PSYKOLOGISK OCH PSYKOSOCIAL
BEHANDLING FÖR VUXNA
Claudia Fahlke, professor, leg psykolog
Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet
Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Psykologisk och psykosocial behandling
Både psykologisk och psykosocial behandlingen har ett
psykosocialt synsätt och samtalskontakten utgör alltid basen
för behandlingen.
Psykologisk behandling fokuserar dock mer på intrapsykiska
processer, medan psykosocial behandling har större fokus på
den sociala situationen och sammanhanget.
Psykosocial behandling kan också innefatta åtgärder
som t.ex. rådgivning, hänvisning & kontakter med närstående.
Psykologiska behandling ges av psykologer och
psykoterapeuter medan psykosocial insats även kan ges av
dem utan dessa legitimationer.
Fyra grundkriterier för att det skall
definieras som psykosocial behandling
Kompetens: utövaren skall ha lämplig kompetens
Terapeutisk kontext: praktik utövas inom en
verksamhet som är anpassad för behandlande
aktiviteter
Evidens: metoder/tekniker ska ha stöd i
”forskning”, dvs. vara evidensgrundade
Intention: avsikt att hjälpa enskilda individer att
komma från sitt problem [missbruk/beroende]
Dessutom två ytterligare kriterier
för psykosocial behandling vid
missbruk / beroende
Interventionen skall rikta sig mot den enskildes
psykologiska och sociala livssituation med
uttalad fokus på missbruk eller beroende
Interventionen skall syfta till att arbeta med
motivation, beteende, attityder, känslor och
tankar med uttalad fokus på den enskildes
missbruk eller beroende
Centrala rekommendationer
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
erbjuda motivationshöjande behandling
(Motivational Enhancement Therapy; MET) prio 1
Avgörande för rekommendationen är att MET har en
god effekt och en låg kostnad per effekt för såväl
individuell behandling som gruppbehandling.
Bekant insats?
Om MET
MET bygger på forskning och kliniska praktik om
motiverande samtal (MI) som utvecklades på 1980-talet
Visade man att korta insatser med fokus på klientens egna
målsättning och motivation till förändring var mer
framgångsrik än längre och konfrontativa insatser.
MET framtaget från en rad olika projekt
I Project MATCH (90-talet) studerades tre olika interventioner
(MET, KBT och en anpassad 12-stegsinsats).
Slutsatserna visade att resultatet var liknande oavsett vilken
insats men att MET var kortare och därmed mer kostnadseffektivt än de andra insatserna.
Forts. om MET
Fokus ligger på att behandlaren arbetar med att
stödja patientens förmåga att fatta ett välgrundat
beslut om förändring med fokus på alkoholvanor.
MET vilar på motiverande samtalsmetodik
(motivational interviewing, MI) med det tillägget att
det finns en manual för hur behandlingen ska
genomföras (antal sessioner och innehållet i varje
session).
Hur genomförs MET?
Session 1
Introduktion
och noggrann
utredning
Session 2
Session 3-5
Stödja patientens
Återkoppling av
1-2
1-2
förmåga att fatta ett
session 1,
veckor välgrundat beslut om
veckor
gärna i närvaro av
förändring
närstående
(4 veckors mellanrum)
Motiverande samtal
•
•
•
•
•
•
•
Intervjufrågor (ASI, DOK)
Aktuell alkoholkonsumtion (alkokalender)
Beroendets svårighetsgrad (AUDIT, DSM-V)
Alkoholrelaterade konsekvenser (ALKOHOL-E, Short Index of Problems)
Psykisk hälsa (GAD 7, MADRS, SCL-90, CORE-OM)
Biologiska markörer (CDT, Peth, gamma-GT)
Faktablad om alkohol
Fyra skäl till att använda MET
1. Studier visar på att patienter minskar/slutar sin
konsumtion
2. Lika effektiv som mer omfattande behandlingar vad gäller
att minska/sluta konsumtionen (KBT och 12-stegs
modellen)
3. Passar olika stadier av ett behandlingsförlopp
4. Kräver ingen specialistutbildning för att genomföra*
* MEN ska vara förtrogen/praktisera MI, god kunskap i beroendelära och ha
grundläggande utbildning i människovårdande yrke. Forskning visar att
behandlarens skicklighet i MI har ett klart samband med patientens förändring
av alkoholkonsumtionen.
