God Jul och
Gott Nytt År
FÖRSKRIVAREN.
Information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län
Malariaprofylax
Från 2002 ingår malariamedel
i läkemedelssubventionen vilket innebär att om förskrivaren
signerar i rutan för läkemedelsrabatt kommer detta att ingå i
patientens högkostnadsskydd.
Dock gäller rabattering enbart
för behandling av speciella sjukdomstillstånd och ej för reseprofylax. Om medlet används som
reseprofylax utgår ingen rabatt
och förskrivaren ska då således
inte signera i aktuell ruta.
Apoteket har noterat att man
ibland rabatterat läkemedel till
större grupper t ex skolklasser.
Se sidan 7
Naturläkemedel
på recept?
Naturläkemedel kan skrivas på
recept dock utan rabatt.
Patienten gör då, om kostnaden för preparatet överstiger
90 kr, en liten ekonomisk vinst
eftersom moms då inte behöver
betalas. Varje enskild förskrivare måste noga beakta om detta
är rimlig resursprioritering.
Läs mer om naturläkemedel
på nästa uppslag.
Nya miljömål
för läkemedel
Vill hjärtat alltid
ha en extra gåva?
Det blir allt vanligare att människor kombinerar egenvårdsbehandling med den medicinering som
läkare skriver ut. Nu skärps regelverket för växtbaserade naturläkemedel, men samtidigt möter konsumenten en allt aggressivare marknadsföring - och vissa preparat säljs också som livsmedel.
Nyhetsflödet på nätet har startat. www.lj.se/lakemedel
En ny handlingsplan för minskad förskrivning av läkemedel
med stor miljöpåverkan har tagits av läkemedelskommittén.
Som tidigare är målsättningen
bl a en minskad förskrivning av
zopiklon och zolpidem. Men nu
har också naproxen och diklofenak satts upp på samma prioriterade lista över läkemedel som
ska minska med fem procent
nästa år jämfört med i år.
Nr 4 2007
Förskrivaren december 2007
Projektläkemedel
Året går mot sitt slut. Arbetet med
läkemedelsfrågor kommer alltmer i
fokus. Utvecklingen inom läkemedelsområdet när det gäller cancerläkemedel och TNF-alfapreparaten
är fortsatt expansiv. Kostnaderna
är ibland extremt höga för ett enskilt preparat. Hur kan vi på ett
etiskt försvarbart sätt hantera nya
läkemedel? Det känns naturligt att
prioritera livräddande läkemedel
eller behandlingar som ger minskat
handikapp. Hur ser vi på läkemedel
som ger ökad livskvalitet.? För patienten kan detta vara av stor vikt
och det är svårt att lägga enbart hälsoaspekter på valet av behandling.
För att möjliggöra användningen
av nya dyra läkemedel har landstinget valt att införa möjligheten
att ansöka om pengar till projektläkemedel. Det nya i konceptet är att
man enas bland samtliga inblandade verksamheter i länet om hur läkemedlet skall användas, dessutom
krävs en redovisning av hur läkemedlet används bland annat för att
ha kontroll av indikationsglidning.
Genom att samla och redovisa de
lokala siffrorna lär man sig också
mycket om hur det egna utfallet är
i relation till publicerat material.
Projekttiden löper över två år men
kommer att utvärderas efter ett år.
Verkar resultatet positivt kan konceptet utvidgas till andra dyra läkemedel.
Önskar alla läsare en God Jul och
ett Gott Nytt år.
✁ (klipp gärna ur och spara)
Alla generika byts inte automatiskt på apotek
Lagen om generiskt utbyte på apotek till billigaste läkemedel har inneburit mycket stora besparingar för landstingen. Allt är dock inte utbytbart. Detta kan bero på skillnader i galenik (utformning av läkemedel), att företagen ligger i rättstvister eller att en oro finns att mycket små skillnader
i upptag ska ha betydelse för effekten på sjukdomen.
Följande läkemedel byts ej automatiskt ut på apoteken. Som förskrivare måste du göra ett aktivt
val för att patienten ska få det billigaste alternativet:
Om du sätter in
istället för
så sparar
landstinget årligen
kommentar
Gabapentin
Neurontin
> 1 700 000 kr
Tänk på särskilda restriktioner för
epilepsipatienter
Neurontin i för viss styrka och mängd
upp till 200 % dyrare än Gabapentin
Matrifen
Durogesic
>
700 000 kr
Durogesic är c:a 30 % dyrare än Matrifen
Mirtazapin
munlösligt
Remeron S
>
600 000 kr
Remeron S är c:a 30 % dyrare än
munlösligt Mirtazapin
Mirtazapin
icke munlösligt
Remeron S
> 1 800 000 kr
Ciklosporin
Sandimmun > 1 300 000 kr
Remeron S är c:a 300 % dyrare än icke
munlösligt Mirtazapin
Sandimmun är c:a 70 % dyrare än
Ciklosporin
Primärvårdsläkemedel blir sjukhusspecifika
Inför 2008 har en översyn av budgeten för läkemedel gjorts. Denna översyn innebär bland annat att budgetansvar för cirka 45 miljoner kronor
har flyttats från primärvård till så kallade sjukhusspecifika läkemedel (receptläkemedel med
budgetansvar på sjukhuskliniker) och läkemedel
inom slutenvård. (rekvisitionsläkemedel).
