FRÅGEFORMULÄR FÖR HÄLSOGRANSKNING Intervjun är konfidentiell. Hälsovårdspersonalen har tystnadsplikt. Med hjälp av blanketten utreds den nuvarande hälsosituationen. Blanketten förvaras inom företagshälsovården. PERSONUPPGIFTER Efternamn Förnamn Personbeteckning Adress Tel Civilstånd Till familjen hör vuxna och barn Utbildning Värnpliktsår Värnpliktens duglighetsklass Förstahjälp, utbildning ARBETSPLATSUPPGIFTER Arbetsgivare När inleddes arbetsförhållandet? Yrke eller befattning Beskrivning av det nuvarande arbetet Arbetsform dagsarbete skiftesarbete distansarbete Vilka exponeringar / belastningsfaktorer förekommer i ditt arbete? Arbetar du extra / studerar du? Tidigare arbetsförhållanden (de tre senaste arbetsgivarna/över 6 mån långa arbetsförhållanden) Arbetsgivarens namn, arbetets karaktär Tidpunkt Tidigare yrkesmässiga exponeringar Påvisad yrkessjukdom eller arbetsbegränsning Senaste hälsokontroll Tidpunkt Ort SJUKDOMAR SOM FÖREKOMMER INOM SLÄKTEN Har någon av dina släktingar haft, och vem? Hjärt- och blodkärlssjukdom Blodtryckssjukdom Cancer Astma, hösnuva eller överkänslighetsexem Psykisk sjukdom Diabetes Ledgångsreumatism Alkoholism Glaukom Epilepsi Övrigt, vad, vem? HÄLSOTILLSTÅND OCH VANOR Din egen bedömning av din nuvarande hälsa utmärkt måttlig BMI Längd Kost Specialdiet Motion Motionens mängd: dålig Vikt Skala: □0 □1 □2 □3 Ingen fysisk träning Mindre än 150 min. (2,5h) /vecka 150-300 min. (2,5-5h) /vecka Över 300 min. (5h) / vecka Fritidsintressen Sömn Rökning, snus Alkoholbruk Drogbruk Mediciner Hur många timmar/dygn sover du i medeltal? Har du upplevt sömnlöshet under det senaste året? Känner du dig trött under dagstid? Nej slutat, år: aldrig Vaccinationer De senaste hälsoundersökningarna Rehabilitering Psykisk hälsa ja, mängd? jag har rökt sedan år: Jag använder alkohol Portionsmängd/vecka 1 portion= 1 flaska III-öl / 12cl vin / 4cl stark sprit Nej Har prövat Har slutat år: Ja Ämne som används: Använder du mediciner regelbundet? Nej Överkänslighet ibland Ja, vad? Mediciner Övrigt Tetanus-D, år: B-Hepatit, år: Polio, år: A+B-Hepatit, år: Synkontroll, år: Hörselkontroll, år: Gynekologkontroll, år: Mammografi, år: Har du varit på rehabilitering? A-Hepatit, år: Övriga vacciner: Har glasögon Har ej glasögon Granskning hos tandläkare, år: Papa, år: Nej Ja, var och när? Har du under den senaste månaden haft en känsla av nedstämdhet, depression eller tröstlöshet? Nej Ja Nej Ja Har du under det senaste halvåret varit orolig över en upplevd känsla av brist på intresse eller ovilja för att utföra olika saker? Symptom/besvär under ett halvår som bedöms bero på arbetet/som arbetet förvärrar? Nej Kanske Ja Kan man med åtgärder på arbetet förbättra möjligheterna att klara sig i arbetet? Nej Kanske Ja, hur: Hur bedömer du att ditt hälsotillstånd är i förhållande till andra i samma ålder? Bra Måttligt Dåligt Tror du att du med tanke på din hälsa skulle kunna arbeta i ditt nuvarande yrke om två år? Nej Vet ej Ja HAR DU FÖR NÄRVARANDE ELLER HAR DU TIDIGARE HAFT FÖLJANDE SJUKDOMAR ELLER SYMPTOM? □ Cancer □ Diabetes □ Sköldkörtelsjukdom □ Anemi, järnbrist □ Långvarig sömnlöshet □ Långvarig trötthet □ Psykiska problem □ Epilepsi □ Migrän □ Annan ofta återkommande huvudvärk □ Långvarig svindel □ Medvetslöshet □ Annan nervsystemssjukdom □ Färgblindhet □ Ögonsjukdom □ Dålig hörsel □ Öronsjukdom □ Förlamning □ Förhöjt blodtryck □ Hjärtinfarkt □ Kranskärlssjukdom □ Bröstsmärtor vid ansträngning □ Annan hjärt- och blodomloppssjukdom □ Åderbråck □ Övervikt □ Tuberkulos □ Lunginflammation □ Astma □ Hösnuva □ Annan lungsjukdom □ Långvarig hosta □ Överkänslighet, allergi □ Eksem, hudsjukdom □ Magsår □ Gallbesvär, gallsten □ Leversjukdom □ Bråck □ Blod i urinen □ Annan långvarig tarmsjukdom □ Urinorgansinfektion □ Prostatainfektion □ Annan njursjukdom □ Njur- och urinvägsstenar □ Ryggbesvär □ Nack- och skulderbesvär □ Ledgångsreumatism □ Övriga ledbesvär □ Gikt □ Övriga sjukdomar Tilläggsinformation om du svarade att du har haft eller har någon av de ovannämnda (begynnelsetid, sluttidpunkt, besvärar sjukdomen/symptomen fortfarande, hur sköts/sköttes den) Operationer Olycksfall JAg intygar att den information jag gett ovan är korrekt Datum underskrift Returnera blanketten till företagshälsovården i samband med besök