71
74
31
88
84
100
8
65
89
13
82
58
101
59
32
76
75
33
80
81
91
90
36
37
98
38
19
83
40
55
95
42
44
103
104
69
47
54
9
67
97
7
48
49
50
51
66
20
105
92
21
1
3
61
52
Polaris 5.5
Polaris 6.35
PVP
Sequoia
SFS - Blackstone
Sofwire
Solfix
Spine Cable System
Summit
Synaps
Synexbur
Techtonix
TL Peek spacer
TM 300 TLIF
TM 500 PLIF
T-Pal
Travios
TraXis TLIF bur
Trinica Select halsplatta
Trio
TSRH
Universal Clamp
URS
USS
USS Fraktur
USS II
USS Pediatric
USS VAS
Wallis
VEPTR
VEPTR II
Vertecom V
Vertex
VSP
XIA
X-Stop
X-Tentzbur
Brantigan Ramps
C1-C2 Access System
CD
Cerklage/kabel
Click-X
Coflex
Corin
Cross titan
Danek-kabel
Diapason
Discovery
Duralagning
Dynalok
Dynesys
Ellipse
Enbart skruvar
ESL
Expedium
Fidji PLIF bur
Harmony Retractor
IBEX
ICON™ -Blackstone
IDI Biomet
In-Space
Iriombur
Isola
Java
K2M Mesa
Legacy
Lentur Cable System
Leopard
Matrix
Monarch
MOUNTAINEER™
Neolif PLIF
Neolif TLIF
Newbridge™ - Blackstone
Bakre implantat/
diskprotes forts
Främre implantat/
diskprotes
35 3°™ -Blackstone
36 ABC-platta
28 ADD
37 Antares
38 ATB platta
39 Atlantis100 AVS TL
40 AxiaLIF™ -TranS1®
113 Bagheera diskprotes
1 BAK
41 BAK/C
42 Brantigan
3 Brantigan cage
4 Brantigan Ramps
12 Bryan diskprotes
43 Capstone TLIF
17 Cervicor
114 Cervilift
44 Cervios
120 Cervios chronos
95 Concord
45 Construx™ Mini - Blackstone
46 Construx™ PEEK VBR-Blackstone
91 Crescent
47 CSLP
48 CSLP Classic
49 CSLP Narrow
50 CSLP VA
51 CSLP vario
52 CSLP-platta
53 Dens Access
110 Discovery
81 Duralagning
108 Dynamics
121 ECD
90 Expedium anterior
93 Fidju PLIF cerv bur
10 Flexicore diskprotes
24 Fusionsbur
29 Harms
13 Hedrocel
32 Interkorporalt
33 KASS
94 Kineflex
26 Kyfoplastik
9 LINK-Charité diskprotes
11 Maverick diskprotes
104 Maxan Biomet
55
30
34
96
56
87
57
89
18
2
58
19
20
21
59
60
25
8
122
62
5
82
112
92
22
63
64
83
107
23
66
105
115
67
68
69
72
123
7
73
86
88
116
117
118
119
Främre implantat/
diskprotes forts
Meshbur-rund
Modul'icx
Märlor
Neocif
NGage™ Mesh - Blackstone
OIC
Orion
Orosco Titan
PCM
PDN
PDR TranS1
Pegasus
Platta dynamisk
Platta rigid
PNR TranS1
Premier
Prestige
Prodisc
Prodisc-C Nova
ProDisc-L
Ray Cage
Reflex hybrid
Sasca
SC-AcuFix
Skruv enbart
SLIM-LOC™
SMA staples
Solis
Solitär
Stagbaserat
STALIF
Structure Biomet
Stryker bur
SynCage C
SynCage LR
Synex
Synfix LR
SynMesh
Synthes
Telefix
TLIF-bur
TLIF Leopard
TM 100 ALIF
TM 400 ALIF
TM VBR 11
TM VBR 21
97
106
74
75
76
16
31
77
124
79
27
80
98
84
85
101
Främre implantat/
diskprotes forts
TPS-C
TPS-TL
Trabecular MetalUNIPLATE™
Unity™ Plating syst-Blackstone
VarLock
VBR - Ulrich
Vectra
Vectra-T
Venture halsryggsplatta
Vertebroplastik
Vertestack
VueLock
Xia Anterior
X-tentzbur
Zero-P
