Stödet för
psykodynamisk
terapi
Forskningsstödet för olika psykoterapiformer har
blivit alltmer uppmärksammat under senare tid.
Att stödet för KBT-terapier är bättre än för psykodynamisk terapi har uppfattats som självklart. Den
uppfattningen har dock ifrågasatts av den psykodynamiska psykologen och psykoterapeuten Peter Ankarberg, som blivit flitigt förekommande i sammanhang som har med vetenskapligt stöd för psykoterapi att göra.
Billy Larsson är doktorand vid Göteborgs
universitet med inriktning på psykoterapiforskning. Han är kognitiv psykoterapeut och
forskar om svenska
psykoterapeuter bl a
tillsammans med Viktor
Kaldo som sitter i BTFs
Billy Larsson
A
nkarberg är en skicklig skribent
som skapar ett imponerande intryck genom att underbygga sina påståenden
med en mängd referenser. Samtidigt avviker det han påstår i betydande grad
från vad som hävdas i internationella
forskningsöversikter såsom Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy
and behavior change (Lambert, 2004)
och What Works for whom? (Roth &
Fonagy, 2005). Frågan infinner sig: kan
det vara så att Ankarberg har skaffat sig
en bättre förståelse för psykoterapiforskningens rön än vad världens främsta
experter på området har - människor
som ägnat decennier åt detta område eller ligger det en hund begraven här?
När Ankarberg i Insikten nr 4/05 skrev
att stödet för psykodynamisk terapi var
starkt blev jag förvånad hur han kunde
påstå något sådant. Jag beslöt mig för att
titta närmare på hans referenser. Jag
häpnande då över hur ofta det som stod
i Ankarbergs artikel inte hade täckning i
de referenser han hänvisade till. Därför
skrev jag skrev ett inlägg i en vänligt
hållen ton till Insikten och trodde att
Ankarberg skulle vara beredd att i vart
fall ta bort sakfelen från sin artikel.
Ankarberg medgav bara en del av sina
misstag, och skruvade upp tonläget i
sina svar (Insikten 4/05, 2/06). Efter
debatten med mig har Ankarbergs artikel, som finns utlagd på Riksföreningen
PsykoterapiCentrums hemsida, uppdaterats. Fler överdrifter och felaktiga siffror
har där tagits bort än de som Ankarberg
tidigare vidgått, men nya påståenden
och referenser har tillkommit, som i sin
tur rymmer nya felaktiga påståenden.
Eftersom Ankarbergs artikel finns på
RPC:s hemsida får artikeln prägel av
något som svenska psykodynamiska
terapeuter står bakom som grupp. Det
är lätt att förstå att psykodynamiker
vill visa att det finns stöd för terapiformen. Samtidigt får inte faktafel, felaktigt utnyttjande av referenser och citatförvanskning användas för att framhålla den egna terapiformen som mer
empiriskt understödd än vad den är.
En saklig debatt mellan olika organisationer för psykoterapeuter är värdefull, men försvåras om RPC stödjer en
artikel som inte lever upp till grundläggande krav på en forskningsöversikt.
Det finns duktiga
psykodynamiker i
den internationella
debatten om psykoterapi som Drew
Westen och Peter
Fonagy. Men Ankarberg kan inte, till
skillnad från dessa
personer, ingå i en
seriös debatt om
psykoterapiforsk-
Jag vill därför försöka visa hur illa
ställt det är med Ankarbergs artikel,
nämligen att han systematiskt felanvänder sina referenser och därmed förvanskar forskningsresultat på ett sätt
som inte hör hemma i en seriös diskussion om psykoterapiforskning. Det är
därför bara skenbart som Ankarbergs
artikel är en forskningsöversikt genom
att ha en sådan form, den karaktäriseras
bättre som en propagandaskrift än som
en sammanställning av forskningsläget
om PDT (psykodynamisk terapi).
Min förhoppning är att även RPC tar del
av denna artikel genom Webbsokraten
och inser det allvarliga i att ställa sig
bakom en artikel som innehåller så
många oriktiga påståenden som Ankarbergs artikel gör, och att det därmed kan
skapas förutsättningar för en konstruktiv
dialog mellan olika organisationer för
psykoterapeuter. För det är svårt att tro
att RPC kan få respekt från organisationer som SFKBT eller BTF så länge man
har Ankarbergs artikel på sin hemsida.
Referenserna här är till den version av
Ankarbergs artikel som finns på nätet,
uppdaterad 070204.
Det finns duktiga psykodynamiker i den
internationella debatten om psykoterapi
som Drew Westen och Peter Fonagy.
Men Ankarberg kan inte, till skillnad
från dessa personer, ingå i en seriös
debatt om psykoterapiforskning. Det beror på att han vare sig iakttar de regler
som gäller för saklighet i en debatt, eller
använder sig av de begrepp och metoder
som är vedertagna när det gäller att
tolka forskningsresultat. Vanligen är artiklar i ämnet psykoterapiforskning publicerade i en tidskrift som använder en
fackgranskare för att se till publicerade
bidrag håller hög forskningsmässig kvalité. Så är inte fallet med Insikten, och
Ankarberg har i Insikten nr 2/06 klargjort att han inte vill försöka få sin
artikel antagen i en tidskrift som använder sig av en expertgranskare. Genom
att artikeln inte är granskad av en områdesexpert kan Ankarberg avvika från de
13
principer som är etablerade för hur en
översiktsartikel om psykoterapi ska vara
utformad. För att kunna ingå i en seriös
debatt om stödet för psykoterapi hade
Ankarberg behövt använda sig av principer som borde var självklara såsom
att:
PDKT har en bättre varaktighet än vad
författarna själva anser. Men helt
orimligt blir det när Ankarberg hänvisar till att rapporten skulle visa att
PDKT ”har god effekt” när det rör sig
om statistiskt signifikanta resultat som
är ”blygsamma eller måttliga”.
1. Skilja mellan statistisk signifikans
och klinisk signifikans för att kunna
utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är.
Här har vi ett exempel på att Ankarberg så gärna vill övertyga sina läsare
om hur omfattande stödet för PDT är
att han inte bryr sig om vad som står i
den refererade artikeln. När Ankarberg påstår att ett resultat är ”gott” kan
det alltså i artikeln han hänvisar till stå
snarare det motsatta, att stödet är
”blygsamt eller måttligt”.
Det har varit känt i flera decennier att
psykoterapi ger en statistiskt signifikant
effekt, d v s att skillnaden mot en jämförelsegrupp med stor sannolikhet inte är
slumpmässig. Men att en behandling är
statistiskt signifikant är inte så intressant. Om en person är djupt deprimerad
och får behandling, kan behandlingen
leda till att patienten blir förbättrad i
större grad än en jämförelsegrupp, men
det utesluter inte att patienten fortfarande är deprimerad. Det är där den mer
väsentliga kliniska signifikansen kommer in. Den innebär att förändringen
inte bara ska vara statistiskt signifikant
utan också i hög grad göra så att patienten blir påtagligt bättre, och allra helst
”botad”, d v s inte uppfyller diagnoskriterierna längre. Ska man hävda, som
Ankarberg gör, att en behandling har
god effekt måste man därför påvisa att
effekten är så omfattande att den är
kliniskt signifikant.
Denna princip bryter dock Ankarberg mot. Ibland redovisar Ankarberg effektstorlekar för hur effektiv
en behandling kan vara, och han
framhåller någon gång att ett resultat
är kliniskt signifikant, och det är bra.
Men för att kunna driva sin tes att
PDT, eller psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) som Ankarberg ofta
kallar det, har ”god effekt” tvingas
han karaktärisera alla för PDT statistiskt signifikanta positiva resultat
som tecken på ”god effekt” oavsett
hur litet resultatet är. När Ankarberg
hänvisar till Cochrane rapporten
(Abbass et. al., 2006) påstår han att
den visar att ”PDKT har god effekt
och att den är bestående även vid
långtidsuppföljningar” Vad står det
då i den refererade rapporten? Jo, att
PDKT
”shows promise, with modest to moderate, often sustained gains for a
variety of patients.” (a.a., s. 1).
Det är illa nog att Ankarberg tar bort
ordet “often” för att skapa intrycket att
2. Referera till minst två oberoende
studier för att kunna påstå att stödet
för en viss terapi ska vara i närheten
av att ha ”starkt stöd”.
Kravet på att ett resultat ska ha replikerats används såväl av de forskare
som sökt kartlägga så kallade EST:s
(empirically supported therapies), som
av Roth and Fonagy (2005), och av
SBU i Sverige. Det beror på att det är
troligare att ett resultat i en studie kan
vara korrekt om det har upprepats i en
annan, oberoende studie. Om det bara
finns en studie att åberopa som stöd
för effektiviteten av en terapiform påtalar därför seriösa forskningsgranskare det osäkra underlag man har för
att påstå att behandlingen är effektiv.
Men denna försiktighetsprincip tillämpar inte Ankarberg. Trosvisst påstår
han istället att PDKT har goda resultat
vid bl. a. post partum depression, generaliserat ångestsyndrom, övervikt,
kronisk smärta, funktionell dyspepsi,
kroniskt magsår och specifik fobi,
trots att han bara har en studie för
varje diagnos att åberopa (i fallet specifik fobi via två referenser till samma
studie).
3. Bedöma kvalitén på de studier man
refererar till.
Med psykoterapiforskningens utveckling har kraven på vad som ska vara en
bra studie hela tiden ökat. Därför är
det en självklarhet att den som granskar stödet som finns för en viss behandling också måste göra en värdering av kvaliteten på de studier man
åberopar. En sådan aspekt kan vara att
söka bedöma en studies ”power” vilket innebär att försöka få en uppfattning om möjligheterna att i en jämförande studie upptäcka en skillnad mel-
lan två behandlingsformer, om det finns
en verklig sådan skillnad. Många studier
som jämför två behandlingsformer har
så få deltagare att det är svårt att upptäcka en skillnad, även om en sådan
skulle finnas. En sådan begränsning hos
en studie och andra svagheter tas upp i
seriösa översikter om psykoterapiforskning.
Ankarberg bryter dock mot denna princip genom att i sin artikel aldrig göra
några överväganden om kvaliteten på de
studier han refererar till. Det är desto
mer anmärkningsvärt då forskarna i de
refererade studierna ofta själva ser brister i de egna studierna. Ankarberg däremot nämner aldrig några brister i de
studier han åberopar. Med tre intressanta undantag. En gång påstås att några
studier är av ”låg kvalité” och två
gånger ser han ”problem” i de studier
han granskar. Har då dessa tre gånger
något gemensamt? Jo, alla handlar om
studier där KBT-terapier har fått ett
bättre resultat än en PDT-terapi. I det
första fallet gällde det tre depressionsstudier, i det andra fallet rörde det sig
om två studier om bulimi, och i det
tredje fallet om en nyligen publicerad
studie som jämför schemafokuserad terapi med Kernbergs överföringsfokuserade terapi. En studie kan förstås alltid
ha brister. Ankarberg anför ca 90 referenser som stöd för effekten av PDT. De
flesta av dessa referenser finns med i
den seriösa forskningsöversikten i Roth
and Fonagy (2005). Där påtalas ofta
olika brister, men Ankarberg däremot
har inte en enda kritisk synpunkt på de
artiklar som han refererar som stöd för
PDT.
Att bara komma med kritiska synpunkter när det gäller de resultat som är till
PDT:s nackdel leder till en ytterst
vinklad redogörelse. Det är svårt att ge
någon annan förklaring till detta än att
Ankarberg på förhand har bestämt sig
för vad han vill komma fram till: stödet
för PDT är starkt, (således finns det inga
invändningar att göra mot studier som
går att tolka så), och inga terapier kan
vara bättre än PDT (därför måste sådana
resultat bortförklaras). En seriös granskare av forskning på ett område skulle
däremot inte på förhand bestämma sig
för vad han/hon ska komma fram till.
4. Skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som
har fått stöd i en studie, eller om det är
en speciell variant av terapiformen.
14
Både KBT och PDT kan idag sägas vara
paraplybegrepp som under sig rymmer
ett antal olika terapier, som kan vara rätt
olika sinsemellan. Därför är det viktigt
att peka ut vilket terapeutiskt upplägg
som fått stöd i en viss studie, och inte
hävda att det är KBT eller PDT i allmänhet som fått stöd. Om man utifrån
en studie av DBT (dialektisk beteende
terapi) för borderlinepatienter, drar den
generella slutsatsen att ”KBT har visar
sig vara effektivt vid personlighetsstörningar” gör man sig skyldig till två
övergeneraliseringar. För det första är
det inte KBT i allmänhet som fått stöd i
studien utan en speciell form av KBT.
För det andra är det är inte heller för
personlighetsstörningar i allmänhet som
DBT har visat sig vara effektiv, utan för
en specifik personlighetsstörning.
Att skilja ut vilken variant av terapiformen som fått stöd bryter Ankarberg ofta
emot, t ex när han hävdar att PDT ”har
visat sig vara en effektiv behandling för
patienter med personlighetstörningar.”
Det är bara genom att använda sig av de
ovan nämnda två formerna av övergeneralisering som Ankarberg kan stötta upp
sin tes om det starka stödet för PDT. En
rimlig beskrivning hade istället varit att
” Vid en del personlighetsstörningar har
vissa former av PDT visat sig ha effekt.”
