Reaktioner vid omskakande händelser

Reaktioner vid
omskakande händelser
När behövs professionell hjälp?
En skrift av Tom Lundin, Kunskapscentrum för traumatisk stress,
Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Innehåll
Vad är ett trauma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Vad är psykologisk stress? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Hur reagerar vi normalt vid traumatiska händelser? . . .5
Vad är ett psykiskt trauma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Vad är traumatisk stress? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Den normala reaktionen vid traumatisk stress . . . . . . .8
Det posttraumatiska stressyndromet – PTSD . . . . . . . .9
Traumatisk sorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Behandling av PTSD och traumatisk sorg . . . . . . . . .12
Inledning
Denna skrift riktar sig i första hand till dig som har utsatts för en
extremt svår upplevelse och till dina anhöriga. Den kan också vara
till hjälp för dig som oväntat förlorat en nära anhörig.
Nästan alla människor har någon gång upplevt en svår händelse, till exempel skilsmässa eller förlust av en nära anhörig. När
något sådant inträffar kan man reagera med upprördhet, rädsla,
vrede eller ledsnad. De flesta tar sig emellertid igenom svårigheterna, den psykiska smärtan minskar och så småningom normaliseras livet.
Men ibland utsätts människor för livshotande eller
livsförändrande händelser – så omskakande eller grymma, att minnesbilderna inte det minsta bleknar med
tiden. Upplevelsen kan vara så stark att den drabbade
kanske inte ens vill fortsätta leva. Då handlar det om ett
sjukdomstillstånd som kräver behandling.
Hur ska man kunna skilja mellan en ”normal reaktion” och en reaktion som kräver professionell hjälp?
I denna skrift sammanfattas dagens kunskap om de
psykiska följderna av att bli utsatt för ett svårt trauma.
Du får hjälp med att förstå dina reaktioner och insikt
om vilka möjligheter till hjälp sjukvården kan erbjuda.
Vad är ett trauma?
Ordet trauma kommer från grekiskan och betyder sår eller skada på människans kropp eller själ, orsakad av yttre faktorer.
Traumatiska händelser, dvs. händelser som kan orsaka ett trauma, drabbar alla människor i olika utsträckning. Det kan till exempel handla om att
plötsligt bli arbetslös, att gå igenom en skilsmässa, förlora en vän eller anhörig eller att få besked om en allvarlig sjukdom.
En traumatisk händelse är oftast utom kontroll för den drabbade, dvs.
omöjlig att påverka.
Vad är psykologisk stress?
Psykologisk stress är en normal del av livet och nödvändig för att man ska
lära sig att möta sorger, besvikelser och svårigheter. Det är också genom
perioder med psykologisk stress man mognar, utvecklas och blir starkare
som människa.
4
Hur reagerar vi normalt
vid traumatiska händelser?
Kris- förlust- och sorgereaktionen
Den psykologiska stress som drabbar oss vid en traumatisk händelse utlöser
en krisreaktion (förlust- eller sorgreaktion) som har olika faser:
Chockfasen varar under några sekunder eller minuter upp till timmar,
några dagar eller allra högst en vecka. Den drabbade förstår inte eller
förnekar vad som har hänt med ord som ”detta är inte sant” eller ”de
har tagit fel”. Ofta upplevs en psykisk domning och en overklighetskänsla. Utåt kan den drabbade verka antingen lugn och samlad
eller spänd, ångestfylld och kaotisk. En känslomässig ”blockad” medför att den drabbade inte minns eller bara har ett ringa minne av eventuell information eller samtal efter händelsen.
Övergången till reaktionsfasen är oftast snabb och tydlig och det är nu
den drabbade börjar reagera på vad som har hänt. För dem som sörjer förlusten av en nära anhörig är gråten det vanligaste tecknet, men
även vrede och fientlighet förekommer. Ångest och nedstämdhet är
vanligt under denna fas, som kan sträcka sig från några veckor eller
månader upp till ett år.
Övergången till bearbetningsfasen sker mera successivt. I denna fas
bearbetas det inträffade genom en ständig repetition av traumat i
minnet, så kallat återupplevande. Återupplevandet kan ske både i vaket
tillstånd och i drömmar och handlar om tiden strax före, under och
efter traumat. Den drabbade har ett behov av att älta det inträffade i tankar, tal och ibland i skrift. Bearbetningsfasen kan vara i flera
år vid ett kraftigt psykiskt trauma.
Nyorienteringsfasen efterträder successivt bearbetningen och varar tills
nästa gång man drabbas av en krisreaktion. Nyorienteringen innebär
läkning och en förändrad självbild, vilken ofta beskrivs som en känsla
av att man har blivit psykiskt förändrad. Kanske har det genomgångna lidandet haft en positiv inverkan på personligheten i form av ökad
erfarenhet och mognad.
