Diabetesfotsår A N N E E R I KS SON/ANNU S OR R I S P ECI ALI STL ÄKA RE I N F E KTIONSKLINI K EN, A K A DE M ISK A SJU K HU S ET Patientfall - Man 44 år Diabetes mellitus typ 1 (sedan 30 år). Lätt njursvikt. 26/4 Tappar bok på stortån höger fot. 3/5 VC pga sårinfektion (CRP 25), Heracillin 1g x3 i 14 dagar. Efter avslutad behandling – försämrad. 29/5 Kraftig erysipelas, gangrän höger dig 1. CRP >200. Akut remiss till infektionsmottagningen. Man 44 år forts… • Odlas (blod x2, sår). (CRP 238, LPK 12). • Inläggning (29/5) med parenteral antibiotika, cefotaxim 1g x3. • Sårodling visar växt av stafylococcus aureus. • Kärlutredning (CT-angio) visar flera stenoser i underbensartärer som åtgärdas. • Röntgen av foten visar misstänkt osteit. • Planeras för minst 3 månaders antibiotikabehandling. T Heracillin 1,5g x3. • Utskrives 5/5. Man 44 år forts… 14/6 Försämring. Inkommer septisk. CRP 291, LPK 18,3. Inläggning, åter med cefotaxim 1g x3, iv. Amputation av dig 1 efter några dagar. Skrivs ut 23/6 med K Dalacin 300 mg x3. Man 44 år forts… 3/7 Åter försämring. Gangrän, allmänpåverkan. Läggs in för underbensamputation. Postoperativt komplicerat förlopp med blödningar. Skrivs ut i augusti. Förekomst av fotsår hos diabetespatienter i västvärden är 4 – 10 % 40 – 60 % av alla icke-traumatiska amputationer på nedre extremiteter görs på patienter med diabetes och fotsår. Incidensen av dessa amputationer varierar mellan 5 - 25/100 000 invånare/år. I mer än 80 % av amputationsfallen börjar sjukhistorien med ett fotsår. Vad innebär ”diabetesfot”? Diabetes mellitus (typ 1 eller 2) Dålig metabol kontroll Neuropati • Motorisk (felställningar, sammanfallen mellanfot, callusbildning) • Sensorisk (känner inte skav eller sten i skon) • Autonom (nedsatt svettproduktion – torr hud) Angiopati • Makrovaskulär (ateroskleros, nedsatt cirkulation, ischemi) • Mikrovaskulär (nedsatt immunförsvar/läkningsförmåga) Infekterade diabetesfotsår Etiologi Stafylokocker, Streptokocker Sekundärpatogener: Enterokocker, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella Multiresistenta stafylokocker och enterokocker (MRSA, VRE) och ESBL-bildande gramnegativa bakterier Diagnostik Adekvata odlingar! sårodling, djup vävnadsodling Röntgen/CT (osteit?) Behandling Antibiotika Flukloxacillin (Heracillin), Klindamycin (Dalacin), Amoxicillin/Klavulansyra (Spektramox), Ciprofloxacin Lokalbehandling (debridering, ättiksyraomläggning, aktiva förband) Kompressionsbehandling. Tryckavlastning. Ortopediska fotbäddar, ortos, ev gips Handläggning av patient med diabetesfotsår i primärvården Anamnes (hur uppstod såret? duration?) Sårstatus (Tecken till infektion? Fluktuation? Misstanke om djupare infektion?) Fotodokumentera! Sårodla. - Sätt in antibiotikabehandling Kan det vara osteit? - Röntgen. Korrigera antibiotikabehandlingen efter odlings- och röntgensvar. Kärlkomponent? – Palpera pulsar, ankel-brachialindex. Tåtryck. ◦ Vid misstänkt nedsatt blodcirkulation, eller venösa bensår remiss till kärlkirurg för utredning. (Venös/arteriell duplex, CT-angio) ◦ Kompressionsbehandla om venös insufficiens utan misstanke om ischemi. Remiss till Diabetesfotmottagningen. ◦ Normal väntetid 6-8 v. Diabetesfotmottagningen Multidiciplinär sambedömningsmottagning ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Endokrinolog – metabol kontroll Ortoped – revision, ställningstagande till amputation, tryckavlastning (anpassade skor, air-cast, gips) Infektionsläkare – behandling av infektion Ortopedtekniker – individuellt anpassade ortopediska fotbäddar/behandlingsskor/ortoser Fotterapeut/sårsjuksköterska – ytlig sårrevision, adekvat omläggning (Kärlkirurg) Take home message! Teamwork! Var på hugget – aktiv behandling! Glöm inte cirkulationen. Använd adekvata förband! Rationell antibiotikabehandling!