När det gäller personlighetsstörningar
finns det stöd för att PDT-varianter kan
vara effektiva vid borderline personlighetsstörning, samt ett visst stöd för effekten vid diagnoserna i kluster C i
DSM-systemet. Det saknas däremot randomiserade studier av PDT vid paranoid, schizoid, schizotyp, anti-social,
histrionisk och narcissistisk personlighetsstörning. Visserligen hänvisar Ankarberg till den metaanalys som gjorts av
Leichsenring och Leibing (2003) när det
gäller anti-social personlighetsstörning.
Men den i metaanalysen refererade
studien där personer med anti-social
störning var inblandade, gällde en
jämförelse av olika behandlingsformer för personer med opiatberoende,
där de samtidigt hade andra tilläggsdiagnoser (Woody et. al., 1985). Resultatet blev att
“Those with opiate dependence plus
antisocial personality disorder alone
improved only on ratings of drug
use” och “Antisocial personality
disorder alone is a negative predictor of psychotherapy outcome.” (a.
a., s. 417).
Denna referens dokumenterar således
inte att PDT är effektivt vid anti-social
personlighetsstörning, utan den dokumenterar motsatsen.
Eftersom det bara finns stöd för PDT
vid
en
minoritet
av
personlighetsstörnings- diagnoserna
kan man alltså inte dra slutsatsen att
PDT generellt är effektivt vid personlighetsstörningar. Dessutom är det inte
sedvanlig PDT som fått stöd, utan specifika och integrativa terapier med
psykodynamiskt ursprung.
När det gäller borderline åberopar Ankarberg en studie av Bateman och
Fonagy (2001). Den studien gällde det
som numer kallas mentaliseringsbaserad terapi, MBT. I denna terapi är
patienterna delvis inneliggande och inriktningen är på att utveckla det som
upphovsmännen senare har kommit att
kalla för patienternas mentaliseringsförmåga. Behandlingen består av:
(1) en timmes individuell psykoanalytisk psykoterapi/vecka,
När det gäller personlighetsstörningar finns
det stöd för att PDTvarianter kan vara effektiva vid borderline
personlighetsstörning,
samt ett visst stöd för
effekten vid diagnoserna i kluster C i
DSM-systemet.
(2) en timmes analytisk gruppterapi
var tredje vecka,
(3) en timmes expressiv terapi/vecka
med inriktning på psykodrama (4)
samt ”community meeting” en timme/
vecka (Bateman & Fonagy, 1999).
Detta kan säkert vara utmärkt psykoterapi, men det är omöjligt att utifrån en
så omfattande och integrativ terapi dra
slutsatsen att PDT är effektivt vid borderline.
För det är inte PDT i allmänhet som
fått stöd i studien utan just MBT.
Detsamma gäller Ankarbergs påstående att PDT är effektivt vid störningarna i kluster C. Den studie som då
åberopas är av Svartberg et. al. (2004).
Terapin som används i studien tar sin
utgångspunkt i Malans korttidsterapi,
men den manual som har använts i studien (McCullogh Vaillant, 1997) visar
att terapin är det som senare har kommit
att kallas för APT, affect phobia therapy, (McCullogh & Andrews, 2001,
McCullogh, et. al., 2003). Att det är
denna terapiform som studien utvärderar
framgår av McCullough et. al. (2003), s.
2. Man arbetar i terapin till stor del
utifrån Malans välkända trianglar om
konflikter, men fokuserar starkt på patientens känslor. Därutöver har man anspråk på att integrera aspekter från såväl
beteendeterapi, kognitiv terapi, självpsykologi/rogeriansk terapi och gestaltupplevelseinriktade terapier. T ex tillåter manualen att rollspel används och
vissa inslag påminner om hur man i
kognitiv terapi kan arbeta med patientens negativa tankar. Att det finns
stöd för att denna integrativt orienterade
terapi är effektiv vid störningarna i kluster C kan därför inte användas för att
påstå att PDT i allmänhet är effektivt
vid störningarna i kluster C.
De andra studier som Ankarberg anför
när det gäller personlighetsstörningar är
antingen inga randomiserade studier, eller innefattar blandningar av olika diagnoser, varför det inte är möjligt att dra
några slutsatser om någon PDT-terapi
kan vara effektiv vid andra diagnoser än
de nämnda. Det är alltså missvisande att
generellt påstå att PDT är effektivt vid
personlighetsstörningar. Vid vissa personlighetsstörningar finns det däremot
former av PDT som har uppnått lika
goda resultat som KBT-terapier.
Men det är inte bara vid personlighetsstörningar som Ankarberg drar generella
slutsatser om värdet av PDT utifrån specifika former av denna terapi, utan detta
är en genomgående svaghet i hans framställning. Ett ytterligare exempel är när
Ankarberg hävdar att PDKT är en
”effektiv behandling vid bulimi.” De två
studier han då anför jämför KBT med i
det första fallet något som kallas STP,
Short-term
fokal
psychotherapy
(Fairburn, et. al., 1986), i det andra fallet en terapi som kallas Supportiveexpressive therapy (Garner, et. al.,
1993). Den första av dessa terapier utformades speciellt för den studien, och
den andra terapin bedrevs utifrån en
manual skapad av den psykodynamiskt
orienterade terapiforskaren Lester
Luborsky, kompletterad med specifika
synpunkter om ätstörningar från PDT15
teoretiker. Terapin i dessa två studier
var alltså inte vanlig PDT-terapi utan
det var terapier som var speciellt inriktade på ätstörningsproblematiken. Samtidigt visade det sig i bägge studierna att
utfallet var till KBT-terapiernas fördel.
Detta skapar dock problem för Ankarberg eftersom han verkar utgå från att
ett sådant resultat måste vara fel. Rimligen kunde då Ankarberg hävda en av
följande ståndpunkter.
Antingen att dessa terapier är representativa för PDT, och då kan han komma
med det positiva budskapet att det finns
dokumentation av att PDT har effekt vid
bulimi. Samtidigt får då Ankarberg bita
i det sura äpplet att det också finns
dokumentation av att KBT kan vara
bättre än PDT vid bulimi. Alternativt
kan Ankarberg hävda det andra budskapet som han vill få fram, att KBT inte är
påvisat bättre än PDT vid bulimi, med
motiveringen att de PDT-terapier som
använts i dessa studier inte är representativa för PDT eftersom de är alltför
speciella former av denna terapi.
Men då får å andra sidan Ankarberg bita
i det sura äpplet att det inte finns något
stöd för att PDT i allmänhet är effektivt
vid bulimi. Så vad väljer då Ankarberg?
Jo, det märkliga är att Ankarberg väljer
att ha bägge uppfattningarna samtidigt!
Å ena sidan refererar han till dessa studier för att dokumentera att PDT är
effektivt, å andra sidan försöker han
underkänna att KBT fick bättre resultat
genom att framhålla att terapierna inte är
representativa för PDT. Därefter antyder
han att om terapierna hade varit vanlig
PDT-terapi så hade nog resultaten varit
lika bra som för KBT. Om det vet förstås Ankarberg ingenting. Det motsatta
kan lika gärna gälla: att sedvanlig PDT
hade fått sämre resultat än dessa specifikt ätstörningsinriktade varianter av
PDT-terapi.
Denna brist på logik visar hur Ankarberg har två förutbestämda uppfattningar som styr hans analyser: stödet för
PDT är starkt, och en KBT-terapi är
aldrig bättre än en PDT-terapi.
När han angående bulimi egentligen
måste välja bort en av dessa två uppfattningar vägrar han det, och får därför
göra den logiska kullerbyttan att både
lyfta fram och underkänna sina bulimireferenser på en och samma gång.
Dessutom, när Ankarberg ska försöka få
det till att de använda dynamiska terapierna är sämre än vanlig PDT påstår han
att terapeuterna i dessa terapier skulle
”undvika direkta diskussioner om
ätande och vikt” till skillnad från i
”vanlig PDKT”. Men det stämmer
inte. I STP-terapin gällde att
”particular attention was paid to
the events and feelings which provoke episodes of overeating….To
facilitate recall and discussion of
such episodes, patients were asked
to record their eating habits and
the circumstances under which
overeating occured. (Fairburn, et.
al., 1986. s. 632).
Ett ytterligare exempel på hur nonchalant Ankarberg är när det gäller vilken
terapiform som fått stöd är hans hävdande av att PDKT har god effekt vid
posttraumatisk stress. Han hänvisar då
till Brom et. al. (1989). I det fallet rör
det sig om en för denna problematik
speciellt utformad behandling, utarbetad av Mardi Horowitz, grundad på en
kombination av kognitiva stressteorier
och psykoanalytisk teori. Överlag är
det alltså diagnosspecifika behandlingsupplägg av PDT som är framgångsrika, fast Ankarberg använder
dem till att dra slutsatsen att det är
PDT i största allmänhet som har
”starkt stöd”.
5. Vara noggrann med att det som
påstås med hänvisning till en referens har täckning i referensen.
Detta är en genomgående brist hos
Ankarberg, men några exempel får
räcka. Ett är hur Ankarberg underbygger sitt påstående att PDT ”visar goda
resultat vid anorexia nervosa”. Han
refererar bl. a. till en studie av Dare et.
al. (2001). Av studien framgår att familjeterapi och ”fokal psykoanalytisk
terapi”, uppvisade en signifikant skillnad gentemot en kontrollgrupp. Eftersom ”more than two-thirds remained
abnormally underweight at the end of
the treatment”, var den kliniska signifikansen inte stor. Författarna själva
karaktäriserar därför resultatet som
“modest” och som ”relatively poor
outcome of the majority of patients”.
Ankarberg använder alltså inte referensen som man ska - att ge en hänvisning till var den intresserade läsaren
kan läsa mer om de ”goda resultaten”.
Det blir inte möjligt eftersom författarna själva inte anser sig ha några
”goda resultat” att uppvisa, utan bara
blygsamma. Ankarberg utnyttjar alltså
referensen till att förleda sina läsare att
tro att det står något i referensen som
inte står där, vilket en seriös författare
av en forskningsöversikt inte skulle
göra.
Ett annat exempel på Ankarbergs refereringsteknik är hur han redogör för den
studie som jämfört Youngs schemafokuserade terapi (SFT) med Kernbergs
överföringsfokuserade terapi (TFP). Ankarberg konstaterar att SFT-patienterna
hade signifikant mindre symtom efter
tre år jämfört med TFP-patienterna.
Samtidigt fokuserar han på att fler patienter i TFP-gruppen avbröt behandlingen efter ett år och avslutar sitt referat
med: ”För de patienter som stannade
längre än ett år i terapi var således behandlingsresultaten likvärdiga oavsett
metod.”
Därmed skapar Ankarberg ett intryck
hos läsaren att studien utmynnar i att de
två jämförda terapierna var lika bra, d v
s att studien faller inom ramen för Ankarbergs allmänna budskap att en KBTterapi aldrig är bättre än en PDT-terapi.
Men var detta artikelns huvudbudskap?
Nej, absolut inte. Slutsatsen i abstract är
att ”STF is more effective than TFP for
all measures.” Och artikeln utmynnar i:
”In conclusion, this study contributes to
a positive treatment perspective for BPD
by lending support to STF as a valid
evidence-based practice.” (a.a., s. 657).
Genom att göra artikelns huvudbudskap
till något underordnat i sitt referat, och
istället lägga sitt eget fokus på en detalj
i framställningen, vilseleder Ankarberg
läsaren om studiens resultat, på ett sätt
som en fackgranskare av Ankarbergs
artikel knappast hade accepterat.
6. Vid citatanvändning, se till att citatet
återger ståndpunkten hos den man citerar.
Man får inte låna prestige åt en uppfattning som man själv har, genom att använda en citeringsteknik som gör att det
ser som att den man citerar delar den
egna övertygelsen, när så inte är fallet.
Denna princip bryter Ankarberg emot
när han hävdar att det saknas säkra belägg för att någon etablerad terapiform
är bättre än någon annan. Han använder
följande citat:
”To advocate empirically supported
therapies as preferable or superior
to other treatments would be premature. Not only is this endeavour impractical, but research is lacking.
Advocating at this level is not supported by past or current research
evidence.”
16
Där stoppar Ankarberg citatet. Men
stycket fortsätter så här:
“Although there is little evidence of
one form of psychotherapy having
clinically significant superiority to
another form with respect to moderate outpatient disorders, behavioral
and cognitive methods appear to add
a significant increment of efficacy
with respect to a number of problems (e.g., panic, phobias, and
compulsion) and to provide useful
methods with a number of nonneurotic problems with which traditional
therapies have shown little effectiveness (e.g., childhood aggression,
psychotic behavior, and healthrelated behaviors).” (Lambert &
Ogles, 2004, s. 180).
Ankarberg väljer alltså att sluta sitt citat
så att det ska se ut som att författarna
delar hans uppfattning, d v s att alla
terapiformer är lika bra, när de i själva
verket anser att vid vissa diagnoser verkar KT och KBT terapier uppnå bättre
resultat än PDT (”traditionella terapier”). Detta visar att Ankarberg inte är
ute efter att redovisa vad Lambert och
Ogles faktiskt anser. Istället vill han
bedriva propaganda för sin tes att en
KBT-terapi aldrig kan vara bättre än en
PDT-terapi. Därför drar han sig inte för
att beskära citatet så att det ska se ut
som om framstående terapiforskare delar hans uppfattning, även när de inte
gör det. Ankarberg använder alltså metoder som seriösa skribenter inte ägnar
sig åt.