5
När behövs professionell hjälp?
Många människor klarar av ”normal” psykologisk stress, utan att utveckla
psykisk ohälsa. Hur tung och svår den akuta sorgen efter att till exempel ha
förlorat en nära anhörig än kan upplevas, är den en normal och ofrånkomlig del av livet för de efterlevande. En sorgeprocess är inget sjukdomstillstånd, men ibland kan det underlätta för den drabbade att söka hjälp hos
husläkare/distriktsläkare, kurator eller psykolog. En sorgeprocess sätter ofta
ner arbetsförmågan helt eller delvis under en kortare period och en tids sjukskrivning kan därför behövas.
En del människor är mer ”psykiskt sårbara” och löper större risk att drabbas av psykisk ohälsa, till exempel en längre tids depression, i samband med
en krisreaktion. Den ökade sårbarheten kan bero på tidigare erfarenheter,
att flera psykiska trauman
anhopats, hög stressbelastning eller att det aktuella
traumat varit extremt starkt.
6
Vad är ett psykiskt trauma?
Ett psykiskt trauma är en dramatisk händelse med inslag av våld eller tydligt
livshot. Det kan till exempel röra sig om
• att ha blivit fysiskt misshandlad eller sexuellt ofredad
• att ha blivit hotad med vapen eller tagen till fånga
• att ha blivit försummad eller övergiven som barn
• att ha blivit våldtagen, särskilt under vapenhot
• att ha upplevt krig, terror, tortyr eller koncentrationsläger
• att ha varit utsatt för en katastrofhändelse, till exempel naturkatastrof
(snöskred, jordskred, översvämning), brandolycka, trafikolycka
(bil, buss, tåg, båt, flyg), industri- eller annan teknisk, stor olycka
• att ha varit med om ”någon förfärlig händelse” som de flesta människor
aldrig upplever
Människor som utsatts för eller bevittnat ett psykiskt trauma riskerar att
utveckla psykisk ohälsa. Störst är risken för dem som utsatts för överhängande livshot eller en sexuell kränkning.
Vad är traumatisk stress?
Den stress som drabbar alla människor som utsatts för eller bevittnat ett psykiskt trauma kallas traumatisk stress. Traumatisk stress kan också orsakas av
upprepade traumatiska händelser där den drabbade inte fått möjlighet till
återhämtning, eller av ständigt hot under en lång tid.
Hur reagerar vi människor vid traumatisk stress?
”
Jag var 18 år när jag blev våldtagen under knivhot. Först kände
jag mig helt skövlad och förbrukad, men efter en tid trodde jag att jag
hade lämnat det bakom mig. Det var vad jag ville och
trodde att jag kunde göra. Men sanningen är att jag
inte har kunnat komma tillbaka till livet igen och
ingenting är som förut. Jag vaknar upp varje natt,
tror att han är i mitt rum och vågar knappt andas.
Jag kan fortfarande höra hans röst...
”
7
Den normala reaktionen vid traumatisk stress
Den traumatiska stressen hos en människa som upplevt ett psykiskt trauma
visar sig i form av olika symtom. Dessa symtom brukar man dela in i fyra
grupper:
Den affektiva (känslomässiga) reaktionen innebär dödsångest och minnesbilder av den traumatiska händelsen. Som överlevande vid en olycka
där andra människor har omkommit, kan man utveckla en särskild typ
av skuldkänsla, så kallad överlevnadsskuld. Denna skuldkänsla handlar
om självanklagelser kring vad man har gjort, eller inte gjort, för att försöka rädda andra. Många drabbade beskriver en tomhetskänsla eller
oförmåga att känna något. Nedstämdhet och vredesutbrott är andra
vanliga reaktioner.
Beteendeförändringar i form av oförklarlig trötthet, irritabilitet eller
aggressivitet förekommer ofta och man kan ha en tendens att dra sig
undan eller undvika saker eller personer som påminner om den traumatiska händelsen.
Inställningen till sig själv och/eller omgivningen präglas av misstänk–
samhet och overklighetskänsla. Ofta börjar man, ganska snart efter traumat, fundera på meningen med livet och det som inträffat.
Psykofysiologisk reaktion. Den själsliga upplevelsen kan fortplanta sig till
övriga kroppen i form av en ökad muskelspänning och en överdriven
känslighet för plötsliga ljus- eller ljudstimuli. Ofta förändras sömnmönstret och man kan få mardrömmar.
”
Jag fanns inte längre till för någon människa – det var som om
jag hade ”stämplat ut” känslomässigt. Jag gick genom händelseförloppet
varje dag, men kände egentligen ingenting. Jag kunde
inte koncentrera mig. Det kunde gå timmar utan att
jag fick någonting gjort. Min familj märkte hur det
var med mig. Jag trodde att jag plågade dem, vilket
fick mig att må ännu sämre. Jag visste att det var
något fel på mig, men inte vilket fel eller vad man
skulle kunna göra åt det...
