Namn
Personnummer
Datum
Anamnes allmän
Neurologiska sjukdomar eller symtom (ex. MS, Parkinson, domningar efter diskbråck)
Cerebrala skador (ex. stroke, demens)
Diabetes
Hjärt- lungsjukdom
Njursjukdom
Upprepade urinvägsinfektioner
Menstruationer regelbundna
Senaste urinvägsinfektionen
Menopaus, år
Antal förlossningar, år
Gynekologiska besvär
Senaste prostata/gynundersökning
Förlossningskomplikationer
Operativa ingrepp i bäckenområdet ( ex. tarm-, höft-, eller gynoperation)
Andra sjukdomar/psykiska besvär
Lokal östrogenbehandling
Aktuella läkemedel
Kost-/vätskeintag
Vikt
ADL (ex. förflyttning, handfunktion)
Socialt
Denna blankett är utskriven från
nikola.nu – oberoende resurs för bättre inkontinensbehandling
Senast uppdaterad 2014-12-21
Längd
BMI
AlkohoI
Rökning