Genom att inte respektera dessa sex
principer kan Ankarberg bygga upp en
framställning som avviker från den etablerade psykoterapiforskningens rön. I
synnerhet är det tre påståenden som är
särskilt avvikande.
Den första avvikelsen är att psykodynamisk psykoterapi skulle ha ett
starkt stöd i forskning med höga metodkrav (sk RCT-studier). Samtidigt
som Ankarberg publicerade sin artikel gjordes en likartad granskning av
Fonagy, Roth and Higgitt, publicerad i två versioner (2005a, 2005b).
Där konstaterades att det finns stöd
för vissa former av PDT för en del
diagnoser, men två saker framhölls.
Det ena är att
”notwithstanding a history of over
100 years, psychoanalytically infor-
med psychological therapies has a
poor evidence base.” (Fonagy,
Roth & Higgitt, 2005b, s. 367).
Det andra är att det sällan eller
aldrig är PDKT (på engelska,
STPP, short-term psychodynamic
psychotherapy)
i
allmänhet
(”generic treatment”) som är effektivt, utan speciella varianter: ”This
review clearly illustrates that STPP
is very unlikely to be effective as a
generic treatment.” (a.a., s. 373).
Dessa författare, där i vart fall
Fonagy själv är psykoanalytiker,
ger alltså en bild som är motsatt
den som förmedlas av titeln på
Ankarbergs artikel: ”Starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk
terapi”. Stödet är snarare svagt och
det stöd som finns gäller inte PDT
i allmänhet utan vissa former av
PDT. På grund av det magra forskningsunderlaget lägger de tre författarna fram ett 9-punkters program för att komma tillrätta med
bristerna. Något som däremot Ankarberg inte behöver göra, för enligt
honom, till skillnad från den internationella expertisen på området,
är läget för PDT redan gott, det
finns ju mängder med studier att
hänvisa till om det starka stödet för
P
”notwithstanding a his- D
tory of over 100 years, T
,
psychoanalytically informed psychological
therapies has a poor evidence base.” (Fonagy,
Roth & Higgitt, 2005b,
s. 367).
o
m
m
a
n
f
å
r tro Ankarberg.
Den andra avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT
skulle vara effektivt vid specifika fobier. Det är en etablerad uppfattning
att KBT-terapi är särskilt effektiv vid
specifika fobier. Men Ankarberg kommer med det anmärkningsvärda påståendet att PDKT visar lika goda resultat
som KBT. Han hänvisar till en och
samma studie med hjälp av två referenser (Zitrin et. al.1978, Klein et. al.
1983). Den beteendeterapi (BT) som
gavs i studien omfattade: (1) avslappningsövningar och exponering i fantasin, (2) exponering utanför terapin genom hemuppgifter, samt (3) självhävdelseträning med rollspel och liknande.
Den andra terapin karaktäriseras som en
stödterapi som var ”dynamiskt orienterad och ickestyrande”. Den beskrivs på
följande vis: ”Patienterna tog initiativ i
alla diskussioner; terapeuten var inte dömande och var empatisk, uppmuntrade
patienten att uttrycka sina känslor och
diskutera problem, ångest och interpersonella relationer. Terapeuten följde alltid patientens väg och styrde honom inte
till att konfrontera fobiska situationer.
Sådana konfrontationer uppmuntrades först till efter att patienten föreslagit detta.
Realitetstestning och tolkning av patologiska försvar användes när det verkade
behövas.” (Zetrin et. al., 1978, s. 308,
min kursivering).
I den terapin gjordes alltså inga tolkningar av fobin såsom att ha en symbolisk karaktär på det sätt som fobier brukar betraktas i den psykodynamiska traditionen. Däremot ingick exponering i
bägge terapierna, i den ena på terapeutens initiativ, i den andra på patientens
initiativ. Eftersom terapierna omfattade
hela 26 sessioner är det inte förvånande
att patienterna under så lång tid blev
motiverade till att själva föreslå exponering. Idag vet vi att med fem timmars
exponeringsinriktad terapi uppnår över
75% av patienterna med specifik fobi,
en kliniskt signifikant förbättring
(Emmelkamp, 2004). Att då anföra att
PDKT skulle vara lika effektivt som
KBT genom att hänvisa till en studie
som är så gammal att KBT inte ens
fanns då, och där terapin omfattar 26
sessioner av stödterapi där exponering
kan ingå, det är verkligen inte att redovisa evidens för att PDKT är effektivt
vid specifika fobier, tvärtom.
Studien utmynnar i en viss kritik av
BT-upplägget genom att konstatera att
vare sig ”desensibilisering” till en låg
17
ångestnivå eller ”flooding” behövs.
Istället kommer studien fram till att det
är exponering utanför terapin som är
viktigt vid behandling av specifika fobier. Slutsatsen blir: ”The therapeutic
task is getting the patient to cooperate,
enter the phobic situation and remain.”
(Klein et. al., 1983, s. 144). D v s exakt
så som modern KBT bedriver behandling av specifika fobier! Studien påvisar
alltså inte att PDKT är lika effektivt som
KBT vid specifika fobier. Istället påvisar den värdet av exponering, det inslag
som den psykodynamiska traditionen
inte vill tillämpa för specifika fobier.
Det är därför som exponeringsterapi rekommenderas för specifika fobier, inte
PDT (Roth & Fonagy, 2005).
Detta exempel visar hur önsketänkande
från Ankarbergs sida leder honom till att
se stöd för PDT där sådant inte finns. I
sammanhanget kan också konstateras att
när Ankarberg försöker framställa det
som att SBU inte är lika insatt som
honom när det gäller psykoterapiforskning påstår han att bl. a. dessa studier av
fobier förbisetts av SBU, men så är inte
fallet. Studierna är nämnda i Behandling
av ångestsyndrom, volym 2, (2005), s.
46.
Den tredje avvikelsen från vad forskningen kommit fram till är att PDT har
god effekt vid dystymi. Dystymi är erkänt svårbehandlat och det finns inte
stöd för att terapi är bättre än medicinsk
behandling för detta tillstånd (Roth &
Fonagy, 2005). Men Ankarberg påstår
sig ha stöd för att PDT även har ”god
effekt” vid dystymi och hänvisar till två
artiklar, Maina, Forner och Bogetto
(2005) och Guthrie, et. al. (1999). Som
läsare tror man då att författarna till
dessa studier ska hävda att de har funnit
effektiv behandling för dystymi. Så är
inte fallet i någon av studierna. I den
första artikeln rör det sig om att jämföra
två olika PDT-terapier med varandra
och med en väntelistegrupp. I var och en
av de tre grupperna ingick 10 patienter
och av dessa hade 3 diagnosen dystymi.
Således behandlades i denna studie bara
sammanlagt 6 dystymipatienter med
psykodynamisk terapi (i två olika varianter).
Patienterna som fick terapi förbättrades
signifikant jämfört med väntelistegruppen. Men effekten var inte god som
Ankarberg påstår, utan författarna
konstaterar att
”we were surprised of a quite low
success rate in both treated groups.”
Slutsatsen blev därför att den ena terapiformen, kallad BDT, ”may be a promising treatment for minor depressive
disorders.” Att en särskild sorts psykodynamisk terapi kan vara en lovande
behandling för vissa depressionsdiagnoser, är onekligen långt ifrån Ankarbergs tvärsäkra påstående att studien
skulle visa att PDKT har god effekt
vid dystymi.
Den andra studien rör patienter som
var bedömda som svårbehandlade. De
hade en mängd olika diagnoser, där
bara 10 patienter (9 %) hade en dystymidiagnos. Behandlingen de fick var
inte heller PDT utan en speciell
psykodynamisk-interpersonell terapi
”en form av interpersonell terapi utvecklad i England”. Studien utmynnar
i att denna terapimetod, jämfört med
en kontrollgrupp (som haft en sedvanlig kontakt med en psykiatriker), uppnått ganska små men signifikanta förbättringar.
”Although there was a significant
improvement in the psychological
status of the patients who received
psychotherapy, the change in scores on the SCL-90 was relatively
small, and most patients’ scores
remained within the morbid
range.” (a. a. s. 525).
Inte nog med att terapin inte var PDT,
effekten var alltså inte heller i denna
studie ”god”, för den kliniska signifikansen var låg. Givetvis drar författarna inte heller slutsatsen att man funnit effektiv behandling för de 10-talet
olika diagnoser som ingått i studien.
För den som har elementära kunskaper
i statistik vet att när man jämför grupper kan man bara uttala sig om skillnaden mellan grupperna är signifikant
eller ej, inte om utfallet för enskilda
individer eller undergrupper, t ex utfallet för de få patienterna med dystymidiagnos. Det kräver en separat analys av varje individ eller undergrupp,
något som inte gjorts i dessa studier.
Man behöver förmodligen inte ens
vara statistiskt bevandrad för att inse
att ska man forska om behandling vid
en viss diagnos måste hela den grupp
som studeras ha just den aktuella diagnosen, annars går det inte att dra slutsatser om behandlingen är effektiv vid
den diagnosen eller ej.
Att Ankarberg hävdar att han funnit att
PDT har ”god effekt” vid dystymi är
därför ett bisarrt påstående. Av de to-
talt 130 patienter som fått psykoterapi i
dessa två studier, är det nämligen inte
säkert att en enda av de sammanlagt 16
dystymipatienterna blev ens något förbättrad! Dessutom, om Ankarberg har
rätt i att man kan forska om en behandling är effektiv för flera diagnoser samtidigt, varför då nöja sig med 3 eller 10
diagnoser som i dessa studier, varför
inte ha med 20 eller 50 diagnoser i en
och samma studie? Om Ankarberg hade
rätt på denna punkt skulle det inte vara
svårt att snabbt undersöka vilka terapiformer som har effekt vid vilka diagnoser.
Jag har inte här gått igenom alla Ankarbergs referenser, och det finns referenser som Ankarberg återger på ett korrekt
sätt. Men jag anser mig ha gett tillräckligt många exempel för att ha påvisat att
Ankarberg missbrukar sina referenser i
stor omfattning. Därmed vilseleder Ankarberg sina läsare. Det är allvarligt och
diskvalificerar Ankarberg som seriös
forskningsgranskare. Alla människor
kan förstås göra fel. Men i Ankarbergs
fall är felen så många att de inte kan
bortförklaras som enstaka misstag. Syftet med hans artikel kan därför inte vara
att allsidigt belysa hur läget ser ut för
psykodynamisk terapiforskning.
Istället verkar syftet vara propagandistiskt. Mönstret som framträder är att
Ankarberg på förhand är så övertygad
om att stödet för PDT är starkt, att han
pressar in sina referenser i denna förutbestämda mall, oavsett vad som faktiskt
står i referenserna. Detta för att sedan
kunna göra Insiktens läsare glada över
budskapet att PDT har starkt stöd i
forskningen, och att det inte finns stöd
för att KBT i något avseende skulle vara
bättre än PDT. Att Ankarberg på förhand bestämt sig för vad han ska komma
fram till är förklaringen till att hans
framställning avviker från vad internationella fackgranskade översikter av
samma ämne kommer fram till. Och
eftersom det finns sådana översikter att
ta del av för den intresserade, är Ankarbergs artikel inte bara vilseledande, den
är också onödig.
Billy Larsson
Referenser
Abbas, A. A., Hancock, J. T., Henderson, J.,
Kisely, S. (2006). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders, The Cochrane library, 4.
Bateman, A. & Fonagy P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A
18
randomized control trial. American Journal of Psychiatry, l56, 1563-1569.
Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder
with psychoanalytically oriented partial
hospitalisation: an 18-month follow up.
American journal of psychiatry, 158, 3642.
Brom, D., Kleber, R. J., & Defares, P. B.
(1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of clinical
and consulting psychology, 57, 607-612.
Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior
therapy with adults. I M. J. Lambert (ed),
Bergin and Garfield´s handbook of
th
psychotherapy and behavior change, 5
ed. New York: Wiley.
Fairburn, C., Kirk J., O’Connor, M., & Cooper, P. (1986). A comparison of two
psychological treatments for bulimia nervosa. Behaviour research and therapy,
24, 629-6423.
Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005a).
Psychodynamic
psychotherapies:
evidence-based practice and clinical wisdom. Bulletin of Menninger clinic, 69 (1),
1-58.
Fonagy, P., Roth, A., & Higgit, A. (2005b).
The outcome of psychodynamic psychotherapy for psychological disorders. Clinical neuroscience research 4, 367-377.
Garner, D. M., Rockert, W., Davis, R.,
Garner, M. D. (1993). A comparison
between CBT and supportive expressive
therapy for bulimia nervosa. American
journal of psychiatry, 150, 37-46.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven,
P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van
Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., &
Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder:
Randomized trial of schema-focused
therapy
vs
transference-focused
psychotherapy. Archives of general
psychiatry, 63, 649-658.
Guthrie, E., Moorey, J., Margison, F., Barker, H., Palmer, S., McGrath, G.,
Tomenson, B., & Creed, F. (1999).
Cost-effectiveness
of
brief
psychodynamic-interpersonal therapy
in high utilizers of psychiatric services.
Archives of general psychiatry, 6, 519526.
Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M.
G., Ross, D. C. (1983). Treatments of
phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any
specific ingredients? Archives of general psychiatry, 40, 139-145.