Översynen har gjorts för att ytterliggare renodla primärvårdens budgetansvar för läkemedel.
Från och med januari 2008 föreslås att ett antal läkemedel övergår till att rekvireras direkt av
sjukhuskliniker. I dagsläget faller dessa läkemedel inom läkemedelsförmånerna eftersom de
förskrivs till patienter med recept.
Patienten har därmed stått för en egenavgift
upp till frikortsgränsen 1 800 kronor. Rekvireras dessa direkt från sjukhusklinikerna får landstinget bättre förutsättningar för upphandling.
Apoteket får också ett mer rationellt arbetssätt.
Det blir också tydligt ur patientsynpunkt eftersom dessa läkemedel bara hanteras på sjukhusen. Motsvarande förändring har genomförts i
ett antal landsting. Erfarenheten är att bättre
förutsättningar för upphandling mer än väl uppväger den finansiering som annars sker genom
egenavgift.
Enligt prognosen så kostar de aktuella läkemedlen ca 11 miljoner kronor 2007.
De läkemedel som berörs är:
ATCkod
Produktnamn (exempel)
A11CC03
Etalpha
B01AB10
Innohep
B01AD02
Actilyse
B03AC02
Venofer
B05BB01
Natriumklorid
L04AA12
Remicade
M03AX01
Botox
M05BA03
Pamidronat
M05BA08
Zometa
V01AA
Allergen extrakt
V03AF
Isovorin m.m.
Förslaget gäller under förutsättning av beslut i
Landstingsfullmäktige den 4 december.
FAS UT via länk
Marianne Maroti,
ordförande
i Läkemedelskommittén
[email protected]
Nu finns en länk på Intranätet (Hälsa o Vård,
Behandling, Läkemedel, rubrik Förskrivning)
till boken FAS UT.
Syftet med boken är att vara ett stöd vid utfasning av läkemedel eller för att avstå från
läkemedel som inte ger klara fördelar.
Författare är Claes Lundgren, tidigare primärvårdsläkare numera överläkare i palliativ
vård. Boken ges ut av Läkemedelskommittén
i Västerbotten.
Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län. Produktion: Informationsavdelningen
Ansvarig utgivare: Marianne Maroti, ordförande i Läkemedelskommittén [email protected]
Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box 1024 551 11 Jönköping Tel 036-32 40 00 vx Redaktör: Sven Magnusson, [email protected]
Förskrivaren december 2007
Läkemedelsverket
uppmanar:
Håll alltid en
dialog med
patienterna
om eventuella
naturläkemedel
Barbro Gerden, leg läkare på Läkemedelsverket och docent Per Claesson på
enheten för växtbaserade läkemedel på
Läkemedelsverket kom till Jönköping
för att berätta om naturläkemedel, interaktioner och biverkningar.
De vanligaste biverkningsdiagnoserna
för naturläkemedel är klassiska nässelutslag som angioödem. Men Läkemedelsverket har också fått rapporter
om bl a leverreaktioner, buksmärtor och
gynekologiska blödningar.
– Men vi tar absolut inte avstånd från
naturläkemedel, säger Barbro Gerden på
Läkemedelsverket.
– Gör en bedömning i varje enskilt fall, uppmanar hon sina läkarkolleger. Själv är jag en
stor vän av fiskolja men är medveten om riskerna vid kombination med antikoagulantia.
Tillsammans med docent Per Claesson,
också från Läkemedelsverket, redogjorde
hon för den officiella synen på naturläkemedel under ett seminarium arrangerat av
läkemedelskommittén. Ett nytt EU-direktiv
(bl a som en följd av stor handel av naturläkemedel över internet) innebär att de flesta
av dagens naturläkemedel kommer att klassas som traditionella växtbaserade läkemedel
eller väletablerade växtbaserade läkemedel
verksamma för egenvård. Andra som t ex
fiskolja och ginseng kan säljas både som naturläkemedel och som livsmedel.
Läkare kan förskriva och apotekare kan
också rekommendera naturläkemedel i egenvårdssyfte.
– Under beaktande av vetenskap och beprövad erfarenhet, understryker Per Claesson.