”
8
Det posttraumatiska stressyndromet – PTSD
Människor som utsatts för eller bevittnat ett psykiskt trauma drabbas ibland
av psykisk ohälsa, i första hand posttraumatiskt stressyndrom, PTSD.
Risken att insjukna i PTSD efter ett svårt psykiskt trauma har i stora
undersökningar visat sig vara 20-30%. Detta innebär å andra sidan att minst
sju av tio personer som utsatts för ett svårt psykiskt trauma slipper bestående
eller handikappande psykiska men. Man räknar med att 1-2% av befolkningen i Sverige har PTSD.
PTSD kan drabba vem som helst – män, kvinnor och barn, unga såväl
som gamla, men sjukdomen är betydligt vanligare bland kvinnor. Orsaken
till detta är troligen att kvinnor oftare utsätts för våldshandlingar, till exempel våldtäkt och fysisk eller psykisk misshandel. Att utsättas för denna typ av
våld under barn- eller ungdomsåren leder till ökad risk för att utveckla
PTSD.
Huvudsymtom vid PTSD
Man brukar beskriva tre symtomgrupper vid PTSD:
1. Återupplevande
2. Undvikande
3. Överdriven vaksamhet
Återupplevandet handlar om återkommande, påträngande minnesbilder av
den traumatiska händelsen, så kallade ”återtrippar” eller ”flashbacks”.
Mardrömmar som anknyter till det inträffade är också vanligt. Återupplevandet kan lätt utlösas av nya händelser som på ett eller annat sätt påminner om traumat. Återupplevandet framkallar kraftig oro och rädsla.
Undvikande innebär att den drabbade försöker undvika allt som påminner
om traumat. Det undvikande beteendet leder ofta till att personen drar sig
undan från familj, vänner och arbetskamrater.
Överdriven vaksamhet och minnesförluster hör till den tredje symtomgruppen. Minnesförlusten, som ibland kan vara total, är oftast begränsad till den
smärtsamma perioden strax före, under eller efter traumat.
Den överdrivna vaksamheten innebär en onormalt hög uppmärksam-
9
het/lättskrämdhet, irritabilitet, omotiverade vredesutbrott och koncentrationssvårigheter. Ofta försämras nattsömnen och det är svårt att somna in på
kvällen. En överkänslighet för plötsliga ljus- eller ljudintryck är ett annat
symtom som ibland finns kvar under mycket lång tid.
Hur vet man att man lider av PTSD?
Följande villkor ska vara uppfyllda för att läkaren ska ställa diagnosen PTSD:
• den drabbade ska ha ett visst antal symtom från varje symtomgrupp
• symtomen ska ha funnits i mer än en månad
• symtomen ska ge tydliga obehag och en försämrad funktion hemma,
socialt eller yrkesmässigt
Symtomen vid PTSD brukar uppträda inom några veckor efter traumat,
men en del personer upplever inga symtom förrän efter flera månader eller
år. Hos somliga varar symtomen i 6-12 månader, medan andra har betydligt
mer långvariga besvär. Det är viktigt att betona att människor kan reagera
mycket olika efter ett psykiskt trauma. Hos en del ger sjukdomen ganska få
problem och man kan bli återställd utan behandling, medan andra kan
komma att behöva behandling under lång tid.
”
Jag vet att det han har varit med om är outhärdligt. Men det är
omöjligt att leva sig in i det. Jag vill hjälpa honom och jag har också
försökt, eftersom jag älskar honom. Men problemen fortsätter, han kan
inte lämna det bakom sig. Han försvinner allt längre
bort, är lättretlig, irriterad, spänd och kan inte sova.
Han dricker mer och mer, säkert för dämpa sina symtom. Jag förstår inte varför han inte vill prata med
mig och låta mig hjälpa honom. Det känns som om jag
har förlorat honom. Han har stängt mig ute från sitt
liv och jag har aldrig någonsin känt mig så ensam och
hjälplös.
”
10
Traumatisk sorg
Traumatisk sorg är en komplicerad sorgereaktion efter förlusten av en nära
anhörig. Vid traumatisk sorg ökar risken för psykisk ohälsa.
Vad skiljer traumatisk sorg från den normala sorgereaktionen?
Reaktionen vid traumatisk sorg kännetecknas av ett påtagligt och smärtsamt sysslande med minnena av den döde, till exempel längtan, trängtan
och sökande efter den döde.
