Läkemedel

1
Läkemedel
Några tankar om läkemedel, om den specifika och den ospecifika effekten, om att pröva ett
läkemedel, om biverkningar och om utprovningen av rätt dos.
Matts Engvall
Specialist i allmänmedicin
www.mattsengvall.se
2016 11 19
Vi tar det från början. Läkemedel används av i princip fyra olika anledningar.
De används för att lindra symtom; exempelvis värktabletter, medel vid KOL, allergiläkemedel, sömnmedel, läkemedel vid Parkinssons sjukdom och demensläkemedel.
Läkemedel används för att bota och underlätta tillfrisknande; cancerläkemedel,
kortisonkrämer, depressionsläkemedel och antibiotika exempelvis.
Läkemedel används för att ersätta en brist; t ex järn, vitamin B12 och
ämnesomsättningshormon.
Läkemedel används också förebyggande, alltså för att minska risken för framtida sjukdom.
Blodtrycksläkemedel, proppförebyggande läkemedel, benskörhetsläkemedel,
giktförebyggande medel och blodfettminskande läkemededel används av hundratusentals
människor. Inte sällan har ett läkemedel både lindrande och läkande egenskaper; exempelvis
läkemedel vid hjärtsvikt, astmaläkemedel och örondroppar vid hörselgångsinflammation.
Läkemedel används vid behov, som långtidsbehandling eller som tidsbegränsade kurer – t ex
1 - 2 veckor eller tre månader.
Läkemedel har inte alltid den effekt som man hoppas på, de ges från början alltid på prov,
den lämpliga doseringen ska provas ut (rätt dygnsmängd kan variera mycket mellan olika
individer) och effekten ska utvärderas.
Biverkningar är inte så vanliga som du kanske tror när det gäller vissa läkemedel, medan
biverkningsrisken för andra typer av läkemedel ibland underskattas.
När Du kommer överens med läkaren om att pröva ett läkemedel så görs detta i princip alltid
på försök, du prövar alltså för att se att läkemedlet passar och att det gör den nytta som
man hoppas på. Du är förmodligen väl medveten om att det är så, men det skadar ändå inte
att framhålla det.
När du använt ett nytt läkemedel en lämpligt lång tid så ska det utvärderas. Man ska värdera
om medlet har den effekt som du och läkaren är ute efter och om några biverkningar
uppstått. Det ideala är att utvärderingen sker i samråd mellan patienten och läkaren eller
någon annan i sjukvården.
Nu något om den specifika och den ospecifika effekten av ett läkemedel.
Låt oss tänka oss exempelvis ett smärtlindrande läkemedel som i en undersökning med låt
oss säga 2000 patienter i genomsnitt visar sig ha bättre effekt än placebo, alltså tablett utan
aktiv substans. Detta betyder inte att alla 1000 som fick medlet upplevde effekt, alltså
smärtlindring, medan av de 1000 som fick tablett utan aktiv substans ingen upplevde någon
effekt. Inte alls, i verkligheten är det kanske så i denna tänkta läkemedelsprövning, att av de
1000 som fick aktiv substans så hade 300 patienter stor nytta, ytterligare 200 hade viss nytta
och 500 hade ingen nytta alls av läkemedlet medan 50 - 100 fick biverkningar varav många
© Matts Engvall
2
biverkningar var övergående och godartade. Av de 1000 som fick tablett utan aktiv substans
fick en del av dessa också positiv effekt, alltså smärtlindring, och vissa fick biverkningar. Både
effekt och biverkningar uppkommer alltså även av läkemedel utan aktiv substans, så kallade
sockerpiller eller placebotabletter.
Man jämför vid en läkemedelsprövning alltid ett nytt läkemedel med antingen ett redan
existerande läkemedel eller med placebo, alltså tablett utan aktiv substans. Oavsett vilket
ser tabletterna likadana ut, de smakar om möjligt lika och varken patienten eller någon
annan vet om tabletten innehåller aktivt läkemedel eller om det är en tablett utan aktiv
substans. Efter avslutad undersökning får försöksledarna reda på vilka patienter fått tablett
utan aktiv substans och vilka som fått aktivt läkemedel.