Alla godkända naturläkemedel ska också
tillhandahållas av apoteket. Däremot omfattas
de inte av högkostnadsskyddet. Ett förskrivet
praparat är dock momsbefriat.
Barbro Gerden understryker vikten av att ha
en dialog med patienterna för att få veta vilka
kosttillskott och naturläkemedel patienten tar.
Inte minst gäller det inför operationer, där flera naturläkemedel ökar blödningsrisken.
Ser möjligheter
Men de båda ser också möjligheter i ett ökat
användade av naturläkemedel under kontrollerade former.
– Hästkastanj (aesculus hippocastanum) kan
vara ett bra alternativ till strumpan vid kronisk venös insufficiens, kinesiskt tempelträd
(ginkgo biloba) vid lindrig demens och valerianapreparat som alternativ till benzodiasipiner
vid mild sedering, säger Per Claesson. En ny
studie har också visat att röd solhatt (echinacea) kan lindra och förebygga förkylning och
vara ett alternativ till antibiotika.
Flera av de växtbaserade naturläkemedlen är
potenta och har biverkningar. Johannesörten
minskar, genom enzyminduktion, effekten av
läkemedel. Minst tre kvinnor som ätit p-piller
har blivit gravida, transplanterade patienter
har stött bort det nya organet som en effekt
av johannesörten, hiv-smittade har förlorat
effekten av hiv-läkemedel när de samtidigt
ätit johannesört, blödningsbenägenheten har
ökat vid waranmedicinering etc.
Kan skapa problem
Men det finns också andra naturläkemedel
som kan skapa problem, enligt Barbro Gerden:
– Röd solhatt aktiverar immunförsvaret vilket kan vara skadligt för bl a MS-patienter.
Kvinnor som tar Remifemin (silverax) mot
lindriga klimakteriebesvär riskerar leverskador och kanske också gynekologiska blödningar. Ginseng kan höja blodtrycket och ge
illamående och diarré. Andra preparat har
få kända biverkningar, t ex tempelträd och
hästkastanj även om båda hos vissa personer
kan ge mag-tamrbesvär och allergiska reaktioner.
– Allvarligare är att svårt sjuka människor
ofta försöker alla möjligheter, säger Barbro
som sett hur kvinnor med bröstcancer fått
minskad effekt av cytostatikabehandlingen
eftersom de samtidigt ätit naturläkemedel.
– Därför är det så viktigt att alla läkare för
upp diskussionen med sina patienter i ljuset,
säger hon.
Förskrivaren december 2007
2006
Febernedsättande
medel till barn
Paracetamol och ibuprofen
Både paracetamol och ibuprofen är väl dokumenterade för barn, även för barn under två
år. Paracetamol är godkänt för barn från 5 kg
och uppåt, som oral suspension och som suppositorier. Ibuprofen oral suspension är godkänt för barn från 6 månaders ålder.
Ibuprofen är mer grundligt studerat på
små barn än de flesta andra COX-hämmare
(NSAID). Diklofenak och naproxen är dokumenterade för behandling av akuta smärtillstånd och reumatiska sjukdomar hos barn från
5-6 år, men inte för feber.
Jämförbara doser mot feber?
För att dämpa feber förefaller ibuprofen
5-10 mg/kg vara något mer effektivt än paracetamol 10-15 mg/kg, att döma av resultat
från jämförande kliniska studier. För smärtlindring verkar dosförhållandet vara ungefär
detsamma. Jämförande studier talar för att
ibuprofen 4-10 mg/kg ger lika god smärtlindring som paracetamol 7-15 mg/kg.
Paracetamol 15 mg/kg som suppositorium
ger lika god effekt som paracetamol 15 mg/kg
per os. Dubblerad dos rektalt (30-35 mg/kg)
ger inte bättre effekt än 15 mg/kg.
Biverkningar vid feberbehandling
Vid korrekt dosering är biverkningar ovanliga. I en randomiserad studie jämfördes paracetamol 12 mg/kg med ibuprofen 5 eller 10
mg/kg på sammanlagt 84 192 barn med feber.
Barnen var mellan 6 månader och 12 år. Totalt 1% lades in på sjukhus inom 4 veckor efter behandlingen, av olika anledningar. Inget
barn behövde sjukhusvård för akut njursvikt
eller anafylaktisk reaktion mot läkemedlen.
Risken för akut GI-blödning bland de barn
som behandlades med ibuprofen beräknades
till 7,2 per 100 000 (95% konfidensintervall:
2-18 per 100 000). Risken var inte signifikant högre än med paracetamol.
Zyban kan interagera med Seloken
Zyban (bupropion) är godkänt för rökavvänjning. Många som behandlas med Zyban
har redan en hjärtkärlsjukdom, och det är
inte ovanligt att de behandlas med Seloken
(metoprolol).