Lambert, M. J. (red). (2004). Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy
th
and behavior change, 5 ed. New York:
Wiley.
Lambert, M. J. & Ogles, B, M. (2004). The
efficacy and effectiveness of psychotherapy. I M. J. Lambert (ed), Bergin and
Garfield´s handbook of psychotherapy
th
and behavior change, 5 ed. New York:
Wiley.
Leichsenring, F., & Leibing, W. (2003). The
effectiveness of psychodynamic therapy
and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a metaanalysis. American journal of psychiatry,
160, 1223-1232.
Maina, G., & Forner, F., & Bogetto, F.
(2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor
depressive disorders. Psychotherapy and
psychosomatics, 74, 43-50.
McCullogh Vaillant, L. (1997). Changing
character: short-term anxiety-regulation
psychotherapy for restructuring defenses,
affects, and attachment. New York: Basic
Books.
McCullogh, L. & Andrews, S. (2001). Assimilative integration: short-term dynamic
psychotherapy for treating affect phobias.
Clinical psychology: science and practice, 8, 82-97.
McCullogh, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., & Hurley, C. L. (2003).
19
Replik till Billy Larsson
Peter Ankarberg
Bill Larsson hävdar i artikeln ”Stödet för psykodynamisk psykoterapi” i Webb Sokraten att jag missleder mina läsare i artikeln ”Starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi”. Enligt Larsson är mitt syfte med artikeln inte att belysa hur
läget ser ut för psykodynamisk psykoterapiforskning utan istället rent propagandistiskt. Med några undantag saknar Larssons kritik saklig grund. Jag har delat in min replik i två avsnitt. I det första tar jag upp en del mer generella synpunkter på
Larssons artikel och i den andra några av de enskilda studier som Larsson menar att jag refererar på ett felaktigt sätt.
Generella synpunkter
Larsson hävdar att min artikel ger en
bild av att psykodynamisk psykoterapi
är mer empiriskt understödd än den
egentligen är. Vidare hävda han att min
artikel i detta avviker från vad etablerade psykoterapiforskare kommit fram
till. Enligt Larsson visar detta att jag är
osaklig och artikeln propagandistisk.
Han menar att artikeln ger en så överdriven bild att dess förekomst på Riksföreningen Psykoterapicentrums (RPC)
hemsida leder till att organisationer för
psykoterapeuter med annan inriktning
inte kan respektera RPC som organisation. Min tolkning av Larsson är att han
menar att det är grundlöst att hävda att
det finns ett starkt vetenskapligt stöd för
att psykodynamisk psykoterapi har god
effekt för tillstånd inom flertalet psykiatriska diagnosgrupper.
Larsson har dock fel i att ingen etablerad psykoterapiforskare delar den slutsats om det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi som förs fram i
artikeln. Sanningen är snarare att det
råder en intensiv debatt om hur vetenskapligt stöd för psykoterapi skall definieras och att olika psykoterapiforskare
kommer till helt olika slutsatser. En del
hamnar närmare Larssons ståndpunkt
och andra närmare min. En bra bild av
hur splittrad synen är i dessa frågor ges
i Norcross et al (2006) där olika synsätt
ställs mot varandra på ett klargörande
sätt.
En avgörande fråga blir hur resultaten
från randomiserade studier skall tolkas
och där kommer vissa forskare, som t ex
Peter Fonagy, till liknande slutsatser
som Larsson även om Fonagys bild är
mer positiv än hans. Andra, som t ex
Drew Westen och det tyska vetenskapsrådet för psykologi och psykoterapi,
kommer till slutsatser som liknar mina.
Det tyska vetenskapsrådets slutsats är att
psykodynamisk psykoterapi i upp till
hundra timmar är en vetenskapligt grun-
dad behandling vid psykisk ohälsa
inom samtliga större diagnosområden
för vuxna. Detta är en mer omfattande
slutsats än den som presenteras i min
artikel. När Larsson hävdar att så
länge RPC på sin hemsida har en artikel med budskapet att det finns ett
starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi så minskar detta
organisationens trovärdighet och är ett
hinder för en konstruktiv dialog är
detta således anmärkningsvärt. I konsekvensens namn bör nämligen Larsson mena att även bland annat det
tyska vetenskapsrådet saknar trovärdighet och inte går att föra en dialog
med. Frågan om vilket vetenskapligt
stöd som finns för psykodynamisk
psykoterapi, och andra psykoterapiformer, är självklart värd att diskutera
men att hävda att den som inte delar
den egna ståndpunkten är osaklig är
knappast konstruktivt.
Larsson påpekar helt riktigt att det
redan finns flera översikter av det vetenskapliga stödet för psykodynamisk
psykoterapi att tillgå och menar att
min artikel därför är onödig. Jag håller
med Larsson om att min artikel inte
tillför något nytt i sak. Den intresserade kan få en bred bild genom att till
exempel läsa de tre kapitel som Drew
Westen et al, Peter Fonagy respektive
Falk Leichsenring skrivit i Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task
Force, 2006) och Hau & LeuzingeBohleber M (2006) som är den forskningssammanställning som låg till
grund för det tyska vetenskapsrådets
ställningstagande. Den sistnämnda
finns dessutom gratis tillgänglig i en
engelskspråkig version på nätet.
Jag håller dock inte med om att detta
innebär att min artikel inte fyller någon funktion. Tvärtom menar jag att
en lättillgänglig översikt på svenska av
forskningsstödet för psykodynamisk
psykoterapi fyller en viktig funktion
eftersom många fortfarande lever i
tron att det saknas ett sådant stöd. Ett
aktuellt exempel är professor Mats
Fredriksson som i en artikel med rubriken ”Professor kritisk till att så många
hänvisas till verkningslös terapi” i Katrineholmskuriren 29/1 -07 refereras som
följer: ”Enligt Fredriksson finns det inga
vetenskapliga undersökningar som bevisar att man mår bättre med psykodynamisk psykoterapi.”
Larsson kritik av mina referat av enskilda studier (och lite annat)
Larsson hänvisar till ett flertal studier
som han menar att jag felrefererat eller
dragit felaktiga slutsatser från. Larsson
har rätt i några fall men fel i fler. Här tar
jag upp de studier han korrekt påpekar
att jag refererat felaktigt och några exempel på hur Larsson själv ger en felaktig bild av de studier han refererar.
Larsson har rätt i att jag felaktigt hävdar
att två studier som jämför psykodynamisk psykoterapi (PDT) med kognitiv
beteendeterapi (KBT) vid bulimi inte
använder sig av en etablerad PDTmetod. Jag har här läst den artikel jag
hänvisar till (Thompson-Brenner &
Westen, 2005) slarvigt och inte sett att
denna kritik endast avser Garner et al
(1993). Som Larsson påpekar är den
PDT som används i Fairburn et al
(1986) en etablerad PDT form och här
uppnår KBT bättre resultat än PDT avseende övriga psykiatriska symtom men
båda formerna uppnår likvärdiga resultat avseende bulimisymtom.
Detta förändrar dock inte den övergripande bilden att PDT i de redovisade
studierna visat goda resultat vid bulimi.
Larsson har vidare rätt i att de två studier jag hänvisar till avseende dystymi
innehåller för få patienter med denna
diagnos för att det skall gå att dra helt
säkra slutsatser att just dessa patienter
förbättrats under behandlingen. I den
uppdaterad version av artikeln som nu
finns på www.rpc.nu är texten i dessa
20
avseenden ändrad. Lite roligt är det
samtidigt att det i år publicerats en randomiserad studie som jämförde individuell PDT med familjeterapi för barn
och ungdomar i åldrarna 9-15 med diagnosen egentlig depression, dystymi eller
båda diagnoserna (Trowell et al, 2007).
Efter avslutad behandling uppfyllde omkring 75% av patienterna inte längre
kriterierna för någon depressionsdiagnos. Efter ett år var motsvarande siffra
100% för PDT och 81% för familjeterapi. I denna studie var således PDT
uppenbarligen en bra behandling åtminstone för barn och ungdomar med
dystymi.
Larsson ifrågasätter huruvida det finns
grund att hävda att PDT är en effektiv
behandling vid personlighetsstörningar i
allmänhet. Han tycks dock ha läst min
artikel dåligt då han missat att detta inte
är min personliga slutsats. Jag refererar
här Leichsenring och Leibing (2003)
som drog denna slutsats efter en metaanalys som omfattade 22 studier av
vilka 14 avsåg PDT. Samtidigt påtalar
de behovet av fler studier. Jag menar att
det är rimligt att nu säga att stödet är
starkare än då artikeln publicerades eftersom ytterligare studier tillkommit. Att
Larsson har en annan åsikt är uppenbart
men det vore på sin plats att han tydligt
angav att den han polemiserar mot här
inte enbart är mig utan metaanalysens
författare.
Larsson hävdar att jag (och då också
Leichsenring och Leibing) felaktigt påstår att PDT visat god effekt vid antisocial personlighetsstörning (ASP). Istället menar Larsson att PDT saknar effekt
vid ASP vilket han vill ge stöd åt med
att citat från Woody et al (1985). Det
Larsson inte skriver är att Woody et al
delade in opiatmissbrukarna i fyra grupper innan dataanalysen. De med enbart
beroende, de med beroende samt egentlig depression, de med beroende, ASP
och egentlig depression samt de med
beroende och ASP som aldrig uppfyllt
kriterierna för egentlig depression. I
analysen var PDT bättre än missbruksrådgivning för det tre förstnämnda kategorierna men inte för de som enbart
hade diagnosen ASP förutom beroendet.
PDT var således en bra behandling för
flertalet patienter med ASP. Att som
Larsson utelämna detta är missvisande
liksom hans påstående att jag felrefererat studien.
Larsson hävdar att jag felrefererar en
studie som jämför schemafokuserad
KBT (SFT) med överföringsfokuserad
PDT (TFP) vid borderline personlighetsstörning (Giesen-Bloo et al, 2006).
Riktigt hur han har läst det jag skrivit
förstår jag inte eftersom han läst det
som att jag påstår att PDT uppvisade
lika goda resultat som KBT i denna
studie.
Det
jag
skriver
är:
”Sammantaget gav båda terapiformerna goda resultat. Vi mätningar tre
år efter påbörjad psykoterapi hade
SFT-patienterna signifikant mindre
symtom än TFP-patienterna. För livskvalité saknades signifikanta skillnader efter tre år. Skillnaderna i resultat
kan till stor del förklaras av att fler
TFP än SFP-patienter avbröt behandlingen under det första året. När detta
räknades in i analysen blev skillnaden
mellan grupperna inte längre signifikant. För de patienter som stannade
längre än ett år i terapi var således
behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod.”
Detta är en helt korrekt sammanfattning av studiens resultat. Möjligen har
Larsson missat att författarna överdriver skillnaden mellan metoderna något
i abstract jämfört med i resultatdelen.
I abstract skriver de: ”SFT is more
effective than TFP for all measures”.
vilket Larsson citerar. För den som
bemödar sig om att läsa hela artikeln
framgår dock att detta inte stämmer.
Tre år efter påbörjad behandling var
skillnaden inte signifikant mellan
grupperna avseende något av de två
livskvalitémått som användes (sid.
654). Detta till skillnad från de två
symtommått som användes där SFT
var signifikant bättre än TFP efter tre
år.
Larsson invänder mot min slutsats att
PDT visat god effekt vid anorexi. Lite
märkligt är det att Larsson inte nämner
att den av honom ofta refererade
Fonagy kommer till samma slutsats.
Larsson lyfter fram en specifik studie
av PDT vid anorexi, Dare et al (2001)
och menar att de resultat som uppnåddes i den inte är goda. Detta eftersom
endast omkring en tredjedel av patienterna inte längre uppfyllde kriterierna för anorexi efter avslutad behandling. Larsson nämner inte att det
samma gällde för endast 5 procent av
de patienter som fick sedvanlig behandling.
PDT gjorde således att sex gånger så
många patienter blev av med diagnosen vilket måste betecknas som bra,
framförallt mot bakgrund av att flertalet
patienter hade en eller flera misslyckade
behandlingar bakom sig. Här kan tilläggas att en tredjedel stabilt förbättrade
patienter (dvs symtomfria efter behandling och i ett år därefter) är vad som
genomsnittligt uppnås i korttidsterapier
vid t ex depression och bulimi oavsett
psykoterapiform. Om Larsson menar att
blotta det faktum att inte huvuddelen av
patienterna blev återställda innebär att
behandlingen har dålig effekt menar han
rimligen också att det saknas psykoterapier som har god effekt vid depression
och bulimi och åtskilliga andra tillstånd.
På liknande sätt är Larsson kritisk till att
jag använder orden god effekt i en studie av patienter med diagnoserna lindrig
depression eller dystymi (Maina et al,
2005). Skälet till mitt ordval är dock att
trots författarnas eget blygsamma omdöme så uppnådde 50% respektive 40%
av patienterna som fick en tolkande respektive stödjande PDT en kliniskt signifikant symtomminskning. Detta definierat som en symtomminskning på
minst 50% enligt Hamiltonskalan. Med
samma definition uppnår omkring 50%
en sådan kliniskt signifikant förbättring
i randomiserade studier av korttidsterapier vid egentlig depression. För kontrollgruppen var det 0% som uppnådde
en sådan kliniskt signifikant förbättring.