Resultaten är att ganska många personer får en effekt, smärtlindring i det här fallet, av
tablett utan aktiv substans. Detta är den ospecifika effekten, den kallas också för placeboeffekten när den är positiv, du har säkert hört ordet. Man skiljer mellan den ospecifika
effekten och den specifika läkemedelseffekten. Ett läkemedels effekt, som patienten
upplever det eller som mäts, är alltid summan av den ospecifika effekten och den specifika
läkemedelseffekten.
Även för tablett utan aktiv substans har alltså ett antal personer stor effekt, ett antal har viss
effekt och ett antal personer har ingen effekt alls. Och precis som för aktiv substans får alltså
även ett antal personer biverkningar av denna tablett utan aktiv substans.
Ett godkänt läkemedel har i genomsnitt bättre effekt än tablett utan aktiv substans – annars
skulle det inte vara godkänt för försäljning. Vissa läkemedel har i genomsnitt mycket större
effekt än tablett utan aktiv substans medan för andra läkemedel är skillnaden inte så stor.
Många alternativ-läkemedel har ibland eller ofta en positiv effekt, det märker den som
prövar, och det är som regel den ospecifika effekten det handlar om. Och inget fel i det – när
det gäller lindring av symtom. Patienten uppskattar effekten lika mycket oavsett om det är
enbart en ospecifik effekt eller om det är en kombination av ospecifik och specifik
läkemedelseffekt. Man kan inte känna någon skillnad mellan den specifika och den
ospecifika effekten. Den ospecifika effekten avtar ibland med tiden vilket den specifika
läkemedelseffekten som regel inte gör.
När det gäller botande och förebyggande läkemedel är det annorlunda, där vill man ha
maximal effekt och det får man genom summan av specifik och ospecifik effekt.
Observera, att även om effekten av ett läkemedel i genomsnitt bara är måttligt bättre än för
tablett utan aktiv substans så finns det ändå vissa personer som har stor eller mycket stor
effekt. Antalet personer som har blygsam effekt eller inte har någon effekt alls är dock i
detta exempel relativt många.
I vår tänkta undersökning av 2000 personer finns alltså ett antal personer som har tydlig
positiv effekt av tablett utan aktiv substans och även ett antal som inte har någon effekt alls
av aktivt läkemedel. Dock är det i många fall betydligt fler personer som har effekt av aktivt
läkemedel och dessa har också ofta större effekt jämfört med tablett utan aktiv substans.
Ett godkänt läkemedel innebär alltså större chans att effekten är bättre än för tablett utan
aktiv substans. Men – hur det är för just dig vet man inte före man har prövat.
© Matts Engvall
3
För vissa läkemedel t ex astmaläkemedel, blodfettminskande och blodtryckssänkande
läkemedel får nästan alla en positiv effekt av läkemedlet, effektens storlek är dock olika från
person till person, och förhållandevis få upplever några biverkningar. När det gäller
läkemedel för t ex lindring av urinträngningar och läkemedel vid kronisk smärta är det tyvärr
vanligt att endast vissa personer har nytta av medlet – svarar på medlet som man säger.
Du prövar alltså ett läkemedel därför att chansen är liten, medelstor, stor eller mycket stor
(beroende på typ av läkemedel) att du får den effekt som du är ute efter. Det finns däremot
ingen garanti för att du får den önskade effekten och det finns inte heller någon garanti för
att du inte får några biverkningar även om risken är liten.
Det är viktigt att rätt dos, alltså mängd läkemedel per dygn används. Rätt dos av ett
läkemedel varierar mellan olika individer och man måste prova sig fram till rätt dygnsdos,
det är inte bra med alltför låg dos och så klart inte heller bra med för hög dos. Rätt
dygnsmängd kan för en viss person vara 25 mg (milligram) medan den är 200 mg hos en
annan person. Den tid som ett läkemedel verkar varierar från 3 - 4 timmar upp till ett eller
flera dygn och läkemedel försvinner alltid successivt från kroppen.