Några fler centrala rekommendationer
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör
• erbjuda motivationshöjande behandling (MET)
• erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT)
eller återfallsprevention (ÅP)
• community reinforcement approach (CRA)
• 12-stegsbehandling
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan
• erbjuda psykodynamisk eller interaktionell terapi
prio 1
prio 2
prio 2
prio 2
prio 4
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast inom ramen
för forskning och utveckling
• erbjuda mindfulness meditation, Acceptance and Commitment
Therapy (ACT) och webbaserad behandling
Riskbruk alkohol
Nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder
innehåller rekommendationer
för att förebygga sjukdom
genom att stödja förändring av
levnadsvanorna:
-
tobaksbruk
riskbruk av alkohol
otillräcklig fysisk aktivitet
ohälsosamma matvanor
Cannabis
Bör
Kognitiv beteendeterapi (KBT)*
Centralstimulantia
Kan
3
Bör
Kan
Opiater**
Bör
4
3
Community Reinforcement Approach (CRA)
3
4
12-stegsbehandling
3
Psykodynamisk terapi
5
Motiverande samtal (MI)
5
Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
6
* KBT som tillägg vid bensodiazepin-nedtrappning (prio 2)
** i samband med läkemedelsassisterad behandling
6
Kan
Vägledning inför val av insats
1. Begränsad rådgivning är effektiv vid riskbruk
Det innebär att kostsamma och tidskrävande
terapiformer bör inte prioriteras vid riskbruk
2. Mer omfattande missbruk eller beroende kräver
längre (och fördjupande) behandlingsinsatser
Det innebär att korta och begränsade insatser troligtvis
inte kommer att vara speciellt effektiva för att på sikt
hjälpa personen att bli fri från sitt beroende
Forts. vägledning inför val av insats
3. Vid behandling av personer med samsjuklighet är
det nödvändigt att såväl missbruket som den
psykiska problematiken och andra livsproblem
behandlas samtidigt
Det innebär att behandling som bara fokuserar på det
ena eller andra problemet inte är speciellt effektivt för att
på sikt hjälpa personen att bli fri från sitt beroende
och/eller psykiska problematik
Evidensbaserad praktik
Den bästa
tillgängliga
kunskapen idag –
nationella riktlinjer
Den berörda
personens
erfarenhet
och önskemål
Den professionelles
expertis och
erfarenhet
Några svårigheter
Behandlarens egna svårighet till
konsekvent "alkoholhållning” – dvs. underskattar eller
överskattar patientens konsumtion (t.ex. AUDIT)
Patienten har utvecklade försvarsstrategier som t.ex.
projicering, rationalisering, förnekelse (god psykologisk kunskap)
Motvilja till behandling (t.ex. svårighet att känna
motivation, negativa behandlingserfarenheter) (MI)
Missbruket utgör symtom på annat tillstånd, t.ex.
psykiatrisk sjukdom, hjärnskada (behovet av samarbete)
Verkligheten är än mer komplex än så…
Samtidig förekomst
av psykiatrisk problematik:
Svårighet - psykiatriska problem
HÖG
LÅG
”Psykiatripatienter”
Den ”dolda”
gruppen
Patienter med
komplex
samsjuklighet
och vårdbehov
”Missbruks- och
beroendevårdens
patienter”
Alkoholberoende ca 40%
Narkotikamissbruk ca 60
Befolkningen i stort ca 20 %
• Ångest
• Depression
• Personlighets störningar
• Neuropsykiatriska störningar
• PTSD
• Självmord
Dessutom blandmissbruk
Svårighetsgrad - beroendeproblem
HÖG
Val av insatser måste därför oftast individanpassas utifrån:
ålder och kön
psykisk funktionsnivå
somatisk status och social situation
omfattning av missbruket, typ av missbruk
tidigare behandlingserfarenheter
m.m.
Målet med psykosocial behandlingen?
Rehabilitering?
Återvinnande av förlorad förmåga,
dvs. förutsätter att man kan gå tillbaka till tidigare funktionsnivå
Habilitering?
Främja utvecklingen av ”ny” förmåga
Återfall - en del i behandlingen
Några enkla principer för samtal
• Vad har hänt, när och hur hände det?
(beteende)
• Vad tänkte du - innan, under och efter?
(kognition)
• Vad kände du – innan, under och efter?
(emotion)