Det finns olika omständigheter som kan leda till traumatisk sorg:
• dödsfallet har varit plötsligt, helt oväntat och ”för tidigt”
• dödsfallet har inträffat under dramatiska omständigheter
• omfattande kroppslig förstörelse
• avsaknad av död kropp
Uppföljningar av nära anhöriga till plötsligt, oväntat och för tidigt döda personer, visar att 50-60% av de anhöriga drabbas av psykisk ohälsa. Om dödsfallet skett under dramatiska omständigheter eller om den döda kroppen
saknas, ökar sjukligheten till 70-80%.
11
Vanliga symtom vid traumatisk sorg
• påträngande och smärtsamma minnen av den döde
• undvikande av sådant som påminner om den döde (till exempel tankar,
känslor, aktiviteter, människor och platser)
• känslor av bedövning, förvirring eller chock
• känslor av utanförskap och att livet är tomt och meningslöst
• total avsaknad av känsloreaktioner
• svårighet att acceptera dödsfallet (till exempel misstro)
• svårighet att tänka sig att livet kan fortsätta utan den döde
• en känsla av att en del av en själv har dött
• att lägga sig till med den dödes symtom eller vanor
Traumatisk sorg är smärtsamt. Om tillståndet blir långvarigt, försämras den
drabbades sociala och yrkesmässiga funktioner. Ibland domineras symtomen
av ångest eller depression. Hos en del människor kan den traumatiska sorgen vara fördröjd.
”
När jag väl hade räddats från livflotten kändes det som om mitt
liv var slut. Jag ville inte göra någonting eller träffa någon.
Ingenting kunde göra mig glad eller ledsen. Hela
tiden tänkte jag på olyckan och det var som om jag var
tillbaka i mörkret bland vågorna. Jag kunde aldrig
sova mer än några timmar och vaknade oftast kallsvettig, mitt i en mardröm. Jag ville inte känna så.
Men det gick inte att ändra på.
”
12
Behandling av PTSD och traumatisk sorg
Det allra viktigaste för människor som har drabbats av PTSD eller traumatisk sorg är att tala om det inträffade. Om och om igen. Att våga tala om
alla detaljer, även de mest smärtsamma, och om sina tankar, känslor, farhågor och fantasier.
För personer med PTSD räcker det normalt inte att prata med släktingar
och vänner. Det krävs oftast professionell hjälp från personer med kunskaper inom psykiatri (läkare, psykolog eller kurator vid specialistmottagning).
Distriktsläkaren kan vid behov ge en remiss till specialistmottagning.
Vid okomplicerade fall av PTSD
kan det räcka med professionellt
samtalsstöd (psykoterapi) under en
begränsad tid. En svår sömnstörning
eller plågsamma ångestsymtom kan
dock kräva en tids behandling med
läkemedel. Ibland är det nödvändigt
att lindra symtomen med läkemedel
innan den traumatiska upplevelsen
kan bearbetas med psykoterapi.
Vid svårare fall av PTSD används tre
grundläggande behandlingsmetoder:
• Kognitiv beteendeterapi – KBT
• Eye Movement Desensitization
and Reprocessing – EMDR
• Behandling med antidepressiva
läkemedel, i första hand SSRIpreparat
13
Psykologiska behandlingsmetoder
KBT och EMDR är psykologiska behandlingsmetoder med dokumenterat
god effekt vid PTSD och traumatisk sorg. För att uppnå bästa möjliga resultat, kombineras de ofta med läkemedel.
Det finns även andra psykologiska behandlingsmetoder som kan ha god
effekt vid PTSD. Gemensamt för samtliga metoder är att de bara fokuserar
på själva traumat och att de är tidsbegränsade (oftast färre än 15 behandlingstillfällen).
Övrig behandling
Ibland kan det finnas behov av att komplettera med andra behandlingsformer. Att uttrycka eller gestalta traumatiska minnen med hjälp av målade bilder, rörelser och musik kan bli en utgångspunkt för en tanke- och
känslomässig bearbetning. Kroppsorienterade terapier och sjukgymnastik är
viktiga komplement när det i första hand är kroppen som ”minns”.
Gruppterapi kan användas vid situationer där många människor har
utsatts för samma trauma.
14
Litteratur
Foa EB, Keane TM, Friedman MJ (2000). Effective Treatments for PTSD.
Practice Guidlines from the International Society for Traumatic Stress
Studies. Guilford Press, New York.
Jacobs S (1999). Traumatic Grief. Diagnosis, Treatment and Prevention.
Brunner & Mazel, Philadelphia.
Lundin T (1992). Traumatisk stress och personlig förlust. Almqvist &
Wiksell, Stockholm.
Michel P-O, Lundin T, Otto U (2001). Psykotraumatologi. Studentlitteratur, Lund.
Parkes CM (1996). Bereavement. Studies of grief in adult life (3:d ed.),
Routledge, New York.
ELIXIR S-01-ZOL-047
Denna skrift har tagits fram av Pfizer AB i samarbete med docent Tom Lundin,
Kunskapscentrum för traumatisk stress, Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se