Dessutom ökade andelen kliniskt signifikant förbättrade i den tolkande PDT
gruppen till 70% vid uppföljning efter
sex månader och kvarstod oförändrad
för den stödjande. Jag menar att skillnaden mellan 50 respektive 40 procent och
0 procent är ett gott resultat. Om Larsson inte instämmer med detta menar han
rimligen också att ingen korttidsterapi
vid egentlig depression har god effekt.
Larsson hävdar att jag skriver att PDT
skulle vara effektivt vid specifika fobier
vilket inte är helt korrekt även om jag nu
inser att min artikel kunnat läsas så. Det
jag gör är att jag helt korrekt refererar en
studie där PDT uppvisade lika goda resultat som KBT vid specifik fobi (Zitrin
et al, 1978). Att Larsson sedan hävdar
att den PDT som bedrevs inte var en
sedvanlig PDT då den inte innehöll tolkningar av fobins symboliska karaktär
visar på en omfattande okunnighet om
psykodynamisk psykoterapi.
Larsson tycks emellanåt inte ståndpunkten att psykoterapi som inte följer en
Freudiansk analys relativt nära inte är en
psykodynamisk psykoterapi. I detta missar han den omfattande teori och me21
todutveckling som skett inom psykoanalysen och den psykodynamiska psykoterapin under de senaste femtio åren. Den
psykodynamiska psykoterapi som användes i studien är så vitt jag kan se en
sedvanlig psykodynamisk psykoterapi
med en blandning av stödjande och expressiva tekniker. Att uppmuntra en patient i att våga genomföra en konfrontation denne själv för på tal är således en
vanlig stödjande teknik. Att likställa
detta arbetssätt med den typ av exponering som används inom KBT är att göra
begreppet exponering så brett att det
förlorar sin användbarhet.
kel är propagandistiskt finner jag både
märkligt och olustig. Hur Larsson kan
anses sig ha kunskaper om mina avsikter är för mig obegripligt. Att han går
från sak till person är olustigt. Jag
hoppas att en eventuell fortsatt debatt
om psykodynamisk psykoterapi i
Webb Sokraten kan undvika sådana
övertramp som knappast främjar en
konstruktiv dialog.
Larsson har dock en poäng i att min
artikel kunnat läsas som att jag hävdar
att PDT har ett starkt vetenskapligt stöd
oavsett diagnos. Detta var inte min avsikt och jag har nu ytterligare lyft fram
att stöd för PDT vid tvångssyndrom och
specifika fobier saknas respektive är
mycket bristfälligt. Här går det således
inte, mot bakgrund av nuvarande forskningsläge, att hävda att det finns ett
vetenskapligt hållbart stöd för att PDT
har god effekt. Detta är tydliggjort i den
senaste versionen av artikeln.
Dare C, Eisler I, Russell G et al
(2001). Psychological therapies for
adults with anorexia nervosa: Randomized controlled trial of out-patient
treatments. British Journal of Psychiatry, 179, 216-221.
Slutord
Både jag och Larsson ger emellanåt en
missvisande bild av de studier vi refererar. Larssons bild av hur omfattande
mina brister är i detta avseende är dock
överdriven. De faktiska brister Larsson
påpekar förändrar inte artikelns huvudsakliga slutsats att det finns ett starkt
vetenskapligt stöd för psykodynamisk
psykoterapi och att effekterna överlag är
lika goda som för andra etablerade psykoterapiformer. Kanske kan man tillägga att eftersom Larsson menar att jag
missbrukar mina referenser och att detta
diskvalificerar mig som seriös forskningsgranskare bör han i konsekvensens
namn också diskvalificera sig själv i
denna roll. Detta eftersom Larsson själv
ger prov på ett flertal fall av felaktiga
och/eller selektiva referat.
Det är vidare uppenbart att Larssons
påstående att min artikel som helhet är
osaklig och ger en överdriven bild av
det vetenskapliga stödet för psykodynamisk psykoterapi är felaktig. Det är visserligen sant att det finns etablerade forskare vars uppfattningar ligger närmare
Larssons men också att det finns de vars
bild ligger närmare min. Tyvärr lämnar
Larssons artikel en sur eftersmak då han
inte håller sin kritik på en saklig nivå.
Hans påstående att syftet med min arti-
*************
Referenser
Fairburn C, Kirk J, O´Connor M, Cooper P (1986). A comparison of two
psychological treatments for bulimia
nervosa. Behavior Research and Therapy, 24, 629-643.
Garner DM, Rockert W, Davis R, Garner MD (1993). A comparison between CBT and supportive expressive
therapy for bulimia nervosa. American
Journal of Psychiatry,150, 37-46.
Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van
Asselt T et al (2006). Outpatient
psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of
schema-focused
therapy
vs
transference-focused psychotherapy.
Archives of General Psychiatry, 63,
649-658.
rapy and Psychosomatics, 74, 43-50.
Norcross JC, Beutler LE, Levant RF
(red.) (2006). Evidence-based practices
in mental health: Debate and dialogue
on the fundamental questions. Washington, DC, American Psychological Association.
PDM Task Force (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring,
MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Thompson-Brenner H, Westen D
(2005). A naturalistic study of psychotherapy for bulimia nervosa, part 1. Comorbidity and therapeutic outcome.
Journal of Nervous and Mental Disease,
193, 573-584.
Trowell J, Joffe I, Campbell J, Clemente
C, Almqvist F, Soininen M et al (2007).
Childhood depression: a place for
psychotherapy: an outcome study comparing individual psychodynamic
psychotherapy and family therapy. European Child and Adolescent Psychiatry
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L,
O´Brien CP (1985). Sociopathy and
psychotherapy outcome. Archives of
General Psychiatry, 42, 1081-1086.
Zitrin CM, Klein DF, Woerner MG
(1978). Behavior therapy, supportive
psychotherapy, imipramine, and phobias. Archives of General Psychiatry,
35, 307-316.
Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.)
(2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy. www.dgpt.de/dok u m e n t e / P o s i tion%20paper%20on%psychoanalytic
%therapy.pdf.
Leichsenring F, Leibing E (2003). The
effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in
the treatment of personality disorders:
A meta-analysis. American Journal of
Psychiatry, 160, 1223-1232
Maina G, Forner F, Bogetto F (2005).
Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychothe22
Svar till Peter Ankarberg
Billy Larsson
Peter Ankarberg har skrivit en kommentar till min artikel i Sokraten 1/07, och den artikeln var i sin tur en kritisk granskning
av Ankarbergs sätt att beskriva stödet för psykodynamisk terapi (PDT). Min kritik gick ut på att påvisa att Ankarberg inte kan
betraktas som en seriös debattör eftersom han på sex principiella sätt avviker från krav som man kan ställa på en debattör.
Fyra krav gällde den som vill debattera
psykoterapiforskning: (1) att skilja mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans för att kunna utvärdera hur effektiv en viss behandlingsform är; (2) att
referera till minst två oberoende studier
för att kunna påstå att stödet för en viss
terapi ska vara i närheten av att ha
”starkt stöd”; (3) att bedöma kvalitén på
de studier man refererar till; samt (4) att
skilja mellan om det är den standardiserade formen av psykoterapin som har
fått stöd i en studie, eller om det rör sig
om en speciell variant av terapiformen.
Med olika exempel visade jag hur Ankarberg inte levde upp till dessa krav.
Men här uppstår den första märkligheten
med Ankarbergs kommentar; han väljer
att inte säga något alls till sitt försvar på
dessa punkter. Sedan tog jag upp två
mer allmänna krav som man kan ställa
på en seriös debattör: (1) att vara noggrann med att det som påstås med hänvisning till en referens har täckning i
referensen; (2) att vid citatanvändning,
se till att citatet återger ståndpunkten
hos den man citerar. Det är bara på den
första av dessa punkter som Ankarberg
försvarar sig, mer om det nedan, så inte
heller mitt exempel på hur Ankarberg
har missbrukat ett citat kommenterar
han.
I min artikel gav jag också tre exempel
på hur Ankarberg avviker från den internationella terapiforskningen genom att
hävda att: (1) stödet för PDT är starkt;
(2) PDT är effektivt vid specifika fobier;
samt (3) PDT är effektivt vid dystymi.
Det är främst punkt ett som Ankarberg
väljer att diskutera. Angående dystymi
och specifik fobi påstår han att han ändrat sig, men de ändringar som han gjort
i sin nätartikel daterad 070320 är marginella.
När Ankarberg vill påvisa att han inte är
ensam om sin uppfattning om det starka
stödet för PDT framhåller han först Norcross et al. (2006). Den boken saknar
dock relevans i sammanhanget eftersom
den tar upp mer allmänna synpunkter på
evidensfrågor och psykoterapi, och gör
ingen värdering av hur stödet för PDT
ser ut vid olika diagnoser.
Sedan tar Ankarberg upp att hans synpunkter delas av det tyska vetenskapliga rådet. Att Ankarberg får försöka
hitta stöd hos detta råd beror på att han
inte kan stödja sig på de två mest
etablerade sammanställningarna av
psykoterapiforskningens
resultat,
Bergin and Garfield’s handbook of
psychotherapy and behavior change
(Lambert, 2004), och What works for
whom? (Roth & Fonagy, 2005). Det
tyska vetenskapliga rådets uppfattning
finns
publicerat
på
www.wbpsychotherapie.de, och slår
på nio rader fast vid vilka diagnosgrupper som PDT har stöd. Vad grundar man sig då på för att hävda detta?
Jo, olika sammanställningar gjorda av
tyska psykoanalytiska föreningar! Till
skillnad från SBU har alltså det tyska
vetenskapliga rådet inte gjort någon
självständig värdering av psykoterapiforskningen, utan nöjt sig med partsinlagor, bl a en tidigare version av den
referens Ankarberg uppger, Hau &
Leuzinge-Bohleber (2006).
Denna skrift är visserligen omfattande,
men den del som behandlar stödet för
PDT vid vuxendiagnoser är bara på tio
sidor, och är gjord av Falk Leichsenring. De tio sidorna i det tyska dokumentet är så lika Ankarbergs framställning (utan att gå lika långt som
Ankarberg gör) att funderingen uppstår om det är här som Ankarberg
hämtat många av sina referenser. Här
återfinns t ex den referens som Ankarberg använt för att komma med det
absurda påståendet att det finns en
studie som påvisar att PDT är lika
effektivt som KBT vid specifika fobier. I den referensen (Klein et al.,
1983), dras slutsatsen att det som verkar vara effektivt vid specifika fobier
är exponering ”in vivo”, d v s utanför
terapin. Att även Falk Leichsenring
använder denna referens för att hävda
att PDT är lika effektivt som beteendeterapi vid specifika fobier, visar att
inte heller Falk Leichsenring är så
noggrann i sitt val av referenser. Dessa
tio sidor av Falk Leichsenring kan inte
mäta sig med de översikter som Peter
Fonagy medverkat i, t ex i What works
for whom? Den boken går noggrant igenom de studier som finns för varje diagnos. Det är därför märkligt att Ankarberg, utan att ge några argument varför,
tycks föredra Falk Leichsenrings framställning framför Roth & Fonagys nyanserade analys som sträcker sig över flera
hundra sidor.
Det är också märkligt att Ankarberg när
det gäller stödet för PDT rekommenderar artiklar av Drew Westen (Westen et
al., 2006) och Peter Fonagy (2006). Rekommendationen är visserligen utmärkt,
men eftersom dessa två psykodynamiker, till skillnad från Ankarberg, lever
upp till de sex krav som jag tidigare
nämnt, blir deras framställningar nyanserade och långt ifrån Ankarbergs proklamation om att PDT har ”god effekt”
vid nästan alla diagnoser. Bara konstaterandet från Westen att ”Empirical support is a matter of degree, which varies
considerably across disorders” (Westen
et al., 2006, s. 724) gör att Ankarbergs
upplägg inte fungerar.
Det beror på att hans begreppsapparat
för evidens egentligen bara har två steg:
antingen finns det inget stöd alls för
PDT (t ex vid tvång) eller så finns det
minst en artikel som går att tolka som att
där finns ett statistiskt signifikant stöd
och då anser Ankarberg att det räcker
för att påstå att PDT har ”god effekt” (se
mina kritiska punkter ett och två).
Fonagy för sin del konstaterar om ångest
att ”It is striking that little research has
been done to establish the pertinence of
psychodynamic approaches to anxiety,
which is so central to both psychoanalytic theory and practice.” (Fonagy, 2006,
s 788). Detta kan jämföras med Ankarbergs artikel: “Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att psykodynamisk terapi har effekt vid ångestsyndrom.”
Fonagy gör alltså en annan bedömning
än Ankarberg. Han refererar ungefär
samma artiklar som Ankarberg, men
drar inte samma slutsats, utan har en syn
23
som ligger närmare SBU:s bedömning
än Ankarbergs. Ankarberg för sin del
kritiserar ofta SBU, därför blir Ankarbergs läsrekommendationer förvirrande.
Ankarberg uppmanar andra att läsa
Fonagy, men gör han det själv? Och om
han läser Fonagy och håller med, varför
framför han då uppfattningar om stödet
för PDT som ligger långt från Fonagys?
Och om Ankarberg läser Fonagy men
inte håller med, varför offentliggör inte
då Ankarberg sin kritik av Fonagy?
