PERSONALLISTA - ANMÄLAN
! Blanketten ska skrivas under av försäkringstagaren. Förmedlare ansvarar för att blanketten skickas in till Movestic Livförsäkring AB, Box 7853, 103 99 Stockholm. Den assistent/förmedlare som önskar kan registrera blanketten på partner.movestic.se och få direkt
återkoppling på registreringen. Blanketten behöver då inte skickas in, utan kan arkiveras hos förmedlarbolaget. Om anmälan avser Småföretagarplan ska blanketten skickas in fysiskt. Den försäkrade blir då anmäld till samtliga de försäkringar som angetts i
företagsansökan för Småföretagarplan; Movestic Pensionsplan, Movestic Sjukvårdsförsäkring, Movestic Olycksfallsförsäkring samt Movestic Grupplivförsäkring. Blanketten kan användas av fåmansföretagare som inte tecknar Direktpension eller Vinstutdelningssjuk.
Blanketten bör ifyllas i samråd med försäkringsförmedlare.
Företagsnamn
Organisationsnummer
Avtalsnummer1
Anmälan avser
Småföretagarplan
1 Behöver
endast anges om företaget har flera avtal inom Movestic Pensionsplan
Namn
Personnummer
Försäkring
gäller fr.o.m.
Ej fullt
arbetsf.
Företagare3
Årslön
Förmånsgrupp (namn)
Försäkringstyp1 (ex: tjp,
lvxl, 10-tagg, engångsbet)
Fast premie
per månad
Övrigt2
endast anges om förmånsgruppen innehåller flera försäkringar. 2I rutan ”Övrigt” anges om den försäkrade har en avvikande yrkeskategori än förmånsgruppen. Likaså anges om försäkringen har en individuell avräkning i förhållande till förmånsgruppens definierade premie.
företagare avses i Movestics allmänna villkor: (i) i aktiebolag, individ som ensam eller tillsammans med make, sambo, registrerad partner, förälder eller barn till honom/henne (direkt eller genom ägarbolag) äger minst en tredjedel av aktierna i bolaget (ii) i handelsbolag och
kommanditbolag, samtliga ägare (iii) i företag som inte är juridisk person, samtliga ägare, samt (iv) make/maka till någon av ovanstående personer.
1Behöver
3Med
Intygande om full arbetsförhet
Då personer anmäls intygar arbetsgivaren att den som ska försäkras är fullt arbetsför om inte rutan ”Ej fullt arbetsför” är ikryssad ovan. Intygandet att den försäkrade är fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: (i) kan fullfölja sitt vanliga arbete utan inskränkningar
(ii) inte varit sjukskriven helt eller delvis mer än 30 dagar i följd under den senaste tolvmånadersperioden under aktuell anställning(iii) inte får sjuklön från arbetsgivaren eller utbetalning från Försäkringskassan, (sjukpenning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning,
aktivitetsersättning, vilande ersättning eller annan ersättning som har samband med sjukdom, skada eller funktionshinder (iv) inte har lönebidragsanställning, anställningsstöd eller annan gentemot arbetsgivaren subventionerad form av anställning).
Datum
Försäkringstagarens underskrift
Namnförtydligande
Befattning
Datum
Förmedlarens underskrift
Namnförtydligande
Förmedlarkod
PL-3a_HjP_2015_1 Försäkringsgivare: Movestic Livförsäkring AB, Org.nr 516401-6718 Box 7853, 103 99 Stockholm,
Styrelsens säte: Stockholm, www.movestic.se
1 (1)