Biverkningar är ett intressant ämne. Man ska definitivt ha respekt för och inte underskatta
biverkningar, men det finns lika stor anledning att inte vara överdrivet rädd för biverkningar
eller att tro att biverkningar är vanligare än vad de i själva verket är. Ett läkemedel prövas
och används av en viss anledning och risken för biverkningar måste vägas mot vad som kan
hända om läkemedel inte används.
Du har kanske inte tänkt på det, men biverkningar kan man få även av tablett utan aktiv
substans, något som kallas nocebo. Den ospecifika positiva effekten kallas placebo. I vårt
exempel med 2000 personer får alltså hälften aktivt läkemedel och hälften tablett utan aktiv
substans och ingen vet vad vederbörande tar. Effekt och eventuella biverkningar registreras
och mäts.
Vad man lägger märke till i en läkemedelsprövning, när det gäller många av våra vanliga
läkemedel, är dels att biverkningar förekommer hos endast cirka 5 % av deltagarna, dels att
många biverkningar är lika vanliga vare sig personen fått aktivt läkemedel eller tablett utan
aktiv substans.
Tablett utan aktiv substans ger alltså biverkningar hos vissa men inte hos de flesta. På
samma sätt alltså som att tablett utan aktiv substans också har positiva effekter hos många,
mer eller mindre, men inte hos alla. Vanliga biverkningar av såväl läkemedel som tablett
utan aktiv substans är huvudvärk, sömnstörningar, illamående, hudsymtom, lösare eller
hårdare avföring, ont i magen och trötthet.
Vissa av de biverkningar som man registrerar i en läkemedelsprövning är vanligare i gruppen
som får läkemedel och man talar då om specifika biverkningar. Detta till skillnad från
ospecifika biverkningar som man alltså får även av tablett utan aktiv substans.
Om du kommer att få några biverkningar eller inte när du prövar ett nytt läkemedel vet
ingen i förväg. Det vi vet är att risken är liten – biverkningar uppträder ofta hos 5 %, ibland
upp till 10 %, när det handlar om de flesta vanliga läkemedel. För vissa läkemedel är
biverkningarna mycket vanligare, men då handlar det också om mycket allvarliga sjukdomar.
© Matts Engvall
4
När biverkningar uppträder så vet vi inte heller om det är en specifik biverkan av själva
läkemedlet eller en ospecifik biverkan som du också skulle ha fått av en tablett utan aktiv
substans. Vi vet också att risken för allvarliga biverkningar med de vanliga läkemedlen är
liten eller mycket liten men den finns ändå där.
Viktigt är så klart att skilja mellan allvarliga och inte allvarliga biverkningar. De inte allvarliga
biverkningarna är alltså mycket, mycket vanligare och de försvinner också när man slutar ta
läkemedlet. Många inte allvarliga biverkningar försvinner också fastän man fortsätter att ta
läkemedlet. Kroppen vänjer sig alltså och efter några veckor märker man inget ovanligt trots
att man har fortsatt att ta läkemedlet.
Det handlar alltså om risk för biverkningar, risken är liten men finns ändå, och om att du
prövar om läkemedlet har den effekt som du hoppas på.
Sannolikheten för en positiv effekt är många gånger stor medan sannolikheten vid andra
tillstånd inte är lika stor men det kan vara värt att pröva i alla fall.
Observera att bipacksedeln som följer med läkemedlet inte ger en rättvisande bild av hur
stor risken för biverkningar är. Många är de patienter som grovt överskattat risken för
biverkningar efter att ha läst bipacksedeln och till och med blivit så skrämda att de inte ens
vågat prova läkemedlet.
Man ska alltså vara medveten om att biverkningar kan uppträda men man ska inte heller
glömma bort att det finns en anledning till att läkemedlet prövas. Tillståndet eller sjukdomen
som läkemedlet ges för är inte ofarligt eller bagatellartat, för i så fall skulle man inte pröva
något läkemedel överhuvudtaget.
Läkemedel där biverkningar ofta överskattas är blodtryckssänkande läkemedel och
blodfettsänkande läkemedel medan biverkningsrisken ibland underskattas när det gäller
antibiotika, smärtstillande läkemedel och sömnmedel.