Ankarberg försöker dock få det att se ut
som att hans åsikter inte är särskilt annorlunda än Fonagys, och skriver följande ”Larsson invänder mot min slutsats att PDT visat god effekt vid
anorexi. Lite märkligt är det att Larsson
inte nämner att den av honom ofta refererade Fonagy kommer till samma slutsats.” Nu anger inte Ankarberg var
Fonagy skulle påstå detta, och det går
inte, för Fonagy påstår inte någonstans
att PDT har ”god effekt” vid anorexi.
Roth & Fonagy (2005) hävdar att det
finns ett visst stöd vid anorexi för en
speciell form av dynamisk terapi, fokal
psykodynamisk terapi, och i den artikel
som Ankarberg vill att vi ska läsa
(Fonagy, 2006), skriver Fonagy angående stödet för STPP (Short-Term
Psychodynamic Psychotherapy) vid
anorexi:
”Overall, as in other contexts, when
STPP is modified for a specific clinical
problem it is far more likely to be effective; it is comparable to a similarly
refined cognitive behavioral approach.
As a generic supportive treatment, it is
unlikely to be an appropriate recommendation for any of the eating disorders considered, but as a specific approach it is perhaps more likely to be of
benefit.” (a .a., s 791).
Detta kan jämföras med vad Ankarberg
påstår i sin nätartikel: ”Psykodynamisk
terapi (PDT) visar god effekt vid
anorexi, bulimi, hetsätning och kraftig
övervikt.” Fonagy dömer alltså ut det
som Ankarberg påstår, att PDT i allmänhet har effekt, och än mindre påstår
Fonagy att denna effekt skulle vara
”god”. Istället har Fonagy samma uppfattning som min punkt nummer fyra, att
det är specifika former av PDT som kan
ha effekt, inte PDT i allmänhet. Det är
påståenden som detta, att hävda att
Fonagy stöder Ankarbergs uppfattning,
när det är tvärtom, som gör det svårt att
uppfatta Ankarberg som en seriös debattör.
Sedan försöker Ankarberg rehabilitera
sig genom att försöka påvisa att han
inte har felrefererat artiklar i den omfattning som jag påstår, och skriver att:
”…är Larsson kritisk till att jag använder orden god effekt i en studie av
patienter med diagnoserna lindrig depression eller dystymi (Maina et al,
2005). Skälet till mitt ordval är dock
att trots författarnas eget blygsamma
omdöme så uppnådde…”
Här inträffar den andra märkligheten
med Ankarbergs artikel. Ankarberg
går alltså med på att han inte korrekt
återgett vad som står i referensen (att
resultatet var blygsamt), men hävdar
att han har rätt att istället använda
beskrivningen ”god effekt” eftersom
Ankarberg menar att det är en mer
korrekt bedömning av resultatet.
Ankarberg förstår tydligen inte, eller
vill inte förstå, vad det innebär att
referera. Bokstavligen betyder det att
återge, och den som refererar har en
skyldighet att återge den uppfattning
som författarna till en viss artikel har,
och inte blanda ihop det med sin egen
uppfattning. Ankarberg får gärna dra
andra slutsatser än referensernas författare gör, men då måste detta tydligt
framgå. Det hade varit helt okey om
Ankarberg hade skrivit: ”Författarna
anser att resultatet var blygsamt
(Maina et al, 2005), men med tanke på
x y och z menar jag att författarna
underskattar sina resultat”. Men när
Ankarberg inte gör denna åtskillnad
mellan sina uppfattningar och de uppfattningar som finns i referenserna
uppkommer det som jag kritiserat Ankarberg för: han vilseleder sina läsare
och skapar ett intryck av att PDT har
en effekt som inte motsvaras av vad
som faktiskt står i de referenser han
anför.
Ett annat exempel på hur Ankarberg
anser att författare till de artiklar han
refererar inte kan korrekt uttolka sina
resultat, är hans kommentar till den
artikel (Giesen-Bloo et al., 2006) som
jämfört överföringsinriktad psykoterapi (TFP) för borderlinepatienter med
schemafokusarad terapi (SFT). Denna
studie sammanfattade Ankarberg som
att ”För de patienter som stannade
längre än ett år i terapi var således
behandlingsresultaten likvärdiga oavsett metod.” Författarna till artikeln
sammanfattar däremot resultatet som
att ”significantly more STF patients recovered” och ”STF patients showed greater increases in quality of life than TFP
patients” (a. a. s 649). Därför har Ankarberg ingen rätt att beskriva det som att
bägge terapiformerna var lika effektiva,
bara för att han har tolkat resultatet så,
för då vilseleder han sina läsare än en
gång. Ankarberg skriver också att:
”författarna överdriver skillnaden mellan metoderna något i abstract jämfört
med i resultatdelen”. Man kan fundera
på vad som är troligast. Är det de nio
författarna till artikeln - som dessutom
är publicerad i en av världens mest ansedda psykiatriska tidskrifter (Archives
of General Psychiatry), vilket innebär
att artikeln inklusive abstract har genomgått en noggrann expertgranskning
- som är bäst på att bedöma sina resultat,
eller är det troligare att Ankarberg begriper bättre vilka resultat som framkommit i studien?
När Ankarberg påstår att det är jag som
felaktigt återger referenser tar han upp
att PDT skulle vara effektivt vid antisocial personlighetsstörning (ASP) och
menar att jag har felvärderat detta. Men
det är Ankarberg som tolkar denna studie på ett sätt som han är ensam om.
Varken i originalartikeln (Woody et al.,
1985) eller i den metaanalys som Ankarberg utgått ifrån (Leichsenring, &
Leibing, 2003) hävdas att denna studie
skulle visa att psykoterapi är effektivt
vid ASP. Skälet till detta framgår av den
tyska sammanfattningen som Ankarberg
rekommenderat till läsning.
Där står om denna studie att när det
gällde PDT och KBT så framkom att ”In
drugdependant patients with antisocial
personality disorder who were not also
depressive, however, both forms of therapy achived minimal effects” (Hau &
Leuzinge-Bohleber, 2006, s 65). Däremot hade bägge terapierna effekt när
missbrukarna förutom ASP också hade
en depressionsdiagnos. Att Ankarberg
drar en annan slutsats än alla andra,
beror på att han tydligen inte förstår att
när en grupp missbrukare har två ytterligare diagnoser (depression och ASP)
och förbättras av behandling, kan man
inte dra slutsatsen att patientens
personlighetsstörning har minskat.
Detta inser Roth & Fonagy och de skriver därför följande angående stödet för
psykoterapi vid ASP:
”The main research into treatment for
antisocial personality disorder has been
24
centred on patients seeking help for substance abuse, or individuals seen within
the penal system. There is no clear evidence of treatment efficacy, with conclusions limited not only by the small number of trials but also by the methodological limitations of these studies,”
(Roth, & Fonagy, 2005., s 317).
påstå att Ankarberg ofta tror att man
kan dra fler slutsatser från studier än
vad som är möjligt, samtidigt som han
också saknar det noggrannhetsideal
som behövs när evidens ska värderas,
det som jag tog upp som punkt nummer två när jag beskrev de principiella
bristerna med Ankarbergs artikel.
Citatet illustrerar skillnaden mellan Ankarberg och Roth & Fonagy. Ankarberg
är nöjd med att han hittar något som går
att tolka som stöd för PDT, och gör inga
kritiska reflektioner, utan utnämner
snabbt PDT till att ha ”god effekt” även
vid ASP. Roth & Fonagy däremot är
noggranna och ser även brister i studierna, och hittar därför inget hållbart stöd
för att någon form av psykoterapi, vare
sig PDT eller KBT, är effektivt vid
ASP.
Slutligen, Ankarberg menar att jag på
ett olustigt vis ägnar mig åt personangrepp och spekulerar i hans avsikter. Jag förstår att Ankarberg tar illa
vid sig av att jag påstår att han är en
propagandist och inte en seriös granskare av forskningsstödet för PDT.
Men jag ser ingen anledning till att
ompröva min uppfattning eftersom
Ankarberg inte bemöter de argument
för min uppfattning som jag framfört.
Vad är det som har fått Ankarberg att
förvanska ett citat, systematiskt referera artiklar så att stödet för PDT
framstår som starkare än vad författarna anser, och bara komma med invändningar när studier visat att KBT
är bättre än PDT?
Roth & Fonagy använder alltså den akademiska försiktighetsprincip som Ankarberg verkar främmande för, och här
tror jag att det stora problemet med
Ankarbergs framställning ligger. Det är
möjligt att Ankarberg ser det som en
förolämpning, men att Ankarberg inte
har någon universitetsförankring tror jag
har relevans för hur han skriver, att det
bidrar till att han inte förstår allvaret i att
stympa ett citat så det ska passa hans
syften, eller allvaret i att hänvisa till
referenser utan att det finns det innehåll
i referenserna som han påstått.
I och för sig är det förstås värdefullt att
en kliniker som Ankarberg intresserar
sig för psykoterapiforskning. Men det
Ankarberg har gjort är mer än så. Han
har gett sig in på ett så svårt område som
att skriva en forskningsöversikt, med
resultatet att utmåla omfattningen av
stödet för PDT på ett sätt som inte har
någon motsvarighet i övriga psykoterapivärlden, samtidigt som han i ett flertal
artiklar har velat förklara för SBU hur
psykoterapiforskningens resultat egentligen ska tolkas. Naturligtvis är det möjligt att någon som själv läser in sig på ett
ämne kan komma med insikter som den
akademiska världen har missat. Samtidigt blir ett sådant förfarande ett intellektuellt högriskprojekt.
Det går visserligen lätt att skaffa sig
referenser, men risken är påtaglig att det
blir fel om man inte beaktar metodologiska aspekter i vetenskapligt tänkande.
Själv har jag inte intresserat mig för
terapiforskning i mer än en fyra-fem år
och anser mig inte ha mer än elementära
kunskaper om detta. Likafullt vill jag
Jag kan inte se någon annan rimlig
förklaring till detta än att Ankarberg
inte bryr sig om något annat än att
vilja att påvisa hur bra PDT är. Det
beskriver jag som att han sysslar med
propaganda och inte med att ge en
allsidig bild av hur stödet för PDT ser
ut. Det är en uppfattning som grundar
sig på en analys av Ankarbergs text,
och rymmer inga spekulationer om
vilka motiv Ankarberg har för att vilja
överdriva stödet för PDT. Återigen
kan man jämföra med Fonagy som är
psykodynamiker men inte propagandist. Han ser därför både starka och
svaga sidor i studier, såväl i sådana
som handlar om KBT som i sådana
som handlar om PDT.
Men om Ankarberg tycker att mina
påståenden är orättvisa går det lätt att
avgöra. Det är bara för Ankarberg att
översätta sin artikel till engelska och
skicka den till en tidskrift som använder fackgranskare. För det stämmer
inte när Ankarberg skriver att ”min
artikel inte tillför något nytt i sak”
eftersom den innehåller sensationella
påståenden om att PDT har god effekt
vid massor av diagnoser; vid social
fobi, dystymi, ASP m m. För varför
ska Ankarberg hålla den engelskspråkiga delen av psykoterapiforskningsvärlden okunnig om det starka stödet
för PDT – varför ska denna insikt vara
förbehållen svenska psykoterapeuter?
Har Ankarberg rätt i att jag är orättvis
som ser hans artikel som oseriös, borde
den alltså tas emot med öppna armar av
en facktidskrift. Kan Ankarberg få en
fackgranskad tidskrift att publicera en
engelsk version av den svenska version
som nu ligger på nätet (uppdaterad
070320) lovar jag att då be Ankarberg
offentligt om ursäkt och ta tillbaka min
uppfattning om Ankarberg som oseriös.
Min slutsats är att Ankarbergs svar på
min kritik inte gör hans situation bättre.
Det är förstås fritt fram för RPC att i
frågor om hur psykoterapiforskningens
resultat ska värderas, låta sig företrädas
av en person som öppet tillstår att han
inte anser sig behöva skilja på vad som
står i de referenser han använder, och
sina egna tolkningar av dessa referenser.
Och självklart är det upp till RPC att på
sin hemsida ha en artikel som hävdar att
PDT är effektivt mot nästan allt. Men
det innebär samtidigt att RPC då går
längre i anspråk när det gäller vid vilka
diagnoser som PDT har effekt än vad
någon annan sammanställare av terapiforskning gör. Det betyder också att
RPC har anspråk på att PDT har effekt
vid fler diagnoser än vad företrädare för
KBT anser att KBT har dokumenterad
effekt vid (Emmelkamp, 2004, Hollon
& Beck, 2004). RPC kan förstås ha en
annan uppfattning än vad övriga
psykoterapiforskningsvärlden hävdar.
Som framgått föredrar jag Fonagys syn
framför Ankarbergs när det gäller stödet
för PDT. Om RPC däremot föredrar
Ankarbergs uppfattning må det vara
hänt, men det är viktigt att se att Fonagy
och Ankarberg har olika syn.
Jag tror dock att om RPC föredrar Ankarbergs framställning kan det blir svårt
både för universitetsvärlden och för kliniker med en annan inriktning än PDT,
att uppfatta RPC som en seriös organisation när det gäller psykoterapiforskning.
Därför anser jag fortfarande att Ankarbergs artikel på RPC:s hemsida är ett
hinder för ett rimligt debattklimat mellan psykoterapeuter av olika inriktning.
Själv har jag i en artikel i Psykologtidningen 3/07 försökt nyansera den bild
av PDT som ibland framförs, att det inte
skulle finnas evidens alls för PDTterapier, för det anser jag är en överdrift.