I region Skånes läkemedelsbulletin i oktober skriver Ellen Vinge, klinisk kemi och
farmakologi, Universitetssjukhuset i Lund,
så här:
I studien ingick 27 065 barn som var under
2 år. Tre av dessa sjukhusvårdades för akut
GI-blödning. Alla hade fått ibuprofen. Risken beräknades här till 17 per 100 000 (95%
konfidensintervall 3,5-49 per 100 000), men
var inte statistiskt signifikant högre än med
paracetamol. Risken för inläggning på grund
av andra diagnoser skilde sig inte mellan behandlingarna.
Barn som har behandling för astma, men
inte är överkänsliga för NSAID, verkar kunna tåla febernedsättande behandling med ibuprofen och paracetamol lika bra, enligt resultat från två randomiserade studier. Observera
dock att barn med känd överkänslighet mot
paracetamol, acetylsalicylsyra, ibuprofen eller andra NSAID, ingick inte i studierna. Inte
heller ingick barn med anamnes på näspolyper, angioödem eller ¨bronkospastisk reaktivitet¨ mot acetylsalicylsyra. De bör även i
fortsättningen betraktas som en riskgrupp.
Den allvarliga men ovanliga reaktionen
Reyes syndrom (akut encefalopati, leversvikt och fettinfiltration i viscera), som har
associerats med virusinfektion och användning av acetylsalicylsyra, har inte kunnat
kopplas till ibuprofen.
Det finns risk för allvarliga leverskador om
rekommenderad dosering av paracetamol
överskrides.
Undvik acetylsalicylsyra mot feber hos
barn
Acetylsalicylsyra är godkänt för barn från
tre års ålder. Förmågan att metabolisera
acetylsalicylsyra är inte fullt utvecklad vid
födseln, och även hos äldre barn och vuxna
är den kapacitetsbegränsad. Det är därför
mycket lätt att överdosera acetylsalicylsyra
till mindre barn, vilket kan leda till allvarliga
intoxikationstillstånd. Dessutom finns det en
oro för Reyes syndrom), se ovan. Acetylsalicylsyra bör därför helst inte ges som febernedsättande.
Bupropion är en känd kraftig hämmare av
enzymet CYP2D6, som är viktigt för metabolismen av metoprolol. När Zyban sätts in
ökar plasmanivåerna av metoprolol, och hos
en del patienter kan detta leda till kliniskt
betydelsefull bradykardi.
Samtidigt kan ökad noradrenerg effekt av
bupropion leda till ökad stimulering av alfaadrenoceptorer, vilket kan ge ökat blodtryck,
som i sin tur kan bidra till bradykardi vid
Risken för allvarliga intoxikationer är betydligt mindre med ibuprofen än med acetylsalicylsyra.
Kombination eller växelvis?
Många tillämpar en kombination av paracetamol och ibuprofen – eller växelvis behandling. Detta förefaller kunna ge bättre effekt på
febern, men bruket är kontroversiellt eftersom
det finns frågetecken rörande lämplig dos av
respektive medel, och säkerheten. Troligen
adderas biverkningarna, och det finns risk en
klar risk för misstag vid doseringen.
Andra läkemedel
I många länder används dipyron som febernedsättande medel. Denna substans kallas
även metamizol, och ingick i Novalgin som
två gånger har dragits tillbaka från den svenska marknaden på grund av bloddyskrasier.
Värt att tänka på om barnen har fått behandling med något läkemedel som har inköpts
utrikes!
Icke-farmakologisk behandling
Det är oklart om enbart avtvättning med
ljummet vatten kan ta ned feber, men det
finns visst stöd att det kan öka effekten av febernedsättande medel.
Övrigt
Med feber menas vanligen uppmätt temperatur över 38.5 grader. Det finns synpunkter
som talar mot rutinmässig behandling av feber. Det saknas även robusta belägg för att feberdämpande medel minskar risken för feberkramper. Febernedsättande medel kan dock i
många situationer bidra till förbättrat allmänt
välbefinnande hos febriga barn.
Ellen Vinge
docent i klinisk farmakologi
för Terapigrupp Pediatrik
(artikeln har tidigare varit införd i Läkemedelsbulletinen Skåne. För referenser till artikeln kontakta läkemedelskommitténs sekretariat, att: Birgitta Sandberg)
samtidig beta-blockad. Däremot hämmas
metabolismen av bupropion av Plavix (klopidogrel), via ett annat enzym (CYP2B6).
Det är ännu oklart vad detta betyder kliniskt,
eftersom även metaboliten av bupropion har
farmakologisk effekt.
Rapportera misstänkta interaktioner
mellan Zyban och andra läkemedel!