Vi upprepar det här med utvärdering. Man ska alltså efter lämpligt lång tid utvärdera om ett
läkemedel har den önskade effekten. Detta kan göras genom att du märker att vissa symtom
försvinner eller minskar – orken ökar, värken minskar, tankarna blir klarare, sömnen
förbättras, hudutslagen kliar inte längre och ser bättre ut. Det kan också handla om att
någonting mäts – blodtrycket, utandningsförmågan vid andningsprov eller ett blodprov. Det
ideala är att utvärderingen sker i samråd mellan patienten och läkare och andra i sjukvården.
Ibland är läkemedelseffekten mycket tydlig, ibland är den mer tveksam. I de fall effekten är
tveksam bör patient och läkare båda tänka att läkemedlet kanske inte har någon effekt alls
eller att effekten är så liten att det inte är värt att fortsätta ta läkemedlet.
När tveksamhet om effekten föreligger är det aktuellt att öka dosen, den kan ju vara alltför
låg, eller att sluta för att se vad som då händer. Blir det då en försämring så kan man ju börja
om.
Ibland är en biverkan tydlig och i så fall är det ofta bäst att sluta helt eller att minska dosen.
I andra fall är det inte alls lika säkert att det du känner verkligen är en specifik
läkemedelsbiverkan och i sådant fall kan det vara bättre att fortsätta och se om det du
känner går över eller att prova vara utan en tid och därefter prova att börja om igen.
© Matts Engvall
5
Värt att framhålla när det gäller förebyggande läkemedel, läkemedel som alltså tas för att
minska risken för framtida allvarlig sjukdom, är att ett hälsosamt liv med frånvaro av rökning,
bra mat, regelbunden motion, bra sömn, glädje i livet och inte för mycket alkohol ofta är
avsevärt mycket effektivare för att förebygga sjukdom. Dessa läkemedel har förebyggande
effekt och det är ofta värt att ta dem, dock är alltså andra åtgärder hos många patienter
mycket effektivare när man vill hålla sig frisk. Det handlar här främst om blodfettminskande,
blodtryckssänkande och proppförebyggande läkemedel.
Sammanfattningsvis – läkemedel har ofta men inte alltid den effekt man hoppas på, de tas
alltid på prov, effekten måste alltid utvärderas och biverkningar för vissa läkemedel är inte så
vanliga som du kanske trodde, framför allt inte allvarliga biverkningar. För andra läkemedel
exempelvis smärtstillande medel, antibiotika och sömnmedel är biverkningsrisken istället
större än vad många tror.
Vill du veta mer om läkemedelsforskning och allmänt om läkemedel så är Bättre behandling
intressant och läsvärt och det är skrivet för både patienter och sjukvårdspersonal.
Du når denna internetbok via http://se.testingtreatments.org/huvudsida-innehall/
Det här är mitt bidrag när det gäller läkemedel, jag hoppas att du har haft någon liten nytta
av det. Du kan hitta vad andra skrivit både på nätet och i bokform. En av fördelarna med vår
digitaliserade värld är att information ofta är lätt att hitta via sökningar på nätet. Prova dig
fram och formulera det du söker efter på lite olika sätt. Det är en fördel att läsa vad olika
personer tycker och skriver i samma ämne, det är ofta lättare att förstå på så sätt.
Mer om vad jag tycker i olika medicinska avseenden kan du hitta på min hemsida www.mattsengvall.se
Upplever du att det du läst var av värde för dig? Synpunkter och kommentarer är välkomna.
Det är trevligt att höra om något varit givande, det är värdefullt att få veta om något är otydligt och bör skrivas på annat
sätt eller om något saknas och bör läggas till. Även negativ och ifrågasättande kritik är bra och jag kommer att välkomna
och läsa även sådan kritik.
Så tveka inte utan hör av dig till [email protected] och skriv vad du tycker.
Om du upplevde att det du läst var av värde för dig så kanske det är av värde även för andra. Sprid gärna.
© Matts Engvall