Men att gå så långt som Ankarberg gör,
är att överdriva åt andra hållet. Men
visst kan RPC fortsätta att stötta Ankarbergs artikel. Fast för egen del skulle jag
kalla det för att RPC och Ankarberg i så
fall har åstadkommit en Phyrrusseger i
25
psykoterapidebatten.
Billy Larsson
Referenser
Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior
therapy with adults. I M. J. Lambert
(red), Bergin and Garfield´s handbook
of psychotherapy and behavior change,
5:e upp. New York: Wiley.
Fonagy, P. (2006). Evidence-based
psychodynamic psychotherapies. I PDM
Task Force, Psychodynamic Diagnostic
Manual. Silver Spring, MD, Alliance of
Psychoanalytic Organizations.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C.,
van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M.,
& Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transference-focused
psychotherapy. Archives of general
psychiatry, 63, 649-658.
practices in mental health: Debate
and dialogue on the fundamental
questions. Washington, DC: American
Psychological Association.
Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What
works for whom?: a critical review of
psychotherapy research, 2:a upp. New
York: Guilford Press.
Westen, D., Novotny, C. M., &
Thompson-Brenner, H. (2006). The
empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions,
findings, and reporting in controlled
clinical trials. I PDM Task Force,
Psychodynamic Diagnostic Manual.
Silver Spring, MD, Alliance of
Psychoanalytic Organizations.
Woody G. E., McLellan A.T.,
Luborsky L., & O´Brien C.P. (1985).
Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry,
42, 1081-1086.
Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.),
(2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy, www.dgpt.de.
Hollon, S. D., & Beck, A. T. (2004).
Cognitive and cognitive behavioral therapies. I M. J. Lambert (red), Bergin and
Garfield´s handbook of psychotherapy
and behavior change, 5:e upp. New
York: Wiley.
Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M.
G., Ross, D. C. (1983). Treatments of
phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any
specific ingredients? Archives of general psychiatry, 40, 139-145.
Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy
and behavior change, 5:e upp. New
York: Wiley.
Leichsenring F., Leibing E. (2003). The
effectiveness of psychodynamic therapy
and cognitive behavior therapy in the
treatment of personality disorders: A
meta-analysis. American Journal of
Psychiatry, 160, 1223-1232.
Norcross J. C., Beutler L. E., & Levant
R. F. (red:er) (2006). Evidence-based
26
Svar till Billy Larsson
Peter Ankarberg
Larsson driver tesen att den som inte delar hans slutsatser om hur psykoterapiforskningens resultat skall tolkas antingen är
okunnig eller bedriver propaganda. Som förhoppningsvis redan framgått av tidigare inlägg har Larsson fel då han hävdar att
det råder en enighet bland etablerade psykoterapiforskare i denna fråga. Larssons inställning att den som inte delar hans
egen ståndpunkt är osaklig gör att en diskussion i sakfrågan är meningslös. I det följande kommer jag därför endast att kommentera några uppenbara felaktigheter i Larssons artikel.
Forskningssammanställningar
liknande
och
Larsson påstår att det tyska vetenskapsrådet inte har gjort en självständig värdering av psykoterapiforskningen. Ett
rimligt krav är att Larsson anger på
vilka grunder han påstår detta. Det tyska
vetenskapsrådet för psykoterapi består
av sex psykoterapeuter med olika inriktning och sex läkare med olika relevanta
specialiteter. Kompetensen i detta råd är
således stor och själva det faktum att
rådet består av företrädare för olika inriktningar är en rimlig garanti för opartiskhet. Då finns det nog större anledning att ifrågasätta många SBUrapporter. Ett exempel är depressionsrapporten där en biologiskt inriktad psykiater ensam svarade för psykoterapigranskningen. Ett annat exempel är rapporten om DBT som gjordes helt av
företrädare för KBT. I Tyskland ombeds
företrädare för olika psykoterapiinriktningar att redogöra för den forskning
man vill åberopa. Detta säkerställer att
rådet informeras om all relevant forskning. Denna forskning granskas sedan
av rådet som drar sina egna slutsatser.
Slutsatserna är således rådets egna och
så långt från en partsinlaga man kan
komma.
Larsson hävdar att min slutsats att psykodynamisk psykoterapi har ett starkt
vetenskapligt stöd inte har stöd i Bergin
and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (Lambert,
2004). Vid min läsning av det kapitel i
denna bok som avhandlar psykoterapin
effekter, The efficacy and effectiveness
of psychotherapy (Lambert & Ogles,
2004), har jag svårt att förstå på vilket
sätt slutsatserna där inte är förenliga
med slutsatserna i min artikel. Lambert
och Ogles konstaterar att det finns ett
starkt vetenskapligt stöd för att psykoterapi av samtliga etablerade psykoterapiinriktningar har god effekt samt att det
överlag saknas skillnader i effekt mellan
olika psykoterapiformer då de bedrivs
på lika villkor. De undantag de tar upp
är främst specifika fobier, tvång och
panik där de menar att KBT tycks ha
bättre effekt. Att märka är att detta inte
baseras på jämförelser på lika villkor
mellan KBT och andra psykoterapimetoder avsedda att bota. Ändå är jag
benägen att instämma i detta avseende
tvång och specifika fobier där forskning avseende andra psykoterapimetoder än KBT i huvudsak saknas. Beträffande panik har den forskning som
kommit kring PDT under åren som
gått sedan Lambert och Ogles skev
texten visat att PDT ger minst lika god
effekt som KBT.
Lambert och Ogles huvudbudskap är
således att etablerade psykoterapimetoder har ett starkt vetenskapligt stöd
som behandling vid psykisk ohälsa
men att hela tanken på att skapa listor
över evidensbaserade psykoterapimetoder vid specifika störningar är missriktad. Detta eftersom verkligheten är
så mycket mer komplex och helt andra
faktorer än terapimetod och symtomdiagnos spelar större roll för utfallet.
Enskilda artiklar
Larsson återkommer på ett för mig
obegripligt sätt till sitt påstående att
jag skulle ha felrefererat en artikel
(Giesen-Bloo et al., 2006) som jämfört
överföringsinriktad psykoterapi (TFP)
för borderlinepatienter med schemafokuserad terapi (SFT). Larsson för ett
märkligt resonemang om vilken tolkning av studiens resultat som är mest
trolig istället för att läsa studien. Om
Larsson bemödat sig om att läsa den
inklusive den sidhänvisning jag tidigare givit skulle han se att min beskrivning av studiens resultat är helt
korrekta.
Att Larsson inte kan stå för att han
givit ett missvisande referat av
(Woody et al., 1985) är tråkigt. Larsson
hävdade i sitt tidigare inlägg att PDT i
studien saknade effekt för patienter med
antisocial personlighetsstörning vilket är
felaktigt. Huvuddelen av patienterna
med ASP hade också diagnosen depression och dessa förbättrades mer då de
fick PDT än då de endast fick missbruksinriktad behandling. På vilka grunder Larsson menar att jag dragit en annan slutsats än alla andra förstår jag inte.
De
källor
han
hänvisar
till
(Leichsenring, & Leibing, 2003 & Hau
& Leuzinge-Bohleber, 2006) drar precis
denna slutsats, dvs PDT var i studien
effektivt för den majoritet av patienter
med ASP som också hade en depressionsdiagnos. Det är värt att notera att
dessa patienter förbättrades signifikant
avseende missbruk, arbete, kriminalitet
och psykiatriska symtom. Förbättringen
gällde således även för sådana beteenden som ingår i kriterierna för diagnosen
ASP.
Larsson återkommer till sitt påstående
att jag har fel när jag menar att 40
repektive 50 procent kliniskt signifikant
förbättrade med PDT jämfört med 0
procent för kontrollgruppen innebär att
PDT uppvisade en god effekt i en studie
av Maina et al (2005) som avser patienter med olika depressiva tillstånd.
Han bemöter inte mitt konstaterande att
detta innebär att PDT här uppnår samma
grad av förbättring som korttidsterapier
oavsett inriktning generellt uppnår vid
depression. Min tolkning blir således att
Larsson rimligen måste inta en av två
möjliga ståndpunkter. Det ena alternativet är att han menar att ingen etablerad
korttidsterapi vid depression har god effekt. Denna uppfattning tror jag att Larsson i så fall är relativt ensam om. Det
andra alternativet är att det enda som är
relevant vid tolkning av forskningsresultat är vilka slutsatser forskarna drar oavsett vad data visar. Detta skulle leda till
en fullständig godtycklighet då forskningsresultat skall värderas.
27
Lite märkligt är det att Larsson inte alls
fäster så stor vikt vid vad artikelförfattarna själva skriver i de fall då detta inte
stämmer med Larssons egen uppfattning. Detta är tydligt då han i sin beskrivning av (Klein et al, 1983) utelämnar författarnas primära slutsats:
”…during a 26-week treatment trial of
patients with agoraphobia, mixed phobia, or simple phobia. We found essentially no difference in effectiveness, not
because patients treated with BT had
done badly, but because patients receiving ST had done well. A detailed methodological review concludes that this
finding is entirely compatible with the
major critical reviews of the psychotherapy literature.” (s.139).
meta-analysis. American Journal of
Psychiatry, 160, 1223-1232.
Maina G, Forner F, Bogetto F (2005).
Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, 43-50.
Woody G. E., McLellan A.T.,
Luborsky L., & O´Brien C.P. (1985).
Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry,
42, 1081-1086.
Författarna menar således att i deras
studie var PDT lika effektivt som BT
vid specifika fobier. Denna slutsats
stämmer med de data som redovisas i
artikeln. Riktigt hur Larsson får det till
att det är absurt av mig att återge denna
författarnas egen slutsats är oklart för
mig.
Peter Ankarberg
Referenser
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C.,
van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M.,
& Arntz. A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transference-focused
psychotherapy. Archives of General
Psychiatry, 63, 649-658.
Hau S, Leuzinge-Bohleber M (red.),
(2006). Position paper on psychoanalytic psychotherapy, www.dgpt.de.
Klein, D. F., Zitrin, C. M., Woerner, M.
G., Ross, D. C. (1983). Treatments of
phobias. II. Behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any
specific ingredients? Archives of General Psychiatry, 40, 139-145.
Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin and
Garfield’s handbook of psychotherapy
and behavior change, 5:e upp. New
York: Wiley.
Leichsenring F., Leibing E. (2003). The
effectiveness of psychodynamic therapy
and cognitive behavior therapy in the
treatment of personality disorders: A
28
Slutkommentar till Ankarberg
Billy Larsson
Debatten mellan mig och Peter Ankarberg börjar upprepa sig. Det beror på att Ankarberg, anmärkningsvärt nog, bara har
försvarat sig på en av de sex punkter som jag kritiserat honom på, hans sätt att referera. På de andra punkterna är det och
har varit tyst. Istället för att bemöta de fem andra punkterna väljer Ankarberg att återigen ta upp temat referenser och hur
det allmänna stödet för PDT ser ut. Om det bara är detta som Ankarberg vill diskutera får jag finna mig i det, och försöka
fatta mig kort.
1. Ankarberg påstår att ”Larsson driver tesen att den som inte delar hans
slutsatser om hur psykoterapiforskningens resultat skall tolkas antingen är
okunnig eller bedriver propaganda.”
Detta är fel.
Jag kritiserar inte Ankarberg utifrån
vilka slutsatser han drar från olika studier, utan för att han vilseleder sina
läsare genom att framställa sina egna
slutsatser som om de vore referat av
ståndpunkter som finns i de artiklar han
”refererar”. Dessutom anser jag att vissa
krav kan ställas på den som debatterar
psykoterapiforskning. T ex att man skiljer mellan statistisk signifikans och klinisk signifikans, och inte gör som Ankarberg, hävdar att en behandling har
”god effekt” bara för att den uppnår ett
statistiskt signifikant resultat. Det är på
sådana principiella punkter som jag har
kritiserat Ankarberg, och menar att han
genom att inte iaktta vissa grundregler
ställer sig utanför en seriös debatt om
psykoterapi. Däremot är det värdefullt
att föra en debatt om vilka slutsatser
som bör dras utifrån olika studier. Men
för att en sådan debatt ska fungera krävs
att man är överens om vissa grundprinciper, t ex vad det innebär att referera.
2. Ankarberg framhåller det tyska vetenskapliga rådets utvärdering av psykoterapi.
Jag har utgått från de referenser som
Ankarberg tagit upp och har då hittat att
rådet på nio rader slår fast vid vilka
diagnoser som psykodynamisk psykoterapi har effekt, samt att de gör en hänvisning
till
forskningssammanställningar av tyska psykoanalytiska organisationer. Ankarberg framhåller att rådet består av sex psykoterapeuter och sex läkare med olika inriktning. Ankarberg kan säkert ha rätt på
den punkten, men det ändrar inte
mycket i sak. Ser man till andra
forskningssammanställningar är de utförligare och mer noggrant gjorda. SBU
har t ex gått igenom i princip alla de
studier som funnits tillgängliga beträffande depression och ångestdiagnoser
och har gjort en bedömning av studiernas kvalité. På ett liknande vis har
Roth och Fonagy (2005) gått igenom
de studier som funnits för en mängd
olika diagnoser och granskat deras
kvaliteter. Någon sådan värdering
finns inte i de tyska psykoanalytikernas tiosidiga sammanställning. Jag anser därför att det tyska vetenskapliga
rådets slutsatser inte är lika väl underbyggda som SBU:s och Roth &
Fonagys slutsatser är.
3. Ankarberg påstår också att han kan
styrka sin tes om att PDT har ett starkt
vetenskapligt stöd i Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and
behavior change (Lambert, 2004).
Detta stämmer inte.
I tidigare versioner av denna bok
fanns ett kapitel om stödet för PDT,
men det kapitlet har utgått i den senaste utgåvan. Jag vet inte varför, men
ryktet påstår att det var för att kvalitén
på de psykodynamiska studierna
skulle ha varit för dålig. Det må vara
hur som med den saken, i vart fall står
det ingenstans i denna bok att stödet
för psykodynamisk terapi skulle vara
starkt. Inte heller påstås i boken det
som Ankarberg hävdar att det gör, att
”Lambert och Ogles konstaterar att det
finns ett starkt vetenskapligt stöd för
att psykoterapi av samtliga etablerade
psykoterapiinriktningar har god effekt”.
Ankarberg upprepar ständigt uttrycket
”god effekt”, men det är hans egen
vokabulär. Vad Lambert och Ogles
däremot konstaterar är att psykoterapi
av olika former har effekt, samt att
effekten ofta är kliniskt meningsfull.
Men eftersom Lambert och Ogles, till
skillnad från Ankarberg, använder det
som jag har kallat för en akademisk
försiktighetsprincip, aktar de sig för
att använda ett så starkt uttryck som
”god effekt” för det kan skapa en över-
driven uppfattning om psykoterapins effekt.
4. Ankarberg tar också upp att han finner det ”obegripligt” att jag kritiserat
hans sätt att referera en artikel (GiesenBloo et al., 2006).
Jag vet inte vad jag ska göra när det
gäller detta. Jag har förklarat så tydligt
jag kan att ska man göra anspråk på att
vara en seriös granskare av forskningsresultat måste man skilja mellan att referera en artikel och att göra egna tolkningar av resultaten. Man kan helt enkelt inte påstå som Ankarberg gör, att en
artikel utmynnar i att två terapier är lika
effektiva, när det i studien står att den
ena terapin var effektivare än den andra.
Den som vill kan plocka ner den diskuterade artikeln från nätet och se efter om
det är jag eller Ankarberg som har refererat den korrekt.
5. Referensproblemet kommer också
upp när Ankarberg söker argumentera
för att det är riktigt att han säger att en
studie (Maina et al, 2005) uppvisar att
PDT haft en ”god effekt”, när författarna själva påstår att deras resultat var
”blygsamt”. Ankarberg söker motivera
sin uppfattning på två sätt.
Det ena är genom ett resonemang om
att resultatet som uppnåddes motsvarar
det resultat som uppnås i korttidsterapier
vid depression. Han menar då att om jag
inte går med på att effekten var god i
studien av Maina et al., skulle jag behöva dra slutsatsen att ”ingen etablerad
korttidsterapi vid depression har god effekt. Denna uppfattning tror jag att Larsson i så fall är relativt ensam om.” Här
har Ankarberg dubbelt fel. Dels har Ankarberg ingen rätt att köra över vad
författarna själva anser och påstå att
resultatet var ”gott”, utan att först markera att författarna inte har samma uppfattning.
Dels hävdar inte den etablerade terapiforskningen att psykoterapi har ”god ef29
fekt” vid depression, utan det är Ankarberg som är ensam om att hävda detta.
Att påstå att PDT har ”god effekt” vid
en mängd olika diagnoser är Ankarbergs
favoritutryck, men den som läser seriösa
översikter om psykoterapiforskningens
resultat kan se att man undviker detta
uttryck, vid depression såväl som vid
andra tillstånd. När Roth & Fonagy värderar psykodynamisk korttidsterapi vid
depression skriver de att
”…overall, support for brief dynamic
therapy is sparse and at best equivocal.
No study favors dynamic therapy over
other therapies, and some suggest that it
performs more poorly. Firm conclusions
regarding the efficacy of brief dynamic
techniques still require further and better designed research.” (Roth &
Fonagy, 2005, s 106-107).
Så var det med det starka stödet för PDT
vid depression alltså.
Men inte heller företrädare för KBT går
så långt i sina anspråk som Ankarberg
gör. När Emmelkamp (2004) värderar
stödet för beteende och kognitiva terapier konstaterar han att dessa terapier
har effekt vid lindriga och måttliga depressioner, men att det finns en påfallande risk för återfall. När Hollon &
Beck (2004) gör en liknande värdering
konstaterar de att KBT-interventioner
har effekt, att de är lika effektiva som
mediciner, och möjligen också har
bättre varaktighet. Det är alltså bara Ankarberg som kommer med påståenden
om den ”goda effekten” vid depression,
andra gör nyanserade bedömningar.
Det är p g a av sådana här skillnader
mellan Ankarberg och internationella
forskningsöversikter som jag menar att
Ankarberg visserligen använder sig av
genren forskningsöversikt, men snarare
bedriver propaganda förklädd till
forskningsöversiktens form, eftersom
Ankarberg inte intresserar sig för något
som kan tala emot det som han vill
hävda: att PDT har god effekt vid nästan
alla psykiatriska diagnoser.
För det andra försöker Ankarberg motivera sina pseudoreferat med ett ytterst
märkligt påstående, att mina synpunkter
skulle leda till att ”…det enda som är
relevant vid tolkning av forskningsresultat är vilka slutsatser forskarna drar oavsett vad data visar. Detta skulle leda till
en fullständig godtycklighet då forskningsresultat skall värderas.” Självfallet
får den som läser en text dra precis vilka
slutsatser som helst utifrån de data som
finns i studien. Detta är inte ifrågasatt.
Däremot måste den som påstår sig
referera göra korrekta referat, och inte
blanda ihop det med egna tolkningar
av resultaten. Svårare än så är det inte.
Men om den som ”refererar”, istället
framför egna tolkningar av data blir
refererandet meningslöst, för då måste
läsaren läsa alla referenser själv för att
få reda på vad som faktiskt står i
referenserna. D v s den som refererar
ingår en pakt med sin läsare, med den
tysta överenskommelsen att göra sitt
bästa för att referaten ska bli så korrekta som möjligt, och att inte blanda
ihop refererandet med sitt personliga
tyckande. Att Ankarberg inte förstår
detta är för mig ett mysterium.
6. Ankarberg kommer också med påståendet att jag kommit med ”ett missvisande referat av (Woody et al.,
1985)”.
Den studien gällde personer som hade
enbart diagnosen opiatberoende, någon av dubbeldiagnoserna opiatberoende + depression eller opiatberoende
+ anti-social personlighetsstörning
(ASP), eller så hade patienterna trippeldiagnosen opiatberoende + depression + ASP. De som hade missbruk +
depression förbättrades mest, de som
hade missbruk + ASP förbättrades
nästan inte alls, och de som hade missbruk + depression eller trippeldiagnosen opiatberoende + depression +
ASP, förändrades måttligt. Ankarberg
hävdar att denna studie visar att PDT
är effektivt vid ASP, medan jag hävdar, likt artikelförfattarna själva, att
man inte kan dra slutsatsen att psykoterapi är effektivt vid ASP. Ankarbergs argument för att hans slutsats är
riktig är att ” PDT var i studien effektivt för den majoritet av patienter med
ASP som också hade en depressionsdiagnos.”
Det framstår som gåtfullt hur Ankarberg utifrån ett sådant resultat kan dra
den generella slutsatsen att PDT är en
effektiv behandling vid ASP. Författarna till studien drar motsatt slutsats
(”…psychotherapy apparently does
not help those with ASP alone”).
Återigen har vi alltså fenomenet att
Ankarberg påstår en sak om en studie,
och dess författare påstår något annat.
Och Ankarberg är inte hjälpt av att han
framhåller att patienterna med trippeldiagnos förbättrades även för vissa
symtom som ”ingår i kriterierna för
diagnosen ASP” såsom kriminalitet.
För även de som enbart var missbrukare
blev mindre kriminella, antagligen relaterat till att minskat missbruk innebar
minskat behov av brott för att skaffa sig
droger. Den symtomförbättringen behöver alltså inte ha någon koppling till en
förbättring avseende personlighetsstörningen.
Naturligtvis är det så att ska man forska
om psykoterapi har effekt vid ASP är
det patienter som enbart har denna diagnos man bör forska om, om man vill
kunna dra tydliga slutsatser. Men om
Ankarberg, till skillnad från andra som
refererar denna studie, påstår att den
visar att PDT är effektivt vid ASP, får
han väl också dra den logiska slutsatsen:
Jovisst, PDT kan hjälpa dig som har
ASP, men du får först se till att bli
opiatmissbrukare och deprimerad, sedan
kan vi erbjuda dig behandling för din
anti-sociala problematik.
7. Till sist tar Ankarberg upp den artikel
som han tidigare använt för att påstå att
den skulle visa att PDT och KBT är lika
effektiva vid specifika fobier.
Ankarberg menar att han inte kan förstå
hur jag kan kalla hans åberopande av
denna artikel som absurt, eftersom han
bara återgett vad författarna själva anser. Detta är inte korrekt. Författarna gör
inte ens anspråk på att ha jämfört det
som Ankarberg påstår, PDT och KBT,
utan de har jämfört vad de kallar för en
dynamiskt orienterad stödterapi (ST)
med beteendeterapi (BT). Och den beteendeterapin är inte representativ för
KBT.
Det är väl känt att KBT är effektivt vid
specifika fobier - här kan Ankarbergs
favorituttryck ”god effekt” för en gångs
skull vara relevant – för ofta krävs bara
ett fåtal sessioner för att de flesta patienter ska få en påtaglig förbättring
(Roth & Fonagy, 2005). Om man då
påstår att det finns en studie som har
visat att PDT är lika effektivt som KBT
borde man hänvisa till en studie som
visar att också ett fåtal PDT-sessioner
räcker för att avhjälpa specifika fobier.
Då kan man inte, som Ankarberg,
komma dragandes med terapi som utspelade sig på 70-talet och omfattade 26
sessioner. Det var visserligen så att ST
och BT i studien var lika effektiva, men
författarna lyfter fram att det antagligen
berodde på att den verksamma ingrediensen var att det i bägge behandlingarna
ingick exponering in vivo.
30
Därför anser jag att det inte är överdrivet att kalla det absurt att använda en
sådan studie för att påstå att PDT är lika
effektivt som KBT vid specifika fobier,
eftersom det just är exponeringsinslaget
som kännetecknar KBT-behandling av
specifika fobier. Vad Ankarberg gör
med hjälp av denna referens, är att han
ger läsaren en illusion av att studien
skulle visa att behandling utan exponering (PDT) är lika effektiv som exponeringsbehandling (KBT), när studien
hävdar motsatsen.
För att avrunda så har debatten mellan
mig och Ankarberg nu pågått i rätt
många vändor, både i Insikten och på
Webbsokraten. Det är bara att hoppas att
läsare kunnat skapa sig en uppfattning
om var skillnaderna mellan mig och
Ankarberg handlar om - att det principiella inte har skymts av diskussionen av
enskilda studier - samt att debatten om
stödet för olika terapiformer kan fortsätta i fler forum och även med andra
deltagare. Mest spännande vore det förstås om andra dynamiker än Ankarberg
ville ge sin syn på stödet för PDT. Jag
hoppas också att det har framgått att mitt
syfte inte har varit att racka ner på PDT.
Däremot, oberoende av vilken terapiform man granskar, är det viktigt att ta
sig an frågan hur forskningsstödet ser ut
på ett seriöst sätt, så att man inte beskriver stödets omfattning såväl som terapins effekt som större än vad det finns
evidens för.
herapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transferencefocused psychotherapy. Archives of
general psychiatry, 63, 649-658.
Hollon, S. D., & Beck, A. T. (2004).
Cognitive and cognitive behavioral
therapies. I M. J. Lambert (red),
Bergin and Garfield´s handbook of
psychotherapy and behavior change,
5:e upp. New York: Wiley.
Lambert, M. J. (red.) (2004). Bergin
and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 5:e upp.
New York: Wiley.
Maina, G., & Forner, F., & Bogetto, F.
(2005). Randomized controlled trial
comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition
in minor depressive disorders.
Psychotherapy and psychosomatics,
74, 43-50.
Roth, A., & Fonagy, P. (2005). What
works for whom?: a critical review of
psychotherapy research, 2:a upp. New
York: Guilford Press.
Woody G. E., McLellan A.T.,
Luborsky L., & O´Brien C.P. (1985).
Sociopathy and psychotherapy outcome. Archives of General Psychiatry,
42, 1081-1086.
Till sist återstår bara att konstatera
att Ankarberg även denna gång undviker att förklara vad det är som gör
hans sammanställning av stödet för
PDT mer trovärdig än de sammanställningar som har gjorts av Storbritanniens främste psykoanalytiker, Peter Fonagy. Kanske kan Ankarberg ta
upp det ämnet i en artikel i Insikten.
Den artikeln skulle det vara intressant att få läsa.
Billy Larsson
Referenser
Emmelkamp, P. M. G. (2004). Behavior
therapy with adults. I M. J. Lambert
(red), Bergin and Garfield´s handbook
of psychotherapy and behavior change,
5:e upp. New York: Wiley.
Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C.,
van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M.,
& Arntz. A. (2006). Outpatient psychot31
